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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. El trastorno esquizoafectivo



F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]

* Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno esquizoafectivo es un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). Además, durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas, sin síntomas afectivos acusados (Criterio B). Finalmente, los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de la enfermedad (Criterio C). Los síntomas no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., cocaína) o a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo o epilepsia del lóbulo temporal) (Criterio D).

Para cumplir los criterios para el trastorno esquizoafectivo, las características principales deben presentarse dentro de un único período continuo de enfermedad. El término «período de enfermedad» tal como se emplea aquí se refiere a un período de tiempo durante el cual el sujeto sigue presentando síntomas activos o residuales de la enfermedad psicótica. Para algunos sujetos, este período de enfermedad puede prolongarse durante años e incluso décadas. Se considera que un período de enfermedad ha terminado cuando el sujeto ha estado completamente recuperado durante un intervalo de tiempo significativo y ya no muestra ninguno de los síntomas significativos del trastorno.

La fase de la enfermedad con síntomas afectivos y psicóticos simultáneos se caracteriza por cumplir totalmente los criterios tanto para la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., Criterio A) (ver "Esquizofrenia") como para un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto. La duración del episodio depresivo mayor debe ser de al menos 2 semanas; la duración de los episodios maníaco o mixto debe ser de al menos 1 semana. Puesto que los síntomas psicóticos deben tener una duración de por lo menos 1 mes para cumplir el Criterio A para la esquizofrenia, la duración mínima de un episodio esquizoafectivo será también de 1 mes. Una característica esencial de un episodio depresivo mayor es la presencia de humor depresivo o una marcada disminución del interés o de la capacidad para el placer. Puesto que la pérdida de interés o placer es tan frecuente en los trastornos psicóticos no afectivos, para cumplir el Criterio A del trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un humor depresivo franco (p. ej., no es suficiente que se dé una clara disminución del interés o de la capacidad para el placer). La fase de la enfermedad en que sólo hay síntomas psicóticos se caracteriza por ideas delirantes o alucinaciones que duran al menos 2 semanas, y, aunque pueden presentarse algunos síntomas afectivos, no son muy acusados. Este punto puede ser difícil de determinar y requerir una observación longitudinal y múltiples fuentes de información.

Los síntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse de acuerdo con varios patrones temporales. Un patrón típico es el siguiente: un sujeto tiene alucinaciones auditivas manifiestas e ideas delirantes de persecución durante 2 meses antes de iniciar un manifiesto episodio depresivo mayor. A partir de entonces, los síntomas psicóticos y el episodio depresivo mayor completo se mantienen durante 3 meses. Luego, el sujeto se recupera completamente del episodio depresivo mayor, pero los síntomas psicóticos se mantienen todavía durante 1 mes más, antes de desaparecer. A lo largo de este período de enfermedad, los síntomas del sujeto cumplen de forma simultánea los criterios para un episodio depresivo mayor y el Criterio A para la esquizofrenia, y, durante este mismo período de tiempo, tanto antes como después de la fase depresiva, ha habido alucinaciones auditivas e ideas delirantes. El período total de enfermedad fue de aproximadamente 6 meses, con síntomas psicóticos únicamente durante los primeros 2 meses, síntomas tanto depresivos como psicóticos durante los siguientes 3 meses y con síntomas únicamente psicóticos durante el último mes. En este caso, la duración del episodio depresivo no fue breve en relación con la duración total de la alteración psicótica y por tanto, el cuadro se diagnosticaría como trastorno esquizoafectivo.

El Criterio C para el trastorno esquizoafectivo especifica que los síntomas afectivos que cumplen los criterios para un episodio afectivo deben estar presentes durante una parte sustancial del período completo de enfermedad. Si los síntomas afectivos sólo aparecen durante un período relativamente breve de tiempo, el diagnóstico es esquizofrenia y no trastorno esquizoafectivo. Al evaluar ese criterio, el clínico debe determinar la proporción de tiempo durante el período continuo de enfermedad psicótica (incluyendo las fases activa y residual) en el que hubo síntomas afectivos significativos que acompañaron a los síntomas psicóticos. Convertir en operativo lo que se quiere decir con «una parte sustancial del tiempo» necesita del juicio clínico. Por ejemplo, un sujeto con una historia de 4 años de síntomas activos y residuales de esquizofrenia presenta un episodio depresivo mayor superpuesto que se mantiene durante 5 semanas, a lo largo de las cuales persisten los síntomas psicóticos. Este cuadro no cumpliría el criterio de «una parte sustancial de la duración total», porque los síntomas que cumplen el criterio para un episodio afectivo se presentan sólo durante 5 semanas de un total de 4 años de alteración. En este ejemplo el diagnóstico seguiría siendo esquizofrenia, con el diagnóstico adicional de episodio depresivo no especificado, para indicar el episodio depresivo mayor superpuesto.

* Subtipos

Pueden distinguirse dos subtipos de trastorno esquizoafectivo en base al componente afectivo del trastorno:

F25.0 Tipo bipolar.
Este subtipo es aplicable si forman parte del cuadro un episodio maníaco o un episodio mixto. También puede presentarse un episodio depresivo mayor.

F25.1 Tipo depresivo.
Este subtipo es aplicable si únicamente forman parte del cuadro episodios depresivos mayores.

* Síntomas y trastornos asociados

Asociados al trastorno esquizoafectivo puede haber una pobre actividad laboral, un retraimiento social acusado, dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de suicidio. Normalmente, los síntomas residuales y negativos son de menor gravedad y cronicidad que los que se ven en la esquizofrenia. Los sujetos con trastorno esquizoafectivo pueden tener mayor riesgo de presentar posteriormente episodios puros de trastornos del estado de ánimo (p. ej., trastornos depresivo mayor o bipolar) o de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme. También pueden presentar trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. Algunos datos clínicos sugieren que el trastorno esquizoafectivo puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotípico, límite o paranoide de la personalidad.

* Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Para una exposición más amplia sobre la importancia de los factores culturales, la edad y el sexo en la evaluación de los síntomas psicóticos, véase el texto de la esquizofrenia, y para una exposición más amplia sobre la importancia de estos factores en el diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo, vése el texto del trastorno depresivo mayor y el texto del trastorno bipolar I . El trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar, puede que sea más frecuente en adultos jóvenes, mientras que el trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo, parece más frecuente en adultos mayores. Comparado con la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo probablemente se da con mayor frecuencia en mujeres.

* Prevalencia

Se carece de información detallada, pero el trastorno esquizoafectivo parece menos frecuente que la esquizofrenia.

* Curso

La edad típica de comienzo M trastorno esquizoafectivo probablemente sea el inicio de la edad adulta, aunque este trastorno puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta etapas avanzadas de la vida. El pronóstico del trastorno esquizoafectivo es algo mejor que el de la esquizofrenia, pero considerablemente peor que el de los trastornos del estado de ánimo. No es raro que se dé una importante disfunción social y laboral. La evolución del trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar, puede ser mejor que la del trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.

* Patrón familiar

Existen datos consistentes de que hay un mayor riesgo para la esquizofrenia en los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno esquizoafectivo. La mayoría de los estudios también señalan que los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo mayor de presentar trastornos del estado de ánimo.

* Diagnóstico diferencial

Las enfermedades médicas y el consumo de sustancias pueden presentarse con síntomas psicóticos o afectivos diversos. Se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia cuando hay datos en la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio que indican que los síntomas son un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica. El trastorno psicótico inducido por sustancias y el delirium inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) está relacionada etiológicamente con los síntomas.

A menudo es difícil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo tiene que haber un episodio afectivo simultáneo con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duración total de la alteración y las ideas delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados. Por el contrario, los síntomas afectivos en la esquizofrenia tienen una duración relativamente breve respecto a la duración total de la alteración, sólo se presentan en las fases prodrómica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo. Si los síntomas psicóticos se presentan exclusivamente durante períodos de alteración afectiva, el diagnóstico debe ser trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo los síntomas no deben atribuirse a un episodio afectivo si son resultado de los síntomas de la esquizofrenia (p. ej., trastorno del sueño causado por las alucinaciones auditivas, pérdida de peso debida a la creencia de que la comida está envenenada, dificultad para concentrarse a causa de la desorganización psicótica). La pérdida de interés o de la capacidad para el placer es frecuente en los trastornos psicóticos no afectivos; por tanto, para cumplir el Criterio A de trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un marcado estado de ánimo depresivo.

Puesto que la proporción de síntomas afectivos y psicóticos puede cambiar en el curso de la alteración, el diagnóstico adecuado para un determinado episodio de la enfermedad puede cambiar de trastorno esquizoafectivo a esquizofrenia (p. ej., un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo para un episodio depresivo mayor claro y grave, con una duración de 3 meses durante los primeros 6 meses de una enfermedad psicótica crónica, debe cambiarse por uno de esquizofrenia si los síntomas psicóticos activos o residuales persisten durante varios años sin ninguna recidiva de los episodios afectivos). El diagnóstico también puede cambiar en diferentes episodios de enfermedad separados por un período de remisión. Por ejemplo, un sujeto puede presentar un episodio de síntomas psicóticos que cumple el Criterio A para esquizofrenia durante un episodio depresivo mayor, recuperarse completamente de este episodio y, más tarde, presentar durante 6 meses ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas afectivos acusados. En este caso el diagnóstico no debe ser trastorno esquizoafectivo, porque el período de ideas delirantes y alucinaciones no aparece a continuación del período -Inicial de la alteración. En cambio, los diagnósticos adecuados serían el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, en remisión total para el primer episodio, y trastorno esquizofreniforme (provisional) para el episodio actual.

Es frecuente que los trastornos del estado de ánimo, especialmente la depresión, se presenten durante el curso del trastorno delirante. Sin embargo, estos cuadros no cumplen los criterios para el trastorno esquizoafectivo, porque en el trastorno delirante los síntomas psicóticos se limitan a ideas delirantes no extrañas y, por tanto, no cumplen el Criterio A para el trastorno esquizoafectivo.

Si no se dispone de información suficiente respecto a la relación entre los síntomas psicóticos y los afectivos, el diagnóstico más adecuado sería trastorno psicótico no especificado.

* Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La definición de trastorno esquizoafectivo que aparece en el DSM-IV y en la CIE-10 difiere respecto a su relación con el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Para el DSMIV, este trastorno del estado de ánimo debe diagnosticarse siempre que los síntomas de tipo psicótico, independientemente de su naturaleza, aparezcan exclusivamente en el transcurso de una alteración del estado de ánimo. En cambio, la definición de trastorno esquizoafectivo que aparece en la CIE-10 es mucho más amplia, ya que incluye casos en los que aparecen ciertos síntomas psicóticos específicos (p. ej., eco, inserción, robo o transmisión de pensamientos, delirios de control o pasividad, voces que expresan un comentario actual, conversación desorganizada, comportamiento catatónico), aparezcan o no en el transcurso de alteraciones del estado de ánimo. Por lo tanto, muchos casos que según el DSM-IV deberían diagnosticarse como trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos no congruentes serían considerados, a la luz de los criterios de la CIE-10, como trastorno esquizoafectivo.

* Criterios para el diagnóstico de F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota:
El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio Al: estado de ánimo depresivo.

B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado
de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de
las fases activa y residual de la enfermedad.

D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia
(p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

Codificación basada en tipo:

.0 Tipo bipolar:
si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo:
si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

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