ANTECEDENTES DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA. LOS PRIMEROS MOVIMIENTOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA
Durante el último tercio del siglo XIX y la primera mitad del XX, la asistencia psiquiátrica a los enfermos mentales pivotaba en torno a los hospitales psiquiátricos. Los orígenes del modelo emergente de atención psiquiátrica hay que relacionarlos siempre con el contexto social y político del momento. Durante los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial se favorece el resurgimiento ideológico del igualitarismo, la democracia y la lucha contra las actitudes autoritarias, surge el capitalismo democrático y un socialismo incipiente que introducen elementos nuevos en la sociedad y en los servicios sociales y sanitarios que permiten la ruptura con el paradigma de la atención psiquiátrica instaurado en el siglo XIX.
En el ámbito político y social, los movimientos culturales de Mayo del 68 en París dejan en
la sociedad una huella en la que se destacan las ideas de libertad y democracia, las que influirán en la forma de atención a los enfermos mentales. Aparece también con cierto auge la sociología que, al ser aplicada a la salud, supone un abordaje diferente de la enfermedad en el que tienen cierta importancia los factores ambientales, culturales y sociales. Términos como colectivos mórbidos y ecología humana surgen en los textos científicos de la denominada Escuela de Chicago y se hacen estudios sobre distribuciones geográficas de la enfermedad mental y en concreto sobre esquizofrenia (Faris y Dunham, 1939). Con el desarrollo de la revolución industrial se ponen en marcha los seguros sociales de enfermedades, aunque son un sistema sanitario que cubre solamente a un colectivo que cotiza y ofrece prestaciones exclusivamente reparadoras; la implantación de los Servicios Nacionales de Salud, supone un nuevo concepto en la organización de los recursos sanitarios.
Estos acontecimientos a nivel político, social e institucional van a ir preparando el camino para el desarrollo de diversos procesos de transformación de las estructuras psiquiátricas y el establecimiento de una concepción comunitaria en la atención al enfermo mental. A pesar de los distintos matices diferenciales, en todos estos movimientos subyace un denominador común que consiste en la búsqueda de alternativas asistenciales a una organización de base manicomial.
Hasta después de la Segunda Guerra Mundial no se puede hablar propiamente del comienzo de la psiquiatría comunitaria. Antes hubo intentos aislados de cambio, que tuvieron alguna repercusión en lo que sería más tarde esta nueva corriente psiquiátrica. En los años 20, H.S. Sullivan organiza una unidad experimental para el tratamiento de enfermos esquizofrénicos en un hospital de Maryland (EE.UU.). Posteriormente, publica sus trabajos sobre las relaciones interpersonales dentro de la institución. Es durante los años 20-30 cuando emerge con mayor fuerza y base teórica la psicología social y la antropología. J.Bierer, a finales de los años 30, en Marlborough (Inglaterra), y Cameron, en Montreal (Canadá), ponen en marcha sendos hospitales de día. Sin embargo, estas experiencias no eran más que intentos minoritarios y aislados llevados a cabo por profesionales muy motivados; el hospital psiquiátrico seguía conservando la hegemonía de los recursos públicos destinados al tratamiento de los enfermos mentales (González de Chávez, 1980).
La psicoterapia institucional es uno de los intentos más rigurosos de salvar el manicomio.
Su origen se remonta a los años 40 en que se produce la introducción del psicoanálisis en los hospitales franceses. Se basa en la organización del hospital psiquiátrico como un campo de relaciones y se intentan utilizar, en sentido terapéutico, los sistemas de intercambio verbal existentes en su interior. Toda la institución se convierte en un «analizador» de las relaciones que en él se desarrollan. De este modo, el hospital psiquiátrico es el objeto mismo de la terapia (es, al mismo tiempo, objeto e instrumento). No consiste en desarrollar un determinado tipo de institución sino en poner en práctica un tipo de terapia dentro del hospital (Hochmann, 1971).
Dentro del ámbito de la propia asistencia a los enfermos mentales, empiezan a darse
algunas circunstancias que favorecerán los cambios que se producirán más adelante. La atención psiquiátrica que se llevaba a cabo en los manicomios era, principalmente, de tipo organicista y no se dejaba influir por las nuevas corrientes psicológicas o psicoanalíticas. Los escasos logros terapéuticos alcanzados con este tipo de tratamiento pusieron sobre el tapete la necesidad de tener en cuenta los factores ambientales en el abordaje de la enfermedad mental. Con la aparición, en 1953, de la Clorpromacina tiene lugar una «revolución farmacológica». Con el uso sistemático de los modernos psicofármacos comienza una progresiva disminución de pacientes internados. En Inglaterra, en la década de los 50, se pueden reseñar algunos acontecimientos relevantes en el ámbito de la atención psiquiátrica como es la experiencia de la “comunidad terapéutica” de Maxwell Jones, el nacimiento del término “psiquiatría comunitaria” y la aplicación del trabajo industrial (Early, 1960) como método de rehabilitación de los pacientes mentales.
A pesar del auge de estos movimientos y de los adelantos científicos, la mayoría de los hospitales psiquiátricos en los años 50-60 están basados en un modelo médico convencional cuyas características de masificación, aislamiento social, falta de libertad, etc. poco ayudaban terapéuticamente a los enfermos mentales que vivían en ellos. Esta situación provocó el que surgieran voces de denuncia y crítica sobre la situación en los mismos. Entre los autores que más se hacen eco de las condiciones en las que viven los enfermos mentales en los hospitales psiquiátricos cabe destacar a Stanton y Schwarz (1972), un psiquiatra y un psicólogo social que formularon presupuestos importantes como el del «conflicto triangular» y el enfoque del hospital como una cultura total. El antropólogo social, Caudill (1966) estudió las instituciones psiquiátricas como un observador oculto, haciéndose pasar por enfermo y demostró que dichos hospitales constituyen un sistema social cuyas propiedades afectan al comportamiento de todo el personal que lo compone.
Barton (1959) utilizó el término «neurosis institucional» para denominar el estado que se
generaba en los pacientes mentales después de vivir varios años en los hospitales. Pero, quizás, el autor cuya obra ha calado con más profundidad en la comunidad psiquiátrica internacional haya sido Goffman (1961). Desarrolló el término «institución total», que hace referencia a las características y al modelo de vida que se desarrolla en las instituciones y que afecta a todas las personas que allí conviven y que las va incapacitando para enfrentarse al mundo exterior.
En la década de los 50, la Organización Mundial de la Salud inició una serie de publicaciones sobre la asistencia psiquiátrica y creó la Sección de Higiene Mental. En 1953, el Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS publica «The Community Mental Hospital», en el que figuran ciertas recomendaciones que deben cumplir los hospitales psiquiátricos. Entre ellas, se incluye el tener un ambiente apropiado para modificar las relaciones interpersonales entre el personal y los pacientes. Recomendó un número idóneo de camas – en torno a 300 – y que el hospital estuviera formado por pequeños edificios en los que los pacientes vivieran en grupos reducidos y que estuvieran ubicados cerca de una zona de servicios. El informe fue bastante progresista para su tiempo.
Aunque Franco Basaglia contribuyó personalmente e impulsó la difusión escrita de las ideas del movimiento antipsiquiátrico, lo importante de su labor fue el trabajo transformador de las instituciones que tocó, y su carisma personal para el liderazgo internacional. La aportación conceptual más importante y creativa del movimiento, sin embargo, hay que atribuírsela a dos psiquiatras ingleses, Cooper y Laing, cuyas reflexiones sobre el papel represor de la psiquiatría, en ocasiones provocadoras, inspiró a muchos jóvenes profesionales de los años 60 y 70 (Laing, 1973).
En 1978 la OMS celebra en Alma-Ata (capital de Kazakstán) una conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud, que sentaría las bases de un nuevo concepto de atención y una nueva línea de política sanitaria. Este modelo reorienta el desarrollo de los sistemas sanitarios, potencia el nivel primario y lo convierte en puerta de entrada a todo el sistema sanitario.
Presenta las características de ser accesible a toda la población distribuyéndose con equidad por todo el territorio y racionaliza las intervenciones sobre los niveles de salud de la población. El abordaje de los problemas psiquiátricos, así como los aspectos psicosociales de los pacientes, pasan a ser competencia de los servicios sanitarios de primer nivel. Los dispositivos específicos de salud mental se convierten en elementos de apoyo a la intervención de los equipos de atención primaria. El núcleo del sistema se ubica en el ámbito comunitario y está integrado por un equipo interdisciplinar.
Las características sociopolíticas de cada país – y más concretamente de su sistema sanitario- van a diferenciar los movimientos de reforma psiquiátrica desarrollados en los años 60. En todos ellos se plantea como objetivo prioritario la superación del manicomio y de la psiquiatría custodial. Merecen una mención especial los movimientos antipsiquiátricos de Inglaterra, la desinstitucionalización de Italia, EE.UU. y España y la psiquiatría de sector de Francia, cuyas experiencias han tenido gran repercusión fuera de sus países y han marcado un hito en el desarrollo de la psiquiatría comunitaria.
– LA PSIQUIATRÍA DE SECTOR EN FRANCIA
– LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN INGLESA
– LA REFORMA PSIQUIÁTRICA ITALIANA
– LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA EN EE.UU.
– LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA:
– LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ANDALUCÍA