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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. En el trastorno psicótico inducido por sustancias



Trastorno psicótico inducido por sustancias

* Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno psicótico inducido por sustancias es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A) que se consideran efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, medicamento o exposición a un tóxico) (Criterio B). No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por una sustancia, ya que éstas deben diagnosticarse como intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, con la especificación de si hay o no alteraciones perceptivas. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (Criterio C). No se establece el diagnóstico si los síntomas psicóticos sólo aparecen en el transcurso de un delirium (Criterio D). Este diagnóstico debe realizarse en lugar del de intoxicación por sustancias o abstinencia sólo si los síntomas son excesivos en relación con los habitualmente asociados con el síndrome de intoxicación o de abstinencia, y cuando los síntomas son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Para un comentario más extenso véase los trastornos relacionados con sustancias.

El trastorno psicótico inducido por sustancias se distingue de un trastorno psicótico primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. En cuanto a las drogas de abuso, tiene que haber pruebas de intoxicación o abstinencia en la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias sólo se producen en asociación con estados de intoxicación o abstinencia, mientras que los trastornos psicóticos primarios pueden preceder el inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras largos períodos de abstinencia. Una vez iniciados, los síntomas psicóticos pueden continuar mientras continúe el consumo de la sustancia. Debido a que en algunas sustancias el síndrome de abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de los síntomas psicóticos puede darse hasta 4 semanas después del abandono de la sustancia. Otra consideración es la referente a la presencia de características atípicas para un trastorno psicótico primario (p. ej., edad de inicio o curso atípicos). Por ejemplo, la aparición por primera vez de ideas delirantes en una persona mayor de 35 años, sin una historia conocida de un trastorno psicótico primario, debe alertar al clínico sobre la posibilidad de que se encuentre ante un trastorno psicótico inducido por sustancias. Incluso la historia previa de un trastorno psicótico primario no descarta la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias.

Se ha sugerido que 9 de cada 10 alucinaciones no auditivas son producto de un trastorno psicótico inducido por sustancias o de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Por el contrario, los factores que sugieren que los síntomas psicóticos son atribuibles a un trastorno psicótico primario incluyen la persistencia de los síntomas psicóticos durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el final de la intoxicación o la abstinencia de la sustancia, la aparición de síntomas que son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración del uso, o una historia de trastornos psicóticos primarios recidivantes. Incluso en una persona con intoxicación o abstinencia se han de tener en cuenta otras posibles causas de síntomas psicóticos, ya que los problemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con trastornos psicóticos (presumiblemente) no inducidos por sustancias.

* Subtipos y especificaciones

Pueden emplearse los siguientes subtipos para indicar el síntoma predominante en el cuadro. Si hay ideas delirantes y alucinaciones, se debe codificar lo que predomine:

Con ideas delirantes.
Este subtipo se emplea si predominan las ideas delirantes

Con alucinaciones.
Este subtipo se emplea si predominan las alucinaciones.

El contexto en el que se hayan iniciado los síntomas psicóticos puede indicarse utilizando las especificaciones siguientes:

De inicio durante la intoxicación.
Se debe usar esta especificación si se cumplen los criterios para la intoxicación por la sustancia y si los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.

De inicio durante la abstinencia.
Se debe usar esta especificación si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y si los síntomas aparecen durante o poco después del síndrome de abstinencia.

* Procedimiento de tipificación

En cada caso de trastorno psicótico inducido por sustancias se indica el nombre de la sustancia específica (p. ej., cocaína, metilfenidato, dexametasona) que presuntamente está provocando los síntomas psicóticos. El código diagnóstico se selecciona a partir de la relación de sustancias que se proporciona con los criterios. Para las sustancias que no encajen en ninguna de las clases (p. ej., dexametasona), se debe utilizar el código para «otras sustancias». El código para cada uno de los trastornos psicóticos inducidos por sustancias depende del tipo de sustancia y de si el cuadro está dominado por las ideas delirantes o las alucinaciones. El nombre del trastorno (p. ej., trastorno psicótico inducido por cocaína, trastorno psicótico inducido por metilfenidato) va seguido por el subtipo que indica el tipo de presentación sintomática predominante y de la especificación que indica el contexto en el que aparecen los síntomas (p. ej., F14.51 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación [292.11]; F19.52 trastorno psicótico inducido por fenciclidina, con alucinaciones, de inicio durante la intoxicación [292.12]).
 
Cuando se considera que hay más de una sustancia que desempeña un papel significativo en el desarrollo de los síntomas psicóticos, debe registrarse cada una de ellas por separado. Si se considera que una sustancia es el factor etiológico, pero no se sabe de qué sustancia o clase de sustancias se trata, se utilizará la categoría F19.51 Trastorno psicótico inducido por una sustancia desconocida, con ideas delirantes [292.11], o F19.52 Trastorno psicótico inducido por una sustancia desconocida, con alucinaciones [292.12].

* Sustancias específicas

Los trastornos psicóticos pueden presentarse en asociación con la intoxicación por las siguientes clases de sustancias: alcohol; alucinógenos; anfetaminas y sustancias de acción similar; Cannabis; cocaína; fenciclidina y sustancias de acción similar; inhalantes; opiáceos (meperidina); sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas. Los trastornos psicóticos pueden presentarse en asociación con la abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias o desconocidas. El inicio del trastorno varía considerablemente dependiendo de la sustancia. Por ejemplo, fumar una dosis alta de cocaína puede producir psicosis al cabo de pocos minutos, mientras que son necesarios varios días o incluso hasta semanas de consumo de dosis altas de alcohol o sedantes para producir psicosis. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad. En el trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones, de inicio durante la abstinencia, las alucinaciones vívidas, persistentes y desagradables aparecen poco después del cese o la reducción de la ingesta de alcohol (en 48 horas). Este trastorno sólo se presenta después de ingestas prolongadas e intensas de alcohol en personas que aparentemente tienen una dependencia del alcohol. Las alucinaciones auditivas son las habituales voces, pero también pueden haber alucinaciones visuales o táctiles.

Los trastornos psicóticos inducidos por la intoxicación por anfetamina y cocaína comparten características clínicas. Las ideas delirantes de persecución pueden aparecer poco después del consumo de anfetamina o de simpaticomiméticos de acción similar. La alucinación de larvas o gusanos que pululan por la piel o debajo de ésta (formicación) puede conducir al rascado y a producir extensas escoriaciones de la piel. El trastorno psicótico inducido por Cannabis puede aparecer poco después del consumo de Cannabis y normalmente implica la presencia de ideas delirantes de persecución. Aparentemente, este trastorno es poco frecuente. Puede haber una marcada ansiedad, labilidad emocional, despersonalización y amnesia posterior para el episodio. Normalmente, el trastorno remite en 1 día, pero a veces dura algunos días. Las alucinaciones. asociadas con la intoxicación por Cannabis son poco frecuentes excepto cuando se alcanzan niveles sanguíneos altos.

A veces, los trastornos psicóticos inducidos por sustancias no se resuelven con rapidez al retirar el agente que los causa. Se ha comprobado que sustancias como las anfetaminas, la fenciclidina y la cocaína provocan estados psicóticos temporales que algunas veces persisten durante semanas o incluso más, a pesar de retirar el agente causal y de instaurar un tratamiento con neurolépticos. Inicialmente, estos casos pueden ser difíciles de diferenciar de los trastornos psicóticos no inducidos por sustancias.

Algunos medicamentos provocan síntomas psicóticos, y entre ellos se incluyen anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos y antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ej., ciclosporina y procarbacina), corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de libre dispensación (p. ej., fenilefrina, seudoefedrina), antidepresivos y disulfiram. Los tóxicos que se han relacionado con la producción de síntomas psicóticos incluyen anticolinesterasa, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y sustancias volátiles como combustibles o pintura.

* Diagnóstico diferencial

Unicamente se debe realizar un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando los síntomas psicóticos sean excesivos en relación con los habitualmente asociados a los síndromes de intoxicación o abstinencia, y cuando los síntomas sean de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Los sujetos intoxicados por estimulantes, Cannabis, el opiáceo meperidina o la fenciclidina, o bien quienes estén realizando una retirada de alcohol o sedantes, pueden experimentar percepciones alteradas (luces centelleantes, sonidos, ilusiones visuales) que reconocen como efectos de la droga. Si el juicio de realidad de estas experiencias permanece intacto (p. ej., el sujeto reconoce que la percepción está inducida por la sustancia y no la cree cierta ni actúa en base a ella), el diagnóstico no es trastorno psicótico inducido por sustancias. En su lugar, el diagnóstico será intoxicación por o abstinencia de sustancias, con alteraciones perceptivas (p. ej., intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas). Los flashbacks alucinatorios que pueden aparecer largo tiempo después de haber dejado de usar alucinógenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. Además, si los síntomas psicóticos inducidos por sustancias aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, como ocurre en algunas formas de abstinencia de alcohol, los síntomas psicóticos son considerados un síntoma asociado al delirium y no se diagnostica por separado.

El trastorno psicótico inducido por sustancias se diferencia de un trastorno psicótico primario por el hecho de considerar que hay una sustancia que está etiológicamente relacionada con los síntomas.

Un trastorno psicótico inducido por sustancias debido a un tratamiento prescrito por una enfermedad mental o médica general debe iniciarse mientras el sujeto está tomando la medicación (o durante la retirada si es que hay un síndrome de abstinencia asociado a dicha medicación). Una vez que el tratamiento ha sido interrumpido, los síntomas psicóticos normalmente remiten al cabo de unos días o de algunas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia y de la existencia de un síndrome de abstinencia). Si los síntomas persisten más allá de 4 semanas, hay que considerar otras posibles causas de los síntomas psicóticos. Puesto que los sujetos con enfermedades médicas suelen tomar medicamentos para estas enfermedades, el clínico debe considerar la posibilidad de que los síntomas psicóticos estén causados por las consecuencias psicológicas de la enfermedad médica más que por la medicación, en cuyo caso se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Frecuentemente, la historia clínica proporciona la principal base para llegar a esta conclusión. A veces es necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej., cambio o interrupción del medicamento) para determinar si el medicamento es el agente causal. Si el clínico ha comprobado que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como al consumo de una sustancia, deben realizarse ambos diagnósticos (p. ej., trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias). Cuando no hay datos suficientes para determinar si los síntomas psicóticos son inducidos por sustancias (incluido un medicamento) o debidos a enfermedad médica, o si son primarios (p. ej., no inducidos por sustancias ni debidos a enfermedad médica), se hablará de trastorno psicótico no especificado.

* Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 divide este trastorno en dos categorías: Flx.5 (trastorno psicótico debido al consumo de sustancias psicoactivas) si los síntomas psicóticos aparecen durante las primeras 2 semanas de consumo, y F 1 x.75 (trastorno psicótico de inicio tardío debido al consumo de sustancias psicoactivas) si éstos aparecen entre las 2 y las 6 semanas de haberse iniciado el consumo. Además, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el FIx.5 exigen una duración máxima de 6 meses.

* Criterios para el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias

A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2):

(1) los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia de sustancias

(2) el consumo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas no son atribuibles a un trastorno psicótico no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias).

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Nota:
Debe realizarse este diagnóstico en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias únicamente si los síntomas son excesivos en relación con los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando los síntomas son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Código para el trastorno psicótico inducido por sustancia específica:
F10.51 Alcohol, con ideas delirantes [291.5]
F10.52 Alcohol, con alucinaciones [291.3]
F16.51 Alucinógenos, con ideas delirantes [292.11]
F16.52 Alucinógenos, con alucinaciones [292.12]
F15.51 Anfetamina (o sustancias de acción similar) con ideas delirantes [292.11]
F15.52 Anfetamina (o sustancias de acción similar), con alucinaciones [292.12]
F12.51 Cannabis, con ideas delirantes [292.11]
F12.52 Cannabis, con alucinaciones [292.12]
F14.51 Cocaína, con ideas delirantes [292.11]
F14.52 Cocaína, con alucinaciones [292.12]
F19.51 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) con ideas delirantes [292.11]
F19.52 Fenciclidina (o sustancias de acción similar), con alucinaciones [292.12]
F18.51 Inhalantes, con ideas delirantes [292.11]
F 18.52 Inhalantes, con alucinaciones
F11.51 Opiáceos, con ideas delirantes [292.11]
F11.52 Opiáceos, con alucinaciones [292.12]
F13.51 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, con ideas delirantes [292.11]
F13.52 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, con alucinaciones [292.12]
F19.51 Otras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes [292.11]
F19.52 Otras sustancias (o desconocidas), con alucinaciones [292.12]

Especificar si (ver tabla para comprobar si es aplicable a la sustancia):
De inicio durante la intoxicación:
si se cumplen los criterios para la intoxicación por la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación
De inicio durante la abstinencia:
si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco tiempo después del síndrome de abstinencia.

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