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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Evaluación: Evaluación de la significación clínica



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

EVALUACIÓN DE LA SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Jacobson y Revenstorf (1988) y Jacobson y Truax (1991) han propuesto la adopción de criterios estandarizados para evaluar la significación clínica. Según estos autores, deben cumplirse dos criterios, los cuales se refieren al grado de cambio conseguido durante el tratamiento y al nivel absoluto de funcionamiento tras el tratamiento.
En concreto, el primer criterio consiste en un índice de cambio estadísticamente fiable: la diferencia entre la puntuación postest y la puntuación pretest debe igualar o exceder 1,96 veces, en la dirección de la funcionalidad, el error estándar de la diferencia entre las dos puntuaciones. Este error es igual al error estándar de medición multiplicado por la raíz cuadrada de 2; el error estándar de medición es igual a la desviación típica de la población funcional o de la población disfuncional en el pretest multiplicada por la raíz cuadrada del resultado de restar de uno la fiabilidad test-retest de la medida considerada. El índice de cambio estadísticamente fiable es un criterio muy estricto para las medidas que tienen una baja fiabilidad. Además, en otras medidas puede no ser alcanzado por efectos de suelo o de techo; es decir, para las personas que puntúan moderadamente en dichas medidas en el pretratamiento, el índice puede requerir un mayor grado de cambio que el que se puede alcanzar en dichas medidas. En estos casos, puede darse como cumplido el criterio si se alcanza la puntuación mínima o máxima según la dirección de la funcionalidad.
El segundo criterio implica que el cliente pasa de la distribución disfuncional a la funcional durante el curso del tratamiento en cualquier variable que se esté utilizando para medir el problema. Este criterio puede operacionalizarse de tres maneras:
a) El nivel de funcionamiento en el postest debe caer fuera de la amplitud de la población disfuncional. La amplitud se extiende hasta dos desviaciones típicas más allá de la media de la población en la dirección de la funcionalidad. Este criterio puede utilizarse cuando se carece de normas de la población funcional.
b) El nivel de funcionamiento en el postest debe caer dentro de la amplitud de la población funcional o normal. La amplitud comienza dos desviaciones típicas más allá de la media de la población normal en la dirección de la disfuncionalidad. Parece más aconsejable emplear dos desviaciones típicas cuando la población no presenta el problema de interés y una desviación típica cuando la población es general e incluye a personas que pueden tener el problema a nivel clínico o subclínico.
c) El nivel de funcionamiento en el postest es más probable que caiga en la distribución funcional que en la disfuncional. Este es el criterio de funcionalidad (CF) menos arbitrario. Se define de la siguiente manera:
Agorafobia y pánico, evaluación de la significación clínica
siendo Md y DTd la media y desviación típica de la población o grupo disfuncional y Mf y DTf la media y desviación típica de la población o grupo funcional. Una persona cuya puntuación postest vaya más allá del valor del criterio de funcionalidad en la dirección de la funcionalidad es más probable que pertenezca a la distribución de la población normal, en la variable que se esté considerando, que a la de la población disfuncional.
Jacobson y Truax (1991) señalan que los criterios b y c son preferibles al a cuando se dispone de las normas necesarias para calcularlos, ya que permiten situar al cliente con relación a la población funcional en vez de saber simplemente si cae o no fuera de la población disfuncional. El criterio c es preferible al b cuando las distribuciones de la población funcional y de la disfuncional se solapan, mientras que el criterio b es el mejor cuando no hay solapamiento. Sea cual sea el criterio elegido, la idea que subyace tras todos ellos es que sólo hay significación clínica si un cliente ha sobrepasado algún valor absoluto de mejora que le coloque en la población funcional. Sin embargo, también puede haber significación clínica si un cliente consigue un cambio lo suficientemente importante, aunque no tan grande como para situarlo en la distribución funcional. Esto es especialmente importante en personas con trastornos crónicos y graves.
La propuesta de Jacobson requiere tener datos normativos de la población funcional, algo poco frecuente; además, cuando existen, es frecuente que muchos de estos datos de la población disfuncional o funcional se basen en muestras pequeñas. Por otra parte, quedan en pie diversos problemas: qué medidas seleccionar para evaluar la significación clínica, cómo combinarlas, de dónde extraer los datos normativos (¿de la población general o deben excluirse de esta los sujetos pertenecientes a la población clínica de interés?) y el empleo de intervalos de confianza de los valores criterio.
Una alternativa a la propuesta de Jacobson es el establecimiento de criterios prefijados, pero arbitrarios, para evaluar el nivel de mejora conseguido y el nivel del estado final de funcionamiento de los pacientes. Estos dos aspectos serán comentados acto seguido, aunque conviene tener en cuenta que es posible combinar el método de Jacobson con el que se expondrá a continuación; una forma de hacer esto es prefijar las medidas que se tendrán en cuenta, pero establecer los puntos de corte en estas de acuerdo con los criterios de Jacobson (véase de Beurs y cols., 1994).

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