Trastorno disfórico premenstrual
Características diagnósticas.
Las características esenciales de este trastorno consisten en la presencia de síntomas del tipo de estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad, labilidad emocional y pérdida del interés por cualquier actividad. Estos síntomas han venido apareciendo regularmente durante la última semana de la fase lútea de la mayoría de los cielos menstruales del último año. Los síntomas empiezan a remitir durante los primeros días de la menstruación (inicio de la fase folicular) y han desaparecido siempre en el transcurso de la semana posterior a la hemorragia menstrual.
Se requiere la presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas la mayor parte del tiempo durante la última semana de la fase lútea, teniendo en cuenta que uno de los síntomas ha de ser alguno de los cuatro primeros:
1) tristeza, desesperanza o autodesaprobación;
2) tensión, ansiedad o impaciencia;
3) estado de ánimo marcadamente lábil, al que se añade llanto frecuente;
4) irritabilidad o enfado persistentes y aumento de los conflictos interpersonales;
5) pérdida de interés por las actividades habituales, a lo que puede asociarse un cierto distanciamiento en las relaciones sociales;
6) dificultad para concentrarse;
7) sensación de fatiga, letargia o falta de energía;
8) cambios acusados del apetito, que a veces pueden acompañarse de atracones o antojos por una determinada comida;
9) hipersomnia o insomnio;
10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control, y
11) síntomas físicos como hipersensibilidad o crecimiento mamario, dolores de cabeza o sensación de hinchazón o ganancia de peso, con dificultad para ajustarse la ropa, el calzado o los anillos. También pueden aparecer dolores articulares o musculares, y paralelamente a este cuadro sintomático, pueden aparecer ideas de suicidio.
Todos estos síntomas deben haberse producido la mayoría de los meses del último año, y es definitoria su completa desaparición poco después del inicio de la menstruación. El patrón más típico parece ser el que se caracteriza por la aparición de los síntomas en la semana que antecede a la menstruación y su completa desaparición al segundo día de iniciarse ésta. De forma atípica, algunas mujeres también presentan síntomas en los días próximos a la ovulación; por tanto, el pequeño porcentaje de mujeres con ciclos menstruales más cortos puede que sólo se libere del cuadro sintomático 1 semana al mes.
Típicamente, la gravedad de estos síntomas acostumbra a ser similar a la del episodio depresivo mayor (no así su duración), y es necesario que en la semana precedente al inicio de la menstruación haya una evidente afectación de las relaciones sociales y laborales. Este deterioro del comportamiento social puede traducirse en discusiones conyugales y conflictos con la familia y los amigos. Es fundamental no confundir los problemas conyugales o laborales de siempre con aquellos que sólo aparecen en los días previos a la menstruación. Existe un enorme contraste entre el estado de ánimo deprimido y la dificultad para realizar cualquier actividad en esos días premenstruales y el humor y la capacidad que caracterizan a la persona el resto del mes. Estos síntomas pueden añadirse a cualquier otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad, trastorno distímico o trastorno de la personalidad, pero no constituyen una mera exacerbación de ellos. La presencia de un cuadro sintomático cíclico debe confirmarse mediante técnicas de cuantificación prospecta de los síntomas diarios durante al menos 2 meses consecutivos. Esta cuantificación diaria debe ser efectuada por la propia paciente o por quienes conviven con ella. Es importante que estos registros se lleven al día y no de forma retrospectiva, basándose en el simple recuerdo.
Síntomas asociados.
Las mujeres que han padecido de forma recidivante un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I o bipolar II, o bien aquellas que cuentan con antecedentes familiares de dichos trastornos tienen un riesgo superior de presentar alteraciones que cumplan los criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual. De forma similar, las mujeres que presentaron en el período posparto episodios graves de tipo psicótico, maníaco o depresivo mayor son más propensas a presentar graves cambios disfóricos del estado de ánimo de carácter premenstrual. Es frecuente también encontrar antecedentes de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Aunque son raros, también se han descrito delirios y alucinaciones de aparición en la última semana de la fase lútea del ciclo menstrual.
Si bien las mujeres que presentan simultáneamente dismenorrea (hemorragias dolorosas) y trastorno disfórico premenstrual solicitan más ayuda terapéutica que las que padecen uno solo de los trastornos, estas últimas representan la gran mayoría. Una gran variedad de enfermedades médicas pueden agravarse durante la fase lútea o premenstrual (p. ej., migraña, asma, alergias y epilepsia). Por el momento no existen pruebas específicas de laboratorio que permitan diagnosticar con seguridad este trastorno. Sin embargo, tal y como revelan diversos estudios preliminares, en los grupos de mujeres que cumplen los criterios de investigación para este trastorno se han detectado alteraciones de algunas pruebas analíticas (p. ej., ritmos de secreción de serotonina y melatonina, hallazgos EEG del sueño) con respecto a grupos de control.
Se estima que al menos un 75 % de las mujeres describe cambios premenstruales menores o aislados.
Estudios todavía limitados sugieren que la incidencia del «síndrome premenstrual» (definido de forma desigual) es del 20-50 % y que entre un 3 y un 5 % de las mujeres experimenta síntomas que cumplen los criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual. Hay muy pocos estudios sistemáticos sobre el curso y la estabilidad de este trastorno. Los síntomas premenstruales pueden iniciarse a cualquier edad después de la menarquia, si bien el inicio suele situarse en la segunda o tercera décadas de la vida. Las mujeres que solicitan ayuda terapéutica suelen rondar los 30 años. La menopausia acostumbra a poner fin al trastorno. Aunque los síntomas no aparecen todos los meses, sí lo hacen en la mayoría de ellos. En algunos meses los síntomas pueden ser más acusados. Las mujeres suelen declarar que los síntomas empeoran a medida que pasan los años, para finalmente remitir con la llegada de la menopausia.
Diagnóstico diferencial.
En el DSM-IV las mujeres que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno depresivo no especificado.
Los cambios transitorios del estado de ánimo que muchas mujeres experimentan coincidiendo con la menstruación no deben considerarse trastorno mental. Sólo se contemplará el diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual si los síntomas interfieren marcadamente en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitación de actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o escolar). El trastorno disfórico premenstrual puede diferenciarse del «síndrome premenstrual» mediante técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas y la aplicación estricta de los criterios de investigación expuestos más adelante. En definitiva, la diferencia entre uno y otro puede establecerse en base a un patrón sintomático característico, su gravedad y el deterioro que provoca.
El trastorno disfórico premenstrual debe diferenciarse también de la exacerbación premenstrual de un trastorno mental (p. ej., trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, bulimia nerviosa, trastornos por consumo de sustancias, y trastornos de la personalidad). Sin embargo, en estas alteraciones (que son mucho más frecuentes que el trastorno disfórico premenstrual), si bien existe un agravamiento premenstrual de los síntomas, éstos persisten a lo largo del mes. Aunque el diagnóstico no debe establecerse en mujeres que sólo experimentan exacerbaciones premenstruales de otro trastorno mental, a veces deben diagnosticarse ambos si la mujer experimenta síntomas y cambios del nivel de actividad que son característicos del trastorno disfórico premenstrual y que se diferencian claramente del cuadro que caracteriza el trastorno mental subyacente.
Las mujeres que padecen una enfermedad médica pueden manifestar síntomas de disforia y fatiga que se exacerban durante el período menstrual. Como ejemplos de tales enfermedades cabe mencionar trastornos comiciales, enfermedades del tiroides u otras endocrinopatías, cáncer, lupus eritematoso sistémico, ciertas anemias, endometriosis y algunas infecciones. Estas enfermedades médicas se diferencian del trastorno disfórico premenstrual mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio.
Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual.
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los cielos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros:
(1) estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de autodesaprobación acusadas
(2) ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar «al límite»
(3) labilidad emocional evidente (p. ej., ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo)
(4) enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente
(5) pérdida del interés por las actividades cotidianas (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones)
(6) sensación subjetiva de dificultad para concentrarse
(7) letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía
(8) cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas
(9) hipersomnia o insomnio
(10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control
(11) otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso
Nota:
En las mujeres fértiles la fase lútea corresponde al período de tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (p. ej., las que han sido histerectomizadas), la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las hormonas reproductoras circulantes.
B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitación de actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o académico).
C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos).
D. Los Criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación.)
Criterio B alternativo para el trastorno distímico.
Durante bastante tiempo el trastorno distímico ha sido objeto de controversia, sobre todo en lo que se refiere a los síntomas que mejor lo definen. Los resultados de los trabajos de campo sobre los trastornos del estado de ánimo recogidos en el DSM-IV sugieren que la siguiente versión alternativa del Criterio B podría ajustarse más al trastorno distímico que la versión que figuraba en el DSM-III-R y todavía figura en el DSM-IV. Sin embargo, se decidió esperar a pruebas confirmatorias adicionales antes de incorporar este nuevo Criterio B a la definición oficial del trastorno distímico.
Criterio B alternativo para el trastorno distímico.
A. Presencia, durante el estado depresivo, de tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) baja autoestima o autoconfianza, o sensación de inadecuación
(2) pesimismo, desesperación o desesperanza
(3) pérdida generalizada del interés o del placer
(4) aislamiento social
(5) fatiga o cansancio crónicos
(6) sentimientos de culpa, rumiación sobre el pasado
(7) sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas
(8) disminución de la actividad, eficiencia o productividad
(9) dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentración y de memoria o en indecisión
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