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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: El valor de la consulta terapéutica 1965


El valor de la consulta terapéutica 1965

Publicado por Emanuel Miller, comp., Foundations of Child Psychiatry,
Londres, Pergamon Press, 1965.
Hay un espacio del psicoanálisis aplicado que ha llegado a interesarme cada vez más en las dos
últimas décadas: el aprovechamiento de la primera entrevista, o de las primeras entrevistas.
Ante todo quiero dejar bien en claro que lo que estoy describiendo no es psicoanálisis. Cuando
inicio un análisis no adopto el procedimiento aquí descripto. De todas maneras, considero que el
terapeuta que se prepare a cumplir esta tarea debe familiarizarse bien con la técnica psicoanalítica
clásica, y llevar hasta sus últimas consecuencias una cierta cantidad de análisis realizados
mediante sesiones diarias durante años. Sólo así podrá el analista aprender lo que tiene que
aprender de los pacientes, y sólo así dominará la técnica de retener las interpretaciones que tienen
validez sin relevancia inmediata o urgente.
No diría que un análisis cabal es siempre mejor para un paciente que una entrevista
psicoterapéutica. El tratamiento psicoanalítico a menudo deja intacta la sintomatología por un
período durante el cual las repercusiones sociales pueden complicar infinitamente la cuestión; por
otra parte, dicho tratamiento quizás exija apartar al niño de un hogar suficientemente bueno para
trasladarlo a un medio extraño, y también sería mejor evitar esta complicación. En otros términos,
hay casos en los que un rápido cambio sintomático es preferible a una cura psicoanalítica, por más
que uno prefiera esta última.
Aparte de ello, hay una enorme demanda clínica de psicoterapia que no guarda ninguna relación
con lo que pueden ofrecer los psicoanalistas, y por lo tanto, si existe un tipo de casos a los que una
o tres visitas a un psicoanalista pueden serles útiles, ello extendería ampliamente el valor social del
analista y contribuiría a justificar su necesidad de practicar análisis cabales a fin de aprender su
oficio.
Es bien sabido que la primera entrevista de un psicoanálisis puede contener material que luego
aparecerá para su análisis durante meses o incluso años. A los estudiantes se les aconseja tomar
cuidadosa nota de las primeras entrevistas, notas que podrán usar en todas las etapas posteriores y
harán posible reconstruir el análisis en función del descubrimiento de significados más sutiles y
profundos en los sucesos y asociaciones libres de la primera sesión.
Lo que llamo entrevista psicoterapéutica saca máximo partido de este material, contra el cual no se
han erigido relativamente defensas. Esta tarea entraña un peligro real, pero también existe el peligro
de no hacer nada en absoluto, y los riesgos provienen de la timidez o ignorancia del terapeuta más
que del sentimiento del paciente de haber sido engañado.
En esta etapa de la primera entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo. Con frecuencia el
niño sueña con el psiquiatra la noche anterior a la entrevista, de modo tal que en realidad el
psiquiatra se amolda a una noción preconcebida del paciente. Dicho en otros términos, el paciente
trae ala situación una cierta creencia, o la capacidad para creer, en una persona que lo ayude y
comprenda. También trae cierta desconfianza. El terapeuta aprovecha todo eso que trae el paciente
y actúa hasta el límite de las posibilidades que ofrece. El paciente se va sin haber tenido una
percepción objetiva del terapeuta, y será menester una segunda visita para que éste sea objetivado
y despojado de toda magia.
Hay, pues, una diferencia entre esta técnica y la del psicoanálisis: si en este último la neurosis de
transferencia se va desplegando poco a poco y es utilizada para la interpretación, en la entrevista
psicoterapéutica el terapeuta tiene un rol prefijado, que se basa en la pauta de expectativas del
paciente. A menudo la dificultad para el terapeuta consiste en hacer todo lo que se le posibilita.
Muchos pacientes, de hecho, esperan que se los comprenda de inmediato, y podría decirse que o
nos amoldamos a esto, o bien tenemos que trabajar sobre la base de "psicoanálisis o nada". Por
supuesto, no podremos comprender de inmediato si no somos informados, y con frecuencia el
paciente se muestra dispuesto en la primera entrevista a informar al terapeuta -más aún, está
ansioso por hacerlo-, suministrándole todo lo necesario para una interpretación profunda y
significativa.
Suele ocurrir que un niño ya le haya suministrado todo al psicólogo que le administró un test de
inteligencia, y el hecho de que el material presentado no condujo a la comprensión (pues ésta no
era una de las finalidades del psicólogo) resultó traumático para el niño, fortaleciendo su
desconfianza y su renuencia a dar los indicios apropiado (1). Por tal motivo, yo siempre veo antes a
mis pacientes, y si es necesario derivarlos al psicólogo lo hago una vez que he dominado el caso,
después de haber realizado algo significativo en la primera o las primeras entrevistas.
Diré que es común que el paciente se vaya de la primera entrevista desilusionado y sin ganas de
buscar nuevamente ayuda psiquiátrica, a raíz de la falla del consultor en lo tocante al uso del
material presentado. Es comparativamente raro que un paciente resulte dañado por interpretaciones
equivocadas que se hicieron con el genuino propósito de utilizar lo que él presentó, obedeciendo los
errores por omisión a las limitaciones propias de todo empeño humano. Aprendí esto de mis
pacientes psicóticos (esquizofrénicos, fronterizos), quienes han sido notablemente tolerantes de las
limitaciones de su analista en materia de comprensión, aunque al mismo tiempo podían ser a veces
extremadamente intolerantes de las irregularidades en su comportamiento (su falta de confiabilidad,
su desempeño desigual, su despliegue de odio inconsciente mediante reaseguramientos, su mal
gusto, etc.).
Técnica
A fin de aprovechar lo más posible la primera entrevista, el terapeuta debe obrar con sumo cuidado
para no complicar la situación. Deberá hacer y decir toda clase de cosas vinculadas simplemente
con el hecho de que él es un ser humano, y no está allí sentado para darse ínfulas de profesional,
pero pese a ello se percata del carácter sagrado de la ocasión. Y esto es válido sea cual fuere la
edad del paciente.
Una niña de 2 años y medio me vino a ver cinco veces. Solicitó ver a alguien para preguntarle
acerca de un temor suyo que sus padres no podían comprender, y una vez que recibió de mí alguna
ayuda insistió en seguir usándome hasta haber resuelto el problema. En cada nueva oportunidad
debía reunir fuerzas para venir a la entrevista, y después de ésta, emergía relajada. Por ejemplo, la
quinta vez vino (en tren) echa un ovillo sobre el regazo de su padre, chupándose el pulgar o
chupándole un dedo al padre. Estaba muy tensa hasta que llegó hasta mi puerta, pero tan pronto
entró a la casa se fue derecho al consultorio y retomó su posición en el piso entre los juguetes. Salió
de esta entrevista (tenía a la sazón 3 años) tan contenta corno siempre, y en el viaje en tren de
vuelta hasta su casa mostró interés por todo lo que veía. Esa misma tarde estuvo jugando
constructivamente y con gran satisfacción. Poda noche hizo un comentario oportuno respecto de lo
que habíamos trabajado en la sesión.
Su reacción fue la misma que la de un niño luego de ciertas sesiones analíticas, aunque en cierto
sentido había más cosas en juego debido a la distancia desde su hogar hasta mi casa, a la cual hizo
referencia de hecho en la entrevista.
Un niño de 6 años, con C.I. relativamente bajo, cuyo atraso era secundario a una psicosis infantil,
acudió a su primera y única entrevista en un estado de aprensión. La madre me escribió luego:
"Quería saber, naturalmente, adónde íbamos, y tuvimos que darle una respuesta bien clara
teniendo en cuenta su experiencia a los 4 años, cuando lo operaron de la garganta. Yo no sabía
bien qué decirle, de modo que mencioné algo sobre el aprendizaje escolar y su costumbre de
chuparse los dedos, que a veces se volvía molesta. De todas maneras, después de la entrevista
con usted mencionó que no le había preguntado nada de eso. Parecía pensar que yo lo había
engañado un poco... Cuando volvió a preguntar por qué no habíamos llevado a los otros hermanos
a visitarlo a usted, le respondí que usted era un amigo y que pensamos que a él le iba a gustar
conocerlo, y si lo llevamos sólo a él fue porque era nuestro varoncito mayor. Esta contestación lo
dejó satisfecho. Esa mañana había manifestado mucha ansiedad por ir a verlo a usted
directamente, sin perder tiempo en hacer compras primero, como le habíamos propuesto".
Este niño hizo un uso significativo de la entrevista y salió "encantado", y hasta se puso celoso de
sus padres cuando debieron venir a verme unas semanas más tarde.
Es oportuno preparar a los padres de antemano, tal vez por teléfono, diciéndoles que
probablemente lo mejor para el niño es que sea atendido él en primer lugar. Lo cierto es que quizás
haya que dejar de lado a la madre o al padre en esta primera ocasión. El paciente tiene derecho a
serlo, y si el progenitor no está dispuesto a cooperar con este esquema, uno deberá contemplar la
posibilidad de que el enfermo sea el progenitor y no el niño. Si el paciente es el progenitor, entonces
deberá atendérselo primero a él, en cuyo caso lo mejor es no hacer nada con el niño, para evitar
despertar esperanzas que no pueden ser satisfechas luego.
Es axiomático que si se proporciona un encuadre profesional correcto, el paciente, o sea el niño (o
adulto) que sufre la desazón, traerá su desazón a la entrevista de un modo u otro. La motivación
tiene determinantes muy profundos. Tal vez se manifieste desconfianza, o confianza exagerada, o
bien se establezca pronto una relación confiable y al poco rato aparezcan las confidencias.
Cualquier cosa puede suceder: lo significante es eso que sucede.
Un niño de 8 años mantuvo conmigo una entrevista riquísima; trabajamos duro y pude brindarle
ayuda sobre la base de los indicios que me ofreció. En la segunda entrevista no pasó nada en
absoluto. Dejé que transcurriera la hora completa, y todo lo que dije fue esto: "No sé qué es lo que
anda pasando, pero lo que sí sé es que tienes razón en controlarme. La última vez me ayudaste a
ayudarte; esta vez nada puedo hacer". Y nos separamos.
Esa noche, mientras se bañaba, el chico le comentó a su madre, como al pasar, que un hombre
había tratado de violarlo en el parque. La madre le preguntó: "¿Se lo contaste al Dr. Winnicott?", y el
replicó: "¡No!", en tono de sorpresa, como si no hubiera imaginado que eso podría ser importante.
En realidad, me lo había comunicado mejor a través de su desconfianza y manteniéndome bajo su
control.
Al día siguiente lo atendí como cuestión de emergencia, y volvimos a tener otra entrevista muy
recompensadora, en la cual me informó sobre el incidente y sus propios anhelos homosexuales
imaginarios, basados en una relativa deprivación paterna.
Lo que interesa de todo esto es que el niño se comunicó haciendo que no pasara nada, y yo acepté
dicha comunicación.
No hay ninguna consigna técnica precisa para darle al terapeuta, ya que debe estar en libertad de
adoptar cualquier técnica que sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un
encuadre humano, y que el terapeuta, aunque es libre de actuar según le parezca, no deforme el
curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la angustia o la culpa, o por
su necesidad de tener éxito. El picnic le pertenece al paciente, y que el día sea lindo o feo es cosa
de él. Lo es también el final de la entrevista, salvo cuando ésta carece de toda estructura a raíz de
la falta de estructura en la personalidad del paciente o en su modo de relacionarse con los objetos,
en cuyo caso esta falta de estructuración es, a su vez, comunicada.
Cualquier estudioso de mi técnica personal debería investigar cómo me conduje en una larga serie
de casos, y entonces comprobaría que lo que hice en cada uno fue propio de ese caso en particular.
Confío en que después de un amplio examen de mis casos, el único rasgo fijo que se observe sea
la libertad con que usé mi conocimiento y experiencia para atender la necesidad de cada paciente
particular, tal como se la desplegaba en la sesión que se describe.
Una advertencia más: es preciso llevar a cabo este trabajo en un marco más amplio, donde haya
oportunidad para trasladar el caso a otra categoría de la psiquiatría infantil. No es necesario para
ningún caso que uno falle (salvo que uno carezca de la indispensable comprensión, en cuya
circunstancia no hay necesidad de autocrítica). Si la entrevista psicoterapéutica resulta inadecuada
aunque responda al lema "¿Cuán poco necesitamos hacer en este caso?", puede ponerse en
marcha un mecanismo más complejo, haciendo intervenir todo el sistema de manejo psiquiátrico del
niño.
No obstante, no es sensato pensar en el psicoanálisis para los casos en que la entrevista
psicoterapéutica, con su objetivo limitado, no tiene éxito; si hay probabilidades de que el
psicoanálisis sea efectivamente propuesto, es mejor trabajar desde el principio sobre la base de que
se instará al paciente a que lo inicie. La razón de ello es que un uso muy poderoso de la primera
entrevista tiende a dificultar las etapas iniciales de un análisis clásico, en especial si éste va a estar
a cargo de otra persona, distinta del consultor que, en su afán de establecer un diagnóstico, caló
profundo rápidamente en la primera entrevista.
Resumen
1. Una entrevista diagnóstica tiene que ser forzosamente terapéutica, dado que uno de los
principales criterios de diagnóstico es la respuesta que indica el gado de rigidez, o la relativa falta de
rigidez, de la organización defensiva. Sin este indicador adicional para evaluar la personalidad del
paciente, el cuadro clínico global puede ser engañoso.
2. Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, y en el cual despliega, sus tensiones y
su estrés inmediatos.
3. El psiquiatra es un objeto subjetivo, el uso que se da a la entrevista representa la capacidad del
paciente para creer en personas significativas si el psiquiatra no interfiere en la pauta de la
entrevista.
4. El psiquiatra debe contar con una formación y una experiencia basadas en tratamientos
prolongados, donde el trabajo se realiza sobre el material transferencial tal como va surgiendo
gradualmente, permitiendo la percepción objetiva del analista por parte del paciente.
5. En este trabajo, la interpretación se reserva para el momento significativo, tras lo cual el analista
brinda tanta comprensión como esté en sus manos hacerlo. El hecho de que el paciente haya
producido el material específicamente para ser interpretado otorga confianza al terapeuta en cuanto
a la necesidad de la interpretación, y lo lleva a considerar más peligroso no interpretar que
interpretar El peligro es que el paciente vea ratificada su creencia de que nadie comprende y nadie
quiere comprender.
6. Esta no es una manera "silvestre" de interpretar, pero incluso una interpretación silvestre pues
transmitir el deseo de comprender.
Una niña de 10 años me confesó: "No importa si algunas de las cosas que usted me dice están
equivocadas, porque yo sé cuáles son las equivocadas y cuáles las correctas", y un poco más
adelante, en el mismo tratamiento, agregó: "Si yo fuera usted, no seguiría tratando de adivinar", con
lo cual me quería decir que era capaz de tolerar que yo no supiera.
(Este articulo incluyó originalmente una descripción del caso de "Ashton", Caso 9 en Therapeutic
Consultations in Child Psychiatry, Londres, Hogarth Press; Nueva York, Basic Books, 1971.)
(1) Esto se aplica especialmente a los TAT en que el paciente ha alcanzado ciertas ideas, temores o estados
imprevistos. -D.W.W.