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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: El enfermo mental entre los casos del asistente social


El enfermo mental entre los casos del asistente social

Conferencia pronunciada ante la Association of Social Workers, Londres, y publicada en New Thinking for Changing Needs, por la Association of Social Workers, 1963. Desde principios de siglo han ido aumentando los intentos tendientes a rescatar a la psiquiatría del estancamiento. Los psiquiatras han realizado una gran tarea al cambiar el cuidado y el tratamiento de los enfermos mentales, abandonando las restricciones mecánicas a favor de un método humano y compasivo. Después llegó la aplicación a la psiquiatría de la psicología dinámica. Lo que les interesa a los psicoanalistas y a quienes trabajan sobre la base de la psicología dinámica es la psicología de la enfermedad mental; entre esas personas se cuentan muchos asistentes sociales. Mi tarea consistirá en establecer el vínculo entre la enfermedad mental y las etapas del desarrollo emocional individual, y lo haré aunque no estoy en condiciones de o ofrecer pruebas positivas de los detalles de mi tesis. En primer lugar, debo recordarles la clasificación psiquiátrica del trastorno mental. Abordaré de modo sumario los trastornos mentales causados por la anormalidad física del cerebro, que es el aparato electrónico del que depende el funcionamiento de lamente. Este aparato puede tener defectos diversos: hereditarios, congénitos, debidos a enfermedades infecciosas, a un tumor o a procesos degenerativos tales como la arterioesclerosis. También ciertos trastornos físicos generales afectan el aparato electrónico: por ejemplo, el mixedema y el desequilibrio hormonal asociado con la menopausia. Debemos hacer a un lado estas consideraciones, por importantes que sean, para pasar al ámbito del trastorno mental que estudia la psicología, la psicología dinámica: el de la inmadurez emocional. También tendré que presuponer que ustedes conocen el efecto de la enfermedad física, y de la amenaza de enfermedad física, sobre los estados mentales. Sin duda, padecer un cáncer o una enfermedad cardíaca afecta la mentalidad de una persona. Aquí sólo nos interesa la psicología de esos efectos. De modo que la clasificación comienza con las tres categorías siguientes: (a) Enfermedades del cerebro con un trastorno mental consiguiente. (b) Enfermedades del cuerpo que afectan las actitudes mentales. (c) Trastornos mentales propiamente dichos, es decir, trastornos que no dependen del cerebro ni de ninguna otra enfermedad física. A partir de esto empezamos por dividir los desórdenes mentales en psiconeurosis y psicosis. No se precipiten a la conclusión de que las personas psiconeuróticas están necesariamente menos enfermas que las psicóticas. Aquí corresponde que examinemos la palabra "enfermo". Permítaseme utilizar la definición de mi extinto amigo John Rickman: "La enfermedad mental consiste en no encontrar a nadie que nos soporte". En otras palabras, el significado de la palabra "enfermo" incluye una cierta participación de la sociedad, y sin duda resulta sumamente difícil convivir con algunas personas psiconeuróticas. Pero por lo general no puede obtenerse un certificado que lo atestigüe. Esto presenta una dificultad a la que me referiré más adelante. La salud es madurez emocional, la madurez emocional del individuo. La psiconeurosis tiene que ver con el estado de la persona cuando era un niño en la edad del deambulador, con la provisión familiar positiva o negativa, con el modo como el período de latencia alivió o acentuó las tensiones y con el reordenamiento, en las diversas etapas de la adolescencia, de los cambios de los impulsos instintuales; también está relacionada con la nueva organización de las defensas contra la angustia, ya programadas en la niñez temprana del individuo. El término psiconeurosis designa la enfermedad contraída en la etapa del complejo de Edipo, en el momento de la experiencia de relaciones entre tres personas totales. Los conflictos que surgen de esas relaciones conducen a medidas defensivas que, si se organizan en un estado relativamente rígido, merecen el título de psiconeurosis. Estas defensas han sido enumeradas y descriptas claramente. Es obvio que el modo como se erigen y quedan fijadas depende, en alguna medida, de la historia del individuo antes de su llegada a la etapa de las relaciones triangulares entre personas totales. Ahora bien, la psiconeurosis envuelve la represión y el inconsciente reprimido, que es un aspecto especial del inconsciente. Mientras el inconsciente en general alberga las zonas más ricas del self de la persona, el inconsciente reprimido es el arcón donde se guarda (a un alto costo en términos de economía mental) lo que es intolerable y el individuo no tiene capacidad para acoger como parte del self y de la experiencia personal. Al inconsciente propiamente dicho se puede llegar en los sueños; su aporte es fundamental en las experiencias más significativas de los individuos humanos. En contraste, no tenemos un libre uso del inconsciente reprimido, que aparece sólo como amenaza o como fuente de una formación reactiva (por ejemplo, un sentimentalismo que indica odio reprimido). Todo esto es la materia prima de la psicología dinámica. La represión es propia de la psiconeurosis, así como la escisión de la personalidad lo es de la psicosis. La enfermedad psiconeurótica puede ser, por cierto, muy severa. Además, este tipo de enfermedad lleva al asistente social a pensar que él no puede hacer nada, porque el inconsciente reprimido es el territorio del psicoanalista. En contraste, como trataré de demostrar, los ámbitos de enfermedad denominados psicosis, o locura, ofrecen mayores perspectivas para el asistente social, debido en parte a que esos trastornos le prometen menos al psicoanalista, salvo en el caso de que en los momentos oportunos éste se salga de su rol y se convierta en asistente social. (Este tema irá desarrollándose gradualmente a medida que avancemos.) Como he dicho, en la psiconeurosis una de las defensas tiene que ver con la regresión. Se encuentra que el enfermo se ha retirado de la sexualidad genital y de las relaciones triangulares entre personas totales y ha asumido ciertas posiciones propias de su vida anterior a la etapa de las posiciones heterosexuales y homosexuales en las cuestiones interpersonales. En alguna medida, los puntos de fijación -los puntos utilizados en estas defensas regresivas- dependen de las experiencias buenas y malas de las etapas evolutivas tempranas del individuo y, desde luego, de los buenos y malos factores ambientales propios de esas etapas. La psicosis puede considerarse una enfermedad que tiene más que ver con las experiencias de las fases más tempranas que con las tensiones en el nivel de las relaciones interpersonales que originan las defensas regresivas. En el caso extremo, no ha habido ningún verdadero complejo de Edipo, porque el individuo quedó tan atrapado en una etapa anterior del desarrollo que las relaciones triangulares verdaderas y plenas nunca llegaron a hacerse realidad. Por supuesto, encontrarán casos en los que puede demostrarse la existencia de una mezcla de normalidad en los términos del complejo de Edipo y psicosis en los términos de fijación a una fase del desarrollo emocional temprano. No obstante, no son estos casos mixtos los que tenemos que considerar ahora, cuando intentamos formular de manera simple una cuestión que es extremadamente compleja. De modo que la psiconeurosis corresponde a las defensas organizadas en torno a las ansiedades y conflictos de las personas relativamente normales, es decir, personas que han alcanzado la etapa del complejo de Edipo. En un tratamiento psicoanalítico, el analista hace posible la reducción de la cantidad de represión; al final de ese tratamiento las relaciones interpersonales llegan a una expresión y experiencia más completa, y disminuye la componente pregenital de la sexualidad. Todas las otras enfermedades mentales (es decir, las que no son psiconeurosis) corresponden a la construcción de la personalidad en la niñez y la infancia más tempranas, junto con una provisión ambiental que falla o no tiene éxito en su función de facilitar los procesos madurativos del niño. En otras palabras, la enfermedad mental que no es psiconeurosis tiene importancia para el asistente social porque no concierne tanto a las defensas organizadas del individuo como al fracaso de éste en lograr la fuerza yoica o la integración de la personalidad que hacen posible la formación de defensas. Ahora puedo volver a la clasificación de los tipos psiquiátricos con más suerte, porque creo haberles transmitido la idea de que la locura es el territorio de ustedes, así como la psiconeurosis es el territorio del analista Freudiano ortodoxo. Además, la locura está relacionada con la vida común. En la locura, en lugar de represión encontramos invertidos los procesos del establecimiento de la personalidad y la autodiferenciación. Esta es la materia prima de la locura, y esto es lo que trato primordialmente de describir. Las fallas en los procesos de la maduración (en sí mismos una cuestión de herencia) aparecen a menudo asociadas con factores hereditarios patológicos, pero lo importante es que esas fallas están mucho más relacionadas con fallas del ambiente facilitador. Se verá que es en este punto donde interviene el asistente social, puesto que el factor ambiental tiene una significación específica en la etiología de la locura. El supuesto básico es que el cuidado del infante y del niño no posibilitaron el libre despliegue de la salud mental del individuo, y ambas etapas del cuidado reaparecen en el trabajo del asistente social. En la psicoterapia de la psiconeurosis, que es esencialmente un trastorno de conflicto interior (es decir, un conflicto dentro del self intacto, integrado, personalizado y relacionado con su objeto), esos fenómenos que derivan del cuidado del infante y el niño aparecen en lo que se denomina la "neurosis de transferencia". Volvamos entonces a mi intento de reunir en la clasificación psiquiátrica todas las enfermedades que no son psiconeurosis. Desde el punto de vista de mi presentación, sería más sencillo ubicar en los extremos a la psiconeurosis y la esquizofrenia. Pero no puedo hacerlo, debido a los trastornos afectivos. Entre la psiconeurosis y la esquizofrenia se extiende todo el territorio abarcado por la palabra "depresión". Cuando digo "entre", en realidad quiero significar que en la etiología de estos desórdenes el punto de origen de la depresión cae entre los puntos de origen de la psiconeurosis y la esquizofrenia. También me refiero a que existe un alto grado de superposición, que no hay distinciones nítidas y que se falsean los hechos al rotular los trastornos psiquiátricos como si se tratara de los síndromes de la clasificación de la medicina clínica. (Por supuesto, en este caso excluyo las enfermedades del cerebro, que son en realidad enfermedades físicas con efectos psicológicos secundarios.) El concepto de depresión abarca un espectro muy amplio del trastorno mental. Los desarrollos psicoanalíticos han dilucidado gran parte de la psicología de la enfermedad depresiva y también la han relacionado con algo que es esencialmente sano, a saber, la capacidad para el duelo y la capacidad para sentirse preocupado por el otro. Por lo tanto, las depresiones oscilan entre lo casi normal y lo casi psicótico. En el extremo normal del espectro de las depresiones están las enfermedades depresivas que implican madurez en el individuo y un cierto grado de integración del self. En este caso, como en la psiconeurosis, se necesita más bien del psicoanalista y no del asistente social, pero hay algo que puede tener suma importancia para el asistente social: la tendencia de la depresión a disiparse. Sin realizar en absoluto psicoterapia, el asistente social puede hacer mucho, permitiendo sencillamente que la depresión siga su curso. Lo que se necesita es una evaluación del individuo como alguien cuya historia pasada prueba que la integración de su personalidad tolera la tensión de la enfermedad depresiva en la cual se elabora cierto tipo de conflicto; en términos generales, el conflicto de la depresión tiene que ver con la tarea personal de asimilar la propia agresión y los propios impulsos destructivos. Cuando un ser querido muere, el proceso de duelo acompaña la reelaboración dentro del individuo del sentimiento de responsabilidad personal por esa muerte, a causa de las ideas e impulsos destructivos que coexisten con el amor. En este extremo de la escala, la depresión se constituye en concordancia con esta pauta, que es más obvia en el duelo; la diferencia reside en que en la depresión hay un grado más alto de represión y el proceso se produce en un nivel más inconsciente (en el sentido de que está reprimido). Desde el punto de vista del psicoanalista, la psicoterapia de este tipo de depresión se asemeja a la psicoterapia de la psiconeurosis, salvo en que en la transferencia la dinámica más poderosa corresponde a la relación bicorporal basada en lo que originalmente fueron infante y madre. La parte importante de la terapia del analista en el tratamiento de la depresión reside en que él sobrevive durante un período en el cual las ideas destructivas dominan la escena, y también en este caso el asistente social que atiende a una persona deprimida mientras dura su trastorno realiza terapia por el simple hecho de continuar existiendo en persona, de sobrevivir. En conjunción con la enfermedad depresiva de este tipo reactivo está todo lo asociado con la disminución de las oportunidades de construir y realizar aportes creativos, en virtud de la menopausia u otras razones. En el otro extremo de este agrupamiento de las depresiones se encuentra la depresión psicótica, en la cual aparecen asociados rasgos que la vinculan con la esquizofrenia. Puede haber algún grado de despersonalización o de sentimientos de irrealidad. Esta depresión también está asociada con una pérdida, pero esa pérdida es de un tipo más oscuro que en el caso de la depresión reactiva y deriva de un momento anterior del desarrollo del individuo. Por ejemplo, podrían haberse perdido ciertos aspectos de la boca, que desde el punto de vista del infante desaparecen con la madre y el pecho cuando se produce una separación antes de que el infante haya alcanzado una etapa del desarrollo emocional que lo provea de los recursos para encarar esa pérdida. Unos meses más tarde, la pérdida de la madre habría sido una pérdida del objeto sin ese elemento añadido de pérdida de parte del sujeto. Por lo tanto, es necesario categorizar dos formas de depresión: la depresión reactiva y la depresión esquizoide. En los casos extremos de esta última, el cuadro clínico se asemeja al de la esquizofrenia, y realmente puede no haber ninguna línea clara de demarcación entre cualquier forma de enfermedad mental y las otras. En la enfermedad de un individuo hay que esperar cualquier tipo de mezcla y alternancia. Las alternancias individuales oscilan entre una manifestación psiconeurótica y una enfermedad más psicótica (por ejemplo, una neurosis obsesiva se convierte en una fase de depresión agitada y vuelve a ser neurosis obsesiva, etcétera). Las enfermedades mentales no son como la tisis, la fiebre reumática o el escorbuto. Constituyen pautas de transacción entre el éxito y el fracaso en el estado de desarrollo emocional del individuo. De modo que la salud es madurez emocional, madurez para la edad; la mala salud mental siempre tiene detrás una detención del desarrollo emocional. La tendencia a la maduración subsiste, y proporciona el impulso hacia la curación, y hacia la autocuración cuando no se cuenta con ninguna ayuda. Esto es lo que hay detrás del proceso que puede confiarse que se producirá si se proporciona un ambiente facilitador, perfectamente adaptado a las necesidades inmediatas de la etapa madurativa de la persona. En este punto el asistente social participa de un modo constructivo y realmente dispone de un poder con el que no cuenta el psicoanalista, en cuanto este último limita su trabajo a interpretar los elementos conscientes que surgen en la neurosis de transferencia, apropiada en el tratamiento de la psiconeurosis. Permítaseme subrayar que las enfermedades mentales no son enfermedades físicas. Constituyen transacciones entre la inmadurez del individuo y las reacciones sociales reales, tanto las que ayudan como las vindicativas. De este modo, el cuadro clínico de la persona con una enfermedad mental varía según la actitud del ambiente, aunque la enfermedad sea fundamentalmente constante; por ejemplo, una niña de 13 años se moría en su casa por rechazar la comida, pero era normal e incluso feliz en un ambiente alternativo. En el extremo de la escala, más allá de la depresión esquizoide está la esquizofrenia propiamente dicha. En ella el acento cae en ciertas fallas de la construcción de la personalidad. Las enumeramos, pero primero debe quedar claro que incluso en un caso esquizoide severo puede haber una zona de la personalidad que funcione normalmente y engañe al incauto. Nos referiremos más adelante a esta complicación, que denominamos "self falso". Para comprender la enfermedad del tipo de la esquizofrenia es necesario examinar los procesos de la maduración que encauzan al infante y al niño pequeño en las etapas tempranas del desarrollo emocional. En esos momentos en los que se inician tantos desarrollos y ninguno se completa, las dos tendencias activas pueden caracterizarse con las palabras "maduración" y "dependencia". Al principio el ambiente es esencial, y poco a poco va siéndolo menos, de modo que podemos hablar de una dependencia doble que va transformándose en dependencia simple. No es el ambiente el que hace que el infante crezca, ni determina la dirección del crecimiento. El ambiente, cuando es suficientemente bueno, facilita el proceso de la maduración. Para que esto ocurra, la provisión ambiental debe adaptarse de un modo extremadamente sutil a las necesidades cambiantes de la maduración. Esa adaptación sutil a la necesidad cambiante sólo está al alcance de una persona que por el momento no tenga ninguna otra preocupación y se "identifique con el infante" de modo tal que sienta y satisfaga sus necesidades como en virtud de un proceso natural. En un ambiente facilitador, la persona del infante se esfuerza por llegar a diversos escalones, tres de los cuales pueden denominarse integración, personalización, relación objetal. La integración se vuelve rápidamente compleja y pronto incluye el concepto de tiempo. El proceso inverso es el de la desintegración, y ésta es una palabra que también describe un tipo de enfermedad mental: la desintegración de la personalidad. En menor grado, lo inverso de la integración es la escisión, y éste es un rasgo que caracteriza la esquizofrenia -de allí proviene el nombre-. La palabra "personalización" puede utilizarse para designar el logro de una relación estrecha entre la psique y el cuerpo. Freud decía que el yo se erige esencialmente sobre una base de funcionamiento corporal; el yo es esencialmente un yo corporal (es decir, no una cuestión del intelecto). En este contexto consideramos el logro en cada persona del vínculo entre psique y soma. La enfermedad psicosomática es a veces poco más que un acento puesto en este vínculo psicosomático frente al peligro de una ruptura de la relación; la ruptura del vínculo resulta en diversos estados clínicos que reciben el nombre de "despersonalización". También en este caso, lo inverso del desarrollo que se ve en el infante dependiente es un estado que reconocemos como enfermedad mental, es decir, como despersonalización, o bien como un trastorno psicosomático que la oculta. Lo mismo encontraremos al examinar la relación objetal y la vida instintual. El infante se vuelve capaz de relacionarse con un objeto y de unir la idea del objeto con una percepción de la persona total de la madre. Esta capacidad para relacionarse con un objeto sólo se desarrolla como resultado de una adaptación materna suficientemente buena; la teoría de este fenómeno es compleja y he intentado describirla en otra parte (Winnicott, 1951).Esta capacidad no puede desarrollarse exclusivamente en virtud del proceso de la maduración; es esencial la adaptación suficientemente buena de la madre, que debe durar un período lo suficientemente prolongado; además, la capacidad para relacionarse con objetos se puede perder, en todo o en parte. Al principio, la relación se establece con un objeto subjetivo, y hay un largo camino desde ese punto hasta el desarrollo y establecimiento de la capacidad para relacionarse con un objeto percibido objetivamente y al que se le permite una existencia separada, una existencia exterior al control omnipotente del individuo. El éxito en este campo del desarrollo está estrechamente vinculado a la capacidad de la persona para sentirse real; no obstante, esto debe armonizarse con la idea de sentirse real en el mundo, y de sentir que el mundo es real. Hay que reconocer que la persona normal no puede lograr un sentimiento de realidad en el mundo comparable con el sentimiento de realidad que tiene el esquizofrénico en el mundo absolutamente privado de la relación esquizofrénica con los objetos subjetivos. Una persona normal sólo puede acercarse a este tipo de sentimiento en el campo cultural. Lo opuesto a la tendencia madurativa hacia la relación objetal es la desrealización y pérdida de contacto con la realidad (compartida), y éstas son también palabras que describen la enfermedad mental. A esto se suma una categoría nosológica completa: la paranoia y los elementos persecutorios que pueden complicar la depresión, y que, cuando son contenidos dentro de la personalidad, generan el estado de hipocondría. Aquí no podemos describirla, porque la paranoia no es una enfermedad en sí, sino una complicación de la depresión o la esquizofrenia. El último análisis, el origen de los elementos persecutorios que complican la enfermedad depresiva, conduce al paciente y al analista al sadismo oral no aceptado por el individuo, junto con sus resultados en el concepto imaginario que tiene el paciente del self psicosomático. Pero puede haber un origen más profundo de la paranoia, quizás asociado con la integración y el establecimiento de un self unitario: el "yo soy". Aquí podríamos introducir el concepto de self verdadero y falso. Hacerlo es esencial para comprender el cuadro clínico engañoso que se presenta en la mayoría de los casos de enfermedad de tipo esquizofrénico. Lo que aparece es un self falso, adaptado a las expectativas de diversas capas del ambiente del individuo. En efecto, el self falso o aquiescente es una versión patológica de lo que en la salud se llama el aspecto bien educado, socialmente adaptado, de la personalidad sana. En otra parte (Winnicott, 1952) me he referido al punto de origen del self falso en relación con una adaptación no suficientemente buena en el proceso de la relación objetal del infante. En la forma patológica del fenómeno, el individuo finalmente destruye al self falso, e intenta reafirmar un self verdadero, aunque ello no sea compatible con el vivir en el mundo o con la vida. Un derrumbe mental es a menudo un signo "sano" en cuanto supone en el individuo la capacidad para usar un ambiente que se ha vuelto inaccesible a fin de restablecer una existencia sobre una base que se sienta real. Naturalmente, ese recurso no siempre implica que se tenga éxito, y para la sociedad es muy desconcertante ver que un self falso aquiescente y quizá valioso destruye sus buenas perspectivas, renunciando a todas sus ventajas obvias simplemente a favor de la ventaja oculta de lograr un sentimiento de realidad. Debemos describir otro tipo de enfermedad, la psicopatía. Para hacerlo es necesario pasar a otro carril y examinar el crecimiento emocional del individuo en términos de dependencia. Se observará que en mi modo de plantear la cuestión no cabe ninguna enfermedad mental no relacionada con una inmadurez en el desarrollo, quizá con distorsiones debidas al intento de servirse del ambiente a los fines de la autocuración. En los términos de la dependencia, y a los fines de la comparación, puede decirse que hay dos extremos y una zona intermedia. En un extremo, en el que la dependencia es satisfecha adecuadamente, el niño logra relaciones interpersonales entre personas totales, y es lo bastante sano o maduro para soportar y abordar los conflictos personales y propios de su realidad psíquica, o pertenecientes a su mundo interior. En este caso la enfermedad se denomina psiconeurosis, y se mide por el grado de rigidez de las defensas personales organizadas para tratar con la ansiedad en el sueño personal. En el otro extremo está la enfermedad mental psiquiátrica, la psicosis, etiológicamente vinculada con la falla ambiental que no facilitó los procesos de la maduración en la etapa de la dependencia doble. La expresión "dependencia doble" implica que la provisión esencial estaba completamente fuera de la percepción y comprensión del infante en aquel momento. Esta falla se denomina "privación". En la zona intermedia está la falla que sigue al éxito, una falla del ambiente percibida como tal por el niño en el momento en que se produjo. Ese niño tuvo una provisión ambiental suficientemente buena, y después se interrumpió. El seguir viviendo que acompañaba al dar por sentado un ambiente suficientemente bueno fue reemplazado por una reacción al fracaso ambiental, y esa reacción quebró la sensación de seguir-viviendo. A este estado de cosas se lo denomina "deprivación". Este es el punto de origen de la tendencia antisocial, y allí se inicia lo que embarga al niño siempre que se siente esperanzado, y lo fuerza a una actividad antisocial hasta que alguien reconoce e intenta corregir el fracaso del ambiente. En la historia del niño realmente se produjo una falla, y hubo realmente una inadaptación significativa a sus necesidades esenciales. Paradójicamente, el niño que se siente compelido a formular e insistir en este reclamo a la sociedad, es denominado "inadaptado". Por supuesto, esta tendencia antisocial es muy común en sus manifestaciones menores, puesto que en alguna medida los progenitores a menudo fallan en satisfacer incluso necesidades esenciales. Pero esas fallas menores de la adaptación son corregidas por los mismos padres mientras el niño lleva una vida de hogar en el seno de la familia. No obstante, los ejemplos más serios de abandono del niño (falla del yo auxiliar) generan tendencia antisocial y conducen al trastorno del carácter y la delincuencia. Cuando las defensas se han endurecido y la desilusión es completa, el niño afectado está destinado a ser un psicópata que se especializa en la violencia, en el robo o en las dos cosas; la habilidad puesta en juego en el acto antisocial proporciona beneficios secundarios, con el resultado de que el niño pierde el impulso a convertirse en normal. Pero en muchos casos, de habérsele proporcionado tratamiento en una etapa temprana, antes de que los beneficios secundarios complicaran la cuestión, habría sido posible encontrar en la manifestación de la tendencia antisocial un S.O.S. dirigido a la sociedad, para que se reconociera la deuda y se restableciera un ambiente en el que la acción impulsiva del niño fuera de nuevo segura y aceptable, como lo había sido antes de la inadaptación ambiental. Después de haber cubierto el campo de la psiquiatría, de este modo psicológico, en los términos del desarrollo emocional del individuo, me resulta posible pasar a una descripción de la enfermedad mental en los términos de la respuesta a la ayuda. Tenemos que reconocer que hay casos sin remedio. Podríamos llegar a morir, en nuestro esfuerzo por ayudar cuando la ayuda es imposible. Aparte de esto, sé que los psiquiatras y psicoanalistas derivan casos al asistente social psiquiátrico, sin ninguna razón mejor que la de que ellos mismos no pueden hacer nada. Yo mismo realizo estas derivaciones. ¿Qué sentido tienen? Bien, a mi juicio hay razones por las que podría aceptarse la situación tal como es. En primer lugar, llamaría la atención sobre lo que ha dicho Clare Winnicott (1962) respecto de la función de institución u organismo social. Por ejemplo, el hecho de que ustedes representen a la ley de salud mental, al Ministerio del Interior o a la auténtica preocupación de la sociedad por sus niños deprivados, realmente los coloca en una posición que es única en cada caso. Esto determina lo que ustedes se proponen específicamente, sobre todo con respecto a los enfermos mentales que no son psiconeuróticos, y también en relación con los casos precoces que despliegan una tendencia antisocial. Su función puede ser descripta lógicamente en términos de cuidado del infante, es decir, en los términos del ambiente facilitador, de la facilitación de los procesos madurativos. En relación con esto, la integración es vitalmente importante, y el trabajo de ustedes en gran medida contrarresta las fuerzas desintegradoras en los individuos, en las familias y en grupos sociales localizados. Pienso que cada asistente social es un terapeuta, pero no el tipo de terapeuta que realiza la interpretación correcta y oportuna capaz de dilucidar la neurosis de transferencia. Hagan esto si les agrada, pero su función más importante es una terapia del tipo de la que siempre realizan los progenitores al corregir las fallas relativas de la provisión ambiental. ¿Qué hacen tales padres? Exageran alguna función parental durante cierto tiempo, hasta que el niño haya sacado de ella todo el partido posible y ya no sea necesario proporcionarle un cuidado especial. Una vez que la necesidad ha pasado, el cuidado especial se vuelve fastidioso. Por ejemplo, piensen que la asistencia social individualizada proporciona una cesta humana. Los clientes ponen todos sus huevos en esa cesta que son ustedes (y su institución). Asumen un riesgo, y primero deben ponerlos a prueba para ver si son sensibles y confiables, o existe el peligro de que se repitan las experiencias traumáticas de su pasado. En cierto sentido ustedes son una sartén que fríe los huevos al revés, que los "desfríe", con lo cual los huevos fritos vuelven a convertirse en huevos frescos. Casi siempre el cuidado del infante puede describirse como sostén, un sostén que empieza siendo inmensamente simple y que sin cesar va volviéndose extremadamente complejo, pero sin dejar de ser lo mismo, un sostén. En otras palabras, la asistencia social se basa en la provisión ambiental que facilita los procesos madurativos del individuo. Es simple y al mismo tiempo tan compleja como rápidamente llega a serlo la provisión ambiental en el cuidado del infante y el niño. Es incluso más compleja, porque amplía esa provisión para abarcar el cuidado de la familia y de la pequeña unidad social. Siempre tiene como meta no dirigir la vida o el desarrollo del individuo, sino hacer posible que las tendencias que operan en él lo conduzcan a una evolución natural basada en el crecimiento.