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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Trastornos de la ingestión y de la conducta alímentaria



Trastornos de la ingestión y de la conducta alímentaria de la infancia o la niñez

Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez se caracterizan por alteraciones persistentes de la alimentación y la ingestión alimentaria propiamente dichas. Los trastornos específicos incluidos son: pica, trastorno de rumiación y trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez. Nótese que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa han sido incluidas en la sección «Trastornos de la conducta alimentaria».

* F98.3 Pica [307.52]

Características diagnósticas

La característica esencial de la pica es una ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes (Criterio A). La sustancia típica ingerida tiende a variar con la edad. Los niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas.
Los niños de más edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros. Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estiércol. No hay aversión hacia los alimentos. Este comportamiento debe ser inadecuado evolutivamente (Criterio B) y no formar parte de unas prácticas culturalmente sancionadas (Criterio C). La ingestión de sustancias no nutritivas es una característica asociada a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental). Si el comportamiento ingestivo aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, sólo debe establecerse un diagnóstico separado de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente (Criterio D).

Síntomas y trastornos asociados

La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan déficit de vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan anormalidades biológicas específicas. A veces la pica sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas complicaciones médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforación intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis a consecuencia de ingerir heces o basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

En algunas culturas la ingestión de cieno o de otras sustancias aparentemente no nutritivas es considerada positivamente. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y ocasionalmente en mujeres embarazadas.

Prevalencia

Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.

Curso

La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste durante varios meses y a continuación remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental el comportamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta.

Diagnóstico diferencial

Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticación y a veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Sólo se diagnostica la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo menos durante 1 mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.

La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (p. ej., en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado de creencias delirantes, y en el síndrome de Kleine-Levin). En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta alimentaria (p. ej., trastorno de rumiación, trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no nutritivas.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

A diferencia del DSM-IV, que permite efectuar el diagnóstico de pica en presencia de otro trastorno mental si es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente, en la CIE-10 esta coexistencia con otro trastorno mental, exceptuando si se trata de un retraso mental, excluye el diagnóstico de pica.

Criterios para el diagnóstico de F98.3 Pica [307.52]

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

* F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de rumiación es la regurgitación y nueva masticación repetidas de alimento que lleva a cabo un niño tras un período de funcionamiento normal y que dura por lo menos 1 mes (Criterio A). Hacen su aparición en la boca alimentos parcialmente digeridos sin que aparentemente se asocien a ello náuseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal. Entonces, el alimento es arrojado de la boca o, más frecuentemente, masticado y vuelto a deglutir. Los síntomas no se deben a una enfermedad gastrointestinal asociada ni a otra enfermedad médica (p. ej., síndrome de Sandifer, reflujo esofágico) (Criterio B) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, deben ser de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente (Criterio C). El trastorno se observa con mayor frecuencia en niños pequeños, pero puede verse en sujetos de más edad, particularmente con retraso mental. Los niños afectos de este trastorno asumen una postura característica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia atrás, producen movimientos de succión con la lengua y dan la impresión de experimentar satisfacción con tal actividad.

Síntomas y trastornos asociados

Los niños con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritables y hambrientos entre los episodios de regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento e ingiere grandes cantidades de alimento, puede haber malnutrición, porque la regurgitación tiene lugar inmediatamente después de la ingestión alimentaria. Puede haber pérdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados e incluso la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25 %). La malnutrición parece ser menos frecuente en los niños mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo continuo o episódico. Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulación, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño, pueden constituir otros tantos factores predisponentes. Si el cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede producirse una estimulación insuficiente del niño. En algunos casos aparecen también un trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez. En niños mayores y en adultos el retraso mental constituye un factor predisponente.

Prevalencia

El trastorno de rumiación es muy poco frecuente y se observa más a menudo en varones que en mujeres.

Curso

El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo. La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores. En los niños el trastorno suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el curso es continuo.

Diagnóstico diferencial

En los niños, algunas anomalías congénitas (p. ej., estenosis pilórica o reflujo gastrointestinal) u otras enfermedades médicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitación de alimentos y deben ser descartadas mediante la exploración física pertinente y las pruebas de laboratorio. La rumiación puede distinguirse de los vómitos normales de la primera infancia por el carácter aparentemente voluntario de la rumiación (p. ej., observación de movimientos preparatorios característicos seguidos de regurgitación y movimientos de succión o masticación que parecen resultar agradables). El trastorno de rumiación no se diagnostica si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 recoge este trastorno del DSM-IV dentro de la definición del trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia y la niñez.

Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un perío
do de por lo menos 1 mes después de un período de funcionamiento normal.

B. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p. ej., reflujo esofágico).

C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

* F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez [307.59]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez es la incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se pone de manifiesto por una incapacidad significativa para ganar peso o por una pérdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes (Criterio A). No se acompaña de enfermedad digestiva ni de otra enfermedad médica (p. ej., reflujo esofágico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestión alimentaria (Criterio B). El trastorno alimentario no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de rumiación) o por simple no disponibilidad de alimentos (Criterio C). El inicio del trastorno ha de ser anterior a los 6 años de edad (Criterio D).

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados
Los niños con trastorno alimentario suelen ser especialmente irritables y difíciles de consolar durante las comidas. Pueden parecer apáticos y retraídos, y también pueden experimentar retrasos del desarrollo. En algunos casos, los problemas de la interacción padres-niño contribuyen al problema alimentario del niño o a exacerbarlo (p. ej., presentar inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el niño hace del alimento como si se tratara de una agresión). La ingestión calórica inadecuada puede exacerbar las características asociadas (p. ej., irritabilidad, detenciones del desarrollo) y además contribuir a las dificultades alimentarias. Ciertos factores propios del niño se asocian a veces al trastorno, entre los que se incluyen algunas deficiencias de la neurorregulación (p. ej., dificultades en el sueño-vigilia, regurgitación frecuente, períodos de vigilancia impredicibles) y alteraciones preexistentes del desarrollo que hacen al niño menos susceptible a responder correctamente. Otros factores que pueden asociarse al trastorno son la psicopatología de los padres y el maltrato o abandono del niño.

Hallazgos de laboratorio
En el trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia pueden detectarse ciertos hechos no específicos asociados a la maInutrición (p. ej., anemia y albúmina plasmática y proteínas totales bajas).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
Puede haber malnutrición que, en los casos graves, amenace la vida del sujeto afecto del trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

Cuanto más tardío es el inicio (p. ej., a los 2 o 3 años de edad más bien que en la infancia), tanto menos importantes son los retrasos del desarrollo y la malnutrición, aunque cabe observar retraso del crecimiento.
El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez es tan frecuente en niños como en niñas.

Prevalencia

De todas las admisiones en hospitales pediátricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para ganar el peso adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin ninguna enfermedad médica predisponente.

Curso

El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez suele iniciarse durante el primer año de vida, pero también puede hacerlo a los 2 o 3 años de edad. La mayoría de los niños experimentan mejoras del crecimiento tras períodos de tiempo de longitud variable.

Diagnóstico diferencial

Durante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con la alimentación. El diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez debe establecerse únicamente si el problema ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se produce pérdida de peso.

Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan mejor explicadas por una enfermedad gastrointestinal endocrinológica o neurológica. Los niños que sufren una enfermedad médica subyacente pueden ser más difíciles de alimentar, y en tales casos no debe establecerse el diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez a menos que la alteración sea mucho más grave de lo esperado en función de la enfermedad médica únicamente. El diagnóstico queda confirmado si se producen mejoras de la alimentación y se gana peso en respuesta a un cambio de cuidadores.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La definición de este trastorno que propone la CIE-10 combina la conducta de rumiación con el fracaso persistente de la capacidad para comer de forma adecuada.

Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez [307.59]

A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p. ej., reflujo esofágico).

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.

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