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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSMI-IV: Trastornos del Sueño. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental



Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental

F51.0 Insomnio relacionado con otro trastorno mental [307.42]
F51.1 Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental [307.44]

Características diagnósticas

La característica esencial de estos trastornos es la presencia de insomnio o hipersomnia que se considera temporal y etiológicamente relacionada con otro trastorno mental. El insomnio o la hipersomnia que se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia no se incluyen aquí y deben ser diagnosticados como trastorno del sueño inducido por sustancias. El insomnio relacionado con otro trastorno se caracteriza por dificultades para conciliar el sueño, despertares frecuentes o sensación acusada de sueño no reparador durante por lo menos 1 mes y se asocia a fatiga diurna o afectación de la actividad diaria del individuo (Criterio A). La hipersomnia relacionada con otro trastorno mental se caracteriza por sueño nocturno prolongado o episodios repetidos de sueño diurno durante al menos 1 mes (Criterio A). En ambos trastornos estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio B). El insomnio o la hipersomnia no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia) ni por sueño insuficiente (Criterio D). Estas alteraciones del sueño no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica (Criterio E).

Las alteraciones del sueño son características frecuentes de otros trastornos mentales. Sólo debe efectuarse el diagnóstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental cuando estas alteraciones del sueño sean uno de los principales motivos de consulta y revistan la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente (Criterio C). Los individuos con alguno de estos trastornos suelen dar la máxima importancia a sus alteraciones del sueño, y ello puede enmascarar los síntomas característicos del trastorno mental subyacente; a veces sólo un interrogatorio detallado lo pondrá de relieve. No es raro que estas personas atribuyan los síntomas del trastorno mental al hecho de no haber dormido bien.

Muchos trastornos mentales pueden producir insomnio o hipersomnia, convirtiéndose éstos en motivos principales de consulta. En el trastorno depresivo mayor los individuos suelen aquejar dificultad para conciliar o mantener el sueño, o despertar precoz sin poder volver a dormirse. La hipersomnia relacionada con trastornos del estado de ánimo se asocia a menudo a trastorno bipolar del estado de ánimo, con episodio más reciente depresivo, o a un episodio depresivo mayor con síntomas atípicos. En el trastorno de ansiedad generalizada los individuos suelen manifestar dificultades para conciliar el sueño y despertarse a medianoche con ideas recurrentes de ansiedad. Algunos individuos con trastorno de angustia presentan crisis de angustia nocturnas que pueden desembocar en insomnio. Aunque rara vez constituye el motivo principal de consulta, también suele haber insomnio acusado durante las exacerbaciones de una esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Los trastornos adaptativos, los trastornos somatomorfos y los trastornos de la personalidad se relacionan también con el insomnio.

Procedimiento de tipificación

El nombre del diagnóstico comienza con el tipo de alteración del sueño (p. ej., insomnio o hipersomnia), seguido del nombre del trastorno específico del Eje I o el Eje II con el que se relaciona (p. ej., F51.0 Insomnio relacionado con un trastorno depresivo mayor [307.42]) en el Eje I. El trastorno mental específico relacionado también debe codificarse en el Eje I o en el Eje II según proceda.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados
Dado que, por definición, se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno mental relacionado, entre los síntomas asociados al insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental se incluyen los síntomas esenciales y asociados del trastorno mental relacionado.
Los individuos con insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental pueden mostrar el mismo tipo de condicionamiento negativo y activación condicionada que los individuos con insomnio primario. Por ejemplo, en estas personas aparece una progresiva ansiedad a medida que se acerca la hora de acostarse, duermen mejor fuera de su entorno normal y muestran una tendencia a pasar demasiado tiempo en la cama. También pueden presentar antecedentes de múltiples tratamientos farmacológicos inadecuados para el insomnio. Los individuos con hipersomnia relacionada con otro trastorno mental suelen hacer hincapié en los síntomas de fatiga o falta total de energía. A veces un interrogatorio detallado revela que estos síntomas relacionados con la fatiga preocupan más al paciente que la propia somnolencia. También pueden presentar antecedentes de consumo inapropiado de fármacos estimulantes, incluyendo la cafeína.

Hallazgos de laboratorio
Entre los hallazgos polisomnográficos característicos (pero no diagnósticos) del episodio depresivo mayor cabe mencionar: 1) alteración de la continuidad del sueño, como son el aumento de la latencia del sueño, el incremento del número de despertares y el despertar precoz; 2) disminución de las fases 3 y 4 del sueño (fases NREM de ondas lentas), con desaparición de la actividad de las ondas lentas del primer período NREM; 3) disminución de la latencia REM (es decir, menor duración del período NREM inicial); 4) aumento de la densidad REM (es decir, menor duración del número de movimientos oculares durante la fase REM), y 5) aumento de la duración del sueño REM en la primera mitad de la noche. Pueden ponerse de relieve alteraciones del sueño en un 40-60 % de pacientes ambulatorios y hasta en un 90 % de los pacientes ingresados por un episodio depresivo mayor. Diversas pruebas sugieren que la mayoría de estas alteraciones persisten después de la remisión clínica o incluso pueden aparecer con anterioridad al inicio del episodio depresivo mayor.
Los hallazgos polisomnográficos durante los episodios maníacos son similares a los que se observan en los episodios depresivos mayores. En la esquizofrenia se observa disminución del sueño REM en los primeros momentos de la fase aguda de la enfermedad, con un retorno gradual a los valores normales a medida que el cuadro clínico va remitiendo. La latencia REM puede verse reducida. El tiempo total de sueño suele estar muy disminuido en la esquizofrenia, mientras que las fases de ondas lentas disminuyen típicamente coincidiendo con las exacerbaciones de la enfermedad. En el trastorno de angustia los individuos pueden presentar despertares paroxísticos al entrar en las fases 3 y 4 del sueño NREM; estos despertares se acompañan de taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y síntomas cognoscitivos y emocionales con crisis de angustia. Los restantes trastornos mentales, en su mayor parte, producen alteraciones del sueño de carácter inespecífico (p. ej., aumento de la latencia del sueño o despertares frecuentes).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas
Los individuos con insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental pueden mostrar una apariencia cansada, fatigada y ojerosa en la exploración física general. Las enfermedades médicas que se asocian a estos trastornos del sueño son las mismas que las que se asocian al trastorno mental subyacente.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

En algunas culturas las alteraciones del sueño no tienen el mismo valor estigmatizante que los trastornos mentales. En estas culturas, por tanto, el individuo se mostrará menos reacio a acudir a la consulta por sus problemas de insomnio o hipersomnia que por otros síntomas (p. ej., depresión, ansiedad).

Los niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor suelen manifestar menos alteraciones subjetivas del sueño y presentar menos cambios polisomnográficos que los adultos. En general, la hipersomnia es más característica de los trastornos depresivos de adolescentes y adultos jóvenes, mientras que el insomnio incide más en los adultos de mayor edad.

Los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental son más frecuentes en las mujeres. Esta diferencia refleja probablemente la mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo que presentan las mujeres más que una diferencia específica en la propia susceptibilidad a los problemas de sueño.

Prevalencia

Los problemas del sueño son extremadamente frecuentes en todos los tipos de trastornos mentales, aunque no existen estimaciones precisas del porcentaje real de individuos que acuden a la consulta movidos principalmente por estas alteraciones. El insomnio relacionado con otro trastorno mental es el diagnóstico más frecuente (35-50 %) entre los individuos que acuden a los centros especializados en trastornos del sueño para estudio de insomnio crónico. La hipersomnia relacionada con otro trastorno mental, por su parte, representa una causa mucho menos frecuente (inferior al 5 %) de hipersomnia entre los individuos que se someten a estudio por este problema.

Curso

Los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental suelen seguir el mismo curso clínico que el trastorno mental subyacente. Las alteraciones del sueño pueden ser uno de los primeros síntomas en individuos que luego presentarán el trastorno mental asociado. Los síntomas de insomnio o hipersomnia muestran generalmente una considerable fluctuación con el tiempo. En muchos individuos con depresión, en especial los que reciben tratamiento farmacológico, las alteraciones del sueño pueden experimentar una rápida mejoría, a menudo con más rapidez con que lo hacen otros síntomas del trastorno depresivo subyacente. Por otra parte, hay individuos que presentan insomnio persistente o intermitente incluso después de que hayan remitido otros síntomas de su trastorno depresivo mayor. Los individuos con trastorno bipolar acostumbran a presentar distintas alteraciones del sueño dependiendo de la naturaleza del episodio actual. Durante los episodios maníacos, los afectados suelen mostrar hiposomnia, aunque rara vez se quejan de su incapacidad para dormir. Por otra parte, estos individuos sí pueden manifestar un malestar significativo a causa de la hipersomnia durante los episodios depresivos mayores. Las personas con trastornos psicóticos, en la mayoría de las ocasiones, presentan un empeoramiento acusado del sueño ya en los primeros momentos de una exacerbación aguda, pero, a medida que los síntomas psicóticos decaen, manifiestan una notable mejoría de estas alteraciones del sueño.

Diagnóstico diferencial

No debe diagnosticarse insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental a todo individuo con un trastorno mental que presente síntomas relacionados con el sueño, salvo que éstos revistan la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. En la mayoría de los individuos con trastorno depresivo mayor que manifiestan dificultades para conciliar o mantener el sueño por la noche, tampoco está indicado el diagnóstico aislado de trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental. No obstante, si el motivo de consulta principal se centra en las alteraciones del sueño o el insomnio resulta claramente desproporcionado respecto al resto de los síntomas, sí puede estar indicado el diagnóstico adicional de insomnio relacionado con otro trastorno mental.

El diagnóstico diferencial entre el insomnio primario o la hipersomnia primaria y el insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental puede ser muy difícil en individuos que acuden a la consulta por alteraciones del sueño clínicamente significativas y por otros síntomas de un trastorno mental. El diagnóstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental debe basarse en los tres puntos siguientes. En primer lugar, el insomnio o la hipersomnia han de poder atribuirse a otro trastorno mental (p. ej., el insomnio o la hipersomnia aparecen exclusivamente en el transcurso del trastorno mental). En segundo lugar, el insomnio o la hipersomnia constituyen el motivo principal de consulta y revisten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Por último, el cuadro sintomático reúne la totalidad de criterios diagnósticos para otro trastorno mental. El diagnóstico de insomnio primario o hipersomnia primaria es apropiado cuando estas alteraciones se acompañan de síntomas (p. ej., ansiedad, estado de ánimo deprimido) que no cumplen los criterios para un trastorno mental específico. El diagnóstico de insomnio primario también está indicado cuando el individuo con síntomas de insomnio crónico presenta posteriormente un trastorno de ansiedad o del estado de ánimo. Si los síntomas de insomnio o hipersomnia persisten mucho tiempo después de que otros síntomas del trastorno mental hayan remitido completamente, debe sustituirse el diagnóstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental por el de insomnio primario o hipersomnia primaria.

Tampoco debe establecerse el diagnóstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental cuando estas alteraciones se expliquen mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia).

El insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental deben diferenciarse del trastorno del sueño debido a una enfermedad médica, donde las alteraciones del sueño se consideran una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad subyacente específica (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo) tras evaluar la historia clínica, las exploraciones físicas y los hallazgos de laboratorio (v. pág. 613 para un comentario más detallado sobre este asunto).

El trastorno del sueño inducido por sustancias se diferencia del insomnio o la hipersomnia relacionados con otro trastorno mental por el hecho de que una sustancia determinada (p. ej., drogas, fármacos) se considera etiológicamente relacionada con estas alteraciones del sueño. Por ejemplo, el insomnio que aparece exclusivamente durante un consumo importante de cafeína debe diagnosticarse como trastorno del sueño, inducido por cafeína tipo insomnio
Los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental deben diferenciarse a su vez de los patrones de sueño normales, así como de otros trastornos del sueño. Aunque los problemas ocasionales de insomnio o hipersomnia son frecuentes en la población general, no suelen acompañarse de otros signos y síntomas de un trastorno mental. Las alteraciones transitorias del sueño son reacciones normales a acontecimientos de carácter estresante y no suelen requerir un diagnóstico específico. Sólo debe considerarse el diagnóstico aislado de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental cuando estas alteraciones del sueño sean particularmente importantes y duraderas.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

La CIE-10 no incluye categorías separadas para el insomnio o la hipersomnia relacionadas con otro trastorno mental.

Relación con la International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

La ICSD incluye diagnósticos análogos para los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y enumera específicamente psicosis, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de angustia y alcoholismo.

Criterios para el diagnóstico de F51.0 Insomnio relacionado con...
(indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) [307.42]

A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociadas a fatiga diurna o afectación de las actividades diarias.

B. Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno del Eje I o el Eje II (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia).

E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Criterios para el diagnóstico de
F51.1 Hipersomnia relacionada con...
(indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) [307.44]

A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, tal como ponen de relieve episodios de sueño nocturno más prolongados de lo normal o aparición casi diaria de episodios de sueño diurno.

B. La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno del Eje I o el Eje II (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distímico), pero es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia) o por una cantidad insuficiente de sueño.

E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica.

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