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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV, Apéndice: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Trastorno por atracón



Características diagnósticas.

Este trastorno se caracteriza por atracones de comida recurrentes que se asocian a pruebas subjetivas y comportamentales de falta de control sobre la alimentación y de malestar clínicamente significativo, y que no se acompañan de las estrategias compensatorias típicas de la bulimia nerviosa (p. ej., autoinducción del vómito, abuso de laxantes u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico excesivo). Las características del atracón se describen en el apartado dedicado a la bulimia nerviosa. Entre las pruebas que demuestran una falta de control sobre la alimentación cabe citar el comer muy de prisa, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, ingesta de grandes cantidades de comida en ausencia de hambre y sentirse disgustado, culpable o deprimido tras uno de estos episodios. Para establecer el diagnóstico de trastorno compulsivo es necesario que los atracones provoquen malestar clínicamente significativo, que debe incluir insatisfacción durante y después de cada episodio y preocupación sobre los efectos a largo plazo que dichos atracones pueden tener sobre el peso y la imagen corporal.

La frecuencia de los atracones debe ser, como media, de al menos 2 días por semana durante un período mínimo de 6 meses. La duración del atracón puede variar enormemente, y a muchos individuos les cuesta diferenciar los auténticos atracones de episodios menos importantes. Sin embargo, a menudo les es fácil recordar haber realizado un atracón en un día y un momento determinados. Por tanto, se recomienda enfocar el interrogatorio sobre el número de días en que tienen lugar estos episodios más que en el número de episodios, como se hace en el diagnóstico de bulimia nerviosa. Investigaciones futuras acabarán de definir esta cuestión.
Los síntomas no aparecen exclusivamente durante una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Además, si bien en ocasiones el individuo lleva a cabo estrategias compensatorias (p. ej., purgas, abstención de comer o ejercicio físico excesivo), éstas no constituyen una práctica habitual para contrarrestar los efectos de los atracones. Los trabajos de investigación realizados hasta la fecha no se han puesto de acuerdo en el modo de definir el «empleo habitual de estrategias compensatorias». Algunos estudios definen el término «habitual» del mismo modo que en la bulimia nerviosa, es decir, dos episodios por semana, y consideran que los individuos que practican estos comportamientos menos de dos veces por semana (pero sí una vez por semana) deben recibir el diagnóstico de trastorno compulsivo. Otros estudios excluyen a los sujetos que confiesan haber recurrido al menos a una de aquellas estrategias durante el episodio. Investigaciones futuras acabarán de definir igualmente este punto.

Síntomas y trastornos asociados.

Algunos individuos manifiestan que sus atracones están desencadenados por estados de ánimo disfóricos, como depresión y ansiedad. Otros se ven incapaces de identificar desencadenantes concretos, pero sí pueden manifestar una sensación inespecífica de tensión, que el atracón consigue aliviar. Otro grupo de individuos otorga una cualidad disociativa al atracón (sensación de embotamiento o de estar drogado). Finalmente, muchas personas se pasan todo el día comiendo sin horarios ni desencadenantes definidos.

Los individuos con este patrón alimentario que son vistos en los centros asistenciales presentan grados variables de obesidad. La mayoría de los sujetos se han sometido a dietas en numerosas ocasiones y se confiesan desesperados por las dificultades que entraña el control sobre la ingesta de comida. Algunos continúan intentándolo, mientras que otros han abandonado cualquier intención de realizar una dieta debido a sus continuos fracasos. En las clínicas de adelgazamiento los individuos con este trastorno muestran, como media, en comparación con los que no lo presentan, un mayor grado de obesidad y una mayor fluctuación del peso a lo largo de su vida. Cuando se emplean muestras de individuos afectos pero no ingresados, la mayoría de ellos tienen sobrepeso (aunque otros nunca lo han presentado).

Estos individuos pueden declarar que el trastorno interfiere en sus relaciones interpersonales, su trabajo o su capacidad para aceptarse y agradarse a sí mismos. Si los comparamos con individuos con igual peso que no padecen el trastorno, en el primer grupo se constatan porcentajes superiores de autoaversión, descontento de la propia imagen, depresión, ansiedad, preocupación por el cuerpo y mayor susceptibilidad ante los demás. También puede haber una mayor prevalencia de trastorno depresivo mayor, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la personalidad.

En muestras obtenidas en programas de adelgazamiento, la prevalencia global oscila aproximadamente entre el 15 y el 50 % (con una media del 30 %), siendo 1,5 veces más frecuente en mujeres que en varones. En muestras obtenidas de individuos no ingresados se ha descrito una prevalencia del 0,74 %. La edad de inicio de este trastorno se sitúa típicamente al final de la adolescencia o principios de la tercera década de la vida, y a menudo aparece inmediatamente después de una pérdida de peso significativa lograda tras una dieta. Entre los individuos que solicitan tratamiento, el curso parece ser de carácter crónico.

Diagnóstico diferencial.

En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado.

A diferencia de la bulimia nerviosa, en la que se emplean estrategias compensatorias inadecuadas para contrarrestar los efectos nocivos de los atracones, en el trastorno que aquí se describe no es frecuente el empleo de tales estrategias. En el trastorno depresivo mayor son frecuentes los episodios de sobreingesta, que generalmente no suelen llegar a atracones. Los atracones como trastorno aislado sólo deben diagnosticarse cuando el individuo manifiesta que, durante los episodios de sobreingesta, experimenta una sensación subjetiva de pérdida del control acompañada de tres de los síntomas recogidos en el Criterio B. Muchos individuos sienten malestar a causa de episodios de sobreingesta que no son propiamente atracones.

Criterios de investigación para el trastorno por atracón.

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las
dos condiciones siguientes:

(1) ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares
(2) sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)

B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) ingesta mucho más rápida de lo normal
(2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno
(3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre
(4) comer a solas para esconder su voracidad
(5) sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón

C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la semana durante 6 meses.

Nota:
El método para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnóstico de la bulimia nerviosa; futuros trabajos de investigación aclararán si el mejor método para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días en que hay atracones o en la cuantificación de su número.

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

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