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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manual



Los trastornos inducidos por sustancias provocan una variedad de síntomas que son característicos de otros trastornos mentales. Para facilitar el diagnóstico diferencial, el texto descriptivo y los criterios diagnósticos para estos otros trastornos inducidos por sustancias están incluidos en las secciones del manual que se refieren a los trastornos con los que comparten fenomenología:El delirium inducido por sustancias está incluido en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».La demencia persistente inducida por sustancias está incluida en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias está incluido en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos».El trastorno psicótico inducido por sustancias está incluido en la sección «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos». (En el DSM-III-11 estos trastornos se clasificaban como «alucinosis orgánica» y «trastorno delirante orgánico».)El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo».El trastorno de ansiedad inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos de ansiedad».El trastorno sexual inducido por sustancias está incluido en la sección «Trastornos sexuales y de la identidad sexual».El trastorno del sueño inducido por sustancias están incluidos en la sección «Trastornos del sueño».Además, el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) está incluido en esta misma sección con el título «Trastornos relacionados con alucinógenos».En el DSM-III-R los trastornos inducidos por sustancias y los trastornos mentales debidos a enfermedad médica se denominaban trastornos «orgánicos» y se enumeraban juntos en una misma sección. Esta distinción de trastornos mentales «orgánicos» como una clase separada parecía implicar que los trastornos mentales «no orgánicos» o «funcionales» no estaban relacionados con factores o procesos físicos o biológicos. En el DSM-IV se elimina el término orgánico y se distinguen los trastornos mentales que son inducidos por sustancias de los que son debidos a enfermedad médica y de los que no responden a una etiología especificada. El término trastorno mental primario es utilizado para denominar de una manera abreviada los trastornos mentales que no son inducidos por sustancias ni debidos a una enfermedad médica.El contexto en el que aparecen los trastornos inducidos por sustancias puede tener importantes implicaciones terapéuticas. Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer en el contexto de una intoxicación por una abstinencia de sustancias, o pueden persistir largo tiempo una vez la sustancia ha sido eliminada del organismo (trastornos persistentes inducidos por sustancias). Los síntomas inducidos por sustancias que aparecen en el contexto de una intoxicación por sustancias deben indicarse usando el especificador de inicio durante la intoxicación. Los síntomas inducidos por sustancias que aparecen en el contexto de una abstinencia de sustancias deben indicarse usando el especificador de inicio durante la abstinencia. Hay que señalar que el diagnóstico trastorno inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación y de inicio durante la abstinencia, no debe hacerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por o de abstinencia de sustancias, salvo en el caso de que los síntomas sean excesivos en relación con los que suelen aparecer en los síndromes de intoxicación por o de abstinencia de característicos de una sustancia en particular, y cuando presenten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Se han incluido tres trastornos persistentes inducidos por sustancias en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos»: la demencia persistente inducida por sustancias, el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias y el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. La característica esencial del trastorno persistente inducido por sustancias es la persistencia prolongada o permanente de los síntomas relacionados con las sustancias tiempo después de haber finalizado el curso habitual de la intoxicación o de la abstinencia.Para las drogas de abuso, el diagnóstico trastorno mental inducido por sustancias requiere la demostración, a través de la historia, del examen físico y de las pruebas de laboratorio, de la intoxicación o la abstinencia de la sustancia. Para evaluar si los síntomas de un trastorno mental son un efecto fisiológico directo del consumo de la sustancia, es importante observar la relación temporal entre el inicio y curso del consumo de la sustancia y el inicio y curso de los síntomas. Si los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia o persisten durante períodos prolongados de abstinencia de la sustancia, es probable que no sean inducidos por ella. Como regla práctica, los síntomas que duran más de 4 semanas después de terminar la intoxicación o la abstinencia deben considerarse manifestaciones de un trastorno mental independiente no inducido por sustancias o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Es necesario el juicio clínico para hacer esta distinción, ya que cada sustancia provoca distintos tipos de intoxicación y de abstinencia, y son varias sus posibles relaciones con los síntomas de los trastornos mentales. Debido a que el estado de abstinencia de algunas sustancias puede ser relativamente retardado, es útil observar cuidadosamente el curso de los síntomas durante un período de tiempo prolongado (p. ej., 4 semanas o más) después de terminar la intoxicación o la abstinencia, haciendo todos los esfuerzos posibles por mantener al sujeto abstinente. Esto se consigue de varias maneras, que incluyen la hospitalización, el tratamiento en programas institucionales, el seguimiento de control, la ayuda de amigos y familiares para mantener al sujeto libre de la sustancia, los análisis de orina y de sangre para detectar la presencia de sustancias y, en el caso del alcohol, los análisis de marcadores biológicos como la ganima-glutamiltransferasa (GGT).Otra cuestión a considerar para distinguir un trastorno mental primario de un trastorno inducido por sustancias es la presencia de síntomas atípicos del trastorno primario (p. ej., edad de inicio o curso atípicos). Por ejemplo, el inicio de un episodio maníaco después de los 45 años sugiere una etiología inducida por sustancias. En cambio, un dato que sugiere que los síntomas se explican mejor por la existencia de un trastorno mental primario es la presencia de una historia de episodios previos de la alteración, no inducidos por sustancias. Por último, hay que considerar la presencia o ausencia de síntomas fisiológicos y comportamentales de intoxicación o de abstinencia. Por ejemplo, la presencia de ideas delirantes no debe sorprender en el contexto de una intoxicación por fencielidina, pero ya no es tan frecuente en la intoxicación por sedantes, aumentando así la probabilidad de que los síntomas se expliquen mejor por la presencia de un trastorno psicótico. Además, deben tenerse en cuenta las dosis utilizadas de la sustancia. Por ejemplo, la presencia de ideas delirantes paranoides podría ser poco frecuente tras fumar un cigarrillo de marihuana, pero puede ser compatible con altas dosis de hashish.Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer como efecto secundario de un medicamento o de la exposición a un tóxico. Los trastornos inducidos por sustancias debidos a medicación prescrita para un trastorno mental o para una enfermedad médica deben tener su inicio cuando la persona está recibiendo el medicamento (o durante la abstinencia si el medicamento se asocia a síndrome de abstinencia). Una vez interrumpido el tratamiento, los síntomas normalmente remitirán en días o en pocas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia, de la presencia de síndrome de abstinencia y de la variabilidad individual). Si los síntomas persisten, debe pensarse en un trastorno mental primario (no relacionado con el medicamento). Debido a que los sujetos con enfermedades médicas suelen tomar medicamentos para tratarlas el clínico debe considerar la posibilidad de que los síntomas sean causados por los efectos fisiológicos de las enfermedades y no por el medicamento, en cuyo caso se diagnosticará trastorno mental debido a enfermedad médica. La historia puede proporcionar las bases para hacer este juicio, pero puede ser necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej., sustitución o retirada del medicamento) para determinar empíricamente si la medicación es el agente causal.Procedimiento de tipificación de los trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manualEl nombre del diagnóstico empieza con la sustancia específica (p. ej., cocaína, diacepam, dexametasona) que se cree ha provocado los síntomas. El código diagnóstico se selecciona de la lista de clases de sustancias señaladas en los criterios para cada trastorno inducido por una determinada sustancia. Para las sustancias que no se encuentran en ninguna de las clases (p. ej., dexametasona) se usará el código «otras sustancias». El nombre del trastorno (p. ej., trastorno psicótico inducido por cocaína; trastorno de ansiedad inducido por diacepam) va seguido de la especificación del síntoma predominante y del contexto en el que éste se presenta (p. ej., F14.51 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación [292.11]; F13.8 Trastorno por ansiedad inducido por diacepam, de inicio durante la abstinencia [292.89]). Cuando se estima que más de una sustancia desempeña un papel significativo en el desarrollo de los síntomas, debe enumerarse cada una por separado. Si se estima que una sustancia es el factor etiológico, pero se desconoce la sustancia específica, se usará la clase «sustancia desconocida».

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