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Estudio del psicoanálisis y psicología

De la psicosis paranoica: Concepciones de la psicosis paranoica como desarrollo de la personalidad, Lacan



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2. Concepciones de la psicosis paranoica como desarrollo de la personalidad

I. Las psicosis paranoicas afectan a toda la personalidad

Las consideraciones precedentes podrán haber parecido muy generales, pero son indispensables para un planteamiento justo del problema de las psicosis paranoicas.

Estas psicosis, en efecto, no presentan ningún fenómeno elemental de una anomalía grosera (la alucinación, por ejemplo) cuyo aislamiento teórico pueda permitir la construcción más o menos artificial del delirio.

No se ve, pues, ninguna razón para ver en el delirio paranoico una reacción a determinado fenómeno llamado "nuclear" o "basal" y mucho menos para afirmar que éste, a su vez, es un mecanismo orgánico.

Las refundiciones sistemáticas de los recuerdos y las interpretaciones de la realidad parecen difíciles de someter a semejante tratamiento. En efecto, si la anatomo-fisiologia cerebral nos ha suministrado toda clase de nociones nuevas acerca de las localizaciones funcionales, no estamos ya en los tiempos de las localizaciones mitológicas de las imágenes y de los conceptos;' y estos fenómenos se emparientan con los más originales del dominio psicológico.

Por lo demás, si es verdad que la realidad está pervertida en la psicosis, también es verdad que guarda en ella un orden, "conservado­como dice Kraepelin- en el pensar, el obrar y el querer".

Así, pues, la transformación de la personalidad entera no es separable del trastorno primitivos si es que lo hay.

Cualquiera que sea, en efecto, la relación del delirio con la personalidad, es sorprendente ver cómo la economía general de ésta queda conservada.

Nada más impresionante que comparar simplemente:
por una parte los tres rasgos esenciales de la descripción kraepeliniana de la psicosis: 1] evolución insidiosa (schleichend) del delirio, que surge, sin hiato, de la personalidad anterior;

2] y 3] las dos formas mayores, "de dirección opuesta, pero de combinación frecuente" (Kraepelin) del delirio: delirio de grandeza y delirio de persecución;

por otra parte, la triple función estructural que nuestro análisis de la personalidad ha destacado bajo las tres rúbricas:

1] de un desarrollo;

2] de una concepción de si mismo;

3] de una cierta tensión de relaciones sociales.

La economía de lo patológico parece as¡ calcada sobre la estructura de lo normal. Adquiere con ello una coherencia que le quita mucho de su paradoja a la antinomia subrayada por los antiguos autores que usaban el término delirio parcial.

No hay entonces razón para sorprenderse de que el enfermo conserve todas sus capacidades de operación, y que por ejemplo funcione bien en una cuestión formal de matemáticas, de derecho o de ética. Aquí los aparatos de percepción, en el sentido más general, no están sometidos a los estragos de una lesión orgánica. El trastorno es de otra naturaleza; lo que hay que discutir es su psicogenia.

II. Las psicosis no solo heredan tendencias de la personalidad: son el desarrollo de la personalidad, y este desarrollo está ligado a su historia. De Krafft-Ebbing a Kraepelin

Esta homología del delirio y la personalidad no fue vista en un principio sino de manera incompleta e imprecisa. Lo que primero se observó fue la continuidad de los ideales y de las tendencias personales (para decirlo con precisión: de los fenómenos intencionales) antes y durante la psicosis.

Este hecho, oscuramente percibido por el vulgo, que en él funda la génesis de la locura hablando de abusos pasionales, entrevisto más científicamente en las primeras investigaciones sobre la herencias y en las teorías de la degenerescencia, se destaca muy claramente en una doctrina como la de Krafft-Ebbing, el cual escribe: "Desde siempre, el ser íntimo, la evolución toda del carácter de oeste candidato a la paranoia se habrán manifestado como anormales; más aún: no se puede negar que, con frecuencia, la anomalía específica de la orientación del carácter es determinante para la forma especial que tomará más tarde la Verrücktheit primaria, de tal manera que ésta equivale a una 'hipertrofia del carácter anormal. Así vemos por ejemplo que un individuo anteriormente desconfiado, encerrado en si mismo, aficionado a la soledad, un buen día se imagina perseguido; que un hombre brutal, egoísta, lleno de falsos puntos de vista sobre sus derechos, llega a convertirse en un querulante; que un excéntrico religioso cae en la paranoia mística"

Semejante observación, luminosa en un tiempo en que el concepto de paranoia estaba lejos de su depuración actual, ha ido perdiendo poco a poco su valor.

Una diversidad del delirio que tiene su origen en la diversidad de las experiencias anteriores del sujeto, la encontramos también en el curso de enfermedades como la parálisis general o la demencia precoz en las cuales un proceso orgánico, conocido o desconocido, gobierna de manera tan rigurosa toda la evolución, que sería imposible traer a cuento ninguna otra causa. Por lo demás, difícilmente se puede ver adónde iría a buscar el nuevo psiquismo (sea éste una neoformación o una ruina) su material de imágenes y de creencias, si no es a la experiencia antigua del sujeto.

Por eso trasforma Kraepelin el estudio de los delirios, enderezando su atención, no ya, como sus predecesores, a los contenidos o a las estructuras de esos delirios, sino a su evolución. Toda la concepción kraepeliniana de las demencias paranoicas y de las parafrenias surge de allí.

Tanto más notable es, así, la posición adoptada por Kraepelin respecto a la paranoia legítima.

Vamos a estudiar con detalle esta posición, porque es un índice de todo el rigor que adquiere, a principios de este siglo, la concepción de las relaciones entre el delirio y la personalidad.

Según veremos, es únicamente a partir de este progreso como puede ceñirse la cuestión de la relación del delirio con el carácter anterior del sujeto.

Mediante el estudio de las teorías francesas y alemanas, veremos que el segundo problema está mucho menos avanzado que el primero.

Para la exégesis de la concepción kraepeliniana de la paranoia legítima y de sus relaciones con la personalidad, nos serviremos de la última edición de su libro, que es la de 1915. Hagamos notar que en esa fecha la concepción de Kraepelin se ha beneficiado, por una parte, con una elaboración que es obra de gran número de autores y, por otra parte, con una aportación muy considerable de investigaciones nuevas, orientadas por esas discusiones.

Lo importante es que, desde los comienzos de su evolución, la concepción kraepeliniana no ha dejado de progresar en el sentido psicógeno.

La primera descripción clínica, como se sabe, estaba centrada en el delirio de querulancia. Si no se olvida que éste ha pasado al rango de afección puramente psicógena, y si tenemos presente la última definición de la paranoia legítima, tal como la hemos expuesto fielmente en el primer capitulo del presente libro, vamos ahora a ver cómo la psicogenia ha ganado terreno en la teoría kraepeliniana de la paranoia. Para mayor rigor, citaremos mucho.

Kraepelin critica en primer lugar la teoría demasiado vaga de los "gérmenes mórbidos de la cual se sirven Gaupp y también Mercklin para instituir los inicios del delirio en la personalidad, y que en resumidas cuentas se reduce a la teoría de Krafft-Ebbing. Y continúa: "Sin embargo, se tiene evidentemente el derecho de defender el punto de vista de que la vinculación del delirio con la especificidad personal es mucho más esencial e intima en la paranoia que en las formas mórbidas que acabamos de mencionar."

Pone de relieve 'la tonalidad fuertemente afectiva" de las experiencias vitales en el delirio, 'la congruencia (ante-, del delirio y durante el delirio) del color personal de las reacciones hostiles o benévolas con respecto al mundo exterior, la concordancia de la desconfianza del sujeto con el sentimiento experimentado por él de su propia insuficiencia, y también la de su aspiración ambiciosa y apasionada hacia la fama, la riqueza y el poder, con la sobrestimación desmesurada que tiene de sí mismo".

Para Kraepelin, la fuente principal del delirio, más aún que en la discordancia duradera entre los deseos y la realidad, está en la repercusión que tales o cuales conflictos interiores tienen sobre la experiencia. Y recuerda el hecho (ya señalado por Specht) de su frecuencia en las situaciones sociales eminentemente favorables para esos conflictos, como por ejemplo la de profesor de primera enseñanza.

He aquí una génesis que nos lleva al meollo de las funciones de la personalidad: conflictos vitales, elaboración intima de estos conflictos, reacciones sociales.

Avanzando en su análisis, Kraepelin examina la estructura de las diversas formas del delirio.

El delirio de persecución descansa sobre "disposiciones deficientes, de las cuales resulta una insuficiencia en la lucha por la vida". Un testimonio clínico de esta insuficiencia lo encuentra el autor en la conducta del paranoico. "A menudo -dice Kraepelin-, cuando tiene medios para ello, el enfermo, consciente de su vulnerabilidad, no se ocupa más que en huir de los combates serios de la existencia, y en lugar de adoptar alguna posición firme se dedica más bien a vagar por ahí, no atendiendo sino a bagatelas, y evitando el contacto con la vida."

En semejante terreno, el delirio se desarrolla a partir de los fracasos, los cuales no pueden menos de presentarse a resultas de "esas armas insuficientes para superar las dificultades de la vida" y de la consiguiente oposición para con los demás".

En apoyo de esa concepción aduce Kraepelin el ejemplo de la "psicosis carceral" en la cual se desarrollan y desaparecen ideas de persecución bajo un determinismo de las circunstancias exteriores, "cuyo valor -dice- es el de una prueba experimental".

En la paranoia, lo que explica la cronicidad del delirio es la permanencia de las disposiciones deficientes para la lucha vital.

Por lo demás, lo que establece una distinción entre la reacción del paranoico y las de tantos otros psicópatas afectados por la misma insuficiencia, es su "resistencia" es "su combate apasionado contra los rigores de la vida, en los cuales él ve influencias hostiles". En esta lucha es donde está el origen del reforzamiento del amor propio. Como puede verse, concluye Kraepelin, "el delirio viene a ser aquí una parte constitutiva de la personalidad" (Bestandteil der Persónlichkeit).

Para el delirio de grandeza, la explicación kraepeliniana es quizá todavía más significativa de la naturaleza del mecanismo psicógeno invocado. En la descripción clínica misma se encuentran líneas como las siguientes: "Sólo, nos resta indicar en pocas palabras el hecho de que el desarrollo aquí trazado de la personalidad paranoica representa simplemente la deformación patológica de episodios que son de lo más común en la vida de los hombres y que se marcan a la vez en su pensamiento y en sus tendencias. La exuberancia, de la juventud, tendida toda ella hacia las grandes acciones y hacia las experiencias intensas, refluye poco a poco frente a las resistencias de la vida, o bien es canalizada por una voluntad consciente de su meta a lo largo de vías ordenadas. Las desilusiones y los obstáculos llevan a la acritud, a las luchas apasionadas, o bien a un renunciamiento que encuentra su refugio en menudas actividades de aficionado y en planes consoladores para el porvenir.

"Pero poco a poco decrece la fuerza de tensión; el pensamiento y la voluntad se entumecen en el círculo estrecho de la vida cotidiana, y sólo de cuando en cuando reviven, en el recuerdo, las esperanzas y las derrotas del pasado."

Así, pues, el delirio de grandeza es esencialmente para Kraepelin 'la trama, proseguida en la edad madura, de los planes de alto aliento del tiempo de la mocedad". (También habla de ese "delirio juvenil de grandeza, embriagado con el sentimiento de su fuerza".) Cuando se carece de las armas que pueden echar abajo los obstáculos. levantados por la vida, se le ofrecen a la persona dos caminos para reprimir las experiencias que la contrarían: "negarse a aceptar el juicio de los demás, o esquivarse en esperanzas de porvenir incapaces de disolverse por ningún fracaso!'. Son ésos los dos caminos por los que avanza el pensamiento delirante.

Kraepelin -y lo único que estamos haciendo es seguir sus palabras- llega incluso a esbozar una distinción de las formas clínicas del delirio de grandeza según las etapas de la vida en que aparecen. Esta "ectopia" de un momento de la personalidad, se podría decir sin traicionar su pensamiento, toma una atipia especial de acuerdo con el punto de la evolución en que se produce.

En la juventud, la psicosis, "nacida de ensoñaciones complaciente", se distingue, según Kraepelin, "por su color romántico, el predominio de las ilusiones de la memoria y un delirio de inventor". Si se manifiesta en la edad madura y va vinculado con ideas de persecución, el delirio parecerá ante todo una medida de defensa contra las influencias contrariantes de la vida, y se distinguirá esencialmente por una sobrestimación sin medida de las propias capacidades. Y si sobreviene en una etapa aún posterior, con ideas de persecución o sin ellas, el delirio se asemejará a la primera forma por su aspecto de delirio de compensación.

Haciendo una asimilación análoga a la que él mismo ha establecido con las psicosis carcerales, Kraepelin aduce aquí los delirios de gracia preseniles.

Si insiste en las "tensiones afectivas" que se hallan en la base de los trastornos del juicio, es igualmente para subrayar su relación con esos mecanismos normales que constituyen la fuerza de ciertas convicciones, de las convicciones políticas y religiosas por ejemplo, "en la medida en que, más que consistir en la razón, obedecen a impulsos del corazón".

En correlación con estas tensiones afectivas, Kraepelin llama la atención sobre la incompletud de las operaciones del entendimiento, 'lo cual hace más difícil la resistencia a la invasión delirante". El modelo de este "pensamiento detenido en su desarrollo" lo va a encontrar Kraepelin, una vez más, en el sueño de aventuras y de omnipotencia de la juventud, en las construcciones irrealizables del niño fascinado por las maravillas de la técnica.

Al final de su trabajo Kraepelin cita con aprobación la psicología de la interpretación dada por Dromard, la cual expondremos nosotros más adelante.

Dejamos a su autor toda la responsabilidad de unas concepciones que nosotros nos hemos limitado a resumir literalmente.

Estas concepciones nos interesan por la manera como revelan el progreso alcanzado en el análisis de la psicogenia del delirio. Mucho más que sobre una comparación de los contenidos del delirio con las tendencias anteriores del sujeto, el acento recae allí sobre la elaboración interna de las experiencias en un momento dado de la personalidad. Ciertamente, el carácter desempeña aquí un papel predisponente, pero no más que los acontecimientos a los cuales se reacciona, o que el medio en que esta reacción se inserta. Desde este punto de vista es significativa la referencia constante a la psicosis carceral.

Persiste, no obstante, cierta ambigüedad entre la noción de un desarrollo por "causas interna? y la de reacción a "causas externas". Nuestra definición de la personalidad le quita mucho de su fuerza. Algo de ambigüedad subsiste sin embargo en Kraepelin. Ya hemos visto cómo se manifiesta a propósito de las relaciones nosológicas de la paranoia con el delirio de querulancia, aunque al mismo tiempo se muestra en nuestro autor una tendencia muy clara a borrarla, concluyendo que "toda la diferencia entre estos delirios" consiste, en resumidas cuentas, "en cierto desplazamiento de la proporción entre las influencias externas (psicógenas) y las causas internas".

Esta tendencia puramente psicógena se acentúa todavía más cuando Kraepelin emprende la refutación de una teoría de la paranoia que nosotros expondremos en el capítulo siguiente -a saber, la teoría que se funda en la brusquedad frecuentemente observada del inicio de la afección, en la originalidad, impenetrable a la intuición común y corriente, de las experiencias iniciales, en la evolución por empujones, para dar a la afección en su conjunto el valor no ya de un desarrollo, sino de un proceso mórbido, que, cualquiera que sea. su naturaleza, introduce en la personalidad algo heterogéneo y enteramente nuevo y determina las etapas de la evolución.

Semejante concepción es rechazada por Kraepelin. Para explicar las discontinuidades de evolución sobre las cuales se funda, él se refiere al desarrollo normalmente discontinuo de la experiencia interior. Ninguna ambigüedad subsiste aquí en cuanto al sentido decididamente psicógeno de su concepción.

Para concluir, Kraepelin expone a su vez el dilema que se ofrece a la investigación, y lo expresa en la oposición de esos dos términos.

"¿Se trata, en el delirio, del desarrollo de gérmenes mórbidos en procesos patológicos autónomos que hacen una irrupción destructiva o perturbadora en la vida psíquica?"

¿O bien el delirio representa "Las transformaciones naturales a través de las cuales una deficiente formación psíquica sucumbe bajo la influencia de los estímulos vitales" Kraepelin opta por la segunda de estas patogenias. Al hacerlo, sin embargo, no deja de lamentar que no exista hasta el presente sobre esta cuestión ninguna investigación suficiente. Semejante investigación­añade- tendría que chocar con dificultades casi insuperables"

Esa investigación difícil ha sido intentada por varios autores desde el momento en que se escribieron las citadas líneas, y ojalá nuestra modesta contribución encuentre allí la excusa de su insuficiencia.

Mencionemos, por último, que Kraepelin no reconoce ninguna unidad en los rasgos del carácter anterior al delirio.

Vamos a estudiar ahora las diversas teorías emitidas por los auto. res que conciben las psicosis paranoicas unidas a la personalidad por relaciones dé desarrollo comprensible.

De entre los diversos autores sólo nos fijaremos en algunos, o sea los que en nuestra opinión marcan momentos típicos de la evolución de las teorías. Nos limitaremos, por necesidad, al estudio de esta evolución en las escuelas francesa y alemana.

No pretendemos, desde luego, que estas' distinciones nacionales sean científicamente válidas. Prueba suficiente de nuestra actitud es el lugar preponderante que nosotros, al igual que Claude, damos a la nosografía kraepeliniana. Sin embargo, en el tema de que nos estamos ocupando, la rareza relativa de los casos (1/100 de los casos de asilo según Kraepelin, 1/200 según Mercklin en Treptow), y la rareza aún mayor de los casos publicados, hacen concebir que los límites de expansión de la lengua en que son registradas las observaciones pueden desempeñar un papel no desdeñable en la evolución de las teorías.

Así, pues, bajo el título de las escuelas francesa y alemana agruparemos las investigaciones sobre la psicogenia de las psicosis paranoicas publicadas desde el momento en que Kraepelin estableció su marco nosológico, o sea desde comienzos del siglo (1899).

III. En la psicogenia de las psicosis paranoicas, la escuela francesa se ocupa de la determinación de los factores constitucionales. Sérieux y Capgras. Dificultades de una determinación unívoca. De Pierre Janet a Genil-Perrin.

Se ha visto en nuestro primer capitulo cómo la escuela francesa desprendió el conjunto de las psicosis llamadas actualmente paranoicas del marco antiguo de los delirios sistematizados, o sea "de los delirios crónicos de evolución sistemática y de las psicosis de los degenerados". Pensamos en los trabajos sobre los delirios que en gran número se publicaron en la última década del siglo pasado. En este terreno, es a Magnan a quien se deben las primeras discriminaciones sólidas  Ya en esa época comienza a tomar forma en su discípulo P. Sérieux la concepción del delirio llamado de interpretación. A partir de 1902, Sérieux y Capgras publican en diversas revistas los grandes lineamientos de su doctrina.

En 1909 aparece su libro magistral sobre las locuras razonantes (Les folies raisonnantes). En la teoría de la génesis del delirio, el acento recae nítidamente, desde el primer momento, sobre factores constitucionales determinados, En apoyo de nuestra aseveración, examinemos la doctrina de esos autores.

La autonomía de la entidad mórbida que describen se funda, evidentemente, en el predominio del síntoma del cual toma su nombre: la interpretación. Los dos autores -basta leerlos para convencerse de ello--- no hacen distinción alguna entre el mecanismo de esa entidad mórbida y los mecanismos normales de la creencia de la asociación normal, de la cristalización pasional, de la constelación afectiva del razonamiento erróneo, de las modificaciones de la atención bajo la influencia de un estado emocional etcétera. Aducen la influencia favorecedora de estados muy diversos, entre ellos la timidez, y toda clase de estados afectivos débiles o fuertes, desde la ansiedad hasta la pasión, sin omitir la tensión atenta del sordo.

Rechazan las tentativas de autores como Griesinger, Dagonet, Féré, Specht y Nacke para diferenciar en su mecanismo la interpretación mórbida de la normal. La interpretación no es mórbida más que por la orientación y la frecuencia que le impone la ideología de base afectiva, propia no solamente del delirio, sino también M carácter anterior del sujeto. Ideas de persecución, ideas de grandeza son combinadas de manera diversa en intensidad y en sucesión, pero de acuerdo con un orden fijo para cada enfermo. "El plan del edificio no cambia, pero sus proporciones aumentan" pues el delirio progresa "por acumulación, por irradiación, por extensión", y "su riqueza es inagotable".

El delirio se vincula con el estado anterior de la personalidad mediante un período de incubación meditativa, y, por mucho que parezca desencadenarse súbitamente, revela una larga preparación en las tendencias antiguas del carácter.

Por eso, dicen nuestros autores, "en el delirio de interpretación la importancia de esta constitución paranoica es capital, puesto que, al contrario de lo que sucede en las psicosis demenciales, no hay, según nos consta, ni modifica radical, ni disolución del carácter. sino un desarrollo hipertrofiado y unilateral de ciertas tendencias preexistentes. No se da ruptura alguna entre la personalidad anterior del sujeto y la personalidad del interpretador. Esta no es más que la expansión de la primera, que, persistiendo con sus tendencias, su carácter y sus modos de reacción acostumbrados, influye en la elaboración del delirio, en. la elección de las concepciones y en la actividad toda del sujeto. Así, pues, lo que importa investigar es cuáles son los elementos esenciales de esa constitución".

Esta constitución comporta lagunas intelectuales y anomalías afectivas". Las primeras son la disminución de la autocrítica y la paralógica circunscrita; las segundas, el carácter egocéntrico y la hipertrofia del yo, que, según subrayan nuestros autores, lejos de ser (como algunos quieren) "secundarios a las ideas de persecución, son en realidad el fondo mismo de la mentalidad de gran número de interpretadores.

De ahí se desprende la conclusión:

"El delirio de interpretación es, en resumen, una psicosis constitucional (funcional, añaden en otro lugar nuestros autores) que se desarrolla gracias a una anomalía de la personalidad caracterizada por la hipertrofia o la hiperestesia del yo y por la falla circunscrita de la autocrítica. Bajo la influencia de conflictos sociales determinados por la inadaptabilidad al medio, esta constitución psíquica anormal provoca el predominio de un complejo ideo-afectivo, así como su persistencia y su irradiación."

Si todavía quedara alguna duda en cuanto al mecanismo psicógeno que los autores asignan al delirio, nada precisaría mejor su pensamiento que la diferenciación diagnóstica y nosológica que establecen entre el delirio de interpretación y el primer periodo, llamado de inquietud, de la psicosis alucinatoria que, a su vez, puede ser que no comporte otra cosa que interpretaciones. "El delirante alucinado­dicen- experimenta un cambio que lo inquieta; en un principio rechaza los pensamientos que lo asaltan; tiene conciencia de su desarmonía con la mentalidad que hasta entonces ha sido la suya, y se muestra indeciso. Sólo llega a la certidumbre, a la sistematización, el día en que la idea delirante se ha convertido en sensación."

Tomando todavía como tipo de la psicosis alucinatoria la descripción del delirio crónico de Magnan, Sérieux y Capgras se expresan así: "El primer período del delirio crónico, período interpretativo, se nos ha mostrado como una manifestación de la confusión mental provocada por una brusca ruptura entre el pasado y el presente, por las modificaciones de la actividad mental y los "sentimientos de incompletud que de ello resultan' (Pierre Janet). El enfermo que se pone a buscar una explicación para ese estado de malestar forja interpretaciones que no le satisfacen, etc. "

"Nada parecido ---concluyen los autores- se ve en el delirio de interpretación, cuyo origen se pierde en la lejanía.

Por otra parte, sobre esta noción de un terreno constitucional común se fundan los autores para afirmar la unidad nosológica del delirio de interpretación con el delirio de reivindicación, cuya oposición clínica son ellos, por cierto, los primeros en definir, y de manera magistral.

Sérieux y Capgras ponen de relieve, en el delirio de reivindicación, entre otros mecanismos, el de "la idea fija que se impone al espíritu de manera obsesiva, que orienta ella sola la actividad toda... y la exalta en razón de los obstáculos que encuentra". Es el mecanismo mismo de la pasión.

Distinguen aquí dos formas:

1] el delirio de reivindicación egocéntrica y

2] el delirio de reivindicación altruista.

Estos delirios descansan sobre la idea prevalente de un perjuicio real o aparente. El carácter obsesivo de esta idea prevalente es destacado por ellos, así como la exaltación maníaca característica."

Las interpretaciones erróneas quedan aquí mucho más circunscritas.

A pesar de las diferencias de mecanismo, este delirio, al igual que el anterior, está esencialmente determinado por la constitución paranoica, definida antes en términos unívocos.

Con Sérieux y Capgras prevalece, en efecto, no sólo la patogenia constitucional del delirio paranoico, sino también la unicidad de está constitución.

La doctrina de nuestros dos autores iba a hacer olvidar en Francia ciertos hechos que se hablan puesto sobre el tapete en el momento turbio de la formación del grupo nosológico. Estos hechos, cuya fecundidad teórica sería mostrada únicamente por la escuela alemana, ya hablan sido vistos por Pierre Janet; no son los únicos 45 que, expuestos en sus trabajos tan sólidos, lo hacen aparecer como un pionero de la psicopatología. En 1898 observa la aparición de unos delirios de persecución, que él llama paranoia rudimentaria, en los mismos sujetos que presentan el síndrome al cual dio él el expresivo nombre de "obsesión de los escrupulosos". Los modos de invasión de este delirio, sus mecanismos psicológicos, el fondo mental sobre el cual se desarrolla, todo ello se muestra idéntico al fondo mental y a los accidentes evolutivos de la psicastenia. Hagamos notar que, en sus observaciones, Janet insiste en el hecho de que el delirio aparece como una reacción a ciertos acontecimientos traumatizantes. En cuanto a las predisposiciones constitucionales, son las mismas del psicasténico: el sentimiento de la insuficiencia de la propia persona, la necesidad de apoyo, el descenso de la tensión psicológica, rasgos todos ellos bastante diferentes de los de la constitución paranoica, tal como ésta había de quedar fijada ulteriormente.

Sin embargo, los investigadores que en los años subsiguientes estudiaron en Francia los factores, no ya constitucionales, sino reaccionales del delirio, quedaron polarizados por los que Sérieux y Capgras habían puesto de relieve en su descripción, a saber: la interpretación y la reacción pasional.

En cuanto a la interpretación, nos limitaremos a la teoría psicológica perfectísima que de ella dio Dromard, y que Kraepelin cita con gran elogio.

La interpretación delirante, dice Dromard, es "una inferencia de un precepto exacto a un concepto erróneo, en virtud de una asociación afectiva". La afectividad es normalmente dueña y señora de nuestras asociaciones. Pero, para fundar el juicio que da su sentido a la asociación de dos imágenes, tenemos dos bases: lo que Dromard llama residuo empírico y lo que llama valor afectivo.

El residuo empírico consiste en "esas síntesis múltiples que son almacenadas por el espíritu como resultantes de las relaciones entre nuestras conjeturas pasadas y las respuestas del mundo exterior"; es, en suma, el recuerdo de lo que hemos llamado antes los choques y las objeciones de lo real.

Por valor afectivo entiende Dromard la importancia que, para un sujeto dado, posee el contenido de una sensación o de un pensamiento, en razón de las tendencias permanentes o de los sentimientos actuales que pueden encontrarse combinados con ese contenido de manera mediata o inmediata, es decir, por asociación o implícitamente". Esto representa, según nuestros términos, una gran parte de las funciones intencionales y de las resistencias de la personalidad.

Sea como fuere, en la regulación del juicio, de la convicción y de la creencia esos dos elementos desempeñan un papel opuesto. La sumersión completa de los residuos empíricos por los valores afectivos es la base de la interpretación delirante. Se engendra de ese modo una forma de pensamiento que se asemeja más a una penetración intuitiva de los signos que a un verdadero razonamiento. Con esta forma de pensamiento, según nuestro autor, están emparentadas la del hombre primitivo y la del niño. De todo ello resulta una lógica especial que regula el acrecentamiento del delirio:

*por difusión, o sea que las interpretaciones se encadenan las unas a las otras, se llaman las unas a las otras para consolidarse;

*por irradiación, pues no es raro ver cómo ciertos sistemas interpretativos aberrantes se forman a distancia del núcleo principal, para luego venir a acomodarse alrededor de éste, el cual representa su centro de gravitación.

Ya veremos si esta concepción responde o no a los datos del análisis clínico.

En su conclusión, Dromard destaca con toda claridad el sentido de la doctrina constitucionalista del delirio: "La paranoia -dice- no es, a decir verdad, un episodio mórbido: es la expansión natural y en cierto modo fatal de una constitución. Lo que con esto quiero decir es que, siendo todas las otras cosas iguales, los acontecimientos se llevan a cabo aquí de acuerdo con el orden que regularía su desarrollo en un cerebro normal. El terreno es primitiva y congénitamente defectuoso, y las reacciones que presenta al contacto del mundo exterior son, por consiguiente, lógica y racionalmente defectuosas. Así como un pie deforme crece armoniosamente con relación al germen en que preexista, así los errores del interpretante crecen tal como deben crecer en un cerebro que los implica a todos en potencia desde su origen. En verdad no existe aquí ni principio ni fin."

En cuanto al otro mecanismo reaccional de la paranoia, a saber la reacción pasional, Dide y su escuela destacan su importancia en excelentes estudios, nacidos en la pura fuente de la clínica, sobre el "idealismo apasionado". Son estos autores los primeros que exponen de qué manera la interpretación "apasionada" y la interpretación "delirante" se oponen, tanto en sus bases afectivas como en su génesis intelectual.

C. G. de Clérambault intenta fundar sobre estos datos la autonomía patógena de un grupo que, según él, es distinto de la paranoia: el grupo de los delirios pasionales. En él incluye el delirio de reivindicación, la erotomanía y el delirio de celos. Para analizar el determinismo psicológico de estos delirios, el autor toma como tipo descriptivo la erotomanía.

En la base de las ideaciones y de los comportamientos anormales (tan diversos en apariencia) de los pasionales, el autor pone un "elemento generado". Si Este elemento es un complejo ideo-afectivo, según lo admiten todos los autores, los cuales lo designan generalmente con el nombre de idea prevalente, término que a nuestro autor le resulta insatisfactorio, por sentir que en él predomina demasiado el elemento ideativo. El prefiere el término postulado, en razón del valor de "embrión lógico"  que le concede.

El postulado, en la erotomanía, es el orgullo, "el orgullo sexual", y asimismo el sentimiento de imperio total sobre el psiquismo sexual de una persona determinada".

A partir de este postulado se van deduciendo rigurosamente todas las anomalías de ideas y de acciones en el delirio. En otro lugar hemos expuesto nosotros el plan de esta deducción, tal como fue presentado por su autor.

Clérambault, sin embargo, se ve obligado a reconocer que, en la mayoría de los casos, el delirio así organizado va asociado con otros sistemas delirantes, o sea que es, en su terminología, un delirio polimorfo.

De ahí que Capgras haga notar que este polimorfismo de los delirios obliga a acomodarlos de nuevo en la gran unidad constitucional de la paranoia, o, a lo sumo, a localizarla en esa clase especial del delirio de reivindicación que él mismo, junto con Sérieux, ha individualizado por la obsesión y la hiperestenia. Por lo demás, en los raros casos puros, descritos por el propio Clérambault, Capgras demuestra que la evolución del delirio es muy diversa y no sigue las etapas invariables que el autor le asigna. El autor necesita echar mano de toda una exégesis para demostrar ese orden en un caso dado.

Con razón Dupré, para concluir, recordaba que al hablar de delirio a base de interpretación, de intuición o de alucinación, de lo que se hablaba era de mecanismos, no de causas. Estas causas, según él, debían buscarse en la predisposición constitucional.

A partir de ese momento, las investigaciones francesas se han empeñado en precisar esta constitución. Según hemos visto ya, Sérieux y Capgras definían la constitución paranoica por la autofilia, el aprecio exagerado de sí mismo y la paralógica afectiva.

Para Montassut, en cuya tesis se nos muestra ya madura la concepción, los rasgos esenciales del carácter paranoico son los siguientes:

* sobrestimación de sí mismo;

* desconfianza;

* falsedad de juicio;

* inadaptación social.

En tomo de estos rasgos esenciales se agrupan algunos rasgos contingentes: orgullo, vanidad, susceptibilidad, autodidactismo, idealismo apasionado, amor de la naturaleza, etc.

El valor constitucional de estos rasgos no puede establecerse más que sobre la discutible regularidad clínica de su correlación, o sobre su relación constante con una propiedad psíquica más fundamental. Montassut cree reconocer esa propiedad en una actitud psíquica primaria, bastante enigmática por cierto, y sobre cuya verdadera naturaleza, psicoemocional o psicomotriz, el entendimiento se queda vacilante: él la llama psicorrigidez.

A pesar de su aparente rigor, esta concepción deja, clínicamente, mucho que desear. Basta evocar los casos que Montassut expone en su tesis como de pequeños paranoicos para sentir hasta qué punto su estado mental es distinto del que presentan los paranoicos delirantes, lo mismo antes del delirio que durante él.

Por otra parte, estos rasgos de la constitución están a menudo disociados, y cada autor tiene su concepción de la tendencia paranoica: ¿es la psicorrigidez? ¿es la vanidad y el orgullo? ¿es la rebelión y la inintimidabilidad? ¿es la desconfianza celosa? ¿es la desconfianza ansiosa? ¿es el egoísmo y la falta de amor? ¿es el replegamiento sobre si de una emotividad inhibida? ¿es un modo complejo del carácter o una perversión instintiva? ¿es la agresividad? ¿o simplemente la inadaptabilidad social? La sobrestimación de sí mismo ¿tiene acaso el mismo valor cuando descansa sobre una falta de autocrítica por hiperestenia fundamental que cuando compensa un sentimiento permanente de inseguridad y de insuficiencia? 67

Estas dificultades se perfilan con toda claridad cuando se trata por ejemplo de aplicar la noción al niño. Explican lo enormemente difícil que es sacar conclusiones firmes de las estadísticas que ofrecen los diferentes autores sobre la existencia de la constitución paranoica en el niño. Pero, desde luego, estas dificultades mismas hacen más que dudoso el valor constitucional del carácter así definido.

Más aún: cuando se trata de aplicar la noción al adulto, se encuentra uno con idénticas dificultades. El último trabajo que ha aparecido sobre el particular, debido a Genil-Perrin, es característico desde este punto de vista. La constitución paranoica comienza en el delirio, y adquiere una extensión que le hace englobar las manifestaciones psicológicas llamadas de bovarysmo. Esta entidad, como es sabido, se debe a un filósofo psicólogo: Jules de Gaultier. Por mucho que admitamos que se tome una entidad metapsicológica universal como base de una unidad descriptiva, no podemos menos de maravillamos (como se maravilla el autor mismo) de ver reunidos en el mismo cuadro clínico a Madame Bovary y a Homais, a Don Quijote y al San Antonio de Flaubert, a nuestros delirantes y a Prometeo (!). Genil-Perrin concluye, en efecto, su libro con una evocación de este último mito, pidiéndole al lector que reconozca en él el símbolo de la mentalidad paranoica en sus formas elevadas. ¿No es más bien el símbolo del drama mismo de la personalidad?

En resumidas cuentas, el único punto que une a esos interpretadores, a esos hipocondríacos, a esos erotómanos, a esos rebeldes, es que sus errores de pensamiento y de conducta se insertan en el desarrollo de una personalidad atípica. ¿Qué tienen de común estas personalidades? El tono de zumba (poco simpático para el enfermo) que reina en el libro de Genil-Perrin parecería indicar que no se trata de otra cosa que de una forma especial de debilidad mental. Esta debilidad, por supuesto, no podría identificarse con aquella que se mide con los métodos clínicos de test. Así, pues, si fuera preciso definirla, sin duda no se hallarla otro criterio que esos juicios peyorativos, donde unas reacciones que son de origen esencialmente social, y sin duda significativas, se describen en términos de gran energía expresiva pero de un valor analítico más discutible.

Como se ve, se imponen ciertas reservas en cuanto al valor de la pretendida constitución paranoica.

Esta corresponde, desde luego,. a cierta realidad clínica. Pero la observación nos hace ver predisposiciones de carácter completamente distintas, a veces, en los antecedentes de los delirantes. Muchos autores han subrayado este hecho, para deducir de él, en cuanto a la naturaleza del delirio paranoico, unas concepciones que nosotros vamos ahora a estudiar.

IV. En la psicogenia de las psicosis paranoicas, la escuela alemana se interesa por la determinación de los factores reaccionales. Bleuler. Progresos de esta determinación. De Gaupp a Kretschmer y a Kehrer.

A partir de la retirada del marco de la paranoia frente a la concepción kraepeliniana de la demencia precoz, se puede decir que, en Alemania, uno de los movimientos más importantes se ha dedicado a dar una concepción psicógena de las psicosis paranoicas. Insegura al principio en sus términos, esta concepción, gracias a los trabajos de Bleuler, es hoy aceptada sin discusiones por gran número de investigadores, y ha quedado consagrada por la adhesión explícita de Kraepelin, cuyas ideas hemos expuesto al comienzo de este capitulo.

Al contrario de Sérieux y Capgras, que remiten la, génesis del delirio a las predisposiciones constitucionales del enfermo, Bleuler encuentra la explicación del delirio (explicación exhaustiva, según él) en las reacciones del sujeto a situaciones vitales.

Bleuler pone de manifiesto estos mecanismos reaccionales mediante el estudio minucioso de la vida del enfermo. El enfermo, en efecto, está implicado en una situación vital (sexual, profesional) que sobrepasa sus medios de hacerle frente y que influye sobre su afectividad de manera profunda, muy frecuentemente humillándolo en el plano ético. El enfermo reacciona como reaccionaria un sujeto normal, ya sea negándose a aceptar la realidad (delirio de grandeza), ya explicando su fracaso por una malevolencia del exterior (delirio de persecución). La diferencia entre el paranoico y el normal es que, al paso que el individuo sano corrige muy pronto sus ideas bajo la influencia de una mejora relativa de la situación o de una atenuación secundaria de la reacción afectiva, el paranoico perpetúa esta reacción mediante una estabilidad especial de su afectividad.

Esa es la razón por la cual el estudio de la paranoia se inserta en primer lugar en un estudio general de la afectividad normal y patológica. Y éste es, justamente, el fin que persigue el libro inaugural de Bleuler acerca de la cuestión. Bleuler dedica la primera parte a la presentación de una doctrina de la afectividad (PP. 10-74 de la 2 edición). Hace allí un análisis critico rigurosisimo de los problemas planteados por la noción de afectividad, y este análisis, por muchos que sean los puntos que deja pendientes, es precioso. La noción de afectividad, que a veces parece ser "el pastelillo de crema" de la psiquiatría, no pierde nada de su prestigio con introducir en ella un poco de precisión.

La afectividad, según Bleuler, se define por reacciones psíquicas dotadas de una tonalidad especifica (alegría, pena), por síntesis de reacciones somáticas (secretoria, cardiaca, respiratoria), por su acción sobre los mecanismos de la asociación de las ideas (inhibiciones, iniciativas). Influye, además, en las pulsiones activas (donde la acción puede presentarse como negativa bajo forma de perseverancia): es lo que Bleuler llama la acción de circuito de la afectividad. No daremos razón aquí de los desarrollos que siguen, sobre la irradiación de la afectividad, sobre su durabilidad, sobre su interacción con los procesos intelectuales. Bleuler estudia las variaciones de todos estos mecanismos en el curso de las diversas afecciones mentales. En seguida intenta definir su fundamento biológico (pp. 64-70), y afirma que las definiciones así psíquicas como biológicas que él da están de acuerdo con los conceptos deducidos por Freud de una experiencia diferente (pp. 70-74).

Insistamos únicamente en el hecho de que, con este estudio, la afectividad queda desprendida del conjunto indeterminado que la lengua agrupa bajo el nombre de sentimientos. Estos pueden estar asociados a las reacciones propias de la afectividad, pero de ninguna manera son proporcionales a la intensidad biológicamente definida de tales reacciones. Lo que se designa con el nombre de sentimientos es, en efecto,

A] una muchedumbre de procesos centrípetos del orden sensorial o perceptivo (sentimiento de esfuerzo, etc.);

B] formas de conocimiento indeterminado u oscuro (intuición), de percepción interior (sentimiento de seguridad);

C] procesos perceptivos intra-centrales ligados a ciertos acontecimientos exteriores (sentimiento de certidumbre, de credibilidad) o a ciertos acontecimientos interiores (sentimiento de tristeza, sentimiento de ceguera).

Bleuler sitúa en esta última clase en particular los sentimientos intelectuales, que tan finamente analizó Janet.

Bleuler mismo analiza de manera muy rigurosa un concepto empleado por los psiquiatras, el sentimiento de desconfianza, y muestra que, lejos de representar un proceso afectivo original, es cierto estado perceptivo indeterminado que puede tomar, según los casos, valores afectivos muy diversos.

Llamemos la atención sobre un punto más de esta teoría. Los mecanismos verdaderos de la afectividad comportan dos tipos de reacción: la reacción holotímíca, que consiste en variaciones generales del humor (las que se observan, por ejemplo, en la mamá y en la melancolía), y la reacción catatímica, vinculada con determinados acontecimientos de alcance vital y con los complejos representativos que se forman en tomo a esos acontecimientos o "vivencias". Estos dos tipos de reacción interfieren lo mismo en el hombre sano que en el enfermo, en cada momento de la vida. Cada entidad mórbida puede caracterizarse por -cierto predominio de una de esas reacciones sobre la otra.

En la segunda parte de su libro estudia Bleuler la sugestibilidad, considerándola como uno de los como uno de los varios rostros de las reacciones generales de la afectividad.

En la tercera parte ofrece su teoría de la paranoia. Recojamos sus conclusiones:

La tentativa -dice Bleuler- de hacer derivar el cuadro de la paranoia de un estado afectivo basal de índole patológica no ha tenido éxito hasta ahora. Concretamente, la desconfianza, en la cual suele verse el fundamento de la paranoia, no tiene nada de un estado afectivo verdadero. Y, en efecto, no en todas las formas de la paranoia se presenta la desconfianza.

En resumidas cuentas, nunca se ha demostrado que en la paranoia exista una perturbación general y primaria del humor. Hay, sí, indicaciones pasajeras o duraderas de variaciones del humor, que sobrevienen de la misma manera que en los individuos normales. Pero estas variaciones no son el fundamento de la enfermedad, sino únicamente momentos evolutivos que ponen en su cuadro tales o cuales matices; los .estados afectivos que observamos con nitidez en la paranoia son efectos secundarios de las ideas delirantes.

No hay tampoco ningún fundamento para afirmar que en la paranoia exista un trastorno general de la percepción o de la percepción, como tampoco una alteración general de las imágenes del recuerdo. Ni siquiera se ha demostrado, en modo alguno, que la hipertrofia del yo sea un síntoma de regla en la paranoia.

Lo que suele señalarse como hipertrofia del yo, carácter egocéntrico, es en parte una consecuencia del hecho de que la paranoia comporta un complejo de representaciones cargado afectivamente que se mantiene en el primer plano de la psique. Este hecho se observa en sujetos normales que, por una razón afectiva cualquiera o bien a causa de un complejo, se quedan agarrados a determinadas ideas. En la paranoia, es con este complejo con el que van a relacionarse de manera prevalente los acontecimientos de la vida, así los cotidianos como los menos habituales. En la medida en que, de esa manera, muchas cosas que no tienen relación alguna con el enfermo son puestas falazmente en relación con el complejo, aparece el delirio de relación. En la medida en que es preciso que todos los complejos cargados afectivamente tengan una relación cercana con el yo, el yo es empujado al primer plano, hecho para el cual no es de ninguna manera adecuado el término de hipertrofia del yo. Además, todo paranoico tiene aspiraciones y deseos que se salen de los límites de sus fuerzas: tampoco esto puede considerarse como una hipertrofia del yo.

El examen más riguroso del origen del delirio muestra que, bajo la influencia de un estado afectivo crónico (del estado afectivo que corresponde al complejo mencionado), toman nacimiento ciertos errores según un mecanismo muy semejante al que se observa en las personas sanas cuando las exalta una pasión. El elemento patológico consiste en que estos errores quedan en la imposibilidad de ser corregidas, y se extienden por propagación.

Semejante comportamiento supone estados afectivos de una acción de circuito muy fuerte, y que poseen una gran estabilidad, burlando la resistencia de las funciones lógicas. Así, las asociaciones que responden al estado afectivo se benefician de iniciativas excesivamente poderosas y duraderas, mientras que las asociaciones que le son opuestas quedan marginadas; de ello resulta cierto debilitamiento lógico, pero sobre todo resultan también relaciones personales falsificadas e ilusiones de la memoria. El eufórico ve allí sus deseos colmados en el delirio de grandeza; el sujeto de humor normal y el depresivo, que se hallan en situación de sentir su insuficiencia para alcanzar sus metas, encuentran allí un consuelo a través de un rodeo, pues los mecanismos afectivos excluyen de la conciencia la representación insoportable de la propia debilidad, y entonces ellos, en el delirio de persecución, consiguen transferir las causas de su fracaso al mundo exterior; en la lucha emprendida contra éste, el enfermo no tiene ya necesidad de rebajar su estimación de sí mismo, sino que, por el contrario, puede exaltarla de la manera más directa tomando posición de luchador en pro del derecho. El carácter invasor (comparable al del cáncer) y la incurabilidad del delirio están determinados por la persistencia del conflicto entre el deseo y la realidad.

Estas conclusiones se complementan con la respuesta de Bleuler a las teorías opuestas de las cuales daremos razón en el capítulo siguiente, y también, según veremos, con la concesión de un papel eventual a los mecanismos esquizofrénicos en ciertos delirios.

El fondo de la doctrina de Bleuler es una demostración rigurosa de la psicogenia de la paranoia. Esta depende ante todo de una situación a la cual reacciona el enfermo con su psicosis, y del conflicto interior entre una inferioridad sentida y una exaltación reaccional del sentimiento de sí mismo, sin olvidar, naturalmente, que este conflicto está exacerbado por las circunstancias externas.

No obstante, Bleuler se ve obligado a admitir, al lado de esas condiciones eventuales, ciertas predisposiciones, como por ejemplo: una afectividad de fuerte acción de circuito; una estabilidad de las reacciones afectivas; y una resistencia proporcional de las funciones lógicas.

La doctrina conserva, pues, algunos datos emparentados con las concepciones de la constitución. Esos datos son aquí tanto más sólidos cuanto que son los residuos de un análisis psicológico que se ha llevado lo más lejos posible. Por lo demás,, los acontecimientos y las situaciones vitales no tienen nada que ver con esas formaciones predisponentes.

Vamos a ver cómo los trabajos alemanes se han adentrado en el camino abierto tan osadamente por Bleuler. Observemos sin embargo, antes de despedimos de éste, su acuerdo con la concepción kraepeliniana central de la paranoia como afección crónica.

De Bleuler a nuestros días, muchisimos trabajos se han dedicado en Alemania a la psicogenia de las psicosis paranoicas. Llamemos la atención sobre el hecho de que, desde el origen, los autores alemanes han reconocido siempre en los delirantes una gran diversidad en cuanto a las disposiciones del carácter. Zichen había descrito una paranoia de los neurasténicos. Tiling clasifica según tres tipos diferentes las disposiciones de carácter anteriores al delirio.

Entre ellos, ciertos autores han puesto especialmente de relieve la predisposición al delirio que Janet había descubierto en los psicasténicos. Además, esos autores les dan a estos delirios una evolución relativamente buena y los consideran curables.

Tenemos que insistir sobre los casos así descritos, que ulteriormente han venido a colocarse en el primerisimo plano de la clínica y de la doctrina psiquiátrica en Alemania.

Tenemos que considerar, además, el problema nosológico planteado por la evolución curable.

Ya en 1905, Friedmann llama la atención sobre cierto número de casos con los que él constituye un subgrupo de la paranoia de Kraepelin. En estos casos, el delirio aparece muy claramente como reacción a una vivencia determinada, y la evolución es relativamente favorable. P,1 los designa con el nombre de paranoia benigna, e indica tres rasgos de carácter propios de tales sujetos: son "sensitivos, tenaces, exaltado?.

En 1909, Gaupp da el nombre de "paranoia abortiva" a ciertos delirios de persecución que, en los mejores casos, pueden sanar; y la descripción magistral se que de ellos da nos muestra la evolución de un delirio paranoico sobre un terreno típicamente psicasténico.

Se trata -escribe- de hombres instruidos, cuya edad está entre los 25 y los 45 años, que se han mostrado durante toda la vida de humor benévolo, modestos, poco seguros de sí mismos, un tanto ansiosos, muy concienzudos, escrupulosos incluso, hombres, en una palabra, que por toda su manera de ser se nos muestran emparentados con los enfermos que sufren de obsesiones. Naturalezas reflexivas, inclinadas a la autocrítica, seres sin ninguna sobrestimación de sí mismos, sin humor combativo. En ellos se instala de una manera completamente insidiosa, sobre la base de una asociación especifica mórbida, y, por lo que toca a la mayoría de los casos, en un vínculo temporal más o menos estrecho con una vivencia de fuerte carga afectiva, un sentimiento de inquietud ansiosa con ideas de persecución; junto con esto se da en ellos cierta conciencia de la enfermedad psíquica; se quejan de síntomas psicasténicos. Estos seres, cuya naturaleza es moralmente delicada, se ponen a pensar, por principio de cuentas, si sus enemigos no tendrán efectivamente razón al pensar mal de ellos, si incluso ellos mismos, por su conducta, no habrán dado ocasión para una crítica maligna o para una intervención de la policía, o hasta para un juicio en los tribunales.

Pero no se manifiesta ningún estado melancólico, ningún delirio de autoacusación; aparecen, por el contrario, ideas de persecución de un significado cada vez más y más preciso, coherentes, bien fundadas lógicamente, y que van orientadas contra personas o contra determinados organismos profesionales (la policía, etc.). El delirio de relación no se extiende a todo el círculo que rodea al enfermo; así, por ejemplo, el médico mismo nunca será incluido en la formación delirante durante una permanencia de varios meses en la clínica; el enfermo, por el contrario, experimenta cierta necesidad del médico, porque la seguridad de que ningún peligro lo amenaza y de que en la clínica le están garantizadas la ayuda y la protección actúa algunas veces sobre él de manera apaciguadora. Una charla seria con el médico puede aliviarlo durante cierto tiempo, pero seguramente no en forma duradera. Hacen a veces algunas concesiones, y admiten que se trata de una desconfianza patológica, de una asociación particular mórbida; pero nuevas percepciones en el sentido del delirio de interpretación aportan entonces precisamente un nuevo material al sistema de persecución. Con el progreso de la afección ansiosa, teñida de desconfianza, que evoluciona a lo largo de grandes oscilaciones, las ideas de persecución se van haciendo más precisas, y ocasionales ilusiones sensoriales refuerzan el sentimiento de su realidad. En momentos más tranquilos se muestra cierta lucidez sobre las ideas de persecución anteriores: "Evidentemente, eso es entonces algo que he imaginado"; así prosigue la enfermedad durante años, cediendo unas veces, exacerbándose otras; subsiste siempre el fondo de humor de pusilanimidad ansiosa, y el enfermo está dominado por esta reflexión: "¿Qué he hecho para merecer esas señales de hostilidad?" Si alguna vez llega a rebelarse contra esa tortura perdurable, o incluso a defenderse contra la agresión delirante, es sólo de manera pasajera.

Nunca hay en estos enfermos actitudes altivas ni orgullo, nunca hay ideas de grandeza, elaboración enteramente lógica de las ideas mórbidas de relación, ninguna huella de debilidad mental, sino, al contrario, una conducta del todo natural. Los enfermos que vienen libremente a la. clínica y que salen de ella cuando bien les parece tienen hasta el fin toda su confianza en el médico, y se complacen en regresar para consultarlo cuando, en la práctica de su profesión, se sienten de nuevo más perseguidos e importunados. Vienen entonces con esta pregunta: "¿Es posible que esto no sea realmente más que cosa de la imaginación?" Lo más frecuente es que no se observe ninguna progresión clara de la enfermedad, aunque esto no siempre sea así. En uno de los casos observados, las asociaciones mórbidas típicas existen desde hace doce años, y sin embargo no ha llegado a constituirse ningún sistema delirante rígido; se trata más bien de ideas de persecución que varían en su fuerza; con todo eso, el enfermo es capaz de desempeñar la profesión en que está ocupado. En períodos relativamente buenos no deja de hacerse sentir una semiconciencia de la enfermedad; la idea prevalente no domina al sujeto en su totalidad, o sea en la medida en que lo hace en el delirio de reivindicación. En todos los casos, la disposición depresiva escrupulosa existía desde siempre. Así, pues, se trata de un cuadro delirante caracterógeno, que en cierta forma viene a ser el paralelo del cuadro delirante caracterógeno, coloreado de manía, de buen número de querulantes.

Gracias a la introducción de esos casos se amplia el marco de la paranoia, como se ensancha también el campo que se ofrece al estudio de sus mecanismos. Muchos de esos casos de evolución benigna, remitente o incluso curable, ni siquiera son tratadoweri un asilo, sino que son bien conocidos en los consultorios particulares.

Pero la cuestión que se plantea es la de si esos casos se deben o no admitir en el marco kraepeliniano.

Es preciso observar, en primer lugar, que Kraepelin mismo, en su edición de 1915, admite casos curables en el cuadro por él descrito.

En principio -escribe- está fuera de discusión la posibilidad de que la evolución de esta enfermedad, en un caso dado, no prosiga más allá del período premonitorio, en el cual el cuadro delirante todavía está oscilando.

Y más adelante:

No se puede oponer ninguna objeción fundamental a la, producción de una paranoia benigna, psicógena, con camino abierto hacia la curación. Lo único que decimos es que en estos casos debería admitirse la, persistencia de una paranoia latente, la cual no conduce al delirio bajo todas las coyunturas, sino únicamente en ciertas ocasiones particulares; se comprende así que el delirio regrese a un estado de serenidad cuando la ocasión ha quedado liquidada o cuando sus efectos se han visto compensados. Cualquier otro acontecimiento vital podría entonces, ulteriormente, desencadenar la enfermedad de manera. análoga. Así, lo que se nos ofrece es más bien una tendencia duradera del delirio, con etapas delirantes aisladas, y no se trata, como en la paranoia expresada, de un trastorno, inexorable en su progreso, del conjunto de puntos de vista sobre las cosas según una orientación delirante determinada.

Por lo demás, estos casos benignos tienen, por una parte, manifestaciones duraderas, y por otra parte una evolución suficientemente pura de todo elemento confusional, de toda variación ciclotímica, una etiología suficientemente desnuda de toda aportación tóxica o infecciosa, de toda determinación endócrina o involutiva, de manera que su existencia no impide que se plantee de nuevo la cuestión de la paranoia aguda. Es sabido, en efecto, que Kraepelin le niega toda autonomía a esta entidad, y que los casos que otros clasifican como tales los tiene él como formas delirantes puramente sintomáticas.

Independientemente de las opiniones kraepelinianas, conocemos ahora las particularidades de la evolución de la paranoia crónica, de sus oscilaciones sintomáticas iniciales, de los empujones sucesivos que se producen todavía en su período de estado, de su normal culminación en una forma residual, y finalmente, y sobre todo, de sus posibilidades de atenuación, de adaptación y de desarme; y todos estos hechos nos quitan por completo la repugnancia a asimilares los casos llamados abortivos o curables, puesto que en éstos observamos la misma etiología, los mismos modos de aparición, los mismos síntomas y la misma estructura.

En un estudio notable publicado en 1924, Lange hace una especie de repaso general de los casos clínicos presentados después de Kraepelin bajo el encabezado de paranoia. el mismo aporta el formidable material clínico del asilo de Municli-Schwabing. Este material comprende nada menos que noventa y un casos. En su conclusión sostiene que la paranoia crónica tipo Kraepelin es sumamente rara y que es legitimo asimilar al grupo kraepeliniano los casos llamados curables. Admite, en otras palabras, la unidad nosológica del conjunto así constituido. Y esto no solamente por el examen de las observaciones mismas, sino también después de un estudio esta-distico de las correlaciones entre las evoluciones diversas por una parte, y por otra parte los contenidos delirantes, los acontecimientos determinantes, las diferencias caracterológicas, los coeficientes orgá-nicos y las concomitancias psicopatológicas. Y concluye:

Una mirada de conjunto a estas correlaciones nos permite responder con un sí limpio de reservas a la pregunta de si las formas evolutivas particulares pueden ser consideradas bajo un ángulo común...

En ningún lugar, en efecto, podemos trazar una delimitación clara entre estas formas, ni desde el punto de vista clínico y descriptivo, ni tratando de distinguir formas evolutivas particulares a base del contenido delirante, ni a partir de las experiencias determinantes (Erlebnis), como tampoco de acuerdo con la estructura. del carácter... o por cualquier otro dato más contingente.

Una vez precisados los anteriores puntos de nosografía, prosigamos nuestro estudio de la evolución de las teorías psicógenas de estas *psicosis en la escuela alemana.

Hemos visto ya el valor caracterógeno de la concepción de Gaupp. Independientemente de lo que haya que pensar de ese término vamos a ver cómo la concepción bleuleriana del mecanismo reacciona de la psicosis prevalece en Kretschmer en el estudio de esas psicosis de los psicasténicos, y cómo relega a segundo plano todos los factores de predisposición caracterológica.

Entre los delirios paranoicos, Kretschmer se propone aislar un grupo absolutamente caracterizado por sus causas, su forma y su evolución". A este grupo le da el nombre de sensitive Bez¡ehungs-wahn, término que podría traducirse como "delirio de relación de los sensitivos".

Su análisis no se refiere más que a una variedad clínica de la paranoia, pero él lo considera como un modelo válido para otras formas, cuyos marcos indica.

Estudiemos, pues, con Kretschmer, el delirio de relación de los sensitivos.

Nuestro autor no deja de admitir una base biológica para esa psicosis. Por ejemplo, llama la atención sobre la herencia psicopática de los sujetos observados, una herencia siempre cargada, y la disposición congénita a presentar síntomas de agotamiento nervioso debidos ya sea al trabajo, ya a estados afectivos. Pero toda la manifestación clínica del delirio, así como sus causas, sus síntomas y su evolución, quedan suspendidos de determinaciones puramente psicógenas. Es eso lo que demuestra Kretschmer.

En las causas determinantes del delirio, Kretschmer distingue tres elementos: el carácter, la vivencia y el medio (social).

El carácter responde al tipo designado por Kretschmer con el término sensitivo; de él toma su nombre el delirio descrito.

El carácter sensitivo, nos dice Kretschmer, no tiene nada de un estado innato y fijo, de un estado constitucional: es una disposición adquirida a lo largo de la evolución, y en la que tienen el papel principal ciertos traumas afectivos determinantes.

Son los datos psiquiátricos los que han permitido definir este carácter entre cuatro tipos caracterológicos homólogos. Los otros tres tipos son:

1] El carácter primitivo, que presenta reacciones primarias, de corto circuito, y en el cual la afectividad se libera en actos impulsivos. En él se incluyen gran número de "degenerados perversos".

2] El carácter expansivo que, entre otros rasgos, se distingue por su reacción explosiva a cierta acumulación de la carga afectiva. Es, en cierta forma, la imagen inversa del sensitivo.

3] El carácter asténico puro que, si se quiere, es al sensitivo lo que el primitivo es al expansivo, y que se distingue por una atonía reaccional completa.

Observemos que estos tipos son definidos, no a partir de reacciones elementales a estimulaciones experimentales, sino a partir de reacciones psíquicas totales a las vivencias, o sea a los acontecimientos vividos (Erlebriís) en todo su alcance vital y en todo su valor significativo.

De la misma manera, el tipo sensitivo que nos ocupa es definido a partir de reacciones propias frente a acontecimientos de fuerte carga afectiva: esta reacción en el orden del comportamiento se distingue por una falta de conducción que detiene la descarga por la acción; a esta detención corresponde la contención (Verhaltung) en la conciencia de ¡as representaciones correspondientes. Esta contención' no es sino una exageración de la función de retención (Retention) de los complejos ideo-afectivos en la conciencia. La representación del acontecimiento y el estado afectivo desagradable que con ella va ligado tienden a reproducirse indefinidamente en la conciencia. Este modo reaccional de la contención es, as¡, todo lo contrario de la "represión" (refoulement) que en la histeria, por ejemplo, relega al inconsciente el "recuerdo" penoso.

Mientras que en la neurosis obsesional Janet ve ante todo mecanismos fundados en insuficiencias fisiológicas, Kretschmer reconoce en ella  un desarrollo, determinado por los acontecimientos de la vida, principalmente por aquellos que tienen un alcance ético, acontecimientos de la vida sexual o de la vida profesional. Su influencia es la que hace que el sujeto forme su tipo de reacción personal; que, por ejemplo, de la reacción trivial de la ansiedad 107 pase a la representación obsesiva, y finalmente, por una especie de sensibilización a los choques triviales, a la neurosis obsesional. La representación consciente del trauma inicial se trasforma en representaciones parasitarias que le han estado asociadas, pero que no tienen ya ningún vínculo significativo con ella. Es ése el mecanismo de la inversión. Kretschmer aduce en apoyo de su teoría algunos casos de obsesiones hipocondríacas, los cuales legitiman su conclusión de que a menudo es menor la distancia entre obsesión y delirio que entre un delirio y otro.

Estos mecanismos representativos son los que dominan en los tipos obsesivos. En los delirantes sensitivos prevalecerán, por el contrario, las insuficiencias afectivas y activas, no presentadas por los primeros sino en esbozo.

En efecto, si los estados afectivos se clasifican en esténicos y asténicos según su intensidad, su duración y su capacidad de exteriorización, en los sensitivos se puede comprobar una curiosa mezcla de tendencias esténicas (intensidad de los sentimientos interiorizados) y asténicas (dificultad de exteriorización, falta de conducción, retención y contención). Estas últimas son las que dominan, pero al precio de una viva tensión producida por la sobrestimación esténica de los fracasos, de orden ético. Esta tensión es la que constituye el factor psicológico determinante en los delirantes sensitivos, los cuales, en suma, están completamente subyugados por las tensiones sociales y éticas, en las que hemos visto un componente esencial de la personalidad.

El conflicto central, en estos sujetos, está formado en efecto por el sentimiento que experimentan de su inferioridad en el orden ético, sentimiento que viene a ser reavivado por cada fracaso vital y que es reanimado sin cesar en la conciencia por la contención. De ello resulta una exaltación puramente reaccional del amor propio, completamente distinta de la exaltación primaria del amor propio en el sujeto esténico.

Así, pues, el sensitivo se distingue del expansivo por la inferioridad considerable de su fuerza psíquica y por el conflicto interno que de ahí resulta a causa de sus predilecciones éticas; esta estructura "se comprende por si sola", dice Kretschmer, que recurre así directamente a las relaciones de comprensión.

En la pintura que Kretschmer hace de estos sujetos de tipo sensitivo vemos que les da, por una parte, "una extraordinaria impresionabilidad, una sensibilidad sumamente accesible y vulnerable, pero también, por otra parte, cierta dosis consciente de ambición y de tenacidad. Los representantes acabados de este tipo son personalidades complicadas, muy inteligentes, de valor muy alto, hombres de sensibilidad fina y profunda, de una ética escrupulosa, y que en las cosas del corazón son de una delicadeza excesiva y de un ardor completamente interiorizado; son víctimas predestinadas de todas las durezas de la vida. Mantienen en si mismos profundamente encerradas la constancia y la tensión de sus sentimientos. Poseen capacidades refinadas de introspección y de autocrítica. Son muy susceptibles y tercos, pero, al mismo tiempo, particularmente capaces también de amor y de confianza. Se tienen a si mismos en un justo aprecio, y sin embargo son tímidos y están llenos de inseguridad cuando se trata de producir algo suyo; vueltos hacia sí mismos y sin embargo abiertos y filántropos, modestos pero de una voluntad ambiciosa, poseen, por lo demás, altas virtudes sociales.

Lo que se desprende muy claramente de esta descripción es que el carácter sensitivo no puede considerarse como una disposición constitucional o afectiva simple, sino que representa una personalidad en toda su complejidad. Si nos hemos detenido algún tanto en este punto, es porque queríamos llamar la atención sobre él.

El segundo elemento descrito por Kretschmer en la etiología de la psicosis es un determinado acontecimiento: un acontecimiento esencialmente caracterizado por el modo como es vivido, porque es eso lo que expresa directamente el término alemán ErIebnís ("vivencia") que se opone a Ceschelinis. La vivencia, la experiencia original que determina la psicosis, es aquella que le revela al sujeto "su propia insuficiencia", aquella que "lo humilla en el plano ético". El sentimiento del fracaso moral conduce al sensitivo, con su falta absoluta de egoísmo robusto, con su profundidad y su delicadeza, con su vida interior concienzuda, a un conflicto consigo mismo, y lo arrastra inexorablemente a luchas interiores que van cada vez más lejos, y que son tan secretas como inútiles.

Bajo la influencia del regreso obsesivo de la serie de representaciones reprimidas, se crea una tensión sentimental que llega hasta la desesperación; este estado culmina en una reacción crítica, en la cual la experiencia primaria se cristaliza. en un delirio de relación que representa manifiestamente el calco exterior del desprecio interior de sí mismo. La interacción entre el carácter y la vivencia representa en el delirio de relación sensitivo la causa esencial de la enfermedad.

Entre los hechos capaces de provocar una experiencia como la descrita, Kretschmer sitúa en primer plano los conflictos éticos de orden sexual (conflictos de conciencia de los masturbadores; amor tardío de las solteronas; caída en una perversión contra la cual se combate). Pero estos conflictos no tienen un papel exclusivo: en ciertos casos, por ejemplo, son los fracasos profesionales los que desempeñan el papel determinante.

El tercer factor etiológico es el medio social. El medio actúa sobre la manifestación de la enfermedad "según una fórmula única: tensión del amor propio en una situación oprimente". Tal es, por ejemplo, según Kretschmer, la situación de las jóvenes solteras que tienen una actividad profesional" de "las solteronas provincianas a la moda antigua", de 'los autodidactos ambiciosos de extracción proletaria". La situación más típica es 'la situación social y espiritual, tan ambigua, del maestro de escuela, fértil en pretensiones y que sin embargo no recibe ninguna consagración, situada en un plano superior y sin embargo no bien asegurada, a causa de una formación espiritual incompleta".

Kretschmer termina este examen de la etiología de la psicosis concluyendo que el delirio tiene su origen en "la acción acumulativa de vivencias típicas sobre una disposición de carácter típico, con la añadidura frecuente de una constelación social típica". Y agrega: "Cuando, estos tres factores psicológicos han acarreado una contención mórbida, entonces el factor biológico del agotamiento (véase supra) ofrece un concomitante esencial para la manifestación de la enfermedad, del mismo modo que, a la inversa, el estado de fatiga neurasténico puede facilitar en primer lugar la aparición de contención en los caracteres sensitivos!"

Acabamos de ver los tres factores psicológicos que dominan la etiología. Pasemos al estudio de los síntomas.

Sobre la semíología, Kretschíner escribe:

El núcleo del cuadro mórbido es un delirio de relación concéntrico, fundado sobre una base afectiva que presenta todos los grados, de la inseguridad humillante a la. autoacusación, experimentada hasta la desesperación. Toda la semiología se concentra en tres motivos:

1] El contenido representativo y el estado afectivo están absolutamente centrados, durante el período de estado de la enfermedad, en torno a la experiencia patógena;

2] Los síntomas de la psicosis sensitiva representan el efecto exaltado de las propiedades del carácter sensitivo;

3] El cuadro mórbido suele estar coloreado de síntomas de agotamiento.

Veamos cómo desarrolla Kretschmer esos tres puntos:

1] "La experiencia decisiva, con la situación vital que subyace a ella, lo es simplemente todo. Si la quitamos, la enfermedad quedará reducida a nada. Con su repetición en la obsesión, la vivencia constituye el objeto siempre nuevo de los remordimientos represivos, de los miedos hipocondríacos..., de los accesos de ansiedad y de desesperación, de los vanos esfuerzos de la voluntad; es ella la fuente del humor y la meta de los pensamientos; todas las ideas de perjuicio y de inquisición por parte de la familia y de los camaradas, del público y de los periódicos, todas las angustias de persecución provocadas por la policía y la justicia, proceden de ese acontecimiento inicial y a él vuelven."

2] Todos los rasgos de la personalidad sensitiva reaparecen, exagerados, en el delirio, y explican los contenidos mismos del delirio, las oscilaciones de la convicción (vaivenes entre la representación obsesiva y la convicción delirante), la intensidad afectiva de los paroxismos, la ausencia ordinaria de reacciones agresivas, su carácter únicamente defensivo en los casos puros, el acento hipocondríaco del cuadro, la amargura que se experimenta a causa de la propia inutilidad, el esfuerzo hacia el restablecimiento y la confianza con que se acude al médico.

En el desarrollo de estos síntomas entran en juego los mismos mecanismos de contención y de inversión que Kretschmer describe como propios del neurótico, pero, al paso que en el neurótico el proceso de la inversión hace que se forme en la consciencia un complejo representativo que no está sino asociado con el complejo del trauma inicial y que es sentido como algo parasitario, en el caso del psicótico ese mismo mecanismo, al proyectar sobre el mundo exterior un complejo de formación análoga, lleva a cabo contra el sentimiento de insuficiencia ética una defensa "superior, con mucho, a la primera".

3] El estado nervioso de agotamiento psíquico, finalmente, da al cuadro, siempre según nuestro autor, "un giro completamente distinto de la instalación pura y simple en la enfermedad, que es lo que se observa en el parafrénico. . ., y distinta, sobre todo, de esa derrota representada al cabo de una semi-lucha, que luce irónicamente a través de las psicosis más complicadas de los histéricos. Refleja el estado de seres humanos que, a menudo durante años, han mantenido en el extremo de la tensión sus débiles fuerzas para atormentarse a sí mismos con sus conflictos. Lo que de allí resulta no es solamente la acentuación dominante de los síntomas corporales neurasténicos que introducen la psicosis y la acompañan, ni la fatiga del cuerpo y las resistencias que manifiestan con una rapidez cada vez mayor en la ejecución de los trabajos profesionales, ni el profundo sentimiento de insuficiencia, sino, además, esos estados intermitentes de inquietud y de incapacidad para concentrarse, el aire de sufrimiento traicionado por la mímica, la habilidad lacrimosa de los sentimientos y las alternancias características entre la hiperexcitabilidad y el relajamiento profundo y apático".

El delirio de relación sistemático, con conservación de la lógica y de la reflexión, no es descrito por Kretschmer más que como la forma sintomática más frecuente, si no la más típica, de la relación delirante del sensitivo. El autor llama la atención "sobre la masa enorme de las ideas de relación, que son de una abundancia sin otro ejemplo, y sobre la delicadeza de sus ramificaciones, sobre el espíritu de combinación que nunca se harta de construir las correspondencias más ingeniosas a propósito de conversaciones de la más cotidiana trivialidad, de artículos de periódico, de la profesión y de los ires y venires de los vecinos, de un roce de ropa, de una puerta que se abre, de un ruido de la calefacción, etc."

Pero, al lado de esta forma típica, el autor distingue otras tres formas de psicosis sensitivas. La primera de ellas es la confusión aguda sensitiva (akuter dissoziativer Walinsinn), que aparece como una etapa crítica de corta duración y responde a los casos más graves de la psicosis sensitiva. Este Wahnsinn agudo se manifiesta por esbozos ' de disociación psíquica, "es decir, por síntomas intelectuales emparentados con la catatonia y con la esquizofrenia, como por ejemplo sentimientos de influencia, de acción a distancia, de transmisión del pensamiento y de extrañeza, por un relajamiento de las asociaciones, y por tendencias a pasar al delirio de grandeza". El diagnóstico puede ser difícil si hay un acceso evolutivo esquizofrénico verdadero.

Las otras dos formas son la racha delirante emparentada con el tipo neurótico obsesional (sprunghafte Wahnbiidung nach Art einer Zwangsneurose), que se caracteriza por su fugacidad y sus reincidencias, y por último la neurosis de situación que abarca todos aquellos estados "en que el valor de realidad concedido a las ideas de relación permanece más acá de los limites asignados a la psicosis. Estos estados son, en suma, las formas atenuadas del delirio, frecuentes en las formas más ligeras (por ejemplo en el grupo del llamado delirio de los masturbadores), y sobre todo en las secuelas secundarias que suele dejar el delirio.

Estos mismos tres factores, determinados por la etiología y por los síntomas, son los tres con que nos vamos a encontrar de nuevo en el estudio de la evolución.

La evolución, dice Kretschmer, confirma la psicogenia de la enfermedad. "Esta evolución es relativamente favorable!' Las psicosis ligeras no suelen caer en las manos del médico de asilo, sino en las del médico de consultorio particular. Tratadas por él en tiempo oportuno, tienen que desaparecer completamente, dejando una corrección completa del delirio.

De ciertas formas, como el delirio de los masturbadores ~121 incluso después de manifestaciones graves, parece que puede decirse que son completamente curables.

En los casos que están a medio camino, "la concepción delirante pasa al segundo plano sin que aparezca, no obstante, la consciencia de la enfermedad"

Por último, incluso en las psicosis sensitivas que han mostrado manifestaciones graves de confusión aguda, no hay que desesperar, y tres casos de esa índole, observados por Kretschmer, han culminado, después de una evolución que ha durado de tres a seis años más ' o menos, en una neurosis de situación, resultado que se puede considerar como favorable, si se compara la gravedad de los síntomas con el estado actual, que ha permitido la reanudación de la actividad profesional. Parece, sin embargo, que el delirio puede tener una reincidencia en el terreno de la neurosis.

El comienzo de la evolución es mucho más nítido de lo que da a entender la noción de insidiosidad en la que insisten las descripciones clásicas de Kraepelin y de Gaupp.

Un punto notable está constituido por la viva reactividad psicológica de la enfermedad; ciertos estados afectivos normales en si mismos están menos sometidos que la psicosis a la influencia de las constelaciones exteriores: cambio de domicilio, cambio del lugar en que se trabaja, regreso a ciertos medios sociales críticos. En los casos graves sobre todo se manifiestan oscilaciones de la curva semiológica. En los casos ligeros se distingue mejor una dominante depresiva.

Como puede verse, la evolución no tiene nada de esquemático: curaciones rápidas, reacciones agudas evolución prolongada durante muchos años con curación relativa, evolución con reincidencias motivadas por ocasiones absolutamente determinadas, o bien oscilaciones que se extienden a lo largo de años en la frontera entre el brote delirante y su base neurótica.

Es posible, sin embargo, indicar para el delirio de relación sensitivo "tres rasgos característicos":

1] la vivacidad de su reactividad psicológica en todos los estadios de la enfermedad;
2] su tendencia a la curación en los casos puros y ligeros;
3] la completa conservación de la pertonalidad, incluso en los casos graves.

Si hemos dedicado un espacio tan amplio a esta descripción, es porque nos parece una de las expresiones más elaboradas del. punto de vista que exponemos en el presente capítulo, a saber: la paranoia considerada como reacción de una personalidad y como momento de su desarrollo.

Estos tres factores, carácter, vivencia y medio, que determinan la etiología, los síntomas y la evolución, deberán ahora relacionarse con los tres términos de la definición que hemos dado de los fenómenos de la personalidad. Encontramos:

1] En la determinación de la enfermedad, un carácter que es concebido esencialmente como un momento del desarrollo típico y comprensible de una personalidad; la evolución del delirio no aporta al cuadro ninguna discontinuidad psicológica fundamental.

2] En la determinación de la enfermedad encontramos una experiencia vivida ("vivencia") constituida por actitudes vitales asténicas y por la proyección sobre el plano de los valores éticos (progreso dialéctico) del sentimiento de insuficiencia concomitante. Este proceso ideo-afectivo se manifiesta en los fenómenos de represión y de inversión que constituyen el cuerpo de los síntomas; estos fenómenos son, esencialmente, una hipertrofia y una atipia de las imágenes ideales del yo en la consciencia; la evolución típica no muestra fenómenos de despersonalización.

3] En las causas determinantes, encontramos finalmente la influencia del medio, traducida por esa tensión de las relaciones sociales que es característica de los fenómenos de la personalidad; la apreciación ética de la lucha por la vida (autonomía de la conducta) y los instintos éticos primarios manifestados en la afectividad (hechos de participación) desempeñan un papel decisivo en la formación del carácter, en la manifestación de los síntomas y en su organización. El mecanismo de la inversión entra en juego en el registro de esta tensión social. Por último, la evolución reacciona en el más alto grado a las modificaciones de esa tensión.

La concepción kretschmeriana de la psicosis es, pues, enteramente psicógena. Vemos, es verdad, que en ella intervienen ciertos factores puramente. biológicos, pero esto sólo a causa de su influencia sobre el carácter, que lo es todo en la reacción delirante. En esta concepción, manifestación del mal, síntomas y evolución están esencialmente determinados por el conjunto de los factores (historia, medio) que han concurrido a la formación de la personalidad, y también por la estructura misma de esta personalidad en un momento dado.

Por esa razón, Kretschmer no se muestra de ninguna manera preocupado, en sus consideraciones doctrinales, por no haber descrito más que un tipo particular de psicosis paranoica. No ha querido, en efecto, como él mismo nos lo dice, demostrar otra cosa sino que "cuanto más sensitivo es un carácter, tanto más específicamente reaccionará, en dado caso, a un complejo de culpabilidad por un delirio de relación de estructura fina.

Es esa mismo lo que Lange expresa al decir que, en los mecanismos sensitivos, se trata de leyes psicológicas comunes que "en los caracteres sensitivos operan con mayor frecuencia que en los demás".

En los otros tipos de reacciones paranoicas, Kretschmer esboza la demostración de que todas sus particularidades se explican de manera análoga, a partir de una evolución caracterológica diferente. Entre ellos está el delirio de combate (identificable en parte con el delirio de reivindicación), que se desarrolla sobre el fundamento de la personalidad expansiva. En forma parecida, los delirios imaginativos llamados de los degenerados, para cuya nosología se remite Kretschmer a la doctrina de Bimbaum, se manifiestan sobre el fondo de las personalidades llamadas primitivas (entre las cuales se cuentan los impulsivos, los amorales, etc.). En efecto, al contrario de lo que es la estructura ética del delirio de relación sensitivo, estos delirios imaginativos fugaces, que Kretschmer compara pintorescamente con 'las hojas que se desprenden en remolinos de un árbol mal enraizado" parecen ser ciertamente "los productos lábiles fantásticos, semi-lúcidos, de los deseos y de los miedos superficiales", en los cuales se manifiesta el carácter sin profundidad y sin coherencia que se ha desarrollado en los degenerados cualquiera que sea la concepción que uno se haga del fondo biológico de este tipo.

Entre esos tipos de personalidad hay formas intermedias en las cuales indica Kretschmer el camino de la investigación, por ejemplo ese tipo caracterológico de la intrigante refinada, intermedio entre tipo primitivo y tipo expansivo, en el que Kretschmer reconoce aquello que a veces se designa con el nombre de carácter histérico. Ofrece también una forma especial de reacción paranoica para la cual indica Kretschmer ejemplos en la literatura.

De la misma manera, un tipo a medio camino entre el primitivo y el sensitivo es realizado por la racha delirante de manifestaciones graves, de estructura sensitiva fina, seguida de una curación total, controlada por una larga catamnesia, del famoso caso del doctor Kluge.

Señalemos, por último, las relaciones estrechas que existen entre el tipo sensitivo y el tipo expansivo, bajo la forma de una proporción tan exactamente inversa de las tendencias esténica y asténica, que el uno parece la imagen en espejo del otro.

Bajo la influencia de la reactivación esténica propia del delirio, se puede ver cómo el tipo sensitivo suele invertirse momentáneamente y actuar como el expansivo. Tal es la explicación que da Kretschmer del caso (discutido por toda la psiquiatría alemana) del pastor Wagner.

Las indicaciones de Kretschmer sobre esas otras formas de la paranoia no pretenden ser exhaustivas. No hacen más que abrir el campo para investigaciones ulteriores. Dejan pendiente, por ejemplo, el problema del tipo caracterológico correspondiente a la forma de delirio que es el centro de la descripción kraepeliniana, y que se puede designar con el nombre de delirio de deseos (Wunschparanoia). Sin embargo, Kretschmer se confiesa, y con toda razón, en la línea de desarrollo del pensamiento kraepeliniano.

Por diferente que sea de la doctrina constitucionalista, la concepción kretschmeriana de la predisposición del carácter deja, sin embargo, una acción determinante (que puede parecer ambigua) al carácter anterior a la psicosis.

Este paso mismo ha quedado franqueado en las investigaciones de Kehrer, que se orientan más francamente aún en el sentido indicado por Bleuler. Kehrer avanza en el camino preparado por la luminosa demostración kretschmeriana de la relatividad entre el carácter y las vivencias. Deja atrás muy claramente la concepción del sensitiver Beziehungswahn demostrando que, para la comprensión de la génesis de la paranoia, la diferenciación típica del carácter no importa tanto como la reacción de comportamiento especifica de los conflictos vitales típicos.

Los mencionados trabajos de Kehrer, contienen observaciones que se distinguen, como dice Lange, "por la minucia inigualable de la investigación en tomo a la historia del enfermo, y por el rigor con que, en el curso de esta historia, sabe el autor poner de relieve los puntos patotrópicos".

He aquí cómo concluye la última observación publicada por él a este respecto (caso Else Boss):

Gracias a la observación de todo el conjunto de la personalidad, observación realizada con el máximo de uniformidad que nos ha sido dado alcanzar, hemos llegado en nuestro caso a una plena comprensión del nacimiento, de la estructura y del cuadro mórbido, [lo cual quiere decir] que, gracias a ese conocimiento de la estructura psíquica de la personalidad de que se trata, tal como se expresa en el psicograma completo, hemos podido imprimir las marcas de la mayor verosimilitud a la siguiente conclusión: que, de todas las reacciones psíquicas que ofrece a nuestro conocimiento la vida de las personas sanas y de las enfermas, las reacciones que han aparecido son exactamente las que se hubieran previsto.

La conclusión de esta serie de trabajos se expresa en una fórmula debida a Bleuler, suscrita por Kretschmer, y que Kehrer lleva a su máximo de eficiencia: "No hay paranoia, sólo hay paranoicos."

A veces, en efecto, se manifiesta un parentesco mucho más grande entre el delirio y una reacción psicopática que figura como muy alejada de él en la nosografía actual (delirio y neurosis de relación, por ejemplo) que entre dos tipos vecinos de delirio (delirio de relación y delirio de reivindicación, por ejemplo).

Tal es la conclusión, muy distinta de las tesis constitucionalistas, a la que ahora nos es preciso oponer las objeciones de otros observadores, antes de alertar por último a este problema las conclusiones de nuestra propia observación.

Señalamos, para terminar, el hecho de que esos progresos han sido posibles en Alemania gracias a la genial penetración clínica de un Bleuler, pero también gracias al celo de toda una generación de trabajadores que se ha empeñado en dar de estas psicosis observaciones precisas y completas, en las cuales se registran no sólo los síntomas del delirio en vista de un diagnóstico y de una clasificación cuyo valor queda sujeto a reservas, sino la vida toda del enfermo. Por nuestra parte, trataremos de que nuestra contribución no sea indigna de esos trabajos.