El destete (1936)
Desde el principio la madre debe hacer todo lo posible por establecer una relación feliz con el niño. Frecuentemente observamos madres que se preocupan por todo lo vinculado con la condición física del bebé, se concentran en ese aspecto como si el niño, más que un ser humano, fuera una máquina que necesita constantes cuidados. También es la actitud de muchos pediatras, que sólo se interesan por las reacciones emocionales en la medida en que indican algo en relación con el estado físico o intelectual del bebé. Muchas madres no se dan cuenta de que el pequeño bebé ya es un ser humano cuyo desarrollo emocional es de enorme importancia. El buen contacto entre madre y bebé puede peligrar en la primera o primeras mamadas si la madre no sabe cómo ofrecer y hacer que el bebé acepte el pezón. Si en lugar de ser paciente con las dificultades que surgen, empuja bruscamente el pezón dentro de la boca del bebé, éste puede no desarrollar un lazo adecuado con el pecho y el pezón, y tener dificultades para la alimentación. Por el contrario, podemos también comprobar cómo bebés que tienen dificultades al comienzo, con una ayuda paciente se convierten en buenos comensales, tanto como los que no tuvieron ninguna (3) . Además del amamantamiento, hay muchas otras ocasiones en las que el bebé podrá sentir y registrar inconscientemente el amor, la paciencia y la comprensión de la madre, o todo lo opuesto. Como ya he señalado, los primeros sentimientos se experimentan en relación con los estímulos externos e internos, placenteros o displacientes y se enlazan a fantasías. La manera como se trata al bebé, aun desde el parto, deja impresiones en su mente. Aunque en este temprano estadío de su desarrollo él no relacione sus sentimientos placenteros, que el cuidado y la paciencia de su madre despiertan en él, con ella como «persona total», es de vital importancia que experimente esas sensaciones de placer y confianza. Todo lo que contribuya a que se sienta rodeado de objetos amistosos (concebidos por el bebé en su mayor parte como «pechos buenos») prepara el terreno y colabora para una feliz relación con la madre y luego con otras personas. Se debe mantener un equilibrio entre las necesidades físicas y psíquicas. La regularidad en el amamantamiento ha probado ser de gran valor para el bienestar físico del niño y esto influye a su vez en su desarrollo psíquico, pero hay muchos bebés que en la primera época no soportan intervalos muy largos entre mamadas. En estos casos es mejor no ceñirse de un modo estricto a las reglas y alimentar al bebé cada tres horas o menos, y aun, si es necesario, darle un poco de agua azucarada entre mamaderas. Creo que el uso del chupete es útil. Si bien es cierto que tiene sus desventajas -no las de índole higiénica, pues ésas pueden superarse- sino de naturaleza psicológica, específicamente la desilusión de no recibir la leche cuando succiona, por lo menos tiene la gratificación parcial de poder succionar. Si no se le permite el chupete succionará probablemente sus dedos y es más fácil desacostumbrarlo del chupete que de chuparse los dedos. Se puede comenzar el destete gradualmente y darle luego de mamar sólo antes de ir a dormir o si no se siente bien. En lo que respecta a desacostumbrarlo de chuparse el pulgar, la doctora Middlemore (1936) expresa la opinión de que en general no se le debe prohibir. Creo que debo sostener dicha opinión. Se debe evitar causar frustraciones innecesarias. Además, está el hecho de que frustraciones orales muy intensas pueden llevar a una necesidad intensificada de placer genital, por ejemplo masturbación compulsiva, y que muchas frustraciones intrínsecamente orales se trasladan a lo genital. Pero hay además otros aspectos que debemos considerar. El chupeteo incontrolado del pulgar o del chupete tiene el riesgo de fomentar una fijación oral (con esto quiero decir que se impide el movimiento natural de la libido de la boca a los genitales), mientras que una ligera frustración oral tiene el efecto deseable de distribuir los impulsos sexuales. Una succión continua puede inhibir el desarrollo del lenguaje; más aun, con el chupeteo del pulgar, si es excesivo, puede lastimarse el dedo y experimentar dolor. Esto no sólo es molesto, sino que la conexión entre el placer de succionar y el dolor en sus dedos es desventajosa psicológicamente. En lo que respecta a la masturbación, afirmo categóricamente que no se debe interferir, que el niño debe ser librado a su propio manejo (4) . En lo que se refiere a la succión del pulgar, debo decir que en muchos casos puede ser reemplazada sin presionar, de modo parcial y gradualmente, con otras gratificaciones orales, tales como caramelos, frutas y en especial los alimentos favoritos. Estos deben ser provistos a voluntad del niño y al mismo tiempo, con la ayuda del chupete, suavizar el proceso del destete. Otro punto que quiero remarcar es el error de intentar la educación de los esfínteres muy tempranamente. Algunas madres se enorgullecen de haberlo logrado, pero no se dan cuenta del daño psicológico que pueden provocar. Esto no significa que se cause daño si de vez en cuando se sienta al bebé en un orinal para que se vaya acostumbrando. Lo que debe subrayarse es que la madre no debe mostrarse muy ansiosa ni tratar de evitar que el niño se ensucie o se moje. El bebé percibe esa actitud hacia sus excrementos y se siente perturbado, puesto que experimenta un intenso placer sexual al cumplir con sus funciones excretorias y además gusta de sus excrementos como parte y producto de su cuerpo. Por otra parte, como ya he señalado, siente que sus heces y su orina son agentes hostiles cuando las produce con sentimientos de odio. Si la madre le impide ansiosamente tomar contacto del todo con ellos, siente esa conducta como una confirmación de que sus excrementos son malignos y de que su madre les teme, así la angustia de la madre incrementa la del bebé. Esta actitud frente a sus propios excrementos es dañina psicológicamente y tiene un papel importante en muchas neurosis. Por supuesto que esto no significa que se deba permitir que el niño esté sucio indefinidamente; lo que pienso es que debe evitarse que su limpieza sea una cuestión fundamental, pues el niño siente entonces cuán ansiosa está la madre al respecto. La limpieza debe llevarse a cabo con soltu- ra, evitándose señales de desaprobación o disgusto cuando se asea al bebé. Pienso que un entrenamiento sistemático debe llevarse a cabo sólo después del destete. Esta educación es un verdadero esfuerzo, tanto mental como físico, para el bebé y no se le debe imponer mientras está lidiando con el destete. Aun más tarde, debe llevarse a cabo sin rigidez, como lo muestra la doctora Susan Isaacs en su trabajo «Hábitos» (Isaacs, 1936). Un elemento de gran significación para la futura relación entre madre e hijo es sí la madre puede o no amamantar naturalmente al bebé. Si las circunstancias lo impiden, aun puede establecer un fuerte lazo sí es capaz de comprender la mentalidad del niño. El bebé goza de la presencia de su madre de muchas maneras, juega con su pecho luego de mamar, disfruta cuando ella lo mira y le sonríe, cuando le habla y juega con él aunque no entienda el significado de las palabras. Se acostumbrará a su voz, su canto permanecerá como un recuerdo placentero y estimulante en su inconsciente. ¡Cuántas veces puede calmarlo y evitar su tensión o un estado mental displaciente permitiéndole dormir tranquilo en lugar de agotarse llorando! Sólo puede establecerse una relación feliz madre-hijo cuando la alimentación no se convierte en un deber sino en un verdadero placer para la madre. Si disfruta de ella, el niño inconscientemente se dará cuenta y esta felicidad recíproca promoverá una comprensión emocional plena entre ambos. Sin embargo, la madre debe tener presente que el bebé no es su extensión, y que aunque es muy pequeño y dependiente, es una entidad por si mismo y debe ser tratado como un individuo; no debe ligarlo demasiado a sí y debe ayudarlo a crecer independientemente. Cuanto antes adopte esta actitud será mejor: no sólo ayudará al niño sino que se protegerá de futuros desencantos. No se debe interferir el desarrollo del niño; una cosa es gozar y comprender su crecimiento, otra es tratar de acelerarlo. Debe permitírsele que crezca tranquilamente a su ritmo propio. Como dijo Ella E. Sharpe (1936), el deseo de imponer un ritmo de crecimiento acorde con un plan prefijado es perjudicial para la relación madre-hijo. Dicho deseo a menudo se debe a la angustia. que es una de las causas principales de perturbaciones en dicha relación. Otra actitud de gran trascendencia es la postura de la madre respecto del desarrollo sexual del niño, es decir, sus experiencias y sensaciones corporales y los sentimientos y deseos anexos. No siempre se tiene en cuenta que el bebé desde el nacimiento tiene fuertes sensaciones sexuales, las que al principio se ponen de manifiesto por el placer de sus actividades orales y excretorias, pero que muy pronto se conectan con los genitales (masturbación). Tampoco es sabido habitualmente que esas sensaciones sexuales son esenciales para un adecuado desarrollo, tanto de su personalidad y carácter como de una sexualidad adulta satisfactoria. Ya he opinado que no se debe interferir en la masturbación del bebé ni ejercer presión para desacostumbrarlo de chuparse el pulgar, así como también se debe ser comprensiva respecto del placer que siente en sus funciones excretorias. Pero todo eso no es suficiente; la madre debe tener además una actitud amistosa hacia esas manifestaciones de sexualidad. Con frecuencia se suele mostrar disgusto, dureza o burla, que son humillantes y perjudiciales para el niño. Puesto que todas las tendencias eróticas del niño se dirigen inicialmente hacia los padres, sus reacciones influirán todo su desarrollo. Por otra parte, tampoco es aconsejable mostrar excesiva indulgencia, en especial en lo que respecta a tomarse demasiadas libertades con la madre. En ese aspecto ella debe restringir al bebé, suave pero firmemente, sin participar de su sexualidad. El límite del rol materno es aceptar la sexualidad del niño amistosamente. Las necesidades eróticas de la madre en lo que al bebé respecta deben ser controladas, evitando el excitado apasionamiento por las actividades del cuidado del bebé. Cuando lo baña, seca y entalca deberá limitar sus gestos, en particular en lo que se refiere a los genitales del bebé. La falta de control será vivenciada por el bebé como seducción y esto complicará su desarrollo. Pero tampoco debe privarlo de su amor, por cierto puede y debe acariciarlo y besarlo, tenerlo en brazos todo lo que sea necesario. Es esencial que el niño no duerma en el dormitorio de los padres ni presencie las relaciones sexuales. Mucha gente cree que esto no es dañino para el bebé, porque no se dan cuenta de sus sentimientos sexuales. Su agresión y sus temores se incrementan a causa de esa experiencia, puesto que lo que parece no comprender intelectualmente, lo incorpora inconscientemente. A menudo, cuando los padres creen que duerme, está despierto o semidormido, y aun dormido puede percibir lo que sucede. Todo es sentido de un modo nebuloso, pero en su mente inconsciente permanece activo un recuerdo, distorsionado pero vívido, que tiene efectos perjudiciales para su desarrollo. Esencialmente perjudicial resulta cuando esta experiencia coincide con otras, como por ejemplo una enfermedad, operación o bien, volviendo al tema principal, con el destete. En cuanto al proceso del destete, me parece de gran importancia que éste se lleve a cabo lenta y suavemente. Si se debe destetar al bebé, por ejemplo a los ocho o nueve meses, edad que me parece adecuada, ya a los cinco o seis meses debe sustituirse una mamada por el biberón, una vez por día. A continuación debe introducirse una mamadera por mes reemplazando al pecho. Al mismo tiempo se le empezará a dar comida sólida, para comenzar a suprimirle el biberón, que será reemplazado en parte con leche en vaso y en parte con alimento sólido. Se facilitará el destete si además se tiene paciencia y gentileza para acostumbrarlo a la nueva comida. No debe hacérsele comer más de lo que desea ni comida que no le guste; por el contrario, debe dársele en abundancia lo que prefiere, sin enseñarlo a «portarse bien en la mesa» en este momento. He señalado la gran importancia que le atribuyo al amamantamiento natural; diré ahora algunas palabras con respecto a las situaciones en que no es posible hacerlo. El biberón es un sustituto del pecho materno, puesto que permite al bebé el placer de succionar y de ese modo establecer, en cierto grado, la relación pecho-madre en conexión con el biberón brindado por la madre o niñera. La experiencia nos demuestra que, a menudo, niños alimentados con biberón se desarrollan muy bien (5) . Sin embargo, en análisis siempre se descubre en dichos niños un profundo anhelo por el pecho nunca satisfecho, y aunque la relación madre-pecho ha sido establecida en alguna medida, hace una diferencia al desarrollo psíquico el hecho de que la temprana y fundamental gratificación haya sido obtenida de un sustituto y no del objeto real deseado. Puede decirse que aunque los niños alimentados con biberón se pueden desarrollar bien, el desarrollo sería distinto y mejor en uno u otro sentido si se los hubiese podido amamantar naturalmente. Además, mi experiencia establece que niños cuyo desarrollo se ve perturbado aun cuando fueron amamantados naturalmente, hubieran sido mucho peores de no haber sido alimentados así. Sintetizando: el amamantamiento natural es una ventaja para el desarrollo, aunque algunos niños que no tienen esta favorable experiencia se desarrollan bien sin ella. He expuesto en este trabajo los métodos con los cuales hacer del amamantamiento y del destete una experiencia exitosa. Sin embargo, debo añadir que lo que parece ser un éxito no siempre es total. Aunque algunos niños aparentan pasar muy bien por el destete y por un tiempo progresan satisfactoriamente, en lo profundo no han podido superar las dificultades que surgen de esa situación y sólo se han adaptado externamente. Dicha adaptación se debe al deseo de complacer a aquellos de quienes tanto dependen, y a su necesidad de estar en buenos términos con ellos. Aun en este temprano período de la vida pueden observarse esas tendencias, puesto que, según creo, los bebés tienen mucha mayor capacidad intelectual que la que se presume. Existe también otra razón para esa adaptación exterior, la que sirve de escape de profundos conflictos internos que no pueden resolver. En ciertos casos hay signos más obvios del fracaso de una verdadera adaptación, por ejemplo defectos de carácter tales como celos, avidez y resentimiento. Al respecto mencionaré los trabajos del doctor Karl Abraham sobre la relación entre las dificultades tempranas y la formación del carácter. Todos conocemos personas que viven quejándose constantemente. Por ejemplo, consideran el mal tiempo como algo que el destino les depara. Hay otros que se alejan de toda gratificación si no la obtienen de inmediato cuando la desean; como dice una vieja canción popular: «Deseo lo que quiero cuando lo quiero, sino no lo quiero» (I want what I want when I want it, or ¡don’t want it at all!). He tratado de mostrarles que al bebé le resulta muy difícil tolerar la frustración debido a los profundos conflictos internos que con ella se enlazan. Un destete verdaderamente exitoso implica que el bebé no sólo se ha acostumbrado a la nueva comida, sino que ha dado los primeros y fundamentales pasos para superar sus temores y conflictos, y que por consiguiente se adapta a la frustración verdaderamente. Si esa adaptación se ha llevado a cabo, entonces podemos aplicar al destete su antiguo significado. Creo que en el inglés antiguo la palabra weaning (destetar) se utilizaba no sólo en el sentido de weaning from (destetar de algo) sino también como weaning to (destetar hacia algo). Aplicando los dos sentidos podemos decir que, cuando se ha llevado a cabo una verdadera adaptación a la frustración, el bebé no sólo es destetado del pecho de su madre, sino hacia otros sustitutos, todas las fuentes de gratificación y satisfacción necesarias para llevar adelante una vida plena y feliz. Post Scriptum (6) : Las recientes investigaciones sobre los tempranos estadíos de la infancia, en especial los primeros tres o cuatro meses de vida, han ampliado nuestro conocimiento y es por ello que creo necesario hacer esta adición. Como describí en detalle en mi trabajo sobre el destete, las emociones del lactante son particularmente poderosas y dominadas por los extremos. Hay procesos vigorosos de disociación entre los dos aspectos (buenos y malos) de su primero y más importante objeto, la madre, y entre sus emociones (amor y odio) hacia ella. Esta división le permite dominar sus temores. Los tempranos temores surgen de sus impulsos agresivos que se despiertan fácilmente por cualquier frustración o incomodidad, y toman la forma de sentirse abandonados, dañados, atacados, es decir, intensamente perseguidos. Estos temores persecutorios se centran en la madre y prevalecen hasta que desarrollan una relación más integrada con ella (y en conse- cuencia con otras personas), lo que implica también una integración de su yo. Se ha descubierto que el clivaje entre el amor y el odio, habitualmente descripto como disociación de emociones, varía en su forma e intensidad. Estas variaciones están ligadas a la intensidad de los temores persecutorios del lactante. Si la disociación es excesiva, la fundamental relación con la madre no puede lograrse con seguridad y se perturba el progreso normal hacia la integración del yo. Esto puede dar como resultado, más tarde, enfermedad mental. Otra consecuencia posible es la inhibición del desarrollo intelectual, que puede contribuir al retardo mental y, en casos extremos, a deficiencias mentales. Aun en el desarrollo normal hay perturbaciones temporales en relación con la madre, a las que se deben estados de alejamiento de la madre y de las emociones. Estos estados pueden ser frecuentes y prolongados, en ese caso deben considerarse como indicaciones de un desarrollo anormal. Si las dificultades de la primera fase son superadas normalmente, el bebé supera los sentimientos depresivos que surgen en el crucial estadío que aparece luego entre los cuatro y los seis meses. Los hallazgos teóricos respecto del primer año de vida que derivan del análisis de niños pequeños (en general de dos años en adelante) se han visto confirmados en los análisis de niños mayores y adultos. Ellos fueron aplicados cada vez más a la observación de la conducta infantil, ampliándose el campo hasta incluir bebés muy pequeños. Desde que apareció este trabajo, se han reconocido sentimientos depresivos en niños muy pequeños de un modo más general y en cierto grado también se observaron algunos de los fenómenos descriptos en los bebés de tres y cuatro meses. Por ejemplo, los estados de alejamiento mediante los cuales el niño se aísla de sus emociones implican una ausencia de respuesta al ambiente. En esos estados el bebé aparece apático, sin interés en su ambiente, situación que es pasada por alto más fácilmente que perturbaciones tales como llanto excesivo, inquietud o inapetencia. La creciente comprensión de las angustias del bebé hará posible a todos los que lo cuidan encontrar la manera de aliviar sus dificultades. Las frustraciones son inevitables y las angustias que he descripto no pueden ser erradicadas totalmente. Sin embargo, una mejor comprensión de las necesidades emocionales del bebé puede influir favorablemente en nuestra actitud hacia el problema y ayudarlo en su camino hacia la estabilidad. Al expresar esta esperanza resumo el principal propósito de este estudio.
Notas:
[3] Debo agradecer al doctor D. Winnicott por muchos detalles esclarecedores respecto de este tema.
[4] Si tanto la masturbación como el chupeteo del pulgar se llevan a cabo excesiva o
prolongadamente, puede ser que algo ande mal en la relación del niño con su ambiente. Por
ejemplo, puede tener miedo de su niñera sin que sus padres lo sepan. Puede sentirse mal en la escuela porque se siente atrasado o porque se lleva mal con algún maestro o terne a otros niños. Se descubre en análisis que estas situaciones motivan una gran tensión mental que se alivia mediante la gratificación sexual compulsiva. Naturalmente, la remoción de los sectores externos no siempre alivia su tensión, pero, con dichos niños, una reprimenda por su excesiva masturbación sólo incrementa las dificultades subyacentes. Cuando estas son muy grandes, sólo se puede solucionarlas con tratamiento psicológico.
[5] Mas aun; niños que han sobrellevado experiencias muy difíciles en una etapa temprana, como enfermedades, destete brusco o una operación, a menudo se desarrollan satisfactoriamente, aunque dichas experiencias de un modo u otro constituyan una desventaja y deban ser evitadas en lo posible.
[6] Agregado en 1952.