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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: El efecto de la psicosis en la vida familiar (1960)


El efecto de la psicosis en la vida familiar (1960)

Quizás convendría que intentara explicar primero qué significa para mí la palabra psicosis. Es una enfermedad de naturaleza psicológica pero no es una psiconeurosis. En algunos casos tiene una base física (por ejemplo, arteriosclerosis). Es una enfermedad que se da entre los seres humanos, y las personas que la padecen no son bastantes sanas como para ser psiconeuróticas. Resultaría más sencillo comprender esto si se pudiera decir que psicosis significa "muy enfermo" y psiconeurosis "bastante enfermo"; pero la complicación radica en que las personas sanas pueden "juguetear" con la psicosis, mientras que ello no sucede a menudo con la psiconeurosis. La psicosis es algo mucho más concreto y más relacionado con los elementos de la personalidad y la existencia humanas que la psiconeurosis, y, para citarme a mí mismo, sin duda somos muy pobres si somos totalmente cuerdos. Psicosis puede tomarse como el término popular que designa esquizofrenia, depresión maníaca y melancolía con complicaciones más o menos paranoides. No existe una clara división entre una enfermedad y otra, y a menudo sucede que una persona obsesiva, por ejemplo, se vuelve deprimida o confusa, para luego regresar a su estado obsesivo; aquí las defensas psiconeuróticas se transforman en psicóticas y recuperan luego su carácter habitual. O bien ocurre que personas esquizoides se transforman en depresivas. La psicosis representa una organización de las defensas, y detrás de todas las defensas organizadas existe la amenaza de la confusión, de un derrumbe de la integración. Lo que nos revelará con mayor claridad cuál es el efecto de la psicosis sobre la vida familiar, será el examen de casos concretos. Quienes nos interesamos por estos problemas sabemos que muchas familias se deshacen debido a la existencia de psicosis en uno de sus miembros, y que la mayoría de ellas probablemente permanecerían intactas si fuera posible aliviarlas de esa tensión intolerable. Esto constituye un tremendo problema práctico y existe una imperiosa necesidad de contar con medidas preventivas, sobre todo en la forma de una atención psiquiátrica hospitalaria para los niños. Pienso aquí en términos de un centro residencial que se hiciera cargo de los niños durante un período indefinido, y del cual fuera posible sacarlos y someterlos a un tratamiento psicoanalítico diario a cargo de profesionales que, al mismo tiempo, trataran también otro tipo de pacientes, incluyendo adultos. Los problemas planteados por la psicosis son los mismos que los ocasionados por la deficiencia mental primaria, deficiencias físicas tales como diplejia espástica y trastornos relacionados, los efectos secundarios de la encefalitis (por fortuna, menos comunes hoy que en la década de 1920), y las diversas formas clínicas de la tendencia antisocial que revela deprivación. Con todo, para nuestros fines concretos, la psicosis propiamente dicha indicaría un trastorno del desarrollo emocional en un nivel temprano, sin que exista lesión cerebral. En algunos casos se advierte una fuerte tendencia a la psicosis hereditaria, mientras que en otros ello no constituye un rasgo significativo. Comenzaré con un caso que seguí durante muchos años sin poder modificar en absoluto la situación. Una mujer algo masculina tuvo un niño, que resultó ser una especie de caricatura del padre. Éste dependía en alto grado de su mujer, y casi nunca tomaba decisiones ni asumía responsabilidades. No obstante, se ganaba bien la vida como experto en un tema muy especializado. Muy pronto el niño reveló signos de que poseía una excelente inteligencia y era psicótico. Su trastorno no se reconoció desde el comienzo porque todos los signos podían tomarse como una reproducción de las características de la infancia de su propio padre. La abuela decía siempre: "Pero eso es lo que hacía su padre". Por ejemplo, con la actitud típica del psicótico, se acercaba a su abuela que estaba en la sala y le decía: "Te has hecho caca encima". También su padre tergiversaba las cosas y solía decir lo mismo cuando era niño. Mientras que las especializaciones del padre resultaron provechosas, las del niño eran totalmente inconducentes. Por ejemplo, llegó a clasificar hasta treinta y ocho clases diferentes de señales de tránsito en las calles de Londres, pero, en cambio, nunca consiguió especializarse en nada provechoso. Desde luego, no podía sumar porque no conocía el significado de UNO, pero, con un poco de suerte, habría podido prescindir de las sumas y entrar directamente a las matemáticas superiores, o bien convertirse en un prodigio del ajedrez. Pero no fue así. Ahora tiene treinta años y sus padres se han visto obligados a enfrentarse a los problemas inmediatos y también a pensar en el futuro. Han economizado a fin de dejarle una provisión de dinero suficiente que asegurará su cuidado futuro. No se atrevieron a tener más hijos. Lo que resulta aún más lamentable es que ellos mismos podrían haber crecido, como ocurre con muchas otras parejas, y quizás más tarde podrían haberse separado y cada uno por su lado comenzar una nueva vida matrimonial más madura; pero la psicosis se interpuso y mantuvo a estas dos personas responsables atrapadas en un círculo vicioso del que resulta imposible escapar. Al relatar este caso he dejado deslizar algunas opiniones personales sobre el matrimonio y la posibilidad de volver a casarse. Hay quienes creen genuinamente en la posibilidad de crecer; tales personas, al no haber tenido adolescencia, pasarán si es preciso por esa etapa en algún momento de la edad madura. La cuestión es: ¿Pero, hasta qué punto las ventajas pueden llegar a compensar semejante aflicción? Cuando la psicosis o un trastorno similar domina el cuadro puede no haber otra salida que seguir tratando de soportar la situación, excepto, quizás, para los irresponsables. He aquí otro caso a largo plazo: Fui consultado acerca de un niño de siete años y medio, hijo único, que nació con signos evidentes de lesión cerebral. Por la época de la consulta se lo consideraba mentalmente deficiente, pero, por otro lado, había numerosas indicaciones de que era inteligente. Aprendió a leer a los ocho años simplemente porque tuvo una niñera que se empeñó en enseñarle a leer aunque le hiciera daño. Esta nueva posibilidad fue muy importante y proporcionó cierto alivio a los padres. El niño (que ahora tiene veinte años), empezó a presentar problemas desde temprano. Era hijo único y posiblemente su concepción fue el resultado de un descuido. Supongo que estos padres nunca quisieron tener un hijo o bien que no estaban preparados para ello. Dedicaban todo su tiempo al trabajo, a los caballos y a las actividades que les proporcionaban placer; su plan de vida consistía en dedicar algunos días y noches de concentrado trabajo de oficina entre semana, alojados en un pequeño y coqueto departamento, todo eso intercalado entre fines de semana transcurridos en el corazón de Inglaterra viviendo al aire libre, participando en cacerías del zorro y en las fiestas posteriores a ellas. La verdadera vida de estas personas transcurría durante los fines de semana. Y ahora pensemos en lo que debió significar, en ese contexto, la aparición de un niño psicótico que grita durante toda la noche, que se ensucia y se moja encima, que no le gusta nada la vida de campo, tiene miedo de los perros y se niega a montar un caballo. Es algo sencillamente catastrófico. Estas excelentes personas tuvieron que hacer una adaptación muy artificial a un tipo de vida adecuado para el niño, pero el problema consistía en que nada le resultaba adecuado. Hicieron enormes sacrificios para costearle un tratamiento, pero tampoco esto sirvió para curarlo. El padre murió prematuramente de apoplejía, cuando estaba en la cumbre de su carrera, y la madre ha quedado desamparada, y única responsable del niño. Por fortuna, un instituto le ha ofrecido su ayuda y el niño está actualmente internado allí, aunque sin ninguna perspectiva de llegar a convertirse en una persona madura, capaz de asumir responsabilidades. Lo peor es que se trata de una criatura encantadora a la que nadie pensaría en dañar, pero que siempre necesitará contar con el tipo de atención que resulta fácil brindar a un niño normal de cinco años, pero que ya no es tan fácil si debemos dispensarla de por vida a un mismo niño. Quisiera presentar ahora un caso menos infortunado: Un niño, hijo de padres muy responsables, comenzó a atrasarse en su desarrollo en un momento dado, el cual, aparentemente coincidió con el embarazo de la madre. Desarrolló una profunda psicosis infantil y, hasta hace poco, se habría podido pensar que el niño era un deficiente mental. En este caso fue posible someterlo a una psicoterapia, y el tratamiento logró resultados razonablemente satisfactorios. Los padres hicieron cuanto estaba en sus manos por costear dicho tratamiento y por aguardar a que éste comenzara a surtir efecto, pero no habrían podido mantener el hogar intacto de no haber sido por un arreglo al que se llegó a través del dispensario del hospital, merced al cual varias veces por semana, un automóvil recorre veinte millas para buscar al niño y luego lo lleva de vuelta a su casa, cosa que se viene realizando hace más de dos años. El gasto ha sido enorme pero plenamente justificado. En este caso, la familia apenas si pudo soportar la enfermedad del niño. Quisiera mencionar aquí que el tratamiento exitoso de un hijo puede resultar traumático para ambos progenitores o para uno de ellos. La psicosis latente en el adulto, que hasta ese momento se mantenía oculta y dormida, sale a la superficie debido a los profundos cambios positivos del niño, y reclama reconocimiento y atención. En el siguiente caso, un internado aceptó al niño como pupilo: El director de una escuela pública tenía un hijo que estuvo a punto de arruinar su carrera, lo cual era catastrófico ya que carecía de aptitudes para desempeñarse en otra actividad. El niño, el menor de varios hijos, todos los cuales eran normales, desarrolló un estado confusional que persistió convirtiéndolo en una persona desagradable en su escuela y en la institución en la que pasaba las noches. Se mostraba tremendamente alborotado e imprevisible. Su madre habría podido tal vez manejar una criatura más normal, pero ya no era tan joven como para lidiar con su hijo menor, cuyo estado le imponía un constante desasosiego. El padre se recluyó en su estudio y en su rutina, mientras observaba todo de muy lejos, como quien contempla algo a través de un telescopio invertido. La madre es una mujer de gran tenacidad, y siempre trata de ayudar a los padres que se encuentran en una situación similar a la de ella. La familia se habría deshecho de no haber sido porque una institución se hizo cargo del niño y lo aceptó tal como era, sin esperar que realizara ningún cambio positivo. En la actualidad tiene casi veinte años y sigue en el mismo establecimiento educativo. Cada vez es mayor el número de internados que procuran que sus alumnos progresen; o sino, contamos también con escuelas para niños inadaptados. El niño al que me he referido aquí no era inadaptado ni manifestaba ningún tipo de tendencia antisocial; es un muchacho afectuoso y siempre espera que lo quieran. Pero sus episodios confusionales son frecuentes o, en el mejor de los casos, logra organizarse en varios fragmentos disociados. ¿Era posible proporcionarle tratamiento? Lo entrevisté varias veces, pero no encontré ningún lugar que lo alojara y cuidara de él, y al mismo tiempo le permitiera acudir diariamente a mi consultorio o al de un colega. Los casos como éste no encuentran solución porque carecen de esa tendencia antisocial que obliga a las autoridades a imponer algún límite, sea emocional o físico. La enfermedad de este niño simplemente va desgastando la estructura familiar y aquél ni siquiera obtiene placer o ventajas del hecho de intentar, fracasar o tener éxito. Los demás hijos de tales familias se alejan en la primera oportunidad que se les presenta y los padres, a medida que envejecen, se van marchitando, preocupados por lo que ocurrirá cuando ellos ya no estén en condiciones de cuidar del hijo enfermo. No viene al caso determinar aquí si fue algo relacionado con los padres lo que dio origen a la enfermedad del niño, como suele suceder; en todo caso, lo importante es que el daño no fue intencional ni solapadamente provocado, sino que simplemente tuvo lugar. Un profesor del norte del país y su esposa tenían una buena familia y todo anduvo bien hasta que se manifestó una psicosis infantil, basada en un cretinismo que hasta ese momento había pasado desapercibido. A los padres les resultó sencillamente imposible hacer frente a la psicosis de su hija. En este caso tuve la suerte de poder recurrir a personas amigas en una institución oficial, gracias a lo cual no tardamos en encontrar un hogar adoptivo para esta niña, una familia de clase obrera que vivía en un distrito en el sur de Inglaterra. Aquí, la niña atrasada, pero cuyo desarrollo no se había detenido, fue aceptada como una criatura convaleciente de una enfermedad. Esta solución permitió salvar a la familia del profesor, quien pudo seguir adelante con su carrera. Me interesó observar que la diferencia entre el status social de los padres y el de la familia adoptiva no parecía tener importancia alguna, y para la niña fue muy importante que nadie esperara de ella un desempeño intelectual brillante. Además, me alegró que hubiera tanta distancia entre el hogar de los padres de la niña y su hogar adoptivo. A menudo ocurre que los padres se sienten culpables de la enfermedad del hijo. Sin que puedan explicarlo, confunden la enfermedad del niño con un merecido castigo. Los padres adoptivos no soportan este tipo de carga, lo cual les otorga una mayor libertad para aceptar que el niño es grosero, extraño, atrasado, incontinente y dependiente. Por más que caiga de su peso, quiero insistir sobre este punto: jamás debería permitirse que una familia se desintegre debido a la psicosis de uno de los hijos o de uno de los progenitores. Por lo menos deberíamos estar en condiciones de ofrecer algún alivio, cosa que en la actualidad por lo común no podemos hacer. No sé a ciencia cierta por qué la mayoría de los ejemplos que he presentado se refieren a niños varones. ¿Será un hecho accidental, o tendrán tal vez las niñas mayores recursos para disimular, para representar un papel, para parecerse a la madre, al tiempo que preservan internamente su identidad de bebés que aún no han nacido? Creo que existe algo de cierto en la teoría de que a una niña le resulta más fácil que a un varón arreglárselas con un falso self, capaz de someterse e imitar; esto es, a una niña le resulta más fácil evitar el examen de un psiquiatra de niños. Es probable que el psiquiatra deba intervenir cuando la niña desarrolla anorexia o colitis, o se muestra insoportable en la adolescencia, o se convierte en una joven depresiva. Una niña de trece años, que vivía a más de ciento cincuenta kilómetros de mi consultorio, me fue enviada por las autoridades locales que habían agotado ya todos sus recursos al respecto. Vi en la sala de espera a una jovencita sumamente desconfiada, junto a su padre, que parecía dispuesto a fulminarme en cualquier momento. Tuve que actuar rápidamente y le rogué al padre que esperara mientras entrevistaba a la niña durante una hora. Así, al ponerme de su lado, pude establecer con ella un contacta profundo que duró muchos años y que aún persiste. Tuve que aceptar sus delirios paranoides con respecto a su familia, delirios que venían envueltos en hechos que probablemente eran exactos. Luego de una hora me permitió ver al padre, quien había asumido una actitud muy arrogante y estaba a la defensiva, pues era un personaje importante en el gobierno de su ciudad y sentía que su posición estaba en peligro por los embustes que la niña contaba a todo el mundo. Debido a la posición política del padre, las autoridades locales no habían podido actuar como correspondía, y no parecía existir ninguna solución definida para el problema. Lo única que pude hacer fue afirmar que la niña nunca debía regresar a su casa. Sobre esta base vivió un par de años en un instituto especial que tenía una directora excepcional, y donde se sintió feliz y se le pudo confiar el cuidado de niños más pequeños. Con todo, fue ella misma la que empezó a visitar a su familia, y es probable que inconscientemente, existiera una alianza recíproca con la madre. No tardaron en surgir nuevamente dificultades. Luego me enteré que estaba en una escuela especial junto con una serie de jóvenes prostitutas. Allí permaneció durante uno o dos años sin convertirse en prostituta porque no era una criatura deprivada con tendencias antisociales. Las jóvenes compulsivamente heterosexuales con las que vivió durante esos años solían burlarse de ella por no dedicarse a la misma actividad. Pero esta muchacha seguía siendo sumamente paranoide. Creaba situaciones de celos y luego huía. Por fin, la enviaron a una institución para inadaptados, y luego se recibió de enfermera. Solía llamarme por teléfono, a cualquier hora, para decirme que se había metido en dificultades en el hospital. Las enfermeras y las monjas eran muy buenas y aprobaban su trabajo y los pacientes la querían, pero siempre había alguna cosa que la ponía en un aprieto: mentiras que había dicho para obtener el empleo, deudas impagas, etc., pero ella misma sabía que yo nada podía hacer y se despedía de mí y cortaba. La misma historia se repetía luego en otro hospital y también la misma desesperanza. Siguió siendo un alma acosada, y la base de mi relación con ella fueron estas palabras: "Usted nunca debe volver a su casa". Pero nadie que tuviera un contacto mayor con su familia habría podido decirlo, porque no se trataba en realidad de un mal hogar y, de haber superado su enfermedad paranoide, esta joven habría podido aceptar su hogar como algo bastante tolerable. La enfermedad psicótica en uno de los progenitores por lo común nos derrota precisamente porque la responsabilidad recae en ese caso sobre las personas enfermas. No siempre es cierto que queda el otro miembro de la pareja para llevar las cosas adelante, y puede muy bien suceder que el progenitor sano se aleja para proteger su propia cordura, aun cuando ello signifique dejar a un hijo abandonado a la psicosis del otro progenitor. En este caso, eran los padres quienes padecían la enfermedad: El caso se refiere a un varón y una niña, que sólo se llevaban un año de diferencia. La niña era mayor, cosa que en este caso constituyó un verdadero desastre. Eran los dos únicos hijos de un matrimonio muy enfermo. El padre era un hombre de mucho éxito en los negocios y la madre, una artista que sacrificó su carrera para casarse. Puesto que padecía una esquizofrenia latente, resultaba muy inadecuada como madre. Cerró los ojos y se zambulló en el matrimonio, y tuvo esos dos hijos a fin de socializarse dentro de su círculo familiar. El padre era un individuo maníaco-depresivo y prácticamente un psicópata. La madre comenzó a soportar a su hijo cuando éste dejó de "ensuciarse"; en general, no le gustaban los bebés. Le hacía el amor en forma continua y violenta -aunque no físicamente que yo sepa- y el niño tuvo un derrumbe esquizofrénico al llegar a la adolescencia. La niña tenía un fuerte vínculo con el padre, lo cual le brindó una segunda oportunidad; esperó a tener cuarenta años y a que sus padres hubieran muerto antes de poder derrumbarse. Mientras tanto, se convirtió en una exitosa mujer de negocios, y se hizo cargo de las tareas de su padre después de la muerte de éste. Despreciaba a los hombres y, "no entendía por qué motivo se pensaba que eran superiores"; y a través de su trabajo demostró que no tenía nada que envidiarles en ese campo, mientras que su hermano carecía de todo aquello que caracteriza a un hombre. El hermano se casó, tuvo hijos y luego se libró de su esposa a fin de hacer de madre de sus hijos, papel que desempeñó a la perfección. Eventualmente, luego de haber borrado todo su pasado, esta mujer extremadamente enferma y con un falso self exitoso acudió en busca de tratamiento. Quería que la ayudaran a derrumbarse, a encontrar su propia esquizofrenia, cosa que logró. El médico que me la envió no se sintió sorprendido cuando le informé por carta, antes de comenzar el tratamiento, que si todo iba bien la paciente se derrumbaría y requeriría, una atención permanente. En efecto, consiguió que la declararan oficialmente insana, luego de lo cual en poco tiempo pudo reponerse de su enfermedad y hacer que la dieran de alta antes de ser sometida a electroshock y leucotomías, métodos que, lógicamente, aborrecía. Así, tenemos aquí una psicosis en los padres cuyos efectos se hicieron sentir en dos hijos muy inteligentes que en la actualidad tienen casi cuarenta y cinco años. La mujer tal vez tenga alguna posibilidad de llevar la vida de una verdadera persona, aunque no estoy todavía completamente seguro de ello. (Resultados del estudio Follow up: favorables.) Si se me presentara otro caso como éste en el futuro, prudentemente dejaría que algún otro asumiera la responsabilidad de contribuir al derrumbe de la paciente; pero, sin embargo, me alegro de haber sido testigo presencial del alivio que ese derrumbe puede proporcionar a una persona que posee un falso self tan armado y en un grado tan extremo. La pregunta es: ¿Qué es lo que descubrimos a través de la breve descripción de este caso? Quizás lo importante aquí sea que no existía para la niña la menor posibilidad de alivio hasta que sus padres hubieran muerto y ella lograra establecerse como una persona independiente. El precio de la espera fue tremendo: la hizo sentirse, inútil e irreal, exceptuando algunos fugaces reflejos de la realidad concreta que obtuvo a través de las artes visuales y de la música. Es un hecho terrible y, no obstante, innegable, que a veces no existe ninguna esperanza para los hijos sino hasta después que los padres hayan muerto. En estos casos, la psicosis se da en el progenitor, y su efecto sobre el niño es tal que la única salida posible es el desarrollo de un falso self. Desde luego, puede ocurrir que el niño muera antes que su progenitor pero, de cualquier manera, su verdadero self ha conservado su integridad, oculto y a salvo de toda violación. Estos casos revelan parte de la desesperanza que es imposible evitar en el curso de la labor clínica con seres humanos. A veces, cuando enfrentamos una enfermedad muy seria, no debemos intervenir demasiado, sino aguardar, quizás hasta que la familia se derrumbe debido a la tensión reinante; a veces nuestra tarea consiste en terminar con una situación antes de que el deterioro aumente, en otras ocasiones tratamos de eliminar la confusión existente. Con excesiva frecuencia, no tenemos motivo alguno para abrigar esperanzas, y es preciso que aceptemos este hecho, pues no podremos ayudar a los demás si nosotros mismos nos dejamos paralizar por la desesperanza.