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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Tratamiento psicológico: Tratamiento del trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia leve



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO SIN AGORAFOBIA O CON AGORAFOBIA LEVE
Centrándonos ahora brevemente en el trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia leve, se dispone en la actualidad de tratamientos cognitivo-conductuales eficaces y específicos tales como el tratamiento del control del pánico (Barlow y Craske, 1993, 1994; Craske, Barlow y Meadows, 2000) y la terapia cognitiva (Clark, 1989; Clark y Salkovskis, 1987; Salkovskis y Clark, 1991). [Descripciones de intervenciones similares pueden verse en Botella y Ballester (1999) y Craske y Lewin (1997).] Estos programas –que han resultado superiores a la lista de espera, al placebo farmacológico y a otros tratamientos– suelen incluir los siguientes componentes:
- Conceptualización del problema, la cual incluye educación sobre la ansiedad/pánico.
- Reestructuración cognitiva, mediante diálogo socrático y experimentos conductuales, de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales.
- Exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas).
- (Auto)exposición en vivo a las situaciones evitadas, cuando las hay.
- Respiración controlada.
- Relajación aplicada.
Estos dos últimos componentes, especialmente el último, son los menos frecuentes. Barlow enfatiza más la exposición interoceptiva sistemática, paralela a la reestructuración cognitiva, y Clark la reestructuración cognitiva con múltiples experimentos conductuales que pueden incluir exposición interoceptiva con el fin de comprobar la validez de ciertas creencias.
De acuerdo a las revisiones realizadas por Bados (1995b) y Botella (2003), las intervenciones cognitivo-conductuales han resultado superiores a la lista de espera en varios estudios y a la relajación aplicada en tres, aunque las diferencias con respecto a esta última han tendido a diluirse en el seguimiento. Además, la relajación aplicada no sólo ha sido también mejor que la lista de espera en diversos estudios, sino que se ha mostrado tan eficaz como la terapia cognitiva en trabajos realizados por Öst (1988, Öst y Westling, 1995). No está claro si esto se debe a variaciones del procedimiento (aunque no parece indicarlo así el estudio de Arntz y van den Hout, 1996) o a que el grupo de Öst tiene más experiencia con la relajación aplicada al haberla desarrollado.
Por otra parte, la TCC (exposición interoceptiva, reestructuración cognitiva y entrenamiento en respiración) ha resultado superior al placebo farmacológico (Bakker y cols., 2002; Barlow y cols., 2000), a la terapia no directiva de Rogers (Beck y cols., 1992) y a la psicoterapia centrada en la emoción (Shear y cols., 2001), un tratamiento no directivo centrado en los problemas y tensiones de la vida de los pacientes, en el que no hubo ni consejos directos ni intervenciones prescriptivas; el terapeuta se limitó a escuchar y reflejar lo dicho por los pacientes para ayudarles a reconocer y afrontar sus emociones ocultas, incluyendo la consideración de los problemas cotidianos causantes del malestar emocional (p.ej., conflictos interpersonales). En este último estudio se hizo un seguimiento a los 6 meses donde la TCC siguió siendo más eficaz. La terapia no directiva fue igual de eficaz que el placebo farmacológico y menos que la imipramina. No está claro por qué los resultados difieren del estudio de Shear y cols. (1994) con agorafóbicos, en el cual no se hallaron diferencias entre la TCC y la terapia no directiva.
En cuanto a los componentes necesarios de la TCC, la experiencia clínica y el estudio de Rees, Richards y Smith (1999) indican que la conceptualización del problema es importante. Por otra parte, los pocos estudios realizados hasta el momento indican en primer lugar que no está claro que la relajación aplicada sea una técnica muy eficaz para el pánico, aunque sí para la ansiedad generalizada. El papel de la respiración controlada ha sido puesto en entredicho, aunque puede ser útil en pacientes hiperventiladores. Finalmente, la exposición (básicamente, interoceptiva) y la reestructuración cognitiva (con nula o poca exposición) parecen funcionar igual de bien en el postratamiento, tanto por separado como en combinación (Margraf y cols., 1993); sin embargo, en un seguimiento a tres años las recaídas tendieron a darse en los dos grupos con terapia cognitiva (Margraf y Schneider, 1995, citado en McNally, 1996). Hecker y cols. (1998) estudiaron si el orden de aplicación de la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva era importante en la aplicación del tratamiento combinado; concluyeron que ambos órdenes eran igualmente eficaces, aunque el estudio adolece de falta de potencia estadística.
Arntz (2002) no halló diferencias, ni en el postratamiento ni en los seguimientos al mes y 6 meses, entre la reestructuración cognitiva (con pocos experimentos conductuales) y la exposición interoceptiva. Ambos grupos (69 pacientes en total) mejoraron por igual en frecuencia del pánico, niveles diarios de ansiedad, una puntuación compuesta extraída a partir de varios cuestionarios y porcentaje de pacientes libres de ataques (75-92%). Tampoco hubo diferencias en la reducción de creencias idiosincrásicas sobre el significado catastrófico de las sensaciones corporales. La fuerza de estas creencias medida al final de la terapia correlacionó significativamente con la frecuencia del pánico y la puntuación compuesta en el postratamiento y en el seguimiento sólo en el grupo de reestructuración cognitiva, pero no en el de exposición interoceptiva. Arntz propone que existen diferentes mecanismos de cambio en ambos tratamientos: prueba explícita de creencias y cambio de las mismas contra aprendizaje experiencial de tipo básicamente automático.
Los resultados de la TCC parecen ser mejores que los de los tratamientos farmacológicos existentes a medio y largo plazo (Gould, Otto y Pollack, 1995); por otra parte, la cmbinación de TCC con medicación parece potenciar la eficacia de esta última (Roy-Byrne y cols., 2005). De todos modos, se requieren nuevas investigaciones que comparen la TCC con fármacos y con combinaciones de fármaco y tratamiento psicológico. Barlow y cols. (2000), en un estudio de colaboración entre investigadores psicológicos y farmacológicos, compararon las siguientes condiciones: imipramina, TCC (exposición interoceptiva, reestructuración cognitiva y entrenamiento en respiración), placebo, TCC más imipramina y TCC más placebo. En el postratamiento y tras una fase de mantenimiento de 6 meses, la imipramina y la TCC fueron superiores al placebo y no difirieron entre ellas, aunque entre los que respondieron a las mismas, la imipramina produjo una mejor respuesta. En el postratamiento y/o tras la fase de mantenimiento La TCC más imipramina fue superior a los otros tres tratamientos. Ahora bien, en el seguimiento a los 6 meses tras la fase de mantenimiento, la imipramina tendió a ser peor que la TCC, y la imipramina con TCC fue inferior a la TCC sola o más placebo. Únicamente estas dos últimas condiciones fueron superiores al placebo. El porcentaje de recaídas fue del 4% en la TCC sola y del 25% entre los tratados con imipramina. Una limitación de este estudio es el gran porcentaje de abandonos que se produjo en todas las condiciones y en todas las fases.
El 66% (amplitud 50-86%) de los pacientes mejoran significativamente en varios aspectos del trastorno. La TCC consigue resultados importantes y estables en medidas de ataques de pánico, miedo al miedo, evitación, ansiedad generalizada y depresión. La eficacia del tratamiento es mayor que en el caso de la agorafobia, salvo, lógicamente en medidas de evitación situacional. Según los metaanálisis de van Balkom y cols. (1997) y Westen y Morrison (2001), los tamaños del efecto en comparación a la lista de espera/placebo en diversas medidas han sido los siguientes: agorafobia (0,59), pánico (0,52-0,70), ansiedad general (0,79), depresión (0,68). Así pues, la magnitud de los resultados es moderada en todas las medidas. Los tamaños del efecto pre-post son algo más elevados: agorafobia (0,91), pánico (1,25-1,5), ansiedad general (1,30), depresión (0,91). Alrededor del 9% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones. Del 11 al 14% abandonan la intervención una vez iniciada.
Según Clark (1999), los ataques de pánico desaparecen en el 84% de los pacientes que comienzan la terapia cognitiva propuesta por él. Basándose en cinco estudios, Öst y Westling (1995) dan un porcentaje del 88% para los pacientes que terminan el tratamiento cognitivo-conductual. Considerando todos los estudios publicados, los ataques de pánico desaparecen en el 78% de los pacientes que terminan el tratamiento (normalmente entre el 62% y el 87%) y esto se mantiene en el seguimiento; en comparación, sólo el 27% de las personas en lista de espera están libres de ataques en el postratamiento (Arntz y van den Hout, 1996).
El 60% de las personas tratadas pueden considerarse moderadamente o muy recuperadas (del 40% al 80%, por lo general), pero este porcentaje baja al 47% cuando se consideran sólo los estudios con criterios de recuperación más estrictos (cumplir los criterios en al menos el 75% de tres o más variables). El que haya un menor porcentaje de pacientes recuperados que de pacientes sin ataques es probablemente debido a que la dificultad principal en el trastorno de pánico puede no ser la ocurrencia de ataques de pánico, sino la ansiedad intensa acerca de la posibilidad de tener nuevos ataques. Además, según el estudio de Brown y Barlow (1995), si la evaluación del estado de recuperación es longitudinal, en vez de transversal, el porcentaje de pacientes que mantienen este estado tanto en el seguimiento a los 3 meses como a los 2 años se reduce del 57% al 27%. Si además se exige que la persona no haya tenido ataques durante el último año y que no haya buscado tratamiento para el pánico durante todo el seguimiento, el porcentaje se reduce al 21%. Si el criterio es estar muy recuperado a los 2 años y no haber buscado tratamiento para el pánico durante este periodo, el porcentaje sólo baja al 47%. Todo esto indica la fluctuabilidad y cronicidad del trastorno de pánico.
Por otra parte, según el estudio de Brown, Antony y Barlow (1995), la presencia en el pretratamiento de otros trastornos de ansiedad o afectivos no está asociada ni a una terminación prematura del tratamiento ni a un peor resultado de este a corto plazo. Además, la comorbilidad se reduce notablemente tras la intervención, aunque este beneficio se pierde en el seguimiento a los 2 años; y esto a pesar de que las mejoras en el trastorno de pánico se mantienen o mejoran. Es probable que los pacientes que continúan presentando trastornos asociados en el postratamiento busquen tratamiento adicional en los años siguientes ya sea para sus ataques de pánico o para otros problemas. Los pacientes que siguen presentando comorbilidad a lo largo del seguimiento a los 2 años obtienen peores resultados en medidas de trastorno de pánico al final del seguimiento.
Los resultados de la TCC se mantienen como grupo en seguimientos de hasta 3 años de duración (moda = 6 meses). El porcentaje de recaídas totales es bajo (¿15%?), pero sobre un 30% de los pacientes recuperados siguen teniendo ataques de pánico en algún momento y buscan tratamiento para los mismos. En el estudio de Brown y Barlow (1995), y a lo largo de un seguimiento de 2 años, un 27% de los pacientes buscaron más tratamiento para sus ataques de pánico y un 19% adicional, para otro tipo de problemas; sin embargo, este tratamiento adicional no llevó a una mejora en la sintomatología del trastorno de pánico. En general, según el metaanálisis de Westen y Morrison (2001), el 35% de los pacientes buscan tratamiento adicional durante los siguientes 12-18 meses y el 49% durante los siguientes 2 o más años.
Craske y cols. (2005) han desarrollado una versión modificada de la TCC para pacientes con ataques de pánico nocturnos. En esta versión se educa a los pacientes sobre las fluctuaciones en la fisiología que ocurren durante el sueño, se reestructuran las interpretaciones de que las sensaciones son particularmente peligrosas durante el sueño, se alienta el empleo de la respiración controlada, especialmente antes de dormir y tras cada despertar, y se añaden ciertos ejercicios a la exposición interoceptiva típica tales como relajación profunda, despertares abruptos del sueño mediante un timbre y dormir en sitios calientes y mal ventilados; finalmente, se abordan también conductas disfuncionales específicas de los ataques de pánico nocturnos (p.ej., luces o TV para facilitar el sueño, dejar la puerta abierta, dormir acompañado) y malos hábitos de sueño (p.ej., horarios irregulares, comer y beber antes de dormir). Este tratamiento resultó más eficaz que la lista de espera para reducir la gravedad del trastorno, el porcentaje de ataques diurnos y nocturnos, y la preocupación por los ataques nocturnos. Los resultados se mantuvieron a los 9 meses. Sin embargo, el porcentaje de pacientes recuperados fue bajo (33%) y esto fue debido al criterio de ausencia de ataques de pánico diurnos.
Por lo que se refiere a la utilidad clínica de la TCC para el trastorno de pánico, esta puede ser aplicada en contextos clínicos reales con resultados comparables a los obtenidos en estudios controlados en el postratamiento (Wade, Treat y Stuart, 1998; casi la mitad de sus pacientes fueron agorafóbicos) y en el seguimiento a 1 año (Stuart, Treat y Wade, 2000). Hunt y Andrews (1998) mostraron que la TCC aplicada en plan intensivo (2 bloques de 3 y 2 días separados por una semana) en un contexto clínico real consiguió resultados positivos que incluso mejoraron en un seguimiento realizado 20 meses después. El tamaño del efecto fue algo menor que el de las investigaciones controladas, pero esto pudo ser debido al hecho de trabajar con muestras no seleccionadas (que no fueron solicitadas y con las que no se emplearon criterios de exclusión) y a la intensividad del tratamiento. El 32% de los 31 pacientes se habían recuperado en el postratamiento y el 55% ya no cumplían criterios diagnósticos, aunque el 24% de estos últimos recayeron más tarde. Un 42% buscó ayuda adicional para su ansiedad por parte de algún profesional durante el seguimiento.
La TCC puede abreviarse y, con el apoyo de material de autoayuda, mantener igual o similar eficacia. Clark y cols. (1999) compararon en pacientes con trastorno de pánico (la mayoría con agorafobia leve o ausente) una TCC larga (10 sesiones de 1 hora, sin exposición interoceptiva ni entrenamiento en respiración) con una breve de sólo 5 sesiones de 1 hora, apoyada por material de autoayuda, y con un grupo de lista de espera. Ambos tratamientos, que contaron con 2 sesiones de apoyo en los 3 meses siguientes al postratamiento, fueron superiores a este último grupo, no difirieron entre sí y las ganancias conseguidas se mantuvieron en el seguimiento al año.
Más aún, al hablar de la utilidad clínica de la TCC para la agorafobia, se mencionaron algunos estudios que indican la utilidad de la TCC como programa de autoayuda, siempre que haya una cierta guía presencial o no presencial (teléfono, correo) por parte del terapeuta. Incluso la TCC aplicada por internet puede resultar relativamente útil. Una semana de autorregistro seguida de una semana de TCC a través de internet resultó más eficaz que dos semanas de autorregistro para reducir la frecuencia del pánico, el miedo anticipatorio, la ansiedad general y la excesiva vigilancia corporal; sin embargo, el tamaño de los efectos fue moderado-bajo y no hubo seguimiento. El terapeuta mantuvo cierto contacto con los pacientes para explicarles cómo navegar por internet y para comprobar que accedían al programa (Klein y Richards, 2001).
En un estudio posterior, Richards y Alvarenga (2003) trabajaron con 9 pacientes (el 44% agorafóbicos) y una TCC (educación, reestructuración cognitiva, estrategias para manejar los ataques) más larga aplicada a través de internet a lo largo de 5-8 semanas. No se contempló el uso de exposición interoceptiva ni en vivo, el terapeuta mantuvo 5 horas de contacto con cada paciente en promedio y los resultados fueron evaluados 3 meses más tarde. Hubo una reducción de la frecuencia de los ataques, del malestar durante los mismos y de la interpretación catastrófica de las sensaciones corporales ambiguas relacionadas con el pánico; y una tendencia a que mejorara la excesiva vigilancia corporal; sin embargo, no hubo mejora en la preocupación sobre el pánico, evitación de sensaciones de pánico, evitación agorafóbica, interferencia en la vida social o laboral y susceptibilidad a la ansiedad. El 36% de los 14 pacientes iniciales abandonaron el programa.
Finalmente, conviene mencionar el estudio de Wright y cols. (2000), los cuales compararon un programa de prevención de recaída con la lista de espera en personas con trastorno de pánico o ataques de pánico. El mencionado programa fue aplicado a lo largo de 6 meses mediante un manual de autoayuda y seis contactos telefónicos de 15 minutos en los que el terapeuta animaba a seguir el tratamiento y a resolver posibles dificultades con el mismo. Puesto que los clientes no habían mejorado gran cosa con el anterior tratamiento (biblioterapia pura; Febbraro y cols., 1999), la prevención de recaída fue dirigida no a mantener resultados, sino a potenciarlos. El programa incluyó afrontamiento de expectativas no realistas mediante reestructuración cognitiva, búsqueda de apoyo social, práctica de autoexposición y habilidades de afrontamiento (respiración, relajación, reestructuración cognitiva), pasos a seguir en caso de contratiempo y técnicas de manejo del estrés, incluida la resolución de problemas. Este tratamiento fue, en general, superior a la lista de espera, tanto estadística como clínicamente.

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