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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: El cuidado hospitalario que complementa la psicoterapia intensiva en la adolescencia



El cuidado hospitalario que complementa la psicoterapia intensiva en la adolescencia

Conferencia pronunciada en The McLean Hospital, Belmont, Massachusetts, Estados Unidos, como parte de un simposio clínico, "El individuo y la comunidad: perspectivas actuales de la rehabilitación", organizado con motivo de la inauguración formal del nuevo edificio de rehabilitación, en octubre de 1963.
La adolescencia, que significa convertirse en adulto, es una fase del crecimiento sano. Abarca el período de la pubertad. También incluye la socialización del niño o la niña. En este caso, la palabra socialización no significa adaptación y conformismo. En la salud, cuando el individuo se vuelve un adulto maduro, la socialización supone que puede identificarse con figuras parentales y con algún aspecto de la sociedad sin un sacrificio demasiado grande del impulso personal, o bien, en otros términos, que puede ser esencialmente él mismo sin necesidad de ser antisocial. En la salud, el varón o la niña se vuelven capaces de asumir la responsabilidad por el legado de la generación anterior, de ayudar a conservarlo, modificarlo o incluso alterarlo completamente. Es inevitable que al final, como adulto, ese mismo individuo le transmita su propio legado a la generación siguiente, en una sucesión eterna.
De modo que la adolescencia es una fase del proceso de crecimiento de todo varón o niña. En nuestras consideraciones teóricas y en nuestro trabajo práctico debemos tener esto presente mientras encaramos otras cosas: la enfermedad psiquiátrica de un chico o una chica que pertenecen al grupo de edad de la adolescencia o de los adultos jóvenes.

Bosquejo de la adolescencia
La adolescencia en sí puede ser una época tormentosa. El desafío mezclado con la dependencia, incluso a veces con la dependencia extrema, hace que en el cuadro de la adolescencia nos parezca ver locura y confusión. Los padres, muy necesarios en esta fase, no tienen claro su propio papel. Quizá gasten dinero sólo para que los hijos se burlen de ellos. Tal vez descubran que sólo son necesarios como desecho, mientras que el adolescente busca amistad y consejo en tíos y tías, incluso en extraños. Cuando no hay familia, o la familia está enferma, algún sector de la sociedad debe asumir sus funciones. A esto se suma la complicación de que los adolescentes tienen acceso a técnicas adultas. El chico de cuatro años que pasa por las angustias de los conflictos edípicos, sueña con la muerte del padre, pero a los catorce años ya tiene capacidad para matar. El suicidio es posible. Pueden conseguirse drogas. La niña que a los cuatro años se identificaba con la madre y tenía celos de la capacidad de esta última para engendrar, sueña con ladrones que escalan ventanas o con la muerte de la madre, pero a los catorce puede quedar embarazada u ofrecer su cuerpo por dinero. La niña adolescente puede embarazarse aunque no haya llegado a la etapa de querer darle un bebé a alguien a quien ama, o de consagrarse al cuidado del infante. Digo esto para recordarles (aunque ustedes no lo necesitan) que la adolescencia en sí no es algo de manejo fácil (cf. Winnicott, 1962).
Si estamos de acuerdo con que el varón adolescente tiene un problema especial con sus impulsos agresivos (lo mismo que la niña, indirectamente), también lo estaremos en que ese problema cambia para peor como consecuencia del progreso de la física termonuclear. La mayoría de nosotros creemos que no habrá guerras parciales, porque cualquier guerra se convierte en total, y la guerra total es impensable. En este punto nos vemos impulsados a considerar el "valor" de la guerra en su función de dar licencia para matar. Digo "valor" entre comillas, porque supongo que todos odian la guerra y ruegan por la paz, pero como psiquiatras o psicólogos sociales tenemos que medir el efecto de la paz permanente sobre la salud mental de la comunidad.
La idea de la paz permanente somete a una tensión severa a todo lo que no sea madurez emocional, y la madurez emocional es un logro poco frecuente. ¿Puede la adolescencia en general reunir toda su agresión en el deporte competitivo o peligroso? La sociedad, ¿no les ajustará las clavijas a los deportes peligrosos, convirtiéndolos en no respetables o incluso antisociales? No conocemos la respuesta a este interrogante general, pero sí sabemos que una guerra localizada, a pesar de la inmensa tragedia que representa, utilizada para hacer algo positivo a favor del alivio de las tensiones individuales, permite que la paranoia siga siendo potencial y proporciona una sensación de realidad a personas que no siempre se sienten reales cuando la paz reina suprema. Especialmente en los varones, la violencia se experimenta como algo real, mientras que la vida cómoda lleva consigo una amenaza de despersonalización.
Ustedes habrán reflexionando mucho sobre estos problemas intrínsecos del proceso de crecimiento, y habrán encontrado modos de describir la parte importante que puede desempeñar el propio hogar del niño si se preocupa por el tema. La institución de ustedes es en parte un sustituto organizado del hogar, a menudo bastante satisfactorio y sin embargo no totalmente capaz de resistir la tensión específica de cuidar a un miembro enfermo durante un período prolongado.
Continuando con mi bosquejo de la adolescencia, que expongo en términos dogmáticos para ser breve, sólo existe una cura para esta etapa, y ella consiste en el paso del tiempo y en el tránsito de la adolescencia al estado adulto. No debemos tratar de curar a los adolescentes como si padecieran un trastorno psiquiátrico. Yo he empleado la frase "desaliento malhumorado del adolescente" con referencia a esos pocos años durante los cuales el individuo no tiene más salida que esperar, sin conciencia de lo que sucede. En esta fase el niño no sabe si es homosexual, heterosexual o narcisista. No hay ninguna identidad establecida, y ningún modo bien definido de vida da forma al futuro y sentido al estudio para recibirse. No hay todavía capacidad para identificarse con las figuras parentales sin pérdida de la identidad personal.
Además, el adolescente tiene una feroz intolerancia a la solución falsa. Le aportamos algo al no ofrecerle como adultos ninguna solución falsa; en lugar de ello, debemos enfrentar los desafíos localizados y las necesidades agudas a medida que surgen. Esperamos que una independencia desafiante alterne con la regresión a la dependencia, y resistimos haciendo tiempo en lugar de ofrecer distracciones y curas.

La enfermedad durante la adolescencia
Naturalmente, en esta fase del desarrollo podemos encontrar cualquiera y todos los trastornos:
Psiconeurosis propiamente dicha.
Histeria con algo de psicosis oculta que causa trastorno pero nunca se manifiesta claramente como locura.

Trastornos afectivos, con depresión en la base. Ellos son:
Oscilaciones maníaco-depresivas.
Defensa maníaca (denegación o negación de la depresión).
Elación y complicaciones paranoides e hipocondríacas.
La personalidad de self falso que amenaza derrumbarse en época de exámenes.
El grupo de los trastornos esquizoides. Ellos incluyen la anulación de la integración y de los procesos madurativos en general. Las manifestaciones clínicas son la falta de contacto con la realidad, la despersonalización, la escisión y la pérdida de sentido de identidad.
Tratamos estos trastornos en pacientes que se encuentran en el período de la pubertad y que son adolescentes en cuanto les resulta posible. Es difícil separar en esa etapa lo que es enfermo de lo que es normal; también resulta difícil saber en estos casos si hay que ofrecer tratamiento de cuidado y manejo, o psicoterapia. En términos generales, les ofrecemos psicoterapia a los pacientes que sienten que la necesitan, o a los que puede ayudarse fácilmente a ver que es psicoterapia lo que corresponde; después nos mantenemos alertas para detectar el momento en que se vuelven necesarios el cuidado institucional o la atención psicológica especial - necesarios porque el tratamiento le ha permitido al paciente llegar a un punto en que el derrumbe adquiere un carácter constructivo-. A los pacientes que no pueden advertir la conveniencia de la psicoterapia, tratamos de proporcionarles cuidado o atención psicológicos, esperando que eventualmente se produzcan fenómenos regresivos, y confiamos en poder añadir psicoterapia en algunos casos.
Si en este nuevo edificio hospitalario se pretende posibilitar la interacción del cuidado y la psicoterapia, se proveerá exactamente lo necesario y también lo que es difícil proveer. ¿Por qué difícil? En pocas palabras: no sólo el personal de cuidado y el personal de terapia experimentan. celos recíprocos, sin poder reconocer el valor de los otros, sino que también algunos pacientes tienden a alentar la división entre esos dos grupos. Esto a menudo refleja las tensiones entre los progenitores del paciente, y lo vemos en forma desplazada en el temor de este último a permitir que los padres se unan (en el sistema de la fantasía inconsciente).
Mucho puede decirse sobre el manejo o cuidado de varones y niñas que tienen estos diversos trastornos. Permítaseme destacar algo en particular. Habrá suicidios. Las comisiones directivas deben aprender a aceptar los suicidios, las fugas, los estallidos maníacos ocasionales con algo muy parecido al asesinato, y la ruptura de ventanas y la destrucción de cosas. Los psiquiatras que ceden al chantaje de estos desastres no hacen lo mejor para el resto de la comunidad que está a su cargo. Y lo mismo se aplica al chantaje del psiquiatra por la tendencia antisocial de los pacientes. Desde luego, la destrucción real no es útil, y la prevención de la destrucción real o el suicidio es la meta, pero lo que se necesita es prevención humana: la restricción mecánica carece de valor. Esto significa que habrá fallas de prevención, puesto que en los seres humanos hay límites humanos a lo que pueden y están dispuestos a hacer.
Ustedes habrán advertido que dejé fuera de mi clasificación aproximada a un agrupamiento importante, a saber: la tendencia antisocial, que puede llevar a la delincuencia a un chico o a una chica, y finalmente a la reincidencia sistemática.
La expresión "tendencia antisocial" resulta conveniente porque vincula este tipo de trastornos con lo normal y con lo que en su inicio es una reacción a la deprivación. Esta tendencia puede convertirse en una compulsión sin propósito, y entonces el niño es rotulado como "delincuente".
Este es un trastorno que no debe clasificarse junto con las psiconeurosis, los trastornos afectivos y la esquizofrenia. Se vincula muy fácilmente con los inherentes al síndrome del crecimiento adolescente. Con él son típicos los problemas especiales de manejo. No podré desarrollar ahora este tema, pero la idea principal es que la tendencia antisocial de un niño representa la esperanza (inconsciente) relacionada con la reparación de un trauma de deprivación (Winnicott, 1956).
La interacción de los procesos madurativos y patológicos Llego ahora a la gran dificultad que enfrentan quienes quieren emprender el trabajo preventivo y curativo. En esta fase del crecimiento individual, es sin duda muy difícil diagnosticar salud y normalidad, y distinguirlas del trastorno psiquiátrico. La adolescencia modifica la forma de la enfermedad psiquiátrica.
Tomemos veinte adolescentes. Son personalidades aisladas, pero se agrupan laxamente porque tienen intereses comunes: los cantores pop, el twist, el jazz, un modo de vestir, un estado de desaliento malhumorado que sería insincero tratar de evitar. En el margen de todo grupo hay una chica o un chico depresivos que intentan suicidarse. Entonces el grupo en su totalidad despliega un estado de ánimo deprimido y "está con" el que realizó ese intento. Otro rompe una ventana sin ninguna razón. Todo el grupo está con él. Un tercero, con algunos que lo rodean, irrumpe en un negocio y roba algunos cigarrillos, o hace algo que atrae la atención de la justicia. Todo el grupo está con este transgresor.
Pero en general puede decirse que los chicos y chicas que componen este grupo emergerán sin suicidarse, sin matar, sin violencia y sin robo.
En otras palabras, los adolescentes en la fase del desaliento malhumorado utilizan a mi juicio a los individuos marginales del grupo para hacer real su propia sintomatología potencial. Permítaseme ahora dar un ejemplo para ilustrar los problemas del diagnóstico y el manejo.
Nota sobre el caso de un muchacho Me referiré a un muchacho al que vi por primera vez a la edad de ocho años. Ya entonces se advertía en él una sensación de agravio que databa de una fase del manejo temprano de la niñez y estaba relacionada con la sostenida enfermedad mental severa de su madre. En esa etapa se intentó una terapia que no tuvo éxito, debido en parte a la enfermedad materna. El chico me fue enviado de nuevo a la edad de quince años. En la consulta pudo proporcionarme entonces una clave vital relacionada con sus estallidos de violencia. De hecho, existió el peligro de que matara al padre. La luz llegó en forma de un sueño que él ilustró con un dibujo. En el dibujo se veía su mano tendiéndose hacia la mano de la novia. Entre las dos manos había una barrera de vidrio. La violencia que él temía tenía que ver con el intento de atravesar la barrera que existía entre él y el mundo real, una barrera que se volvía más real cuanto más participaban sus instintos en la relación objetal.
Derivé a este muchacho a un colega que está a cargo de un hospital psiquiátrico y lo admitió con mi diagnóstico de esquizofrenia. Fue bien tratado en el hospital y pronto logró adecuarse a la comunidad. Era claro que había encontrado un asilo que lo protegía de la enfermedad mental severa de la madre. Sin duda, el cambio inmediato de este muchacho se debió principalmente a que encontrara un hogar alternativo, un hogar que no obstante no iba a durarle mucho. Poco después de haberse instalado en el hospital, pudo cortar sus lazos con esa novia particular de la que dependía en exceso. Antes de su internación, continuamente lo encontraban llorando después de interminables conversaciones con la chica; el teléfono y los cables representaban lo mismo que el vidrio entre él y ella en el sueño. Gracias al hecho de que había algo entre él y ella, él podía experimentar en toda su intensidad su amor y su dependencia. La chica había sido necesaria para desplazar a la madre enferma. El joven mejoró después de haber renunciado a su adicción a esta novia, sintiéndose también más cómodo con los otros miembros del grupo y con el personal del hospital.
La referencia al caso de este muchacho resulta oportuna en este punto de mi charla. Ilustra las dificultades. En el hospital, el paciente pudo aprovechar los excelentes departamentos de terapia ocupacional y terapia por el arte. Se dedicó a un trabajo muy creativo y original de modelado y pintura. Todo lo que hacía tenía una significación sorprendente. Es muy frecuente que los pacientes psicóticos y casi psicóticos nos procuren satisfacciones profundas cuando emprenden un trabajo original en uno de los departamentos de rehabilitación.
El problema fue que este muchacho mejoró tanto y disfrutaba tanto de la nueva relación con el mundo que constituyó en esa pequeña comunidad, que los médicos modificaron el diagnóstico. Decidieron que era histérico y un tanto antisocial, y que el factor externo de las condiciones hogareñas era la causa principal de que se lo considerara enfermo. Por lo tanto, le dieron el alta, pero no antes de que el médico encontrara para él una buena escuela, a cuyo director todas las dificultades del paciente le fueron expuestas con total franqueza. Al cabo de unos meses en la nueva escuela, el chico empezó a presentar de nuevo los síntomas por los cuales había sido hospitalizado; se volvió violento y destructivo, e incapaz de asentarse para trabajar. Otra vez se le aplicó el diagnóstico de esquizofrénico; rápidamente lo retiraron de la escuela, y ahora los padres están tratando de encarar esa difícil situación organizándole un viaje ilimitado alrededor del mundo, con la esperanza de que cuando retorne al hogar haya superado sus dificultades. Desde luego, para ese entonces es posible que se haya metido en serios problemas, e incluso que haya dañado a alguien.
Este caso frustrado permite ilustrar el hecho de que un departamento de rehabilitación exitoso está en condiciones de modificar el cuadro clínico y hacer que parezca que un paciente mejora, al punto de que se pierda de vista el diagnóstico original. Ustedes y el departamento tendrán plena conciencia de estos peligros y no se engañarán con facilidad. Por ejemplo, no los engañarán las excelentes producciones artísticas que por cierto denotan en el paciente un potencial de salud, pero que no representan la salud misma.

Resumen

Se han delineado algunas características de la adolescencia, y examinado la relación entre ellas y la sintomatología de los niños con enfermedades psiquiátricas en la edad de la pubertad. Se presenta un caso que ilustra algunas de las dificultades propias del manejo de los pacientes de este grupo de edad, y de la provisión de instalaciones para la rehabilitación como las que en el día de este encuentro están inaugurándose.