EL PROCESO TERAPÉUTICO
PROCESOS DE CAMBIO Y ESTABILIDAD
Pretendemos exponer los principales procesos cognitivos que estarían a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio) y de su modificación (cambio). Para ello nos vamos a servir principalmente de las teorías cognitivas-constructivistas de Mahoney (1982,1985) y de las teorías psicoevolutivas y cognitivas de Piaget (1975) y Bowlby (1980, 1982, 1985). Así mismo expondremos el indicador «objetivo» del progreso terapéutico en la psicoterapia cognitiva.
EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS:
Se parte de la concepción de la mente como un sistema que genera o construye significados de su experiencia a través de reglas de abstracción. Esas reglas de abstracción generan a su vez una serie de patrones clasificatorios de las experiencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo) tiende a la búsqueda del orden, a clasificar y dar significado a la experiencia. Esto supone un sesgo «continuo» a la búsqueda de ciertas conclusiones; una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad de la experiencia (Mahoney, 1982, 1985). Se supone que este proceso es tácito o inconsciente, y supone una búsqueda del «orden y la coherencia» entre lo conocido y la nueva experiencia. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación positiva («feedforward») donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la información para confirmar los patrones de clasificación previos. Nuestra mente tendría una tendencia natural a «proyectar» lo conocido sobre la nueva experiencia. Por otro lado, existiría a un nivel más explícito o consciente, procesos que permitirían buscar los contrastes o diferencias entre las experiencias, la percepción de discrepancias. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación negativa (feedback). Se supone también que los niveles de conocimiento tácitos (inconscientes) y explícitos (conscientes) interactúan, pero otorgando un papel más preponderante al nivel tácito. Este proceso estaría regulado, como ya ha quedado expuesto, por la búsqueda de la coherencia y la percepción de discrepancias (Fig.6) NIVEL TáCITO——————————————– EXPERIENCIA SISTEMA COGNITIVO : «Búsqueda de coherencia» (Proceso de orden) NIVEL EXPLICITO—————————————- EXPERIENCIA «Percepción de las discrepancias» (Proceso de contraste) Para Mahoney (1982, 1985) y otros constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1985), las terapias cognitivas tradicionales (p.e R.E.T y C.T) se han centrado exclusivamente en el sistema o nivel explícito, trabajando con métodos excesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas de conocimiento prerracionales del nivel tácito. Nosotros creemos que tal valoración es errónea, y aunque existen algunas diferencias teóricas y prácticas, la terapia cognitiva tradicional (R.E.T y C.T) si que trabaja ese nivel tácito, haciéndolo explícito. La distinción de Beck (1967, 1976) entre «terapia a corto y a largo plazo» diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelación (ver capítulo 2 de este volumen).
LOS PROCESOS DE ASIMILACIÓN Y ACOMODACIÓN
La misma cuestión anteriormente expuesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas fué desarrollada con antelación por J.Piaget. Al exponer su teoría del desarrollo cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptación biológica. Su función esencial es «estructurar» el universo como el organismo estructura el medio inmediato (Piaget, 1971, 1975). La inteligencia sería también una forma de «equilibrio» hacia la cual tiende todas las estructuras cognitivas. La adaptación para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o simultáneo: «Asimilación y Acomodación». La asimilación supone una incorporación de los objetos a los esquemas de conducta, amoldar hechos de la realidad al patrón de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo. La acomodación implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos explicarían el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta. Esta teoría piagetiana ha sido utilizada por Cottraux (1990) para explicar la estabilidad y el cambio terapéutico (Fig.7) (Fig.7) ESTIMULO———————- ESQUEMAS—————— EVENTOS COGNITIVOS I—————————– COMPORTAMIENTO MOTOR, VERBAL Y EMOCIONAL El organismo trata la información (estímulos) en función de los esquemas. Los esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo plazo, y funcionan automáticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organizado en constelaciones de información. Pueden ser activados por emociones que son análogas a las que en su momento organizaron tales constelaciones o patrones. También, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilación de la realidad al esquema) o lo modifican (acomodación del esquema a la realidad). Asimilación y acomodación representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos (pensamientos, imágenes..).
DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMáNTICA Y LA MEMORIA EPISÓDICA
La teoría del apego (Bowlby, 1980, 1982, 1985), es la teoría psicoevolutiva sobre los procesos emocionales que más aceptación tiene actualmente para los clínicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de una teoría cognitiva sobre los vínculos afectivos y tener un respaldo demostrativo experimental suficiente. La gran aportación de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una necesidad de vinculación primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposición a los vínculos afectivos con sus progenitores tendría una doble función: función de protección (seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al niño de fuentes de peligro) y una función de socialización (desplazándose las relaciones iniciales con la madre a las personas más próximas y de aquí a otros grupos más amplios). Sin embargo en el desarrollo de esa disposición filogenética juega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculación del niño. Sobretodo, las experiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la formación de las primeras estructuras cognitivas (patológicas o sanas). Esas estructuras cognitivas tempranas contendrían el MODELO DE FUNCIONAMIENTO NUCLEAR DEL INDIVIDUO (Estructuras básicas de significado), el nivel tácito del sistema cognitivo referido por otros autores (p.e Mahóney, 1982, 1985, y Guidano y Liotti, 1985). El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento básico de cuatro operaciones: A) La evaluación de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el niño. En la época adulta, el núcleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (EVALUACIÓN INTERPERSONAL). B) Una visión positiva de si mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visión de confianza y amabilidad proveniente de los otros (AUTO/HETERO-CONFIANZA). C) La realización de atribuciones adecuadas de causas y significados de los hechos a partir del funcionamiento con la figura de apego. (MODELO O ESTILO ATRIBUCIONAL). D) Una regulación cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e «la madre permite la autonomía y exploración del niño de su entorno, pero al mismo tiempo está atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades excesivas para él») (SEGURIDAD Y AUTONOMÍA). Numerosos estudios (p.e Ainsworth, 1978; Main, 1985; Bowlby, 1979, 1985) demuestran que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para el niño, sobretodo las experiencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan psicopatología. Bowlby (1979, 1985) mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres hace que el niño deje de procesar conscientemente ciertas informaciones que el ha observado (p.e intercurso sexual entre sus padres; encuentros secretos extramaritales; aproximaciones incestuosas hacia el niño; abuso de alcohol y drogas de los padres, intentos de suicidio paterno..etc). Los padres insisten al niño de que solo construya aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar. Esto produciría una DISOCIACIÓN cognitiva entre lo recordado y lo descrito. Partiendo de la división de Tulving (1972) sobre la división de la memoria a largo plazo en un almacén episódico (de recuerdos autobiográficos) y un almacén semántico (descripción general de los hechos y personas en forma de preposiciones o reglas), Bowlby habla de inconsistencia en los pacientes al describir la relación con sus padres (memoria semántica) y las implicaciones recordadas en relación a ellos (memoria episódica). Esta inconsistencia tendría un carácter de «defensa cognitiva» al incorporar las reglas prohibitivas de los padres, que se hacen inconscientes, sobre la selección de las experiencias reales. Esto permitiría al niño mantener una ilusión de vinculación en sus progenitores, pero le predispondría a la patología.
HISTORIA INFANTIL TEMPRANA RESPECTO A LOS VÍNCULOS AFECTIVOS (1)– «Amnesia de la conciencia, defensa perceptiva DISOCIACIÓN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO (2) EXPERIENCIAS NEGATIVAS CON LAS FIGURAS DE APEGO MEMORIA SEMáNTICA // MEMORIA EPISÓDICA (1) Aquellas que los padres .Descripción de los .Recuerdos experien- no desean que el niño eventos, de si mismo ciales ( a menudo conozca (p.e actividad y de otros procesados de manera sexual parental) inconsciente ) (2) Aquellas con la que los padres han amenazado al APLICACIÓN AUTOMáTICA E INCONSCIENTE niño, de modo que pensar A DIVERSAS SITUACIONES (DISOCIACIÓN en ellas se hace desagradable TRANSFERIDA A NIVEL INTRA/INTERPERSONAL (p.e amenazas de abandono o (4) rechazo por conductas agresivas o independientes) VULNERABILIDAD PSICOPATOLÓGICA (5) (3) Aquellas con la que los padres inducen vergüenza o culpa si el niño la experimenta (p.e actividad sexual, actividad exploratoria) (Fig.8) LOS INTERVALOS DE RECAÍDA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAPÉUTICO El indicador mas objetivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los periodos «asintomáticos» o intensidad sintomatológica, del cuadro clínico en cuestión, a lo largo del tiempo durante, y tras la intervención terapeútica. Intervalos de recaída sintomatológica mayores supondrían cambios cognitivos en: 1- Los círculos interactivos pensamiento-afecto-conducta. 2- Distorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la información. 3- Esquemas, Asunciones o Supuestos personales. Recidivas, o recaídas más frecuentes indicarían un cambio mas superficial e inestable con incidencia más superficial que profunda (es decir mas cerca del punto 1, arriba reseñado, que del punto 3). Podríamos representar el curso «ideal» y probable de una terapia efectiva siguiendo las fases reseñadas por Perris (1988) en el tratamiento de la esquizofrenia; y que creemos extensible al curso general de la psicoterapia cognitiva:
1º FASE DE EXPENTANCIA: Durante esta fase se intenta establecer la relación terapeútica. El paciente oscila continuamente entre la confianza y la desconfianza con conductas de aproximación y evitación. También este «prueba» al terapeuta con ciertas demandas o incrementos sintomatológicos. El terapeuta más que responder directamente a esas demandas utiliza la empatía para hacer saber al paciente que le comprende y no le rechaza.
2º FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un sentido de la honestidad del terapeuta y paralelamente unas expectativas irrealistas sobre la resolución de sus problemas por el terapeuta (exclusivamente) y en un corto intervalo de tiempo. El terapeuta sitúa aquí la socialización de la terapia (formalmente como es habitual en la R.E.T o C.T o más informalmente como en la terapia cognitiva de Wessler.) Este explica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendizaje costoso y no exento de dificultades (encuadre).
3º FASE DE ESPERANZA Y ESFUERZO CONSTRUCTIVO: En ella se establece el empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e autorregistros), el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras mas se trabaja cerca y con los Supuestos personales.
4º FASE DE TERMINACIÓN: En ella son frecuentes las recaídas en la sintomatología inicial, mas intenso si el paciente ha desarrollado una concepción de dependencia del terapeuta. El terapeuta trabaja la separación de modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores) y trabaja con el paciente su preparación a las recaídas y extensión o generalización de sus nuevas habilidades.