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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con Cannabis



Este apartado incluye los problemas asociados a Cannabis y a los compuestos sintéticos similares. Los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto resultante del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando ésta es troceada y enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana. El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de la cara inferior de las hojas; el aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish. Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por vía oral y a veces mezclados con té o comida. El delta-9-tetrahidrocannabinol es el cannabinoide que ha sido identificado como principal responsable de los efectos psicoactivos de Cannabis (se conoce también como THC o delta-9-THC).

Esta sustancia rara vez está disponible para su consumo en forma pura. El contenido de THC de la marihuana varía mucho y ha aumentado significativamente desde los años sesenta, pasando de una proporción del 1-5 % aproximadamente al 10- 15 %. El delta-9-THC se ha usado en el tratamiento de algunas enfermedades (p. ej., para las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia, para la anorexia y la pérdida de peso en sujetos con el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida [SIDA1).

Este apartado contiene exposiciones específicas de los trastornos relacionados con Cannabis. La descripción y los criterios diagnósticos han sido ya expuestos al tratar los aspectos generales de la dependencia y el abuso de sustancias, y son aplicables a cualquiera de ellas. Aunque la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia y abuso de Cannabis se exponen a continuación, no hay criterios específicos adicionales para la dependencia o abuso de Cannabis.

La descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por Cannabis también se exponen más adelante. Los síntomas del posible síndrome de abstinencia de Cannabis han sido descritos cuando se consumen dosis muy altas, pero su significación clínica no está clara (p. ej., irritabilidad o estado de ánimo ansioso acompañado de cambios fisiológicos como temblor, sudoración, náuseas y alteraciones del sueño). Por esta razón, el diagnóstico de abstinencia de Cannabis no se incluye en este manual. Los trastornos relacionados con Cannabis (al margen de la intoxicación) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por Cannabis se incluye en la sección «trastornos del estado de ánimo»). Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de Cannabis y los trastornos inducidos por Cannabis.

* Trastornos por consumo de Cannabis

F12.2x    Dependencia de Cannabis [304.30]
F12.1    Abuso de Cannabis [305.20]

* Trastornos inducidos por Cannabis

F12.00    Intoxicación por Cannabis [292.89]
[Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]
F12.04    Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas
F12.03    Delirium por intoxicación por Cannabis [292.81]
F12.51    Trastorno psicótico inducido por Cannabis, con ideas delirantes [292.11]
Especificar si: De inicio durante la intoxicación
F12.52    Trastorno psicótico inducido por Cannabis, con alucinaciones [292.12]
Especificar si: De inicio durante la intoxicación
F12.8    Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis [292.89]
Especificar si: De inicio durante la intoxicación
F12.9    Trastorno relacionado con Cannabis no especificado [292.9]

* Trastornos por consumo de Cannabis

F12.2x Dependencia de Cannabis [304.30]

Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Los sujetos con dependencia de Cannabis presentan un consumo compulsivo y en general no desarrollan dependencia fisiológica, aunque la tolerancia a muchos de los efectos de Cannabis ha sido observada en sus consumidores crónicos. También se han observado algunos síntomas de abstinencia, pero sin significación clínica. Los sujetos con dependencia de Cannabis consumen abundantes cantidades a lo largo del día durante meses o años e invierten muchas horas para adquirir y consumir la sustancia, lo que interfiere con frecuencia las actividades sociales, laborales o recreativas. Los sujetos con dependencia de Cannabis pueden persistir en el consumo a pesar de conocer los problemas físicos (p. ej., tos crónica relacionada con fumar tabaco) o los problemas psicológicos (p. ej., sedación excesiva como resultado del consumo de dosis altas) que ello comporta.

Especificaciones

Las siguientes especificaciones pueden aplicarse al diagnóstico de dependencia de Cannabis:

0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana
0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave

Especificar si:
Con dependencia fisiológica
Sin dependencia fisiológica

F12.1 Abuso de Cannabis [305.20]

Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. El consumo periódico y la intoxicación por Cannabis pueden interferir las actividades laborales o escolares y ser peligrosos en situaciones como la conducción de vehículos. Puede haber problemas legales como consecuencia de detenciones por posesión de Cannabis. Hay discusiones con la esposa u otros familiares acerca de la posesión de Cannabis en casa o de su consumo en presencia de niños. Cuando hay niveles significativos de tolerancia, o cuando los problemas físicos se asocian con el consumo compulsivo de Cannabis, debe considerarse el diagnóstico de dependencia en lugar del de abuso.

* Trastornos inducidos por Cannabis

F12.00 Intoxicación por Cannabis [292.89]

Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación por Cannabis es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis (Criterios A y B). La intoxicación se inicia típicamente con una sensación de bienestar (high) seguida de síntomas que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y sensación de que el tiempo transcurre lentamente. Ocasionalmente, aparece ansiedad (que puede ser grave), disforia o retraimiento social. Estos efectos psicoactivos se acompañan de dos o más de los siguientes signos, que se presentan a las 2 horas del consumo de Cannabis: irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otros trastorno mental (Criterio D).

La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma Cannabis, pero puede tardar horas si la droga es ingerida por vía oral. Los efectos duran habitualmente 3-4 horas, siendo mayor la duración cuando la sustancia es administrada por vía oral. La magnitud de los cambios comportamentales o psicológicos depende de la dosis, el método de administración y las características individuales de la persona que consume la sustancia, como son el grado de absorción, la tolerancia y la sensibilidad a los efectos de la sustancia. Debido a que muchos cannabinoides, incluyendo el delta-9-THC, son solubles en grasas, los efectos del Cannabis o hashish pueden durar o reaparecer ocasionalmente en 12-24 horas a causa de la lenta liberación de las sustancias psicoactivas de los tejidos grasos o de la circulación enterohepática.

F12.04 Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas.
Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por Cannabis y alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de realidad intacto, en ausencia de un delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias.

Criterios para el diagnóstico de F12.00 Intoxicación por Cannabis [292.89]

A. Consumo reciente de Cannabis.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis.

C. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis:

(1) inyección conjuntival
(2) aumento de apetito
(3) sequedad de boca
(4) taquicardia

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Nota de codificación:
Codificar F12.04 si con alteraciones perceptivas

* Otros trastornos inducidos por Cannabis

Se han descrito los siguientes trastornos inducidos por Cannabis en otras secciones del manual que tratan sobre trastornos con los que comparten características fenomenológicas:

* Delirium por intoxicación por Cannabis

Trastorno psicótico inducido por Cannabis

* Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis

Estos trastornos se diagnostican en lugar de la intoxicación por Cannabis sólo cuando los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

* Información adicional sobre trastornos relacionados con Cannabis

Características y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
La Cannabis habitualmente se consume junto con otras sustancias, especialmente nicotina, alcohol y cocaína. La Cannabis (especialmente la marihuana) puede ser mezclada y fumada junto con opiáceos, feniciclidina (PCP) y otras drogas alucinógenas. Los sujetos que consumen regularmente Cannabis a menudo informan sobre letargia física y mental y anhedonía. Formas moderadas de depresión, ansiedad o irritabilidad se observan en un tercio de los sujetos que consumen Cannabis regularmente (diaria o casi diariamente).

Cuando los cannabinoides se consumen a dosis altas presentan efectos psicoactivos parecidos a los que producen los alucinógenos (p. ej., dietilamina del ácido lisérgico [LSD]). Los sujetos que consumen cannabinoides pueden experimentar efectos mentales adversos que se parecen a los inducidos por los alucinógenos (bad trips) y que oscilan entre una moderada ansiedad (con temor a que la policía los detenga con la sustancia) y crisis de angustia parecidas a los ataques de pánico. Puede presentarse ideación paranoide que comprende desde la suspicacia hasta las ideas delirantes francas y alucinaciones. Se han observado episodios de despersonalización y desrealización. Se han producido con más frecuencia accidentes de tráfico con víctimas en relación con individuos con resultados positivos de las pruebas realizadas para cannabinoides que en la población general. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, ya que hay también alcohol y otras sustancias.

Hallazgos de laboratorio.
Las pruebas de orina identifican los metabolitos de los cannabinoides. Debido a que estas sustancias son solubles en grasas, persisten durante largos períodos en los líquidos del organismo y se excretan lentamente, las pruebas de rutina para cannabinoides pueden resultar positivas durante 7- 10 días en sujetos que consumen Cannabis ocasionalmente; la orina de los sujetos que consumen grandes cantidades pueden dar resultados positivos al cabo de 2-4 semanas. El resultado positivo en la orina es consistente con el consumo pasado, pero no es indicativo de intoxicación, dependencia o abuso. Las alteraciones biológicas incluyen temporalmente (y probablemente en relación con la dosis) la supresión de la función inmunológica y la supresión de la secreción de testosterona y de hormona luteinizante (LH), aunque el significado clínico de estas alteraciones no está claro. El consumo agudo de cannabinoides puede causar una difusa y lenta actividad en el EEG y supresión de los movimientos oculares rápidos (REM).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Fumar Cannabis es altamente irritante para la nasofaringe y la mucosa bronquial y, por tanto, aumenta el riesgo de tos crónica y otros signos y síntomas de patología nasofaríngea. El consumo crónico de Cannabis se asocia a veces al aumento de peso, probablemente como resultado de comer en exceso y de la disminución de la actividad física. El consumo crónico de grandes cantidades puede provocar sinusitis, faringitis, bronquitis con tos persistente, enfisema y displasia pulmonar. La marihuana fumada contiene incluso mayores cantidades de carcinógenos conocidos que el tabaco, y su consumo abundante aumenta el riesgo de padecer enfermedades malignas.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La Cannabis es probablemente la sustancia ilegal más consumida en el mundo. Se ha ingerido desde la Antigüedad por sus efectos psicoactivos y como remedio para un amplio abanico de enfermedades médicas. La Cannabis está entre las primeras drogas de experimentación (con frecuencia en la juventud) entre todos los grupos culturales de Estados Unidos. Como muchas otras drogas ilegales, los trastornos por consumo de Cannabis se presentan más frecuentemente en varones y la prevalencia es más habitual en personas entre los 18 y 30 años.

Prevalencia

Los cannabinoides, en especial la Cannabis, son también las sustancias psicoactivas más ampliamente consumidas en Estados Unidos, aun cuando la prevalencia ha disminuido según los datos de estudios de 1980. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontró que cerca de un tercio de la población había consumido marihuana una o más veces en su vida; el 10 % en el último año y el 5 % en el último mes. Debido a que el estudio valoraba más los patrones de consumo que los diagnósticos, no se sabe cuántos consumidores de marihuana cumplían criterios para el diagnóstico de dependencia o abuso. Una encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos entre 1980 y 1985 con utilización de criterios DSM-III más restrictivos encontró que cerca del 4 % de la población adulta presentaba dependencia o abuso de Cannabis en algún momento de su vida.

Curso

La dependencia y el abuso de Cannabis se presenta habitualmente al cabo de un largo período de tiempo. Quienes llegan a la dependencia establecen típicamente un patrón de consumo crónico que aumenta gradualmente tanto en frecuencia como en cantidad. Con el consumo crónico abundante hay a veces una disminución o pérdida de los efectos placenteros de la sustancia. Aunque puede haber también un aumento de los correspondientes efectos disfóricos, no se observan con tanta frecuencia como con el alcohol, la cocaína o las anfetaminas. Una historia de trastorno disocial en la infancia o la adolescencia y el trastorno antisocial de la personalidad son factores de riesgo para la presentación de muchos trastornos relacionados con sustancias, incluida la Cannabis. Son pocos los datos disponibles sobre el curso a largo plazo de la dependencia o abuso de Cannabis.

Diagnóstico diferencial

Véase el comentario general sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias.. Los trastornos inducidos por Cannabis se caracterizan por síntomas (p. ej., ansiedad) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada versus trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, con ansiedad generalizada, de inicio durante la intoxicación). El consumo crónico de Cannabis puede producir síntomas que se parecen a los del trastorno distímico. Las reacciones agudas adversas de la Cannabis deben diferenciarse de los síntomas de los trastornos de angustia, trastorno depresivo mayor, trastorno delirante, trastorno bipolar o esquizofrenia de tipo paranoide. La exploración física muestra un aumento del pulso e inyección conjuntival. Las pruebas toxicológicas en la orina son útiles para realizar el diagnóstico.
En contraste con la intoxicación por Cannabis, la intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos disminuyen con frecuencia el apetito, aumentan el comportamiento agresivo y producen nistagmo o ataxia. Los alucinógenos a dosis bajas pueden causar un cuadro clínico que se parece a la intoxicación por Cannabis. La fenciclidina (PCP), como la Cannabis, puede ser fumada y tener también efectos alucinógenos, pero es mucho más probable que la intoxicación por fenciclidina provoque ataxia y comportamiento agresivo. La intoxicación por Cannabis se distingue de otros trastornos inducidos por Cannabis (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, de inicio durante la intoxicación) en que los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

La distinción entre consumo recreativo de Cannabis y dependencia o abuso de Cannabis puede ser difícil de hacer, ya que los problemas psicológicos, sociales o comportamentales pueden ser difícilmente atribuibles a la sustancia, en especial en el contexto del consumo de otras sustancias. La negación del consumo abundante es frecuente, y el número de personas que buscan tratamiento para la dependencia o el abuso de Cannabis es menor que para otro tipo de trastornos relacionados con sustancias.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la intoxicación por Cannabis son equivalentes a los criterios del DSM-IV.

F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis no especificado [292.9]

La categoría trastorno relacionado con Cannabis no especificado se reserva para los trastornos relacionados con el consumo de Cannabis que no se pueden clasificar, como son dependencia de Cannabis, abuso de Cannabis, intoxicación por Cannabis, delirium por intoxicación cannábíca, trastorno psicótico inducido por Cannabis o trastorno de ansiedad inducido por Cannabis.

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