Trastornos bipolares
Este apartado incluye el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. Hay seis criterios para el trastorno bipolar I: episodio maníaco único, episodio más reciente hipomaníaco, episodio más reciente maníaco, episodio más reciente mixto, episodio más reciente depresivo y episodio más reciente no especificado. El trastorno bipolar I, episodio maníaco único, se utiliza para describir a los sujetos que están presentando un primer episodio de manía. Los demás criterios son empleados para especificar la naturaleza del episodio actual (o más reciente) en los sujetos que han tenido episodios afectivos recidivantes.
* F3x.x. Trastorno bipolar I [296.xx]
– Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos, o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores. Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducidos por sustancias (debido a los efectos directos de un medicamento) otros tratamientos somáticos de la depresión, una droga o la exposición a un tóxico, o los trastornos del estado de ánimo debidos a enfermedad médica no se tienen en cuenta para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar I. Además, los episodios no pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. El trastorno bipolar I se subclasifica en el tercer dígito del código según se trate de un primer episodio (p. ej., episodio maníaco único) o el trastorno sea recidivante. La recidiva viene indicada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
Un cambio en la polaridad se define como un curso clínico en el que un episodio depresivo mayor evoluciona hasta un episodio maníaco o un episodio mixto, o en el que un episodio maníaco o un episodio mixto evolucionan hasta un episodio depresivo mayor. Por el contrario, un episodio hipomaníaco que evolucione hasta un episodio maníaco o un episodio mixto, o un episodio maníaco que evolucione hasta un episodio mixto (o viceversa), se considera que sólo es un episodio único. En los trastornos bipolares recidivantes la naturaleza de los episodios actuales (o del más reciente) puede ser especificada como sigue: episodio más reciente hipomaníaco, episodio más reciente maníaco, episodio más reciente mixto, episodio más reciente depresivo y episodio más reciente no especificado.
– Especificaciones
Para describir el episodio maníaco, mixto o depresivo mayor actual, se pueden utilizar las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar I (o para el episodio maníaco, mixto o depresivo mayor más reciente, si en ese momento no se cumplen los criterios para un episodio maníaco, mixto o depresivo mayor):
Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial, en remisión total
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Las especificaciones siguientes sólo son aplicables al episodio depresivo mayor actual (o más reciente) en el único caso de que sea el tipo más reciente de episodio afectivo:
Crónico
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
Para indicar el patrón de los episodios pueden utilizarse las especificaciones siguientes:
Especificación de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica total)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Procedimientos de tipificación
Para el trastorno bipolar I, con un único episodio maníaco:
1. Los tres primeros dígitos son F30.
2. El cuarto dígito es 1 si el episodio maníaco reviste carácter leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos, 2 si es grave y se añade sintomatología psicótica y 8 si se encuentra en remisión parcial o total.
Para otros trastornos bipolares I:
1. Los tres primeros dígitos son F31.
2. El cuarto dígito depende del tipo y gravedad del episodio más reciente. Para el trastorno bipolar I, en que el episodio más reciente es de tipo hipomaníaco, el dígito adecuado es 0, prescindiendo de la gravedad o la remisión. Cuando el episodio más reciente es de tipo maníaco, el cuarto dígito es 1 si su intensidad es leve, moderada o grave sin síntomas psicóticos; 2 si ésta es grave y concurren síntomas psicóticos, y 7 si está en remisión parcial o total. Cuando el episodio más reciente es de tipo mixto, el cuarto dígito corresponde a 6, independientemente de la gravedad del episodio mixto. Cuando el episodio más reciente es de tipo depresivo, el cuarto dígito es 3 si su intensidad es leve o moderada, 4 si es grave sin síntomas psicóticos, 5 si es grave con síntomas psicóticos, y 7 si está en remisión parcial o total. Cuando el episodio más reciente es de tipo inespecífico, el cuarto dígito es 9.
– Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
El suicido consumado se produce en el 10-15 % de los sujetos con trastorno bipolar I. Durante los episodios maníacos graves o con síntomas psicóticos pueden producirse agresiones a los hijos o al cónyuge y otros comportamientos violentos. Otros problemas asociados son ausencias escolares, fracaso escolar, fracaso laboral, divorcio y comportamiento antisocial episódico. Otros trastornos mentales asociados incluyen anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de angustia, fobia social y trastornos relacionados con sustancias.
Hallazgos de laboratorio.
No parece que existan datos de laboratorio que diferencien los episodios depresivos mayores propios del trastorno depresivo mayor de los propios del trastorno bipolar I.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Una edad de inicio de un primer episodio maníaco después de los 40 años debe alertar al clínico sobre la posibilidad de que los síntomas se deban a enfermedad médica o al consumo de una sustancia. Hay algunos indicios de que la enfermedad tiroidea no tratada empeora el pronóstico del trastorno bipolar I.
– Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
No hay datos que indiquen una incidencia diferencial del trastorno bipolar I en razón de la raza a que se pertenezca. Hay algunos indicios de que, en algunos grupos étnicos y en los sujetos más jóvenes, los clínicos pueden tener una tendencia a sobrediagnosticar la esquizofrenia (en lugar de trastorno bipolar). Aproximadamente el 10-15 % de los adolescentes con episodios depresivos mayores recidivantes presentarán un trastorno bipolar I. Los episodios mixtos parecen ser más proclives a producirse en adolescentes y adultos jóvenes que en adultos mayores.
Algunos estudios epidemiológicos recientes realizados en Estados Unidos muestran que el trastorno bipolar I tiene una frecuencia prácticamente idéntica en varones y en mujeres (a diferencia del trastorno depresivo mayor que es más frecuente en mujeres). El sexo parece estar relacionado con el orden de aparición de los episodios maníacos y depresivos mayores. En los varones es más probable que el primer episodio sea un episodio maníaco. En las mujeres es más probable que sea un episodio depresivo mayor. Las mujeres con trastorno bipolar I tienen un mayor riesgo de presentar episodios posteriores (a menudo psicóticos) en el período del posparto inmediato. Algunas mujeres tienen su primer episodio durante el período del posparto. La especificación de inicio en el posparto puede utilizarse para indicar que el comienzo del episodio se produjo en las primeras 4 semanas tras el alumbramiento (v. pág. 394). El período premenstrual puede asociarse con un empeoramiento de un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco ya existente.
– Prevalencia
La prevalencia del trastorno bipolar I en las muestras de población general varía entre el 0,4 y el 1,6 %.
– Curso
El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: más del 90 % de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios. Aproximadamente el 60-70 % de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Frecuentemente, los episodios maníacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un patrón característico especial para cada persona. La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio.
El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad. Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueño-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivación de sueño, pueden precipitar o exacerbar un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos) en el período de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la especificación con ciclos rápidos (v. pág. 398). El patrón de ciclos rápidos se asocia a un mal pronóstico.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30 %) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los síntomas psicóticos pueden aparecer al cabo de días o semanas en lo que antes era un episodio maníaco o mixto no psicótico. Cuando un sujeto presenta episodios maníacos con síntomas psicóticos, es más probable que los episodios maníacos posteriores tengan síntomas psicóticos. La recuperación interepisódica incompleta es más frecuente cuando el episodio actual está acompañado por síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo.
– Patrón familiar
Los familiares biológicos de primer grado de las personas con un trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I (4-24 %), trastorno bipolar II (1-5 %) y trastorno depresivo mayor (4-24 %). Los estudios sobre gemelos y sobre la adopción proporcionan sólidas pruebas de la influencia genética en el trastorno bipolar I.
– Diagnóstico diferencial
Los episodios depresivos mayores, maníacos, mixtos e hipomaníacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores, maníacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco pueden ser parte de una intoxicación o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., el estado de ánimo eufórico que se presenta únicamente en el contexto de una intoxicación por cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas maníacos, de inicio durante la intoxicación).
Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco o mixto también pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la terapéutica electroconvulsiva o la terapéutica lumínica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos; trastorno del estado de ánimo inducido por la terapéutica electroconvulsiva, con síntomas maníacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnóstico de trastorno bipolar I. Sin embargo, cuando se considera que la sustancia o el medicamento utilizados no explican completamente un episodio (p. ej., el episodio continúa de manera autónoma durante un período de tiempo considerable después de haberse suprimido la sustancia), el episodio se tiene en cuenta para realizar el diagnóstico de trastorno bipolar I.
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distímico por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio maníaco o mixto. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno bipolar Il por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.
En el trastorno ciclotímico se dan numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de síntomas o duración para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos. Si se presenta un episodio maníaco o mixto después de los primeros 2 años de un trastorno ciclotímico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I.
El diagnóstico diferencial entre los trastornos psicóticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difícil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos síntomas en su presentación (p. ej., ideas de grandiosidad y persecución, irritabilidad, agitación y síntomas catatónicos) y en el inicio de su curso. Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante están caracterizados por períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes. Otras consideraciones de interés incluyen los síntomas asociados, el curso previo y la historia familiar. Los síntomas maníacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado, pero rara vez son suficientes en número, duración e importancia como para cumplir los criterios para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los síntomas son de una especial importancia), además del diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, se puede realizar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.
Sí se da una alternancia muy rápida (en días) entre los síntomas maníacos y los síntomas depresivos (p. ej., varios días de síntomas maníacos puros seguidos de varios días de síntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor, el diagnóstico debe ser trastorno bipolar no especificado.
– Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Al margen de las diferencias existentes entre los criterios diagnósticos para el episodio maníaco y el episodio depresivo mayor, la definición de la CIE-10 del trastorno afectivo bipolar (es decir, cualquier combinación de episodios hipomaníacos, maníacos, mixtos y depresivos) no hace ninguna distinción entre trastorno bipolar I y II.
– Criterios para el diagnóstico de F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único [296.0x]
A. Presencia de un único episodio maníaco (v. pág. 338), sin episodios depresivos mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente
.1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos
.2 Grave con síntomas psicóticos
.8 En remisión parcial/en remisión total
Especificar si:
Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión]
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
– Criterios para el diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco [296.40]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Criterios para el diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco [296.4x]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente
.1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos
.2 Grave con síntomas psicóticos
.7 En remisión parcial/en remisión total
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-NIC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión]
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Criterios para el diagnóstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto [296.6x]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor , un episodio maníaco, o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.
Con síntomas catatónicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Criterios para el diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo [296.5x]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
.3 Leve/moderado
.4 Grave sin síntomas psicóticos
.5 Grave con síntomas psicóticos
.7 En remisión parcial/en remisión total
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-NIC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión]
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Criterios para el diagnóstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado [296.7]
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
* F31.8 Trastorno bipolar II [296.89]
(episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos)
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno bipolar Il es un curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores (Criterio A) acompañados por al menos un episodio hipomaníaco (Criterio B). Los episodios hipomaníacos no se tienen que confundir con los días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de trastorno bipolar II (Criterio C).
Los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (debido a los efectos fisiológicos directos de un medicamento, a otros tratamientos somáticos para la depresión, drogas o a exposición a tóxicos) o los trastornos del estado de ánimo debidos a enfermedad médica no se consideran válidos para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar II. Además, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado (Criterio D). Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomaníacos no causan deterioro por sí mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones.
Los sujetos con un trastorno bipolar II puede que no consideren patológicos los episodios hipomaníacos, a pesar de que los demás se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o los familiares. La información de otras personas suele ser crucial para establecer el diagnóstico de un trastorno bipolar II.
– Especificaciones
Deben utilizarse las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar II para indicar el episodio actual o el más reciente:
Hipomaníaco
Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco.
Depresivo
Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor.
Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para describir el episodio depresivo mayor actual de un trastorno bipolar II (o el episodio depresivo mayor más reciente si está actualmente en remisión sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):
Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial, en remisión total
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para indicar el patrón o la frecuencia de los episodios:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
– Procedimiento de tipificación
El código diagnóstico para el trastorno bipolar II es F31.8 [296.89]; ninguna de las especificaciones es codificable. Al registrar el nombre del diagnóstico, los términos se tienen que enumerar en el orden siguiente: trastorno bipolar II, especificaciones que indican el episodio actual o más reciente (p. ej., hipomaníaco, depresivo), todas las especificaciones que sean aplicables al episodio depresivo mayor actual o más reciente (p. ej., moderado, con síntomas melancólicos, de inicio en el posparto) y todas las especificaciones que se apliquen al curso de los episodios (p. ej., con patrón estacional); por ejemplo, F31.8 Trastorno bipolar II, depresivo, grave con síntomas psicóticos, con síntomas melancólicos, con patrón estaciona] [296.89].
– Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
El suicidio consumado (normalmente durante los episodios depresivos mayores) es un riesgo importante, ya que se da en el 10-15 % de las personas con trastorno bipolar II. Las ausencias escolares, el fracaso escolar o laboral y el divorcio pueden asociarse con el trastorno bipolar II. Los trastornos mentales asociados incluyen el abuso o la dependencia de sustancias, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de angustia, fobia social y trastorno límite de la personalidad.
Hallazgos de laboratorio.
No parece que haya datos de laboratorio capaces de distinguir los episodios depresivos mayores de un trastorno depresivo mayor de los de un trastorno bipolar II.
– Síntomas dependientes del sexo
El trastorno bipolar II parece ser más frecuente en las mujeres que en los varones. Las mujeres con un trastorno bipolar II parecen tener un mayor riesgo de presentar episodios posteriores en el período inmediato al posparto.
– Prevalencia
Los estudios en la población general sugieren que la prevalencia del trastorno bipolar II es aproximadamente del 0,5 %.
– Curso
Aproximadamente el 60-70 % de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomaníacos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrón característico en cada persona. El número de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomaníacos como episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor recidivante.
El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (hipomaníacos o depresivos mayores) que se producen dentro del mismo año. Si se da este patrón, se señala con la especificación con ciclos rápidos (v. pág. 398). El patrón de ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15 % sigue mostrando labilidad del estado de ánimo y problemas interpersonales y laborales. Los síntomas psicóticos no se presentan en los episodios hipomaníacos, y en los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar II parecen ser menos frecuentes que los del trastorno bipolar I. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del patrón de sueño-vigilia, como los que se dan en los viajes a zonas horarias distintas o la deprivación de sueño, exacerban o precipitan los episodios hipomaníacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio maníaco o mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 años, entre el 5 y el 15 % de los sujetos con un trastorno bipolar II presentarán un episodio maníaco.
– Patrón familiar
Algunos estudios han indicado que los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor en comparación con la población general.
– Diagnóstico diferencial
Los episodios hipomaníacos y depresivos mayores de un trastorno bipolar II se deben diferenciar de los episodios de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica implica que los episodios se consideran una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue de los episodios depresivos mayores que se dan en un trastorno bipolar II por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera relacionada etiológicamente con la alteración del estado de ánimo. Síntomas como los que se presentan en un episodio hipomaníaco pueden ser parte de una intoxicación o de una abstinencia de una droga y han de ser diagnosticados como un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., un episodio similar a un episodio depresivo mayor que sólo se da en el contexto de la abstinencia de cocaína será diagnosticado como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Síntomas parecidos a los de un episodio hipomaníaco también pueden ser provocados por un tratamiento antidepresivo como un medicamento, terapéutica electroconvulsiva o terapéutica lumínica. Estos episodios pueden diagnosticarse como trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos; trastorno del estado de ánimo inducido por terapéutica electroconvulsiva, con síntomas maníacos) y no se atribuirían a un trastorno bipolar II. Sin embargo, el episodio será válido para el diagnóstico de un trastorno bipolar II, cuando se considere que el consumo de la sustancia o el medicamento no justifica completamente el episodio (p. ej., el episodio continúa durante un período considerable de tiempo de manera autónoma, tras haberse abandonado el consumo de la sustancia).
El trastorno bipolar II se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distímico por la historia anterior de al menos un episodio hipomaníaco. El trastorno bipolar II se diferencia del trastorno bipolar I por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos en el segundo. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.
En el trastorno ciclotímico hay numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de síntomas o duración para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar II se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores. Si se da un episodio depresivo mayor después de los primeros 2 años de un trastorno ciclotímico, se puede realizar el diagnóstico adicional de trastorno bipolar II.
El trastorno bipolar II debe distinguirse de los trastornos psicóticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante). Tanto la esquizofrenia como el trastorno esquizo-afectivo y el trastorno delirante están caracterizados por síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes. Otras consideraciones útiles son los síntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.
– Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Al margen de las diferencias existentes entre los criterios diagnósticos para el episodio maníaco y el episodio depresivo mayor, la definición de la CIE-10 del trastorno afectivo bipolar (es decir, cualquier combinación de episodios hipomaníacos, maníacos, mixtos y depresivos) no hace ninguna distinción entre trastorno bipolar I y II. Sin embargo, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 sí incluyen en el Anexo 1 criterios provisionales para el trastorno bipolar II, que son idénticos a los del DSM-IV.
– Criterios para el diagnóstico de F31.8 Trastorno bipolar II [296.89]
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco.
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor.
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.
Nota: Los códigos del cuarto dígito especificados en los «Criterios para las Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio depresivo mayor actual (o más reciente)», no se pueden utilizar porque el código del trastorno bipolar II ya emplea el cuarto dígito.
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rápidos
* F34.0 Trastorno ciclotímico [301.13]
– Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos (Criterio A). Los síntomas hipomaníacos son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los criterios para un episodio maníaco y los síntomas depresivos son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor. Durante un período de 2 años (I año para niños o adolescentes), todos los intervalos libres de síntomas tienen una duración inferior a 2 meses (Criterio B). El diagnóstico de trastorno ciclotímico sólo se establece si en el período inicial de 2 años de síntomas ciclotímicos no se presenta ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto (Criterio C). Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico, puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico, en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I.
Igualmente, despuésde los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico puede haber episodios depresivos mayores superpuestos al trastorno ciclotímico, en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II. No se establece el diagnóstico si el patrón de las oscilaciones del estado de ánimo es atribuible a un trastorno esquizoafectivo o si está superpuesto a un trastorno psicótico como una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado (Criterio D), en cuyo caso los síntomas afectivos se consideran características asociadas al trastorno psicótico. El trastorno del estado de ánimo tampoco ha de ser debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) (Criterio E).
Aunque algunas personas presentan una actividad especialmente buena durante alguno de los períodos de hipomanía, globalmente, como resultado de la alteración del estado de ánimo, tiene que haber malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F). El deterioro puede presentarse como resultado de los períodos prolongados de cambios cíclicos, y frecuentemente impredecibles, del estado de ánimo (p. ej., la persona puede ser considerada temperamental, malhumorada, impredecible, inconsistente o poco fiable).
– Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados
Puede haber trastornos relacionados con sustancias y trastornos del sueño (p. ej., dificultades para iniciar y mantener el sueño).
– Síntomas dependientes de la edad y el sexo
Frecuentemente, el trastorno ciclotímico empieza de forma temprana y algunas veces se considera que refleja una predisposición a otros trastornos del estado de ánimo (en especial los trastornos bipolares). En la población general el trastorno ciclotímico es aparentemente igual de frecuente en varones y en mujeres. En clínica, las mujeres con trastorno ciclotímico pueden ser más propensas a solicitar tratamiento que los varones.
– Prevalencia
Diversos estudios han sugerido una prevalencia del trastorno ciclotímico del 0,4-1 %. La prevalencia en las clínicas de trastornos afectivos varía entre el 3 y el 5 %.
– Curso
El trastorno ciclotímico suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta, Un comienzo más tardío del trastorno ciclotímico sugiere un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, como es una esclerosis múltiple. Normalmente, el trastorno ciclotímico tiene un inicio insidioso y un curso crónico. Hay un riesgo del 15-50 % de que la persona presente posteriormente un trastorno bipolar I o II.
– Patrón familiar
El trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I o bipolar II parecen ser más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno ciclotímico que entre la población general. También puede haber un mayor riesgo familiar para los trastornos relacionados con sustancias.
– Diagnóstico diferencial
El trastorno ciclotímico se debe diferenciar del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Se establece el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, con síntomas mixtos, cuando se considera que la alteración del estado de ánimo es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica y generalmente crónica (p. ej., hipertiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Si se considera que los síntomas depresivos no son la consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, el trastorno primario del estado de ánimo se anota en el Eje I (p. ej., trastorno ciclotímico) y la enfermedad médica se anota en el Eje III. Por ejemplo, éste sería el caso si los síntomas afectivos se considerasen la consecuencia psicológica de padecer una enfermedad médica o si no hubiese relación etiológica entre los síntomas del estado de ánimo y la enfermedad médica.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue de un trastorno ciclotímico por el hecho de que una sustancia (especialmente los estimulantes) se considera relacionada etiológicamente con la alteración del estado de ánimo. Las frecuentes oscilaciones del estado de ánimo sugerentes del trastorno ciclotímico suelen desaparecer tras el cese del consumo de la droga.
El trastorno bipolar I, con ciclos rápidos y el trastorno bipolar II, con ciclos rápidos, pueden asemejarse al trastorno ciclotímico en virtud de los notables y frecuentes cambios del estado de ánimo. Por definición, los estados afectivos en el trastorno ciclotímico no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, mientras que la especificación con ciclos rápidos exige que estén presentes los episodios afectivos completos. Si se presenta un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto en el curso de un trastorno ciclotímico ya instaurado, se realiza el diagnóstico de trastorno bipolar I (para un episodio maníaco o mixto) o de trastorno bipolar II (para un episodio depresivo mayor), junto con el diagnóstico de trastorno ciclotímico.
El trastorno límite de la personalidad se asocia con marcadas oscilaciones del estado de ánimo que pueden sugerir un trastorno ciclotímico. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, pueden diagnosticarse tanto el trastorno límite de la personalidad como el trastorno ciclotímico.
– Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 contienen una lista de síntomas que deben presentarse durante los períodos de estado de ánimo depresivo e hipomanía. Tales síntomas difieren de los que aparecen en el listado de criterios diagnósticos de la CIE-10 para el trastorno distímico y la hipomanía.
– Criterios para el diagnóstico de F34.0 Trastorno ciclotímico [301.13]
A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos (v. pág. 344) y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
* F31.9 Trastorno bipolar no especificado [296.80]
La categoría de trastorno bipolar no especificado incluye los trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún trastorno bipolar específico. Los ejemplos incluyen:
1. Alternancia muy rápida (en días) entre síntomas maníacos y síntomas depresivos que no cumplen el criterio de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor.
2. Episodios hipomaníacos recidivantes sin síntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio maníaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psicótico no especificado.
4. Situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno bipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por una sustancia.
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