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Estudio del psicoanálisis y psicología

AGORAFOBIA Y PÁNICO. Tratamiento psicológico. Variables predictoras de los resultados



AGORAFOBIA Y PÁNICO.
Arturo Bados López
5 de diciembre de 2005 (universidad de Barcelona)

VARIABLES PREDICTORAS DE LOS RESULTADOS
Dado que el 20-25% de los clientes no aceptan iniciar el tratamiento o lo abandonan, que alrededor de un tercio mejoran poco o nada y que el 20-25% recaen, aunque, por lo general, temporalmente, sería interesante conocer las posibles variables predictoras. Esto contribuiría tanto a ampliar el número de pacientes que reciben tratamiento como al desarrollo de programas más eficaces con aquellos clientes para los que las intervenciones actuales no funcionan o no lo hacen suficientemente. El tema ha sido revisado por Bados (1995b), Keijsers, Hoogduin y Schaap (1994), Mennin y Heimberg (2000) y Steketee y Shapiro (1995).
La no aceptación de iniciar el tratamiento y el abandono del mismo han sido poco estudiados. Las dos razones principales ofrecidas por los pacientes han sido en ambos casos que el tratamiento ofrecido no era lo que se esperaba y que resultaba amenazante. Otros motivos han sido circunstancias externas interferidoras (p.ej., horarios incompatibles, surgimiento de otras obligaciones, traslado, problemas médicos o económicos) y los beneficios que los clientes obtenían de su problema. Otras razones dadas por los clientes para el abandono han sido la falta de motivación, el esfuerzo requerido por el tratamiento, la falta de comprensión del terapeuta, la falta de resultados e incluso la percepción de haber mejorado ya lo suficiente. Predictores del abandono han sido un nivel educativo más bajo, una baja motivación para el tratamiento, la hostilidad por parte de cónyuges y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de ansiedad generalizada. Los resultados no son consistentes sobre que la gravedad de los miedos agorafóbicos y del pánico, y la comorbilidad con trastornos depresivos o de personalidad predigan el abandono (Keijsers, Kampman y Hoodguin, 2001; Chambless y Steketee, 1999).
En cuanto a las variables predictoras de los resultados del tratamiento, existe una considerable falta de concordancia entre los distintos estudios, tanto en el postratamiento como en el seguimiento. Si se tiene en cuenta la calidad metodológica de los trabajos, pueden establecerse provisionalmente las siguientes conclusiones. Variables que, en general, no han resultado predictoras de los resultados del tratamiento son: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situación laboral, temerosidad medida mediante cuestionarios de miedos, ansiedad general, ansiedad social, asertividad, introversión y neuroticismo. La satisfacción y el ajuste marital iniciales no parecen estar relacionados con los resultados en el postratamiento, aunque hay estudios discordantes sobre que un peor ajuste marital esté asociado con peores resultados en el seguimiento. Esto puede depender de que se aborde durante la terapia la comunicación marital respecto a los problemas agorafóbicos. [La satisfacción marital (evaluación global de la relación por parte de los cónyuges) se distingue del ajuste marital, el cual hace referencia a características específicas de la relación (comunicación, afecto, cohesión, resolución de problemas, dependencia, control; véase Daiuto y cols., 1998).]
Resultados inconsistentes han sido hallados respecto a que las siguientes variables predigan peores resultados: gravedad de los miedos agorafóbicos y del pánico, gravedad de la evitación autoinformada, mayor duración del trastorno, menor edad al comienzo del trastorno, interferencia producida por el trastorno, peor ajuste social/laboral/familiar (puede ser un mejor predictor en el seguimiento), presencia de trastornos comórbidos del eje I, humor deprimido, diagnóstico de depresión mayor (aunque es posible que una historia de depresión mayor anterior a la agorafobia sea un predictor de peores resultados), hostilidad, baja motivación para el tratamiento (aunque esta puede predecir el rechazo o abandono del mismo; véase además lo dicho más abajo), uso de medicación (especialmente benzodiacepinas), sobreprotección autoinformada durante la infancia, menor reactividad cardíaca durante un test conductual en la línea base, ansiedad durante la exposición en vivo (quizá la relación sea curvilínea y resulte perjudicial tanto una ansiedad baja como elevada), lenta respuesta al tratamiento durante las primeras semanas y baja concordancia y/o desincronía entre distintas modalidades de respuesta (motoras, cognitivas, psicofisiológicas) tras el tratamiento.
El bajo nivel socioeconómico también ha sido un predictor inconsistente de peores resultados. Es posible que las personas con nivel socioeconómico muy bajo padezcan más estrés diario y que este impida o dificulte la habituación durante la EV y vaya en contra de la autodisciplina necesaria para llevar a cabo la TCC; además, dichas personas pueden disponer de mucho menos tiempo para dedicar a las actividades entre sesiones (Craske y Zucker, 2001).
También se ha dicho que la existencia de muchos rasgos mórbidos de personalidad o de trastornos de personalidad (ya sea en general o algunos en particular, principalmente los de tipo ansioso y en especial el evitativo) tiende a predecir peores resultados del tratamiento, aunque los resultados son inconsistentes. La revisión de Dreessen y Arntz (1998), basada en los estudios metodológicamente más sólidos, pone en evidencia esta falta de concordancia, pero indica que, en general, la presencia de uno o más trastornos de personalidad no parece afectar a los cambios conseguidos con el tratamiento; los pacientes con estos trastornos mejoran igual que los que no los tienen, aunque presentan una mayor sintomatología tanto antes como después del tratamiento. Mennin y Heimberg (2000) detectan también discordancias en la bibliografía, pero concluyen, por un lado, que la psicopatología de la personalidad tiene un efecto perjudicial en los resultados de la TCC del trastorno de pánico y, por otro, que este tratamiento produce mejoras en las características disfuncionales de personalidad. Por otra parte, y aunque no todos los estudios coinciden, el trastorno de personalidad evitativa parece estar asociado con un resultado menos favorable a largo, pero no a corto plazo.
Variables que han tendido a predecir peores resultados del tratamiento son: diagnóstico de agorafobia (moderada o grave en comparación a leve), mayor evitación agorafóbica observada y cogniciones catastróficas. Dentro de estas últimas, y al menos en pacientes con agorafobia ausente o leve, las cogniciones sobre catástrofes sociales han tenido un valor pronóstico mucho mayor que aqullas sobre catástrofes físicas o mentales. Michelson y cols. (1998) han constatado en su estudio que una historia de experiencias traumáticas y altos niveles de síntomas disociativos predicen una peor respuesta al tratamiento y un peor mantenimiento de los resultados. Según Chambless y Steketee (1999), la hostilidad por parte de cónyuges y padres convivientes con los clientes predice más abandonos y peores resultados del tratamiento.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con baja motivación, depresión grave, trastorno bipolar, trastornos psicóticos, abuso de sustancias, retraso mental o daño cerebral son excluidos de las investigaciones; lo mismo puede decirse de los pacientes de edad superior a 65 años o inferior a 18 años y de aquellos de nivel sociocultural muy bajo. Así pues, no se sabe cómo responden al tratamiento. Otras variables que no han sido estudiadas o no lo han sido casi son el recibir compensación económica por el trastorno y el papel de otras redes de apoyo social, aparte del cónyuge.
Variables asociadas a las recaídas han sido: historia de depresión, tener trastorno de personalidad y, tras el tratamiento, seguir con ataques de pánico residuales, preocupación persistente por ataques de pánico futuros, evitación agorafóbica residual o consumo de benzodiacepinas. De aquí la importancia de que las metas finales del tratamiento incluyan la eliminación o máxima reducción posible de estos aspectos.
Según Marks (1987), las dos principales razones de las recaídas son la ocurrencia de un episodio afectivo (depresión) y la ocurrencia de eventos similares a aquellos presentes durante el problema original. Aunque se carece de datos sólidos, parece que en los casos de recaída con estado de ánimo normal, la reinstauración del tratamiento a lo largo de unas pocas sesiones de refuerzo suele bastar para recuperar la mejora. En los casos de recaída con episodio depresivo se requiere una reinstauración breve del tratamiento y una intervención psicológica o farmacológica dirigida a la depresión.
Según Clark y Salkovskis (1987), las principales fuentes potenciales de recaída son: a) la creencia residual en las interpretaciones catastróficas originales; b) la preocupación de que el pánico (no las consecuencias temidas) pueda volver a ocurrir; c) la creencia mantenida en la peligrosidad de sensaciones corporales no experimentadas hasta el momento; d) la creencia mantenida en la vulnerabilidad a circunstancias estresantes; y e) la hipervigilancia continuada de las sensaciones temidas. Dichos autores proponen el uso de terapia cognitiva para abordar estos factores.
Una buena relación terapéutica, las expectativas iniciales de mejora y el trastorno de personalidad dependiente tienden a predecir mejores resultados. Conviene señalar que unas bajas expectativas iniciales de mejora, al igual que una baja motivación inicial, no tienen por qué predecir peores resultados, ya que pueden cambiar como consecuencia del tratamiento recibido.
Finalmente, y aunque los datos no son totalmente consistentes, los clientes que más y mejor cumplen con las actividades entre sesiones de EV o TCC mejoran o tienden a mejorar más en medidas de evitación, pánico y miedo al miedo (Fava y cols. 1997). Esto es cierto cuando las valoraciones de cumplimiento son hechas por los clínicos o por observadores independientes, pero no por los pacientes (Woods, Chambless y Steketee, 2002). Schmidt y Woolaway-Bickel (2000) hallaron que, a diferencia de las calificaciones de los pacientes, las calificaciones por parte de los terapeutas del cumplimiento de una TCC (reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva y en vivo) predijeron los resultados de esta. Además, las calificaciones de los terapeutas y de evaluadores independientes de la calidad de las actividades entre sesiones fueron mejores predictores de los resultados que las calificaciones de la cantidad de trabajo realizado. Por otra parte, la calidad de las actividades de exposición interoceptiva, exposición en vivo y reestructuración cognitiva estuvo asociada con el cambio en medidas relacionadas: miedo a las sensaciones, evitación fóbica y pánico/ansiedad anticipatoria, respectivamente. De todos modos, faltan estudios experimentales –con pacientes asignados aleatoriamente a condiciones con o sin actividades entre sesiones– y que incluyan seguimientos.
La falta de consistencia en los resultados de las investigaciones sobre las variables predictoras puede explicarse por una serie de problemas metodológicos mencionados en Bados (1995b). Por otra parte, hay varias cosas que conviene tener en cuenta. Primero, la ausencia de variables predictoras potentes indica que la EV y la TCC pueden aplicarse con éxito a personas con una gran variedad de características, aunque en ciertos casos será necesario hacer adaptaciones. Segundo, las probabilidades de que un paciente no responda al tratamiento aumentan cuanto más variables pronósticas negativas hay. Finalmente, las conclusiones sobre las variables predictoras se basan casi exclusivamente en investigaciones controladas que emplean criterios de inclusión que limitan la variabilidad de las posibles variables predictoras, por lo que es necesario realizar estudios en contextos clínicos reales con pacientes no seleccionados.

Referencias:

EV: Exposición en vivo

TCC: Terapia cognitivo-conductual

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