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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos de la personalidad



Generalidades

Esta sección comienza con una definición general del trastorno de la personalidad que es aplicable a cada uno de los 10 trastornos específicos de la personalidad. Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección se exponen a continuación.

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.

El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional.

El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.

El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.

El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención.

El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.

El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

El trastorno de la personalidad no especificado es una categoría disponible para dos casos: 1) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad y hay características de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad; o 2) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación (p. ej., el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).

Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y no ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

Características diagnósticas

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A).

Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (Criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal) (Criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección. Los ítems en cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen).

El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (p. ej., trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias). El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación también puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (p. ej., los rasgos son a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por otros observadores.

Procedimiento de tipificación

Los trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II. Cuando (como suele ocurrir) el patrón de comportamiento de un individuo cumple los criterios para más de un trastorno de la personalidad, el clínico debe hacer constar todos los diagnósticos de los trastornos de la personalidad pertinentes por orden de importancia. Cuando un trastorno del Eje I no es el diagnóstico principal o el motivo de consulta, se insta al clínico a que indique qué trastorno de la personalidad es el diagnóstico principal o el motivo de consulta, anotando entre paréntesis «diagnóstico principal» o «motivo de consulta». En la mayoría de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también es el objeto principal de atención o de tratamiento. El trastorno de la personalidad no especificado es el diagnóstico apropiado para los cuadros «mixtos», en los que no se cumplen los criterios para un trastorno de la personalidad en concreto, pero donde hay características de varios trastornos de la personalidad que comportan un deterioro clínicamente significativo.

Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el umbral para algún trastorno de la personalidad también pueden anotarse en el Eje II. En estos casos no se debe utilizar un código específico; por ejemplo, el clínico puede registrar «Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II, rasgos histriónicos de personalidad [V71.09]». El empleo de mecanismos de defensa concretos también se puede indicar en el Eje II. Por ejemplo, un clínico puede registrar «Eje II: F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia; utilización frecuente de la negación [301.6]». En el apéndice B se exponen el glosario de definiciones para los mecanismos de defensa específicos y la escala de mecanismos de defensa .

Cuando un sujeto tiene un trastorno crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno de la personalidad (p. ej., esquizotípico, esquizoide, paranoide), el trastorno de la personalidad tiene que registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido». Por ejemplo, Eje I: F20.08 Esquizofrenia, tipo paranoide [295.30]; Eje II: F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido) [301.20].

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas asociados a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen del sujeto. En especial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico obtener información de gente que conozca el entorno cultural del sujeto.

Las categorías de los trastornos de la personalidad pueden ser aplicables a niños o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particulares del individuo parezcan ser tendentes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo o a un episodio de trastornos del Eje I. Habría que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparecen en la niñez y que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto de menos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante al menos 1 año.

La única excepción es el trastorno antisocial de la personalidad, que no se puede diagnosticar antes de los 18 años. Aunque, por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio que no sea posterior al principio de la edad adulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto de atención clínica hasta una edad más avanzada. Un trastorno de la personalidad puede exacerbarse tras la pérdida de personas que proporcionaban un apoyo significativo (p. ej., la esposa) o de situaciones sociales previas estabilizadoras (p. ej., el trabajo). Sin embargo, la aparición de un cambio de la personalidad en la edad media de la vida exige una evaluación completa para establecer la posible presencia de cambios de la personalidad debidos a una enfermedad médica o a un trastorno relacionado con sustancias.

Algunos trastornos de la personalidad (p. ej., el trastorno antisocial de la personalidad) se diagnostican más frecuentemente en varones. Otros (p. ej., los trastornos límite, histriónico y por dependencia) se diagnostican con más frecuencia en mujeres. Aunque estas diferencias en la prevalencia reflejan probablemente diferencias sexuales reales, cuando se den estos patrones los clínicos han de procurar no sobrediagnosticar o infradiagnosticar ciertos tipos de trastornos de la persona lidad en mujeres o en varones como consecuencia de estereotipos sociales acerca de los papeles y comportamientos típicos de cada sexo.

Curso

Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos antisocial y límite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en algunos otros tipos (p. ej., trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotípico de la personalidad).

Diagnóstico diferencial

Muchos de los criterios específicos para los trastornos de la personalidad describen características (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que también son típicas de los episodios de los trastornos mentales del Eje I. Sólo se debe diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando las características definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta, sean típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I. Puede ser especialmente difícil (y no demasiado útil) diferenciar los trastornos de la personalidad de los trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distímico) que tienen un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable. Algunos trastornos de la personalidad tienen relación con el «espectro» de alguna enfermedad del Eje I (p. ej., el trastorno esquizotípico de la personalidad con la esquizofrenia; el trastorno de la personalidad por evitación con la fobia social) basándose en las similitudes fenomenológicas o biológicas o en la incidencia familiar.

Para los tres trastornos de la personalidad que pueden estar relacionados con los trastornos psicóticos (p. ej., paranoide, esquizoide y esquizotípico), hay un criterio de exclusión que señala que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico. Cuando un sujeto tiene un trastorno psicótico crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno de la personalidad, también se debe registrar el trastorno de la personalidad en el Eje II, seguido entre paréntesis por «premórbido».

El clínico tiene que ser prudente en el diagnóstico de trastornos de la personalidad durante un episodio de un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad, porque estos estados pueden tener características sintomáticas transversales que se asemejen a los rasgos de personalidad y pueden hacer más difícil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de que el sujeto haya estado expuesto a un estrés extremo, hay que tomar en consideración el diagnóstico de un trastorno por estrés postraumático (v. pág. 434). Cuando una persona tiene un trastorno relacionado con sustancias, es importante que no se realice un diagnóstico de trastorno de la personalidad que se base únicamente en comportamientos que son consecuencia de la intoxicación por o la abstinencia de la sustancia, o que estén asociadas a las actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej., el comportamiento antisocial). Cuando los cambios persistentes de la personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., un tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad médica

Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad. Los rasgos de personalidad sólo se diagnostican como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios generales del DSMIV para los trastornos de la personalidad son iguales en líneas generales.

Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)
(2) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
(3) actividad interpersonal
(4) control de los impulsos

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

Modelos dimensionales para los trastornos de la personalidad

El enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de la personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrincan imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patológico de la personalidad. Un modelo consiste en las cinco dimensiones siguientes: neuroticismo, intraversión versus extraversión, rechazo o disponibilidad para experimentar, hostilidad versus amabilidad y escrupulosidad.

Otro enfoque describe áreas más específicas de la disfunción de la personalidad, pudiendo incluir 15 a 40 dimensiones (p. ej., reactividad afectiva, aprensión social, distorsión cognoscitiva, impulsividad, insinceridad, egocentrismo). Otras dimensiones que han sido estudiadas comprenden búsqueda de novedades, dependencia de recompensas, evitación del peligro, dominancia, afiliación, compulsividad, persistencia, emocionalidad positiva versus negativa, búsqueda del placer versus evitación del daño, acomodación pasiva versus modificación activa y autocrecimiento versus dependencia. Los grupos de trastorno de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso) también pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en un continuum con los trastornos mentales del Eje I. Las relaciones de los diferentes modelos dimensionales con las categorías diagnósticas de los trastornos de la personalidad y con diversos aspectos de la disfunción de la personalidad siguen siendo activamente investigadas.

- Trastornos de la personalidad del grupo A
- Trastornos de la personalidad del grupo B
- Trastornos de la personalidad del grupo C
- F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado [301.9]

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