AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)
Cuestionarios y autoinformes
Además de los cuestionarios centrados en los problemas agorafóbicos, se recomienda, como mínimo, emplear algún cuestionario que evalúe el grado de ansiedad general y de depresión. En cuanto a los primeros, algunos de los más útiles, frecuentemente utilizados y que pueden hallarse en castellano son: Inventario de Movilidad para la Agorafobia, Escala de Autovaloración del Cambio, Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales (o bien el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad), Cuestionario de Ataques de Pánico y Cuestionario de Interferencia.
Cuestionarios generales sobre ansiedad y/o evitación agorafóbicas
Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es un cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación (0-8) respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2) Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen en tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la sangre/heridas. Así pues, hay tres puntuaciones parciales y una global. 3) Escala de Ansiedad-Depresión; cinco ítems en los que la persona valora su nivel de preocupación (0-8) respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en las personas fóbicas. 4) Medida global de los síntomas fóbicos; el cliente valora (0-8) el grado de perturbación/incapacitación producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en general. Además de los 22 ítems descritos, presenta dos más de tipo abierto: uno para otras situaciones evitadas y otro para otros sentimientos en la escala de Ansiedad-Depresión. El cuestionario puede consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995), en Mathews, Gelder y Johnston (1981/1985) y en Méndez y Macià (1994).
Inventario de Movilidad para la Agorafobia (The Mobility Inventory for Agoraphobia, MI; Chambless y cols., 1985). Es un inventario de 28 ítems para medir la conducta de evitación agorafóbica autoinformada y la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico. El cliente califica su nivel de evitación (de 1 a 5) de 26 situaciones (más una final de tipo abierto) cuando está solo (esta es la calificación más importante) y también cuando está acompañado. Un ítem final define el ataque de pánico (de forma no coincidente con el DSM-IV) y pregunta por su frecuencia en los últimos 7 días y en las tres últimas semanas. Posteriormente, se hizo una pequeña revisión en la que: a) se añadió una segunda parte en la que el paciente debe rodear las 5 situaciones que más afectan negativamente a su vida, b) se incluyó en la tercera parte un ítem adicional sobre la intensidad (1-5) de los ataques de pánico, y c) se añadió una cuarta parte sobre la posible existencia de una zona de seguridad, la localización de esta y su tamaño (radio desde casa). La versión original puede consultarse en Bados (2000) y Comeche, Díaz y Vallejo (1995); y la versión revisada en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Las calificaciones de inquietud correlacionan tan alto en general con las de evitación que sólo se consideran estas últimas. Sin embargo, en caso necesario pueden utilizarse ambas calificaciones; por ejemplo, en pacientes que evitan poco y afrontan las situaciones temidas con ansiedad o cuando se sospecha que sólo o principalmente la evitación puede disminuir. Swinson y cols. (1992) han añadido al cuestionario una tercera subescala para evaluar el grado en el que los sujetos evitan las distintas situaciones cuando no toman medicación. Hay que evaluar la evitación yendo solo y sin tomar medicación si no se quiere subestimar el grado de evitación.
Escala de Maniobras de Seguridad de Texas (The Texas Safety Maneuver Scale, TSMS; Kamphuis y Telch, 1998). Evalúa la frecuencia de empleo de conductas defensivas, es decir aquellas que pretenden prevenir o manejar las amenazas asociadas con el pánico o ansiedad. Incluye tanto conductas defensivas activas (p.ej., salir acompañado de alguien) como evitación de situaciones agorafóbicas típicas (p.ej., transportes públicos) y de otro tipo (p.ej., consumo de café o de situaciones estresantes). Consta de 50 ítems valorados en una escala de 0 a 4 según la frecuencia con la que se utilizan para manejar la ansiedad o el pánico. Treinta y seis de estos ítems se agrupan en seis factores (aunque la muestra empleada fue pequeña): evitación agorafóbica, uso de técnicas de relajación, evitación del estrés psicológico, evitación de la activación somática, empleo de técnicas de distracción y conductas orientadas al escape. Es un cuestionario que requiere de mayor investigación, pero que es útil para identificar y jerarquizar las conductas defensivas de los pacientes de cara a su eliminación progresiva. El instrumento puede consultarse en inglés en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia (Self Efficacy Scales for Agoraphobia, SESA; Williams, 1990, citado en Comeche, Díaz y Vallejo, 1995). Consta de 15 escalas o actividades dividida cada una de ellas en 5 pasos específicos. El sujeto debe calificar el grado en que se ve capaz de hacer cada paso, tanto solo como acompañado por un amigo, utilizando una escala de 0 (no puedo realizarlo) a 100 (totalmente seguro de poder realizarlo). En cada escala pueden calcularse dos puntuaciones: a) nivel de autoeficacia: número de pasos calificados con 20 o más; y b) fuerza de la autoeficacia: media de las cinco puntuaciones de autoeficacia. Estas escalas son útiles de cara a planificar el tratamiento y correlacionan alto con el test conductual, por lo que pueden reemplazarlo cuando este sea difícil de realizar. Pueden consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995).
Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que el sujeto especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6). Es posible que alguna de estas calificaciones sea redundante. Puede consultarse en Echeburúa y de Corral (1995). También en Botella y Ballester (1997), los cuales sólo emplean las calificaciones de evitación y temor (de 0 a 10) y añaden una nueva de la incapacidad global producida por el miedo en la vida cotidiana. Bados (2000) presenta otra versión con calificaciones de autoeficacia, evitación y temor (de 0 a 8).
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquías de 5, 10 ó 15 ítems –que deben estar específicamente definidos– y escalas de puntuación de 0-8, 0-10 ó 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación y/o el grado en que se evita la misma. Ejemplos pueden verse en Barlow (2002, pág. 348), Barlow y Wadell (1985, pág. 33) y Rapee y Barlow (1991, pág. 276). Es importante que los ítems elaborados sean representativos de las diferentes situaciones temidas por el sujeto, sean pertinentes para este y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Los mismos ítems de la jerarquía individualizada pueden usarse para medir la autoeficacia percibida del sujeto. Este tendría que valorar cuán capaz (0-8) se cree de poder realizar él solo cada actividad si tuviera que hacerlo en ese momento.
Escala de Autovaloración del Cambio (Bados, 2000). El cliente valora en una escala de 0 (muchísimo peor) a 8 (muchísimo mejor) cómo se encuentra en general respecto a sus problemas agorafóbicos y de pánico en comparación a antes del tratamiento. La misma escala es utilizada para valorar en un segundo ítem cada una de las conductas-objetivo seleccionadas, y en un tercero, los ataques de pánico. Un ejemplo similar de esta escala con sólo el primer ítem puede verse en Botella y Ballester (1997).
Cuestionarios generales sobre sensaciones, cogniciones y ataques de pánico
Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales (The Agoraphobic Cognitions Questionnaire and the Body Sensations Questionnaire, ACQ, BSQ; Chambless y cols., 1984). Son dos cuestionarios usados para medir aspectos importantes del miedo al miedo. El primero consta de 14 ítems (más uno final de tipo abierto) y mide la frecuencia (1-5) con la que el paciente tiene pensamientos catastróficos acerca de los resultados de la ansiedad. Se han puesto de manifiesto dos factores: pensamientos de consecuencias físicas de la ansiedad (ataque cardíaco, tumor) y pensamientos de consecuencias sociales y conductuales (quedar en ridículo, volverse loco). Wells (1997) ha propuesto que una adición útil a este cuestionario es pedir el grado en que se cree (0-100) en cada pensamiento cuando se está ansioso. El segundo cuestionario consta de 17 ítems (más uno final de tipo abierto) y mide el grado en que el sujeto tiene miedo (1-5) a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad. Ambos cuestionarios pueden ser consultados en Bados (2000) y Comeche, Díaz y Vallejo (1995).
Cuestionario de Síntomas de los Ataques de Pánico y Cuestionario de Cogniciones durante los Ataques de Pánico (Panic Attack Symptoms Questionnaire and Panic Attack Cognitions Questionnaire, PASQ, PACQ; Clum y cols., 1990). El primero de estos cuestionarios está formado por 33 ítems que reflejan síntomas experimentados durante un ataque de pánico; el sujeto califica cada ítem de 0 a 5 en función de la duración de los síntomas. Además hay un ítem final abierto que pregunta por la frecuencia de los ataques de pánico durante la última semana, mes, seis meses y doce meses. El segundo cuestionario consta de 23 ítems sobre cogniciones negativas asociadas con ataques de pánico; cada ítem es calificado de 1 a 4 según el grado en que cada cognición domina la mente durante un ataque de pánico. Varias son las diferencias entre estos dos cuestionarios y los Cuestionarios de Cogniciones Agorafóbicas y Sensaciones Corporales de Chambless y cols. (1984). Los dos primeros constan de mayor número de ítems y miden síntomas y cogniciones asociadas con los ataques de pánico y no con la ansiedad en general. Además, preguntan por la duración de los síntomas, en vez de por el miedo a los mismos, y por la dominancia de las cogniciones, en vez de por su frecuencia. Los dos cuestionarios de Clum pueden consultarse en inglés en Corcoran y Fischer (2000).
Cuestionario de Creencias Relacionadas con el Pánico (Panic Belief Inventory, PBQ; Greenberg, 1989; Wenzel y cols., 2005). Pretende evaluar creencias relacionadas con el pánico, sus síntomas y sus consecuencias, creencias que ya existen fuera de estados agudos de ansiedad y que aumentan la probabilidad de reacciones catastróficas a las experiencias físicas y emocionales en el trastorno de pánico. Consta de 35 ítems valorados de 1 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo) y presenta cuatro factores: ansiedad anticipatoria, catástrofes físicas, catástrofes emocionales y autodesaprobación. Este cuestionario es útil de cara a la aplicación de la terapia cognitiva y, en teoría, podría ser de ayuda para predecir la posibilidad de recaída.
Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad (Anxiety Sensitivity Index, ASI; Reiss y cols., 1986). Consiste de 16 ítems con una escala de respuesta 0-4 y pretende medir el miedo a los síntomas y consecuencias de la ansiedad, aunque ha sido criticado por su falta relativa de ítems referidos a las consecuencias sociales negativas de la ansiedad. Este cuestionario, que puede consultarse en Bados (1995a) y en Botella, Baños y Perpiñá (2003), ha resultado unidimensional en algunos estudios y multifactorial en otros. Lo más probable es que obedezca a un modelo jerárquico, con tres factores en el nivel más bajo de la jerarquía (preocupaciones físicas, preocupaciones sobre incapacitación mental y preocupaciones sociales) que cargan en un factor general (Zinbarg, Barlow y Brown, 1997). Esto es congruente con la existencia de un constructo unitario; pueden calcularse así tres puntuaciones factoriales y una total, aunque los dos últimos factores tienen sólo tres ítems cada uno. Una versión para niños de este cuestionario es el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad para Niños (Childhood Anxiety Sensitivity Index; Silverman y cols., 1991, citado en Sandín, 1997), el cual consta de 18 ítems valorados según una escala de 1 a 3 (nada/un poco/mucho). La versión infantil puede consultarse en castellano en Sandín (1997) y en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Silverman, Ginsburg y Goedhart (1999), los cuales han analizado también su estructura factorial.
Un problema con los análisis factoriales del Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad es el pequeño número de ítems de este. Para abordar este problema, Taylor y Cox (1998) han desarrollado el Perfil de Susceptibilidad a la Ansiedad (Anxiety Sensitivity Profile, ASP), el cual consta de seis escalas de 10 ítems cada una. Las personas valoran de 1 a 7 la probabilidad de que algo malo les suceda como consecuencia de experimentar diversos síntomas pertenecientes a las siguientes áreas: cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, reacciones de ansiedad públicamente observables, síntomas disociativos y neurológicos y descontrol cognitivo. De todos modos, el análisis factorial en población clínica ha puesto de manifiesto sólo cuatro factores (miedo a los síntomas cardiovasculares, miedo a las reacciones de ansiedad públicamente observables, miedo al descontrol cognitivo, miedo a los síntomas respiratorios), los cuales cargan en un único factor general. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Muris (2002) también ha ampliado el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad para Niños – Revisado, el cual combina 8 ítems del Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad para Niños y 23 del Perfil de Susceptibilidad a la Ansiedad. Los ítems son valorados de 1 a 3 y pueden ser comprendidos a partir de los 10 años. La estructura factorial en una muestra de adolescentes de educación secundaria ha sido la misma que la del Perfil de Susceptibilidad a la Ansiedad.
Inventario de Agorafobia (Echeburúa y cols., 1992). Este es un cuestionario de 68 ítems elaborado en España a partir del Cuestionario de Miedos, Inventario de Movilidad para la Agorafobia, Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales. La primera parte del inventario tiene tres apartados en los que se mide mediante escalas de 0 a 5 puntos la evitación, solo y acompañado, de 33 situaciones, la frecuencia de 20 sensaciones corporales y el grado de temor suscitado por estas, y la frecuencia de 13 cogniciones que pueden tenerse cuando se está nervioso o asustado. En la segunda parte, el sujeto tiene que marcar los factores que contribuyen a aumentar y reducir la ansiedad experimentada. Se trata de un inventario muy completo y específico y útil para la planificación del tratamiento. Puede consultarse –además de en la fuente original, en la cual puede verse además su estructura factorial–, en Echeburúa (1993) y en Méndez y Macià (1994).
Cuestionario de Ataques de Pánico (Bados, 2000, basado en Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988). Evalúa diversos aspectos de los ataques de pánico experimentados durante la última semana y las últimas semanas (23, según la versión) así como el miedo/preocupación sobre ataques de pánico futuros. El cliente califica: 1) Intensidad (escala de 0 a 8) de los ataques de pánico durante las dos últimas semanas. 2) Intensidad de cada uno de los síntomas de pánico enumerados por el DSM-IV y referidos también a las dos últimas semanas; a partir de aquí puede calcularse la intensidad media de los síntomas y el número de síntomas con intensidad distinta a 0 (0 = ninguna). 3) Frecuencia de los ataques de pánico tenidos durante la última semana y durante las dos últimas semanas. 4) Cuántos de los ataques anteriores han sido espontáneos en los dos períodos citados. 5) Miedo o preocupación sobre la posibilidad de tener nuevos ataques de pánico. Conviene tener en cuenta que la obtención de datos retrospectivos sobre los ataques de pánico mediante entrevista o cuestionario puede dar lugar, al menos en el pretratamiento, a una deformación significativa por exceso en la descripción de los ataques de pánico en comparación a cuando los datos son recogidos concurrentemente mediante autorregistro. En los casos en que la sobrestimación se produzca sólo en el pretest, esto dará lugar a una magnificación de los efectos del tratamiento al emplear cuestionarios o entrevistas para evaluar los ataques de pánico.
Cuestionario de Ataques de Pánico para Niños y Adolescentes (Sandín, 1997). Consta de 28 preguntas sobre las características y naturaleza de los ataques de pánico, cogniciones asociadas a los mismos, interferencia que producen y acontecimientos estresantes recientes. La información recogida permite establecer el diagnóstico del trastorno de pánico según el DSM-IV.
Autoinformes obtenidos en situaciones temidas
Autocalificación de la ansiedad media y máxima experimentada antes de y durante la realización de actividades temidas ya sea en el test conductual o en las exposiciones de cada día (diario conductual). En un test conductual, además de hallar la media de ansiedad de los pasos o actividades completados, se puede calcular un índice compuesto de evitación/ansiedad asignando el valor máximo de ansiedad a las actividades no realizadas y promediando estos valores con los de las actividades realizadas. Otra alternativa para que los datos de distintos momentos de evaluación sean comparables es calcular la media indexada de ansiedad; para ello, en cada momento de evaluación se considera el mismo número de actividades, aquel que corresponde al menor número de actividades completadas por el sujeto a lo largo de todos los momentos. Naturalmente, pueden indexarse otras medidas además de la de ansiedad.
Evaluación de las cogniciones del sujeto. Se han empleado básicamente dos procedimientos, aparte de la entrevista y de los cuestionarios de reconocimiento de cogniciones, para evaluar los pensamientos que el sujeto tiene antes y/o durante la realización de actividades temidas ya sea en el test conductual o en las exposiciones de cada día (autorregistro). El primer procedimiento es la evaluación cognitiva en vivo o grabación magnetofónica de los pensamientos que el sujeto va teniendo (Genest y Turk, 1981; Kendall y Hollon, 1981). Esta evaluación no tiene por qué ser continua, sino que se pueden muestrear, aleatoriamente o no, ciertos momentos de tiempo. El segundo procedimiento es el listado de pensamientos: inmediatamente después de cada exposición el sujeto debe escribir los pensamientos que tuvo inmediatamente antes de la exposición y/o durante esta (Cacioppo y Petty, 1981; Kendall y Hollon, 1981).
Conviene tener en cuenta, por un lado, que el grado de concordancia entre distintos métodos de evaluación de las cogniciones (entrevista, cuestionarios, autorregistros) es bajo. Por otro lado, los métodos de autoinforme pueden no proporcionar datos fiables o válidos sobre las operaciones y procesos cognitivos relacionados con la ansiedad, los cuales son automáticos y no accesibles a la conciencia. De ahí la necesidad de emplear medidas objetivas de los sesgos cognitivos no conscientes en atención e interpretación; dos ejemplos serían la tarea Stroop modificada de nombramiento de color y el tiempo de reacción ante palabras emocionalmente neutras o negativas que completan frases; para mayor información, véase Bados (1995a).
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