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Estudio del psicoanálisis y psicología

Desarrollo emocional. Capítulo 4: Dificultades emocionales en niños de 0 a 3 años



Desarrollo emocional.

Clave para la primera infancia (0 a 3)

Capítulo 4

Dificultades emocionales en niños de 0 a 3 años

Hemos definido la noción de problemática y hemos señalado cuáles serían los signos de alarma que expresan en el bebé un grado mayor o menor de sufrimiento psíquico. Es importante aclarar que pensar en un área problemática para poder ubicar los signos de alarma y reflexionar sobre su alcance no equivale a hacer un diagnóstico. Sin embargo, es útil esbozar el modo en que signos y problemáticas se organizan u ordenan; y cuáles son los espectros de dificultad que hay que abordar ayuda a la detección temprana de las problemáticas por parte de cualquier persona que trabaje con las familias.

Esto es fundamental para abordar los problemas y reorientar, en la medida de lo posible, el curso del desarrollo. Dicho esto, es necesario tener en cuenta que realizar un diagnóstico de trastorno del desarrollo es una tarea compleja que debe estar a cargo de profesionales especializados en el tema.

Nos parece conveniente incluir y adoptar la noción de espectro, diferente de la de “trastorno”, que suele utilizarse para hacer referencia a las dificultades emocionales en desarrollo temprano. La noción de espectro abarca de modo más flexible y menos determinista una amplitud de fenómenos que incluso son diferentes en su modo de presentación y organización en función de su intensidad, su frecuencia y su duración.

Considerar que el desarrollo del niño está comprometido —ubicado en un espectro determinado— permite pensar que existe un modo de expresión del sufrimiento psíquico que es diferente para cada uno.

Esta idea facilita la percepción de las problemáticas en la atención primaria, respetando la particularidad de cada caso en un recorrido que abarca desde la normalidad de lo esperable hasta la patología en el desarrollo. Así se logra una mayor comprensión de lo que ocurre y se habilita el seguimiento del curso de una problemática y los resultados de las intervenciones que se ponen en marcha.

A su vez, en esta temprana edad, una variable siempre presente es el curso cambiante del desarrollo con las importantes variaciones evolutivas y los ritmos diferentes que existen para cada niño. Por esto, toda ubicación de un niño en un área problemática debe ser pensada como provisoria y en movimiento, sin que esto impida la evaluación y la determinación de “áreas de riesgo”, y la intervención en dichos casos14.

1. Los vínculos

Las dificultades en el entorno, sobre todo en el modo de relación entre el niño y las personas que lo cuidan, deben ser pensadas como un problema en sí mismo y como uno de los primeros focos de atención para atender al desarrollo emocional del bebé.

¿Por qué afirmamos esto? Tal como ya hemos explicado, la subjetividad de un niño y su desarrollo se apoyan en los vínculos que construyen con él las figuras de cuidado primario. Si estos vínculos faltan o son inadecuados, el desarrollo está en riesgo. A su vez, cuidar de un niño pequeño es una tarea esforzada que requiere que exista una red de sostén en la que los cuidadores primarios puedan apoyarse. Esta red suele ser familiar, pero bien puede ser comunitaria o institucional. Lo importante es que en general se requiere de más de uno o dos adultos para que un niño reciba todo el “alimento” psicológico que necesita (véanse “función materna” y “función paterna”).

¿Qué dificultades relacionadas con el entorno deben lamar nuestra atención y ser abordadas?

Sea cual fuera su causa, las carencias de cuidados en el marco de un vínculo entre el bebé y el adulto llevan a una pobreza de las interacciones, y por lo tanto, de la vida cognitiva del niño pequeño. Por otra parte, las distorsiones vinculares perturban el acceso del bebé al conocimiento de sí mismo y del entorno. Por ejemplo, las actitudes adultas reiteradamente inadecuadas, incoherentes e imprevisibles impiden o ponen en crisis la posibilidad del bebé de buscar y encontrar referentes estables y expectativas esperables, y lo pueden llevar a retirarse de los intercambios y replegarse sobre sí mismo. Y esto en detrimento del interés y la vinculación con el pensamiento y la vida cognitiva, del conocimiento del mundo que lo rodea y de sus propios procesos de pensamiento15.

Al incluir la relación entre un adulto y un bebé en el marco de una clasificación, estamos considerando su tono general, no un momento particular de vinculación. Un vínculo presenta distorsiones cuando una modalidad inadecuada se vuelve prevalente, repetitiva y estereotipada impregnando entonces la relación adulto-niño de tal forma que esta se fija y pierde entonces flexibilidad y libertad en grados importantes. De modo orientativo, se pueden considerar diferentes tipos de relación adulto-niño pequeño que denotan dificultades vinculares que requieren en particular ser tenidas en cuenta para prevenir el establecimiento de dificultades en la constitución psíquica individual del niño.

Tipos de relación adulto-niño pequeño

• La relación sobreinvolucrada, en la que el adulto demuestra un compromiso físico y/o psicológico excesivo con el bebé, lo controla en permanencia, obstaculiza sus iniciativas, metas y deseos. Sus exigencias son inadecuadas para el nivel de desarrollo del niño. Frente a esto, el bebé puede desplegar conductas de sometimiento, ser excesivamente obediente o, a la inversa, muy desafiante. La expresión de sus habilidades motrices y/o expresividad lingüística puede verse empobrecida. En este tipo de relación, el tono afectivo del adulto incluye variaciones entre manifestaciones ansiosas, depresivas o agresivas que perjudican la interacción con el bebé, que suele mostrarse enojado o gimotear. En general, no se establece un “diálogo” gestual recíproco entre adulto y bebé que implique la percepción de dos individuos separados que interactúan entre sí. Pareciera que el adulto encuentra dificultades para ver al niño como un sujeto singular con intereses o necesidades diferentes de las suyas. Esto incluye la utilización del bebé para satisfacer las necesidades propias, su uso ilusorio como “confidente” o un tipo de contacto físico de proximidad extrema o erotizado.

• La relación subinvolucrada, en la que el bebé y el adulto parecen estar desligados, y en la que la conexión auténtica y espontánea entre ambos es solo esporádica, muy poco frecuente.

El adulto se muestra poco sensible o no responde a las señales que ofrece el bebé. Cuando el adulto se refiere a su relación con el bebé, no hay consistencia entre su relato y la cualidad de las interacciones observables. En estas, él ignora al bebé, lo rechaza o bien no lo conforta en situaciones de necesidad. El adulto no logra hacer eco de los estados emocionales internos del bebé. Las interacciones afectivas son mal interpretadas y poco reguladas por el adulto. Dentro de este contexto, el bebé puede parecer tanto atrasado como precoz (autosuficiente) en sus aptitudes motrices y lingüísticas.

• La relación de estilo ansioso-tenso se caracteriza por interacciones tensas, restringidas, en las que casi no están presentes los afectos placenteros ni los intercambios mutuos. El adulto suele ser sobreprotector y mostrarse extremadamente sensible y preocupado frente a las señales que brinda el bebé. Su manejo del niño se percibe como torpe o tenso y en las interacciones puede predominar un tono emocional negativo. Adulto y bebé tienen ritmos y estilos diferentes y no logran adecuarse uno a otro. En este tipo de relación, el bebé puede parecer tanto sumiso como ansioso o impaciente.

• La relación colérica-hostil se caracteriza por una interacción ruda y abrupta, a menudo carente de reciprocidad emocional. El tono de las interacciones es hostil y agresivo, hay tensión, y falta de afectos placenteros y entusiasmo. El adulto parece insensible a las necesidades del bebé y su dependencia y estado de necesidad parecen enojarlo. El contacto físico hacia él suele ser abrupto e intrusivo. El niño puede parecer asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o difusamente agresivo. Puede presentar conductas desafiantes o resistentes hacia el adulto, pero también puede mostrarse temeroso, vigilante y evitativo.

Si cualquiera de estos estilos de relación predomina en el vínculo entre el bebé y sus cuidadores primarios es probable que existan también manifestaciones problemáticas en la organización psíquica incipiente del niño, o al menos que su desarrollo óptimo esté en riesgo. Hasta ahora hemos descripto las problemáticas situadas en los vínculos. A continuación vamos a desarrollar las problemáticas ligadas al desarrollo integral individual del bebé.

2. La ansiedad

No es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso su cantidad lo que permite predecir la enfermedad o el equilibrio psíquico ulterior. Lo único significativo es la capacidad del yo para dominar la angustia.

Anna Freud, 1965

Este conjunto de problemáticas, es decir, las dificultades en el espectro de la ansiedad, deben ser consideradas cuando el niño muestra niveles excesivos de ansiedad o miedo más allá de las reacciones esperables dadas las situaciones cotidianas que lo rodean en cada momento evolutivo. Se observan miedos múltiples y específicos, o momentos de ansiedad o pánico sin que sea claro qué es lo que los precipita.

La ansiedad o el miedo pueden llevarlo a inhibir su conducta (por ejemplo, no se anima a participar en actividades sociales o manifiesta una timidez excesiva). También, de modo más ruidoso, puede manifestarse a través de llanto o gritos incontrolables, además de perturbaciones en el dormir y el comer, o actos imprudentes e impulsivos.

Ansiedad de separación

Existe un tipo de ansiedad específico, muy importante en los primeros años de vida, que se relaciona con la separación respecto de los cuidadores. Hay niños que muestran un temor excesivo y difícil de calmar ante personas extrañas o al separarse de aquellas de su referencia. En estos casos, encontramos en el bebé o en el niño una negativa persistente frente a la separación de las personas significativas, una preocupación injustificada por la seguridad y el bienestar de estas personas, o el temor de que algo pueda provocar su alejamiento. En general, esta situación se acompaña por el rechazo persistente de ir a dormir sin compañía, temor inadecuado a estar solo y pesadillas reiteradas sobre la separación. Todas estas situaciones son preocupantes cuando persisten en el tiempo, más allá de ciertos momentos particulares que requieren del bebé la adaptación a cambios, como por ejemplo, el ingreso en un jardín maternal.

Reacción prolongada frente a la pérdida de seres queridos

Si bien siempre la pérdida de alguna de las figuras parentales, fraternas o incluso de otras personas significativas genera una situación de difícil elaboración psíquica, existen casos en que las dificultades para superar esta pérdida se transforman en una problemática específica. En los niños pequeños existe un riesgo importante de que esto ocurra, tanto por la falta de recursos emocionales y cognitivos, dado el momento evolutivo en que se encuentran, como por el hecho de que una pérdida así afecta asimismo a quienes rodean al niño que probablemente también estén involucrados en la situación de duelo y presenten menor disponibilidad para asistirlo emocionalmente en un momento en que dicha asistencia y disponibilidad son cruciales.

Pero ¿cuándo podemos considerar que la reacción de un niño a una situación de duelo afecta su equilibrio y su desarrollo? Cuando, más allá de las esperables etapas de protesta, desesperación y desinterés que acompañan al duelo, se detecta que, de manera persistente y prolongada en el tiempo, el niño insiste en llamar y buscar a la persona perdida y rechaza los intentos de consuelo.

También debe preocupar el establecimiento de un estado general de menor expresividad emocional, retraimiento, tristeza y falta de interés, si pierde logros evolutivos que ya había alcanzado, o presenta dificultades en las rutinas de sueño y de alimentación.

Otro modo de reacción, que si es prolongado indica dificultades, es que muestre desinterés o indiferencia frente a elementos que recuerdan a la persona perdida; o bien, por el contrario, una extrema sensibilidad y desorganización afectiva frente a cualquier cuestión que la recuerde.

Finalmente, conviene notar que si un niño en esta circunstancia comienza a manifestar actos agresivos hacia el entorno o hacia sí mismo, estos podrían ser consecuencia de un sentimiento de culpa, por sentirse responsable de lo sucedido.

3. La depresión

Los bebés también pueden presentar trastornos en su desarrollo derivados de estados depresivos.

Estos estados se encuentran ligados, en general, a carencias tanto cuantitativas como cualitativas en los vínculos con sus cuidadores primarios.

Se puede inferir la existencia de una organización depresiva en un bebé cuando encontramos que falta en él la natural curiosidad e interés tanto hacia las personas y los objetos que lo rodean, como hacia su propio cuerpo (atonía psíquica o falta de tono vital), cuando disminuyen los intercambios sociales en la relación del bebé con las personas que lo rodean y, además, cuando se muestra indiferente respecto de la identidad de las personas con las que se conecta, es decir, actúa de modo similar con diferentes personas, sin mostrar preferencias o rechazos. En este sentido, suele suceder que la angustia del bebé frente a los extraños, que es un hito esperable del desarrollo cercano al octavo mes, no aparece.

Respecto de su motricidad, un bebé o un niño pequeño deprimido puede mostrar movimientos repetitivos o parciales –inicia movimientos y los interrumpe antes de haber terminado la acción–, y este “enlentecimiento” es más notorio respecto de la motricidad gruesa que de la motricidad fina.

También puede suceder que un bebé deprimido presente mayor tendencia a enfermarse o a dormir más tiempo que el esperable, o evidencie trastornos psicosomáticos. Asimismo, hay casos en que el estado depresivo se traduce, más que en quietud y atonía, en estados de agitación e inestabilidad motriz (moverse sin parar) y en insomnio persistente.

4. Dificultades en el espectro de la regulación

En algunos niños podemos encontrar una dificultad particular para regular, procesar y modular los estímulos tanto externos (luz, sonido, estímulos táctiles, orales, etc.) como propioceptivos (internos). Esto los lleva a desarrollar o bien una gran sensibilidad a la estimulación sensorial o bien una necesidad de niveles de estimulación superiores a lo esperable. Cuando esta dificultad predomina por sobre las demás, se puede considerar la posibilidad de que exista una dificultad en el espectro de la regulación.

Este tipo de problemática suele implicar también déficits cualitativos en las aptitudes para la planificación motriz, su modulación tanto en la motricidad gruesa como en la fina, el procesamiento visoespacial, el procesamiento auditivo-verbal o la articulación verbal.

Encontramos también en estos niños dificultades en el establecimiento de capacidades crecientes de concentración y para regular la intensidad, la frecuencia y la duración de las respuestas emocionales, en particular las emociones negativas (enojo, tristeza, frustración). Del mismo modo, los problemas en el área del sueño y la alimentación también están presentes.

Algunas clasificaciones diagnósticas proponen diferenciar, dentro de este espectro, entre los niños que son hipersensibles frente a la estimulación, aquellos hiporreactivos —que requieren de una estimulación superior a la habitual— y aquellos en quienes el centro del problema se encuentra en la desorganización e impulsividad ligadas a la respuesta frente a la estimulación.

Estas dificultades están relacionadas probablemente con diferencias individuales ligadas constitucionalmente a la sensibilidad frente a los estímulos que posee cada niño al nacer. Sin embargo, desde los primeros momentos de vida, el encuentro con el ambiente —es decir, con los adultos en los primeros vínculos, y el modo en que ellos participan para captar empáticamente las necesidades particulares del niño en este plano, ayudándolo a regular o intensificar los estímulos— puede resultar un factor crucial para el establecimiento de un vínculo que equilibre la dificultad inicial y favorezca la salud mental del niño en el futuro.

5. Trastornos del espectro autista

Son aquellos padecimientos crónicos y de comienzo muy precoz que se caracterizan por involucrar dificultades en tres o más aspectos del desarrollo:

• interacción social;

• comunicación y lenguaje;

• conductas restringidas, repetitivas, extrañas;

• sensibilidad (restringida o aumentada) frente a estímulos auditivos, visuales, olfativos y vestibulares.

Se considera que estos constituyen trastornos del espectro de la comunicación y la relación, pero involucran diferentes áreas de la organización psíquica y de la conducta de los niños pequeños, iniciándose en general en los primeros meses de vida.

Este tipo de dificultades implica una perturbación severa, aunque no total, de la capacidad para establecer vínculos emocionales o sociales. Se dan cuando los niños no logran establecer con facilidad circuitos recíprocos de comunicación. Es decir, circuitos que impliquen la atención en el otro como interlocutor, un ritmo de turnos, de ida y vuelta en la comunicación. Además, se da cuando los niños no buscan y no logran establecer con el otro circuitos de atención conjunta hacia un tercer elemento, como por ejemplo, señalar un objeto y atraer la mirada del otro hacia ese objeto en un ida y vuelta de comentarios no verbales (expresivo/gestuales) o verbales. A este estilo de involucramiento con el otro se agrega una docilidad particular, ya que se da junto con una actitud de desapego respecto de las personas.

A esto se suman con frecuencia problemas en la integración del esquema corporal*, en la postura y en la motricidad, dificultades graves en la alimentación, el sueño y la adquisición del control de esfínteres.

Del mismo modo, la regulación del nivel de actividad y atención se encuentra comprometida, ya que estos niños suelen manifestar hiperactividad y dispersión en las actividades.

Una característica habitual que podemos encontrar en estos casos son las disfunciones significativas en el modo de tratar diversas informaciones sensoriales; por ejemplo, los niños suelen poseer una resistencia inusual ante estímulos como el frío, el calor y el dolor. Y, a la vez, presentan mucha sensibilidad hacia los olores y los estímulos lumínicos. También pueden buscar estimulaciones vestibulares (ligadas a la percepción interna del cuerpo y su posición) de modo persistente y a veces aparecen conductas autoagresivas.

En general, estos son niños que no se sorprenden y que muestran mucho mayor interés por el mundo inanimado que por estímulos que provienen de la relación con otras personas. Su juego no es el habitual, suele ser repetitivo y no posee valor simbólico.

6. Problemas graves de la expresión somática

El cuerpo, su funcionamiento y la regulación de las diferentes funciones como la alimentación, el sueño o el control de esfínteres constituyen un escenario sensible a los trastornos ligados al desarrollo psíquico. Estas disfunciones o compromisos diversos relacionados con la vulnerabilidad frente a las enfermedades somáticas han sido ya mencionados y están presentes en general en la crianza de niños pequeños.

Dentro de este marco, sin embargo, se da la posibilidad de la existencia de afecciones más graves o generalizadas que afectan el desarrollo de manera integral. En particular, ocurre en algunos niños un detenimiento o retraso del crecimiento sin causas orgánicas que se vincula a carencias o distorsiones graves en los vínculos tempranos y el entorno que rodea al niño, y que presenta mejoras cuando estos son abordados o cuando el niño cambia de entorno. Por ejemplo, se trata de niños que dejan de crecer o dejan de aumentar de peso pese a recibir alimentación adecuada. Si bien este cuadro no se limita a la primera infancia y se puede encontrar en la niñez en general y en la adolescencia también, los riesgos que implica son mayores en los primeros años de vida.

Los casos más extremos de este tipo de situación han sido documentados desde la década de 1950, a partir de las observaciones de René Spitz acerca del hospitalismo*, que llega a los estados de marasmo físico grave de bebés que no recibían cuidados personalizados sino compartidos entre muchos niños, con muchos cuidadores en un marco de institucionalización. Esto remarca la necesidad de vinculaciones específicas y estables del bebé en los primeros meses de vida como un alimento invisible, pero de altísima influencia en la posibilidad de crecimiento y desarrollo tanto físico como mental.

7. Trastorno por estrés traumático

Ya se ha hecho referencia al efecto de las situaciones traumáticas y el estrés agudo (un acontecimiento traumático grave y repentino) o crónico (diversidad de acontecimientos menos graves o repetidos en el tiempo), que al no existir factores protectores que los morigeren, tienen efectos nocivos sobre el desarrollo de un niño. Pensemos entonces que cuando estamos frente a ciertos modos de organización de la conducta del bebé o el niño pequeño, y de su relación con el entorno que difieren de los esperables, debemos considerar en primer lugar si esas conductas responden a una reacción frente a este tipo de situaciones.

El trastorno por estrés traumático ordena una serie de síntomas que pueden surgir en los niños cuando estuvieron expuestos a una sola situación traumática severa o bien a una serie de sucesos traumáticos relacionados o a un estrés crónico, sostenido. Considerando la importancia del entorno para un niño pequeño, estos sucesos no necesariamente lo implican a él en forma directa, sino que pueden estar ligados a la percepción de riesgos o situaciones traumáticas referidas a las personas más cercanas a él.

Se puede considerar la presencia de un trastorno de este tipo cuando:

• El niño genera juegos repetitivos, recuerdos recurrentes, pesadillas o flashbacks que repitan la vivencia traumática.

• Si se observa en él una gama de afectos más restringida (menos variedad) y menor capacidad de modular los afectos.

• Si muestra un menor interés en establecer relaciones sociales, disminuye las actividades de juego habituales, pierde logros evolutivos que ya había adquirido, presenta dificultades para dormir o terrores y despertares nocturnos.

• Si presenta un estado de mayor excitación con vigilancia extrema del medio que lo rodea y reacciones sobresaltadas frente a los estímulos que recibe.

Hemos recorrido los diferentes modos en que se pueden organizar u ordenar los signos de sufrimiento psíquico y las problemáticas en el desarrollo del niño pequeño, con el fin de orientar la detección temprana de dichas problemáticas. En el siguiente capítulo nos ocuparemos de las intervenciones posibles en función de promover la salud mental y del desarrollo de acciones preventivas y de asistencia en esta temprana etapa vital.

Notas:

14 Para la elaboración de este capítulo se han tenido en cuenta las siguientes referencias: National Center for Clinical Infant

Programs (1998): Clasificación diagnóstica (de 0-3 años) de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la infancia y la niñez temprana. Buenos Aires: Paidós; Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente

(CFTMEA-R-2000). Buenos Aires: Polemos; y Mazet, P. y S. Stoléru (2003): Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Développement et interactions précoces. París: Masson.

15 Mazet, P. y Stoléru, S. (2003): Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Développement et interactions précoces. París: Masson.

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Dirección Editorial:

Elena Duro, Especialista en Educación de UNICEF

Ricardo Gorodisch, Presidente de Fundación Kaleidos

Autoría:

Marcela Armus

Constanza Duhalde

Mónica Oliver

Nora Woscoboinik

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

buenosaires@unicef.org

www.unicef.org.ar

Fundación Kaleidos

kaleidos@fundacionkaleidos.org

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