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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obra de D. Winnicott: Breve comunicación sobre la enuresis - 1930 -


Breve comunicación sobre la enuresis - 1930 -

No es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de la formación del síntoma en todos los casos. Menos aún intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente, ya que la experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos. Mi tarea consistirá en presentar un punto de vista acerca de este síntoma.

La opinión médica ha cambiado tanto en los últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque hasta hace poco la bibliografía se había ocupado casi exclusivamente de ella como trastorno físico.

Aquí debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el término "psicología" los reflejos condicionados. Hay en ciertos ámbitos la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico; se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el síntoma no puede ser explicado según estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del niño. Es probable, por cierto, que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se edifiquen complicadas teorías de la conducta que contribuyan a explicar qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa; pero el sentimiento de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia aparte. Del mismo modo, la enuresis continuará siendo un problema para el psicólogo.

La verdad es que mi punto de vista resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar cómo funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos cuyos intereses se encaminen en otras direcciones.

Un médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los resultados. De la misma manera, quienes desean evitar el análisis de los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan.

Como ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el diagnóstico de la corea reumática, no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una mayor frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico; por el contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no física), según el cual el tratamiento sería muy distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada.

Esta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial incontinencia diurna.

Los niños que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la enuresis sino por la agitación, ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera a la hora de comer", y tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre todo en las niñas), etcétera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo bastante claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia. Ésta es la forma manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompaña a las fantasías masturbatorias (inconscientes).

No menos frecuente es la enuresis no acompañada de angustia evidente. En este caso es principalmente nocturna, y quizás el hecho de que sea también diurna exprese el grado de enfermedad. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma de nerviosismo psicológico, fobias, tartamudeo. Estos niños componen un grupo enorme y heterogéneo, pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de micción. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a través de un medio que era normal para él de bebé, en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil. La enuresis es aquí parte de una regresión, y las fantasías correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción. Los trastornos asociados a la defecación, cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis, cobran la forma de una incontinencia. A veces se demuestra que hay anestesia. El niño agitado e inquieto debe correr a defecar, mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación.

A algunos les cuesta creer que todos los niños están bien dotados de material para sus fantasías de micción. Para otros, por lo que dicen y sueñan los niños, por sus juegos y sus síntomas, resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías. E1 afecto primordial es placentero, derivado de la experiencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera. El afecto secundario es agresivo, a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que echa un chorro de agua). Los siguientes casos ilustran estos puntos.

Caso 1

Dennis, un hijo único muy inteligente que ahora tiene cinco años, fue atendido por mí desde que tenía dos. En ese momento el cuadro era de una extrema apatía, con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo. Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la medalla de un cuadro de muy grave angustia; en este caso los síntomas eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad, en los que el niño sudaba abundantemente, se desvanecía o se ponía totalmente blanco, e incluso perdía la conciencia y echaba espuma por la boca, con cianosis. A veces se volvía maníaco y desplegaba una fuerza imprevista en un niño de su edad. Era víctima de intensas alucinaciones visuales y auditivas.

Durante el tratamiento pudo jugar, y de hecho ahora despliega una rica imaginación en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida emocional. De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los concernientes al fuego y al agua. Al principio representaban incendios o mojaduras en general, a menudo acompañadas por un franco deseo de orinar. Al liberar su personalidad en el curso del tratamiento, pudo jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien haya tenido oportunidad de observarla. Por un lado, está el juego consistente en lastimarme, mutilarme o destruir algún objeto importante de mi consultorio tirándome agua caliente en la cabeza, los pies, mis libros, etcétera. En este juego, yo tengo que mostrar que sufro gran dolor. Por otro lado, está el juego en el que el niño moja y ensucia frente a la madre, que reconoce su regalo castigándolo de manera muy leve. En la atmósfera inusualmente libre del consultorio, este juego es desarrollado sin cortapisas y de forma abierta. Habiendo sido testigo de estos juegos, soy incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas físicas.

Caso 2

Edward, de 11 años (hermano de 9, hermana de 4), me fue derivado por la doctora Helen Mackay a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base orgánica. Su maestro escribió: "Mala conducta general; perezoso y astuto; elude ciertas materias, por ejemplo la aritmética; juega con chicos menores que él. A menos que padezca una afección orgánica, tengo claro cuál sería el tratamiento eficaz para él, aunque en estos tiempos no se aprueben estos tratamientos". Si se le daba oportunidad de hablar con libertad en momentos estipulados, producía ciertas fantasías. Nos ocuparemos sólo de algunos grupos.

La idea de un hombre grande peleando con uno pequeño originó la historia de una banda de ladrones que maltrataban a la hija del rey, la que fue rescatada por su amante. Esto a su vez llevó a que me describiera que anhelaba ser maltratado, lo que de hecho lo llevó a ver que se merecía el castigo.

Superficialmente, este merecerse un castigo tenía dos raíces. Por un lado, expresaba un gran amor por los animales mudos, y el temor de que lo encerraran si él era cruel con ellos. (Su padre era policía; con la idea de los animales se mezclaba la de los dos hijos menores.)

Por otro lado, había una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan común. Una de sus facetas se asociaba con desordenar un florero. Al contar esto se acordó de que había desordenado su dormitorio justo después de que su madre lo hubiera limpiado y ordenado completamente. A continuación hizo la siguiente observación espontánea: "A un bebé a veces le gusta mojar lo que su madre pasó mucho tiempo limpiando y secando". Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa fantasía infantil, vivenciada a menudo.

Alguien podría decir: "Oh, bueno, son sólo palabras; no tienen raíces profundas en la personalidad del chico". Para los que así piensen, agregaré que durante una semana, después de esto, mojó la cama todas las noches, aunque hasta entonces no lo había hecho nunca desde que era bebé.

Es interesante señalar que ahora, en una etapa posterior, esos dos deseos se presentan como formaciones reactivas; dice que no se decide entre ser policía, como su padre, y encerrar a la gente por maltratar a los animales, o ser bombero y arriesgar su vida salvando a otros (y, de paso, tener la oportunidad de arrojar agua a las casas incendiadas, aunque esto olvidó mencionarlo).

En cualquier comunicación sobre la enuresis pueden señalarse dos afecciones físicas. En primer lugar, la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera porque a la mañana se encuentra la cama mojada. En segundo lugar, una infección del tracto urinario puede aumentar la frecuencia y la urgencia de la micción, y por ende la incontinencia. En la práctica la primera es comparativamente rara, aunque debe tenérsela presente, y la segunda pocas veces crea dificultades serias. La disuria, el aumento reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo, el estado febril y, sobre todo, el examen microscópico del depósito de orina, llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis. Salvo por estas excepciones, la causa corriente de la enuresis se halla en la vida emocional del niño. Se observará que he hablado del niño y no de los padres. No se puede hablar de los padres sin criticar, con toda lógica, a los padres de los padres, y así sucesivamente. Si una madre se preocupa en demasía por que su hijo sea limpio, dando así fuerza excesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse, contribuye a echar los cimientos de trastornos futuros si, en una etapa posterior, el desarrollo emocional del niño sufre alguna tensión. Pero la madre actúa según sus sentimientos, ¿y quién podría decir que sería mejor madre si en lugar de extremar su preocupación se volviese deliberadamente despreocupada? El bebé nota sobre todo la actitud inconsciente inmodificada del progenitor, y no apreciará el cambio superficial.

La enuresis representa la persistencia anormal de una etapa normal de vigencia emocional; en la psiconeurosis, la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen, en rigor, a la organización genital, y en consecuencia están sujetos a las inhibiciones, compulsiones, anestesias y excitaciones de ese rubro.

Ninguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. Además, ninguna "cura" de la enuresis es aceptable si los historiales clínicos no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico.

En este artículo sólo he escarbado la superficie, confiando en producir reacciones que aclaren cuál es la opinión profesional actual sobre los mecanismos que subyacen en el síntoma enuresis.