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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Génesis y mantenimiento: Escape y evitación de las situaciones temidas



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

ESCAPE Y EVITACIÓN DE LAS SITUACIONES TEMIDAS
La anticipación u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pánico, las cogniciones catastróficas asociadas y el deseo de evitar el azoramiento social, caso de encontrarse en un lugar público, hacen más probable que el sujeto escape de la situación y vuelva a casa o vaya a un lugar seguro. En ocasiones el sujeto permanece en la situación, pero escapa de los estímulos, pensamientos y/o sensaciones atemorizantes desviando la atención hacia otros estímulos externos o pensamientos o realizando alguna actividad distractora. De hecho, existe una variedad de estrategias, aparte del escape y la distracción, para afrontar los ataques de pánico: tomar medicación, beber alcohol, aguantar, pensar que ya se ha pasado por eso, relajación, pensar que el ataque pasará pronto, tumbarse, respiración, imágenes placenteras, fumar, pensar que no está sucediendo.
La conducta de escape se ve reforzada por la reducción de ansiedad, por la sensación de seguridad y, en algunos casos, por la atención y apoyo de otros. Tras una o, más frecuentemente, varias ocurrencias, todo el proceso anterior de episodios de ansiedad o ataques de pánico y conductas reforzadas de escape desarrolla y/o fortalece las expectativas de que ciertas sensaciones y situaciones implican peligro y/o ansiedad/pánico. Surge así la ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de entrar en una situación temida y/o de experimentar alguna consecuencia temida como, por ejemplo, un ataque de pánico. Esta última posibilidad facilita una hipervigilancia de determinadas sensaciones corporales, lo que puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activación fisiológica y producir miedo. Por otra parte, junto al fortalecimiento de la ansiedad anticipatoria, también tiene lugar un debilitamiento de las expectativas de autoeficacia del sujeto respecto a la realización de las conductas temidas.
La anticipación de las situaciones temidas puede inducir directamente las expectativas de peligro y/o ansiedad/pánico en mayor o menor grado en función de diversas variables tales como el tipo de situación, la proximidad de esta, la presencia de señales de seguridad, la susceptibilidad a la ansiedad, las expectativas de autoeficacia, las estrategias percibidas de afrontamiento, el grado de control percibido sobre la situación, la historia de ocurrencia previa de ataques de pánico (principalmente inesperados), la susceptibilidad interpersonal y el estado emocional. Por otra parte, las expectativas de peligro y/o de ansiedad/pánico pueden ser inducidas o potenciadas por una activación fisiológica. A su vez, esta puede verse facilitada por dichas expectativas, por la anticipación de situaciones temidas y/o por factores tales como estrés, hiperventilación, problemas médicos, cambios hormonales, estado emocional, atención acrecentada hacia las sensaciones corporales, ejercicio, calor e ingestión o retirada de fármacos, drogas y excitantes. La interpretación de la activación fisiológica depende de una serie de factores que fueron enumerados en el apartado Factores mediadores de la interpretación de peligro.
Finalmente, las expectativas de que ciertas situaciones y sensaciones conducen a la ansiedad intensa/pánico y/o a otros resultados temidos, junto con otras variables que serán comentadas más abajo, hacen más probable que el sujeto evite las situaciones temidas. A su vez, estas conductas –ya sean de evitación total de las situaciones o conductas defensivas (salir únicamente acompañado o llevando objetos tranquilizadores, o cualquier otra conducta de búsqueda de seguridad en las situaciones temidas)– ayudan a mantener las expectativas de ansiedad intensa/pánico y/o peligro, ya que impiden comprobar hasta qué punto las expectativas de amenaza son realistas o no (véase el estudio de Salkovskis y cols., 1999). En un estudio prospectivo un mayor nivel de evitación agorafóbica ha aparecido asociado al mantenimiento/recaída del trastorno de pánico (Ehlers, 1995). En aquellos casos en que, por las razones que sea, el sujeto ve que no va a poder evitar las situaciones temidas, la espiral entre activación fisiológica y cogniciones negativas puede conducir a una intensa ansiedad o a un ataque de pánico antes de o durante la situación temida; que esto sea así dependerá de una serie de factores mediadores que fueron ya citados más arriba.
El desarrollo de las conductas de escape/evitación no tiene que ser necesariamente precedido por la ocurrencia de ataques de pánico, estrictamente hablando; puede darse simplemente ansiedad intensa y/o la anticipación de cierta/s consecuencia/s catastrófica/s. No hay que olvidar que hay sujetos con agorafobia sin historia de ataques de pánico.
Cuando las expectativas de peligro y/o ansiedad/pánico son inducidas simplemente por la percepción de determinadas sensaciones corporales –sin que haya anticipación de una situación temida– la respuesta del sujeto consistirá no en evitar una situación, sino en buscar algún medio para reducir el malestar experimentado y prevenir los ataques de pánico y las supuestas consecuencias negativas. Entre estos medios están pedir ayuda a una persona de confianza, ir a un hospital, beber alcohol, tomar fármacos, controlar la respiración, pensar en algo tranquilizador, etc. Además, dado que los eventos internos (imágenes atemorizantes, sensaciones corporales) disparadores de los ataques de pánico son menos predecibles y controlables que los eventos externos temidos, no es difícil comprender que en estos casos se desarrolle una aprensión más crónica acerca de la posible repetición del pánico.
De entre las personas que desarrollan un trastorno de pánico, un cierto número de ellas no asocia o atribuye el pánico a situaciones externas y presentan simplemente un trastorno de pánico sin agorafobia. Se ha dicho que la ausencia de evitación agorafóbica puede ser debida a razones tales como una menor frecuencia y/o intensidad de los ataques de pánico, una menor ocurrencia de ataques de pánico inesperados (y por tanto, menos aprendizaje asociativo con las señales contextuales en las que el pánico ocurre), una actitud de afrontamiento de las dificultades, un mayor sentido de control personal, la creencia de que el pánico es muy desagradable, pero no peligroso, la ocurrencia del pánico en muchas situaciones diferentes (lo que haría más difícil atribuirlo a alguna situación externa), una mayor tolerancia de la ansiedad, un menor azoramiento social ante los ataques y la ausencia de beneficios de la conducta de evitación.
En otras personas que sí hacen inicialmente la asociación o atribución de la ansiedad/pánico a las situaciones externas, ciertos factores tales como la necesidad de seguir trabajando, la presión o el apoyo social, la actitud y estrategias de afrontamiento, y la eliminación o reducción del reforzamiento de las conductas agorafóbicas pueden impedir o reducir el desarrollo del trastorno agorafóbico. Las conductas de evitación de las situaciones temidas y las conductas de dependencia de otros son socialmente mucho más admitidas en las mujeres que en los hombres, lo que podría explicar, al menos en parte, la mayor proporción de aquellas entre los agorafóbicos.
Con relación al mantenimiento de la evitación, mayores niveles de cogniciones catastróficas acerca de las consecuencias de la ansiedad, de miedo a las sensaciones corporales, de susceptibilidad interpersonal, de atribuciones situacionales de los ataques de pánico y de anticipación de pánico pueden facilitar el mantenimiento de la evitación agorafóbica, ya que entonces habría una mayor motivación para prevenir las consecuencias físicas y/o sociales temidas. La ocurrencia de ataques de pánico, principalmente si son inesperados, en el contexto de una historia de evitación facilita una mayor anticipación de la ocurrencia del pánico y la conducta de evitación. Además, la reaparición de un ataque de pánico tras un periodo de mejora puede acentuar o restablecer la respuesta de evitación.
Además de los factores mencionados hasta aquí, la conducta de evitación se ve influida por procesos de reforzamiento positivo y negativo. a) Reforzamiento positivo: La conducta de evitación puede ser reforzada por la presencia de señales de seguridad (estímulos reforzadores condicionados que han adquirido sus propiedades reforzantes por ir asociados a la omisión o reducción de la estimulación aversiva anticipada) y/o por la atención, simpatía y apoyo de familiares y amigos. b) Reforzamiento negativo: La conducta de evitación puede ser reforzada por la prevención o reducción temporal del miedo, por la supuesta prevención o reducción de consecuencias negativas anticipadas y, según los casos, por la disminución de responsabilidades y por la reducción o enmascaramiento de un conflicto interpersonal.
Por otra parte, la conducta de evitación suele tener también consecuencias negativas tales como reducción de contactos sociales, depresión, baja autoestima, interferencia con actividades de ocio, problemas laborales, maritales y familiares, disfunción sexual y mayor empleo de servicios médicos. Asimismo las conductas de evitación facilitan que el sujeto dependa más de los otros, que sea menos asertivo, que tenga menos confianza en sí mismo, etc. Se supone que cuando las consecuencias negativas mencionadas sobrepasen los niveles de reforzamiento obtenidos, los sujetos estarán motivados para buscar o aceptar una solución a su problema. Sin embargo, ciertas consecuencias negativas como la depresión pueden favorecer la evitación, ya sea mediante un nivel reducido de la energía disponible ya sea mediante unas bajas expectativas de autoeficacia.
El grado de deterioro producido por el trastorno de pánico con agorafobia puede ser aumentado por diversas variables tales como menos años de educación, más edad, presencia de depresión mayor y nivel más alto de neuroticismo (Hollifield y cols., 1997).
Por otra parte, conviene señalar que las personas con trastorno de pánico o agorafobia son de las que más utilizan los servicios sanitarios (ambulatorios, de urgencias y hospitalización), aunque en la mayoría de los casos tarda en identificarse su problema. Además, tienen un mayor riesgo de padecer migrañas, hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria, úlcera, asma, enfermedad obstructiva crónica y trastorno vestibular (Barlow, 2002).

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