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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Tratamiento psicológico: Eficacia de la terapia cognitivo-conductual



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva de las interpretaciones catastróficas, exposición interoceptiva, (auto)exposición en vivo y autorregistros. De todos modos, según los estudios, desaparecen ciertos componentes (exposición interoceptiva, respiración controlada) o aparecen otros (relajación). Descripciones de este tipo de terapia pueden verse en Andrews y cols. (2003), Bados (2000), Barlow y Craske (1993, 1994), Botella y Ballester (1999), Craske, Barlow y Meadows (2000) y Roca y Roca (1999). Diversas formas de manejar las dificultades que pueden surgir en la aplicación de la TCC pueden verse en Bados (2005b). Buenos libros de autoayuda son los de Pastor y Sevillá (2000) y Roca (2003) en castellano y los Barlow y Craske (2000) y Craske y Barlow (2000) en inglés. Andrews y cols. (2003) presentan también un manual para el paciente.
Según la revisión de Bados (2003) y otros estudios que han aparecido con posterioridad (Carter y cols., 2003; Kenardy y cols., 2003; Öst, Thulin y Ramnerö, 2004), la TCC ha sido superior a la lista de espera en diez estudios en medidas de evitación, ansiedad fóbica, miedo al miedo, frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico, confianza en manejar los ataques, porcentaje de pacientes libres de ataques, porcentaje de pacientes recuperados, depresión, ansiedad general, interferencia y calidad de vida. En un estudio con muestra parcialmente compartida con uno de los anteriores (Schmidt y cols., 2003), la TCC resultó superior al no tratamiento en autocalificación de la salud física. Un trabajo no encontró diferencias entre la TCC y la lista de espera en ajuste social. Las mejoras conseguidas se han mantenido en seguimientos de hasta 18 meses de duración. Por otra parte, la reestructuración cognitiva verbal breve (4-5 horas) se ha mostrado más eficaz que la discusión no directiva de preocupaciones y que las técnicas cognitivas de manejo del estrés en reducir la frecuencia de los ataques de pánico, aunque no ha habido seguimientos.
En comparación con el placebo farmacológico, existen datos algo discordantes. En dos estudios la TCC sola o combinada con placebo fue claramente superior al placebo o al placebo más terapia no directiva de apoyo respectivamente en evitación, ansiedad general, depresión (2 estudios), interferencia y mejora global (1 estudio); también hubo una tendencia en ambos estudios a que la TCC fuera mejor en porcentaje de pacientes libres de ataques. En cambio, en otros dos estudios, caracterizados por un porcentaje alto de abandonos de la TCC, esta sólo fue mejor que el placebo en algunas medidas (pánico y mejora global), pero no en otras: porcentaje de pacientes libres de ataques, interferencia, ansiedad general, depresión y evitación (1 estudio en este último caso).
Una cuestión básica es establecer la importancia de los distintos componentes de la TCC. La AEV parece ser un componente de gran importancia (Barlow, 1988; Fava y cols., 1997; Michelson y cols., 1986; Murphy y cols., 1998), aunque un estudio reciente proporciona datos algo discordantes. Craske y cols. (2003) hallaron que la TCC (educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva) sin AEV fue igual de eficaz que la TCC más AEV en el postratamiento y en el seguimiento a 6 meses, aunque en este último hubo una gran mortalidad. Ambas condiciones mejoraron por igual en calificaciones de frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico, evitación agorafóbica, gravedad de la agorafobia e interferencia y en medidas de ansiedad y ejecución relativas a tareas interoceptivas y de permanecer en un sitio cerrado. Los miembros de la primera condición fueron alentados a afrontar las situaciones agorafóbicas, pero no recibieron guías de cómo hacerlo (gradualmente, sin conductas de seguridad, aplicando las estrategias aprendidas) ni retroalimentación al respecto. Así pues, según los datos de este estudio, resulta igual de eficaz añadir a la TCC una AEV supervisada o una AEV no supervisada. Si esto se confirmara en nuevos estudios, tendría repercusiones importantes de cara a la simplificación del tratamiento.
Por lo que se refiere a las técnicas cognitivas, la adición de terapia racional-emotiva o entrenamiento autoinstruccional a la EV no aumenta la eficacia de esta. Los datos sobre la terapia cognitiva de Beck, con su énfasis en el cuestionamiento de cogniciones idiosincrásicas y en la realización de experimentos conductuales (véanse las tablas 8 y 9), son algo discordantes. Por ejemplo, van den Hout, Arntz y Hoekstra (1994) encontraron que la terapia cognitiva potenció los efectos de la EV en la frecuencia de ataques de pánico (aunque no en otras medidas como evitación agorafóbica, ansiedad fóbica, miedo al miedo, depresión y ansiedad generalizada). En el estudio de Telch y cols. (citado en Williams y Falbo, 1996) el tratamiento combinado fue más eficaz que la EV y que la terapia cognitiva, pero sólo en algunas medidas secundarias. Williams y Falbo (1996) no hallaron que la terapia cognitiva potenciara a la EV (ni viceversa), quizás por la insuficiencia de tiempo del tratamiento combinado. Con agorafóbicos que no habían respondido a un tratamiento de AEV, Fava y cols. (1997) hallaron que la prolongación de dicho tratamiento, con sesiones más duraderas y frecuentes, fue más eficaz que añadir terapia cognitiva de Beck a este tratamiento prolongado. Los autores aconsejan prolongar primero el tratamiento de AEV y, si esto falla, añadir terapia cognitiva. Öst, Thulin y Ramnerö (2004) emplearon una batería amplísima de medidas y hallaron que la EV más terapia cognitiva y la EV sólo difirieron en una de 32 medidas: malestar producido por los ataques de pánico.
Centrándonos ahora en estudios conducidos en contextos clínicos reales, Burke, Drummond y Johnston (1997) no hallaron que la adición de terapia cognitiva aumentara la eficacia de la EV ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses. A pesar del entrenamiento y supervisión recibidos, la calidad de la terapia cognitiva fue valorada sólo en 3,5 sobre 10. Este importante aspecto no ha sido considerado en otros estudios; además, si para aumentar la calidad, fuera necesario incrementar en gran medida el entrenamiento, habría que estudiar si los beneficios de esto compensarían los costes. En nuestro país, Sánchez y cols. (2000) encontraron –no en la muestra total, sino sólo en los agorafóbicos de sexo femenino– que la adición de reestructuración cognitiva produjo mayores mejoras en un aspecto del miedo al miedo (cogniciones sobre las consecuencias físicas de la ansiedad) y en evitación, aunque no en ansiedad fóbica, pánico (medido retrospectivamente) e interferencia.
Por lo que respecta a la resolución de problemas (p.ej., interpersonales), este procedimiento ha sido investigado en un par de estudios, requiere un cierto tiempo para que se manifiesten sus efectos y ha potenciado los efectos de la EV en el seguimiento a los 6 meses en un estudio en medidas de evitación y pánico. Finalmente, el estudio de Michelson y cols. (1996) indica que los efectos de la EV y AEV pueden potenciarse notablemente con la adición de una terapia cognitiva más larga (16 sesiones) que, además del cuestionamiento socrático y experimentos conductuales, incluyó entrenamiento reatribucional, resolución de problemas y entrenamiento en generalización. La potenciación fue especialmente notable en dos aspectos: porcentaje de pacientes considerados muy recuperados y porcentaje de pacientes libres de ataques espontáneos de pánico (esto último en el seguimiento al año).
La terapia cognitiva de Beck se centra en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pánico e incluye exposición interoceptiva y en vivo como forma de llevar a cabo experimentos conductuales. Sin embargo, Brown y cols. (1997) no encontraron diferencias en medidas de pánico, cogniciones catastróficas, ansiedad general y depresión (no se evaluó la evitación agorafóbica), ni en el postratamiento ni en seguimientos a los 6 y 12 meses, entre este tipo de terapia focalizada y la terapia cognitiva dirigida a la reestructuración de las preocupaciones diarias y a la resolución de las situaciones ansiógenas cotidianas. Ambos grupos mejoraron por igual y mantuvieron las mejoras. Esto sugiere, al igual que los estudios sobre resolución de problemas comentados un poco más arriba, la conveniencia de no limitarse sólo al tratamiento de los síntomas agorafóbicos, sino incluir también que los clientes sepan valorar y manejar adecuadamente situaciones estresantes cotidianas cuya falta de resolución es el caldo de cultivo de la ansiedad generalizada y de los ataques de pánico. Según Wade y cols. (1993, citado en Sanderson, Raue y Wetzler, 1998), el estrés crónico elevado puede limitar la respuesta al tratamiento de la agorafobia.
De cara a la eficacia de las técnicas cognitivas, es esencial que los clientes apliquen entre sesiones las estrategias cognitivas al anticipar o exponerse a las situaciones reales temidas. Por otra parte, es posible que el empleo de estrategias cognitivas por parte del cliente resulte no sólo más fácil, sino también más eficaz una vez que haya conseguido alcanzar un nivel relativamente bajo de ansiedad, a través de la exposición, por ejemplo. Hasta que se realicen nuevas investigaciones, parece que las técnicas cognitivas pueden ser útiles cuando: a) las cogniciones negativas de un cliente no cambian tras la EV, b) un paciente interpreta sesgadamente la información obtenida a través de la EV, de forma que reduce el valor de esta, c) un cliente no acepta la EV y necesita ser preparado para dicha EV (la exposición imaginal también puede ser útil a este respecto), d) un cliente encuentra difícil seguir con las sesiones o tareas de EV o mantenerse en las situaciones temidas y e) además de los problemas agorafóbicos, necesiten tratarse otros problemas frecuentemente asociados tales como la falta de aserción y la depresión.
A igualdad de tiempo de terapia, no se han encontrado diferencias en una amplia variedad de medidas entre añadir EV a la AEV y añadir relajación aplicada (Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988; Öst, Westling y Hellström, 1993) o terapia cognitiva basada en la reestructuración cognitiva verbal y conductual (Hoffart, 1995; Öst, Westling y Hellström, 1993). (En el estudio de Hoffart, el porcentaje de pacientes considerados muy recuperados fue significativamente mayor en el grupo que recibió terapia cognitiva.) Todo esto sugiere que la EV asistida por el terapeuta puede ser sustituida por otras técnicas.
Por otra parte, la relajación aplicada ha resultado tan eficaz como la EV en un estudio (Öst, Jerremalm y Jansson, 1984), mientras que la terapia cognitiva ha sido tan eficaz (Bouchard y cols., 1996; Williams y Falbo, 1996) como la AEV (combinada con exposición interoceptiva en el estudio de Bouchard), aunque en estos estudios las muestras fueron pequeñas. Conviene tener en cuenta que aunque la relajación aplicada y la reestructuración cognitiva incluyen AEV, esta difiere de la exposición estándar tanto en la explicación que se da a los pacientes como en la forma de llevarla a cabo. La finalidad no es permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda aprender cómo aplicar sus habilidades de afrontamiento (en el caso de la relajación aplicada) o someter a prueba determinadas predicciones (reestructuración cognitiva); en consecuencia, este tipo de AEV suele ser mucho más breve.
Uno puede preguntarse si se conseguirían mejores resultados en ansiedad fóbica y evitación si dicha AEV fuera más frecuente y/o prolongada, como sugiere el metaanálisis de Mattick y cols. (1990). En el metaanálisis de van Balkom y cols. (1997) la TCC sin EV resultó tan eficaz como la EV en medidas de pánico, agorafobia, ansiedad y depresión. Ahora bien, dicha terapia pudo basarse en estudios con más pacientes que sólo presentaban trastorno de pánico o agorafobia leve y, además, aunque no incluyó EV, no está claro si incluyó AEV.
En cuanto a la exposición interoceptiva, Page (1994) no halló que esta técnica incrementara la eficacia de la TCC, aunque hubo una tendencia favorable y una ausencia de resultados significativos pudo ser debida a una falta de potencia estadística. Craske y cols. (1997) encontraron que añadir exposición interoceptiva a una combinación de reestructuración cognitiva y EV fue más eficaz que añadir entrenamiento en respiración controlada tanto en el post (medidas de pánico, interferencia y gravedad) como en el seguimiento a los 6 meses (ansiedad fóbica, pánico, interferencia, ansiedad general). Brown y cols. (1997), en un estudio ya comentado, no encontraron que una terapia cognitiva centrada en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones e incluyendo exposición interoceptiva fuera superior a una terapia cognitiva que no incluyó exposición intereceptiva y que estuvo centrada en la reestructuración de las preocupaciones diarias y en la resolución de las situaciones ansiógenas cotidianas.
Por otra parte, hay datos contradictorios sobre que la respiración controlada y la relajación (no aplicada) potencien los efectos de la TCC. Incluso algunos autores han afirmado que la respiración controlada puede tener efectos negativos al funcionar como una conducta defensiva contraproducente. Así, Schmidt y cols. (2000) compararon TCC, con o sin entrenamiento en respiración (según parece sin su componente de reestructuración cognitiva), y un grupo de lista de espera. Al igual que en un estudio anterior (Schmidt, Trakowski y Stab, 1997), en el postratamiento ambos grupos de terapia no difirieron entre sí y ambos fueron superiores a la lista de espera. Sin embargo, en el seguimiento a 12 meses el grupo sin entrenamiento en respiración tendió a mejorar más en 4 de 12 medidas (pánico, ansiedad anticipatoria, evitación e interferencia) y a tener menos recaídas. Dos limitaciones de este estudio son que el investigador fue también el terapeuta y que no se evaluó qué técnicas aplicaron o no los pacientes (¿emplearon, p.ej., la respiración controlada?) o si aplicaron técnicas no contempladas en el estudio (p.ej., la enseñanza de la respiración pudo haber comunicado el mensaje implícito de que podían utilizarse otras técnicas de manejo o evitación de la ansiedad, tal como la distracción).
Barlow (2002) propone emplear la respiración controlada como un medio de que el paciente compruebe que es capaz de reducir las sensaciones de ansiedad, lo cual indicaría que las mismas son debidas a la hiperventilación y, por tanto, comprensibles, predecibles, manejables e inocuas. Una vez que el paciente extrae esta conclusión, se retira la respiración controlada y el énfasis cambia a emplear esta información para contrarrestar los pensamientos atemorizantes sobre las sensaciones. De este modo, el paciente puede aprender que las sensaciones pueden ser desagradables, pero no peligrosas. Aunque se ha propuesto dejar de utilizar la respiración controlada por su posible papel defensivo, se necesitan datos empíricos que indiquen la conveniencia o no de este abandono. Por otra parte, como señalan Meuret y cols. (2003), desde la perspectiva de la teoría de hiperventilación, lo esencial es corregir la respiración hipocápnica del paciente y las estrategias cognitivas serían simplemente conductas de seguridad que proporcionarían una sensación ilusoria de autocontrol.
Craske y cols. (1997) hallaron que añadir respiración controlada a una combinación de reestructuración cognitiva y EV fue menos eficaz en algunas medidas que añadir exposición interoceptiva, al menos cuando los clientes no fueron seleccionados por presentar síntomas de hiperventilación y cuando la respiración controlada fue empleada como estrategia de afrontamiento y no para someter a prueba interpretaciones catastróficas; de todos modos, ambos tratamientos fueron igualmente eficaces en muchas medidas.
Aparte de los resultados comentados hasta aquí, pueden derivarse también algunas conclusiones de los metaanálisis revisados por Bados (2003):
- La TCC es superior a los grupos control en ansiedad y evitación fóbicas, tanto a nivel estadístico como de significación clínica, aunque es peor que la EV cuando se reduce el tiempo dedicado a esta en la TCC. La TCC también es más eficaz que los grupos control en ansiedad general.
- La TCC es superior a los grupos control en medidas de pánico. Una excepción es el metaanálisis de van Balkom y cols. (1997), en el que, curiosamente, la TCC sin EV sí que fue superior. Los autores atribuyen el que la TCC no fuera mejor a un menor tiempo dedicado a las estrategias de afrontamiento. Por otro lado, la superioridad de la TCC sin EV pudo deberse a haber sido aplicada en más pacientes que sólo tenían trastorno de pánico o agorafobia leve.
- El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico es similar con TCC (66-72%) y fármacos antidepresivos o ansiolíticos (58-62%) y mayor que con EV (40%), placebo farmacológico (35-45%), placebo psicológico (42%) y lista de espera (25-29%). [Una revisión del autor, presentada más abajo, da valores más altos para la EV (50%).]
- Dos metaanálisis no coinciden en si la TCC es superior o no en medidas de depresión. En el de van Balkom y cols. (1997), la TCC sin EV sí que resultó superior curiosamente. Las posibles razones ya han sido comentadas un poco más arriba. En el metaanálisis de Mitte (2005) la terapia (cognitivo)conductual fue superior al no tratamiento y al placebo en medidas de depresión.
- El porcentaje de abandonos del tratamiento es similar con TCC (12-16%) y benzodiacepinas (13-14%). Este porcentaje tiende a ser mayor con EV (15-25%) y es todavía más alto con antidepresivos (25-34%). El metaanálisis más reciente de Mitte (2005) con 124 estudios da los siguientes porcentajes de abandonos: terapia conductual (18,3%), TCC (12,7%), benzodiacepinas (17,7%), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (23,1%), antidepresivos tricíclicos (23,5%) y tratamiento psicológico más farmaco-lógico (20,5%).
- El porcentaje de recaídas en ataques de pánico tiende a ser menor con TCC (10%) que con EV (26%), benzodiacepinas (27%, pero con criterios muy estrictos para considerar a alguien recaído) y antidepresivos (34%).
- Según el metaanálisis de Mitte (2005) la terapia conductual y la cognitivo-conductual no difieren en las medidas siguientes: compuesto de evitación/cognición/pánico, significación clínica y calidad de vida. En cambio, la segunda es superior en medidas de depresión. La terapia (cognitivo)conductual es superior al no tratamiento y, en menor grado, al placebo en todas las medidas anteriores.
En comparaciones no directas la TCC ha sido también superior a la lista de espera y al placebo farmacológico en porcentaje de pacientes mejorados y recuperados.
Resumiendo lo esencial de lo comentado hasta aquí, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectos de la agorafobia (ansiedad y evitación fóbicas, frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, confianza en manejar los ataques, miedo al miedo, interferencia causada por el trastorno) y para problemas asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se ha mostrado consistentemente que la TCC sea superior al placebo farmacológico en ninguna medida. La TCC parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en muchas medidas (puede que menores en ansiedad y evitación fóbicas si se reduce el tiempo dedicado a la EV), pero parece ser mejor para reducir el pánico y la depresión, y aumentar el porcentaje de clientes libres de ataques; además, tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques de pánico.
De todos modos, la supuesta superioridad de la TCC sobre la EV en medidas de pánico se basa sólo en comparaciones de tipo metaanalítico con grupos control, en las que la TCC ha resultado superior, mientras que la EV, no. Las comparaciones metaanalíticas entre estos dos tratamientos no han hallado diferencias en medidas de pánico, mientras que las comparaciones directas entre ambos han dado lugar a resultados contradictorios, aunque apuntando a la ausencia de diferencias. En un par de estudios se ha constatado una superioridad de la TCC en frecuencia de ataques totales y/o ataques espontáneos (Michelson y cols., 1996; van den Hout, Arntz y Hoekstra, 1994), pero en otros no se han hallado diferencias entre TCC y EV en medidas como frecuencia de ataques, pánico anticipado, preocupación por el pánico, autoeficacia para controlar el pánico y porcentaje de pacientes libres de ataques (Bouchard y cols., 1996; Fava y cols., 1997; Sánchez y cols., 2000; Williams y Falbo, 1996). Hoffart (1995) tampoco halló diferencias entre la terapia cognitiva y la EV, aunque la potencia estadística fue baja y sólo el primer grupo cambió significativamente del pretratamiento al postratamiento. Öst, Thulin y Ramnerö (2004) compararon TCC y EV en preocupación por ataques, número de ataques registrados, frecuencia retrospectiva de ataques, malestar producido por los ataques y porcentaje de pacientes sin ataques; la única diferencia fue que la TCC redujo más el malestar asociado con los ataques.
Son necesarios muchos más estudios, bien diseñados y que procuren superar las limitaciones metodológicas señaladas más abajo. Hay datos discordantes de que la TCC sea superior a corto y medio plazo al placebo u otros tratamientos en variables como ansiedad y evitación fóbicas, frecuencia de ataques, preocupación por el pánico, interferencia, ansiedad general y humor deprimido. Medidas como el miedo al miedo o susceptibilidad a la ansiedad no han sido ni tan siquiera consideradas en estas comparaciones.
Dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser componentes básicos. Por otra parte, aunque los datos son escasos o contradictorios hasta el momento, y hacen falta más análisis de los componentes de la intervención, hay indicios de que ciertas técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva, resolución de problemas) y la exposición interoceptiva pueden ser útiles en unos u otros aspectos. El papel del entrenamiento en respiración y relajación es dudoso, aunque se requieren más estudios, especialmente sobre la eficacia de la relajación aplicada. La educación sobre el trastorno no ejerce ningún efecto ella sola (Laberge y cols., 1993), pero se considera un elemento necesario. El papel de los autorregistros está por investigar. Por último, es recomendable, cuando sea necesario, implicar a personas significativas (cónyuges, padres) en la terapia con el fin de discutir y cambiar los patrones de interacción que pudieran estar impidiendo la superación de los problemas agorafóbicos.
Según cambios pre-post, la TCC produce mejoras significativas en el miedo y evitación agorafóbicos, frecuencia de ataques de pánico e interferencia; la mejora es menor en las fobias no tratadas del cuadro agorafóbico, preocupación por el pánico, cogniciones catastróficas, ansiedad general y depresión. También se dan mejoras en calidad de vida (ajuste social, laboral, familiar, marital, de ocio) y empleo de medicación y servicios médicos (véanse Bados, 1995b; Oei, Llamas y Devilly, 1999; Roberge y cols., 2005; Telch y cols., 1995). Según el metaanálisis de van Balkom y cols. (1997), los tamaños del efecto en comparación a la lista de espera/placebo en diversas medidas han sido los siguientes: agorafobia (0,90), pánico (0,43), ansiedad general (0,38), depresión (0,37). Así pues, la magnitud de los resultados es alta en agorafobia, moderada en pánico y baja en ansiedad general y depresión. Los tamaños del efecto pre-post son algo más elevados: agorafobia (1,22), pánico (0,96), ansiedad general (0,89), depresión (0,69).
Según el metaanálisis de Mitte (2005), los tamaños del efecto de la terpaia conductual o cognitivo-conductual en comparación al no tratamiento han sido: compuesto de evitación/cognición/pánico (0,87), significación clínica (1,36), depresión (0,72), calidad de vida (0,85). Y en comparación al placebo: compuesto de evitación/cognición/pánico (0,51), significación clínica (0,58), depresión (0,27), calidad de vida (0,42).
El porcentaje de pacientes mejorados significativamente en el postratamiento en al menos algún aspecto importante del problema ha variado según los estudios y los criterios empleados. En general, puede decirse que el porcentaje de pacientes tratados que mejoran significativamente se sitúa alrededor del 70% con EV (71%), TCC (67%) y relajación aplicada (67%), aunque el número de pacientes en este último caso es mucho más pequeño.
Alrededor del 50% de los pacientes tratados se ven libres de los ataques de pánico con EV y sobre el 69% con TCC (40% con placebo y 27% con lista de espera); no hay datos con relajación aplicada. De todos modos, estos porcentajes pueden ser sobrestimaciones, ya que aunque los pacientes presentan trastorno de pánico con agorafobia, en la inmensa mayoría de los estudios no se especifica cuántos clientes presentaban ataques de pánico en el pretest (la presencia actual de estos ataques no es un criterio necesario para el diagnóstico). Por ejemplo, en de Beurs y cols. (1995) sólo 12 de los 18 pacientes de EV presentaban ataques en el pretest, número que se redujo a 6 tras la intervención. Cuanto más alto es el porcentaje de pacientes que no presentan ataques en el pretest, mayor es la sobrestimación antes mencionada. En efecto, una cosa es el porcentaje de pacientes sin ataques de pánico en el postratamiento (12 de 18 ó 67% en el estudio citado) y otra el porcentaje de pacientes que han dejado de tener ataques de pánico tras el tratamiento (6 de 12 ó 50% en el estudio citado). Por otra parte, a partir de dos estudios realizados por Michelson y sus colaboradores, el porcentaje de pacientes que dejan de tener ataques de pánico espontáneos tras el tratamiento es del 54% para la EV (39 pacientes), 60% para la TCC (sólo un estudio, 20 pacientes) y 58% para la relajación aplicada (38 pacientes).
El 10-15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignación aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable. El primero de estos motivos no se da en la práctica clínica real, por lo que es de suponer que el porcentaje de rechazos debe ser menor; por ejemplo, Craske y cols. (2002) hallaron un 6,5% en un contexto de atención primaria. El 12-16% de los pacientes abandonan la TCC una vez iniciada; este porcentaje tiende a ser mayor con la EV (15-25%). En el estudio mencionado de Craske y cols. (2002) el 26,3% de los pacientes abandonaron el tratamiento (combinación de TCC y medicación).
El porcentaje de clientes tratados que pueden considerarse moderadamente o muy recuperados –es decir, que alcanzan valores normativos o criterios arbitrarios de recuperación en una variable importante o en al menos el 50% de dos o más variables como evitación, ansiedad fóbica, pánico, preocupación por pánico, miedo al miedo e interferencia– ha variado según los estudios y las medidas y criterios empleados. Teniendo en cuenta los estudios publicados, puede decirse que el porcentaje de pacientes moderadamente o muy recuperados se sitúa alrededor del 62% para la EV, del 58% para la TCC y del 52% para la relajación aplicada (27% para el placebo y 0% para la lista de espera). El porcentaje de pacientes muy recuperados (que cumplen criterios en al menos el 75% de tres o más variables) es más bajo: 29%, 46% y 35% para la EV, TCC y relajación aplicada respectivamente.
El porcentaje de pacientes recuperados es probablemente una sobrestimación, ya que sólo se suele exigir que sea más probable que el paciente pertenezca a la población funcional o que no pertenezca a la población disfuncional o que satisfaga un punto de corte arbitrario en una o más medidas de interés. En cambio, no se suele exigir además que la persona haya hecho un cambio estadísticamente fiable en dichas medidas. Algunos pacientes satisfacen los puntos de corte sin haber mejorado significativamente porque ya estaban próximos a los mismos en el postratamiento o incluso ya los satisfacían en alguna/s de las medidas. Hoy en día tiende a pensarse que lo normal es que un porcentaje mayoritario de los clientes tratados sigan presentando síntomas residuales de ansiedad fóbica, evitación, preocupación por el pánico, miedo al miedo y ansiedad generalizada (véase Roy-Byrne y Cowley, 1994/1995).
Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en seguimientos a corto (3-6 meses) y medio plazo (1-2 años) sin que, en promedio, haya empeoramiento adicional, emergencia de nuevos problemas o agravamiento de otros ya existentes.
- El porcentaje de pacientes mejorados significativamente en seguimientos de hasta 2 años se sitúa alrededor del 75% con EV, del 83% con TCC y del 75% con relajación aplicada, aunque el número de pacientes en este último caso es mucho más pequeño.
- Alrededor del 75% de los pacientes tratados con EV o TCC siguen libres de los ataques de pánico; no hay datos con relajación aplicada. El porcentaje de pacientes que dejan de tener ataques de pánico espontáneos en el seguimiento es del 31% para la EV (2 estudios, 39 pacientes), 65% para la TCC (1 estudio, 20 pacientes) y 61% para la relajación aplicada (2 estudios, 38 pacientes).
- El porcentaje de pacientes moderadamente o muy recuperados en el seguimiento se sitúa alrededor del 50-55% para la EV, TCC y relajación aplicada. El porcentaje de pacientes muy recuperados es, salvo para la TCC, más bajo: 46%, 56% y 40% para la EV, TCC y relajación aplicada respectivamente. El extraño resultado de la TCC se explica al estar basado en diferentes estudios.
Hay que tener en cuenta que todos los porcentajes anteriores se basan en los pacientes que hicieron el seguimiento. Los porcentajes serían menores si se calcularan sobre los que acabaron el tratamiento.
Los resultados obtenidos con EV se mantienen en seguimientos a largo plazo (3-9 años) (Bados, 1995b). Existe un estudio que sugiere que los resultados de la TCC se mantienen a los 5-7 años, aunque sólo el 31% de la muestra participó en el seguimiento (Kenardy, Robinson y Dob, 2005); por el momento, no se dispone todavía de seguimientos a largo plazo de la relajación aplicada. El 20-25% de los pacientes mejorados o recuperados recaen total o parcialmente, aunque por lo general temporalmente; es muy frecuente que estos contratiempos y recaídas se produzcan bajo circunstancias de estrés. Por otra parte, es posible que las recaídas sean menores con TCC que con EV sola. Asimismo, es muy probable que los resultados fueran mejores con intervenciones más largas que las usualmente investigadas (15 horas de media). Alrededor del 35% de los pacientes tratados reciben tratamiento adicional durante los seguimientos (ya sea para su agorafobia o para otros problemas psicológicos), porcentaje que sube al 50% en los seguimientos de 2 o más años.
En combinaciones de EV y farmacoterapia el porcentaje de recaídas es alto (27-50%) al dejar de tomar el fármaco, por lo que en los seguimientos desaparecen las diferencias entre EV más fármaco y EV más placebo. En un estudio interesante con agorafóbicos sin comorbilidad por depresión mayor, fobia social o trastorno obsesivo-compulsivo, Fava y cols. (2001) establecieron que la probabilidad de permanecer en remisión tras un tratamiento de AEV supervisada por terapeutas muy experimentados fue 93% después de 2 años, 82% tras 5 años, 79% tras 7 años y 62% tras 10 años. Factores asociados con un peor resultado fueron la presencia de trastorno de personalidad, nivel de humor deprimido, empleo de antidepresivos y mayor edad en el pretratamiento, y evitación agorafóbica residual y seguir tomando benzodiacepinas tras el tratamiento. Treinta y uno de los 132 pacientes (23,5%) volvieron a presentar trastorno de pánico durante algún momento del seguimiento, pero 28 de ellos volvieron a recuperarse tras recibir, como media, un tercio de las sesiones de exposición empleadas en el tratamiento inicial. Seis pacientes recayeron dos veces y dos, una tercera; tres pacientes no respondieron a la exposición.
Las conclusiones sobre el mantenimiento de los resultados de la agorafobia se ven limitadas por varios factores: a) La gran mayoría de los estudios no especifican ni tienen en cuenta en los análisis el porcentaje de pacientes que reciben sesiones de refuerzo o tratamientos distintos al originalmente recibido ni el tipo, intensidad y finalidad de esta terapia adicional. b) Pérdida de pacientes del postratamiento al seguimiento sin que esto sea tenido en cuenta muchas veces en el análisis. Además, los pacientes perdidos pueden ser en muchos casos los que menos han mejorado. c) Realización de seguimientos (y de otras evaluaciones) limitados a un momento en el tiempo en vez de ser longitudinales. Debido a la naturaleza fluctuante del trastorno agorafóbico, los resultados obtenidos en un momento dado pueden no ser representativos de un periodo más amplio de tiempo.
Los resultados de Tsao, Lewin y Craske (1998) indican que la TCC del trastorno de pánico en 33 pacientes (el 70% agorafóbicos) con otros trastornos comórbidos (básicamente de ansiedad y depresión) dio lugar no sólo a mejoras en el trastorno tratado, sino a una reducción tanto del número de clientes con al menos un diagnóstico adicional de gravedad clínica (de 64% a 27%) como del número de diagnósticos comórbidos. Por otra parte, también disminuyó el porcentaje de pacientes sin ningún diagnóstico adicional de cualquier gravedad (de 85% a 67%). Tsao y cols. (2002) replicaron los resultados anteriores con un mayor número de pacientes (n = 51) y comprobaron que las reducciones en comorbilidad se mantuvieron 6 meses más tarde. El porcentaje de clientes con al menos un diagnóstico adicional de gravedad clínica pasó del 61% al 37% en el postratamiento y el 35% en el seguimiento. Los autores ofrecen diversas explicaciones de esta reducción; por ejemplo, generalización de habilidades y sensación de autoeficacia, disminución de los procesos ansiosos compartidos y de la afectividad negativa. En un tercer estudio (Tsao y cols., 2005), las reducciones de comorbilidad se mantuvieron 9 meses más tarde; además, tras el tratamiento el porcentaje de pacientes sin comorbilidad fue mayor en el grupo con TCC que el grupo de lista de espera, aunque no hubo diferencias en la frecuencia y gravedad de los trastornos comóbidos. Se requieren estudios con muestras más grandes y grupos control, que no excluyan a los pacientes con abuso de sustancias y que incluyan seguimientos más largos. Si los resultados se confirman, implicarían, en caso de comorbilidad, tratar primero el trastorno más perturbador, en vez de varios a la vez, y decidir después cuáles de los restantes problemas necesitan intervención.
Las conclusiones sobre el tratamiento de la agorafobia deben verse a la luz de una serie de problemas metodológicos o limitaciones que afectan a muchas de las investigaciones realizadas:
- Énfasis en las medidas retrospectivas de autoinforme y en las escalas de calificación clínica con menoscabo de las medidas observacionales, de los informes de otras personas y de los indicadores objetivos de calidad de vida.
- Uso escaso, al menos en estudios controlados, de medidas de frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico, miedo al miedo, evitación de sensaciones corporales y deterioro funcional (que incluya deterioro social/laboral/familiar, uso de servicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos, y consumo de alcohol y otras drogas).
- Empleo de terapeutas que no son igualmente expertos en todos los tratamientos aplicados.
- Aplicación del tratamiento durante un tiempo mucho más corto del que es habitual en la práctica clínica. Esto ha podido subestimar la eficacia de la intervención.
- Violación de la integridad de los tratamientos investigados al estar muchos pacientes recibiendo también otras intervenciones, principalmente farmacoterapia. Al menos el 50% de los pacientes están tomando medicación y se les pide que la mantengan estable; otros toman fármacos subrepticiamente. Por otra parte, aunque los pacientes pueden haber estado tomando medicación durante mucho tiempo sin cambiar, no se sabe si el tratamiento psicológico hubiera funcionado igual de bien (o mejor o peor) caso de no estar tomando dicha medicación.
- Falta de comprobación de si los terapeutas aplican los tratamientos tal como estaba planeado y falta de verificación de si los pacientes cumplen con el tratamiento.
- Ausencia de análisis basados en todos los pacientes que comenzaron el tratamiento, incluidos, pues, los que abandonaron.
- Gran énfasis en la significación estadística y descuido de la significación clínica, aunque esto ha cambiado mucho en los últimos estudios.
- Falta de seguimientos a medio y largo plazo.
- Realización de seguimientos (y otras evaluaciones en general) limitados a un momento temporal en vez de ser longitudinales. Dada la naturaleza fluctuante de la agorafobia, los resultados de un momento dado (transversales) pueden no ser representativos.
- Realización de seguimientos sin controlar los tratamientos recibidos durante los mismos.
- Debido a los criterios de exclusión, los resultados se limitan como mínimo a aquellos pacientes que no presentan trastornos comórbidos que requieran una intervención inmediata (p.ej., psicosis, trastorno bipolar, depresión grave, dependencia de sustancias). Cuanto mayores son el porcentaje de pacientes excluidos y el número de criterios de exclusión, mejores son los resultados del tratamiento (Westen y Morrison, 2001).
- No se sabe si la TCC funciona con adolescentes y personas mayores, aunque unos pocos estudios no controlados sugieren que sí.

Referencias:

TCC: Terapia cognitivo-conductual

EV: Exposición en vivo

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