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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: El valor de la depresión


El valor de la depresión

(Trabajo presentado en la Asamblea General de la Asociación de Trabajadores Sociales Psiquiátricos,

septiembre de 1963) El término "depresión" tiene un significado popular y otro psiquiátrico; curiosamente, ambos son muy semejantes. Tal vez, si esto es así, haya una razón que pueda enunciarse. El estado o trastorno afectivo que llamamos depresión se acompaña de hipocondría e introspección; por lo tanto, la persona deprimida es consciente de que se siente mal y también está demasiado pendiente de su corazón, sus pulmones y su hígado, así como de sus dolores reumáticos. En cambio, el término psiquiátrico, "hipomanía", que quizás equivalga a lo que los psicoanalistas llaman "defensa maníaca", implica que el humor depresivo está siendo negado, y al parecer no tiene equivalente alguno en el lenguaje popular. (El término griego hubris podría servir, pero parece referirse más a la elación que a la hipomanía.)

La opinión que aquí sostengo es que la depresión tiene valor; sin embargo, también es evidente que quienes están deprimidos sufren, pueden dañarse a sí mismos o poner fin a su vida, y algunos de ellos son enfermos psiquiátricos. Hay en todo esto una paradoja que me propongo examinar.

Los psicoanalistas y los trabajadores sociales psiquiátricos se ven llevados a hacerse cargo de casos graves y a administrar psicoterapia pese a que ellos mismos no están a salvo de la depresión. Y puesto que el trabajo constructivo es uno de los mejores medios para librarse de ese estado, a menudo ocurre que utilizamos nuestro trabajo con las personas deprimidas (y con otros pacientes) para hacer frente a nuestra propia depresión.

Cuando estudiaba medicina me enseñaron que la depresión encierra en sí el germen de la recuperación. Este es el punto luminoso en psicopatología, y vincula la depresión con el sentimiento de culpa (la capacidad de sentir culpa es señal de un desarrollo saludable) y con el proceso de duelo. También el duelo tiende a la larga a completar su cometido. La tendencia innata a la recuperación enlaza asimismo la depresión con el proceso madurativo que se cumple durante la primera infancia y la niñez del individuo, proceso que (en un ambiente facilitador) lleva a la madurez personal, que equivale a la salud.

Desarrollo emocional del individuo

En un comienzo el bebé es el ambiente y el ambiente es el bebé. Mediante un proceso complejo (que comprendemos sólo en parte y sobre el que tanto yo como otros autores hemos escrito extensamente) (1) , el bebé excluye algunos objetos, y luego el ambiente en su totalidad, de su self. Hay un estado intermedio en el que los objetos con que se relaciona son objetos subjetivos.

Entonces el bebé se convierte en una unidad, al principio por momentos y más tarde casi todo el tiempo. Una de las múltiples consecuencias de este nuevo desarrollo es que el bebé llega a tener un interior. Entre lo que está adentro y lo que está afuera comienza entonces un complejo intercambio que ha de proseguir durante toda la vida y que constituye la principal relación del individuo con el mundo. Esta relación es más importante incluso que la relación con objetos y la gratificación de los instintos. El intercambio en ambas direcciones incluye los mecanismos mentales llamados "proyección" e "introyección". Posteriormente ocurren muchas cosas, muchísimas en realidad, pero sería inadecuado tratarlas con mayor detalle en este contexto.

La fuente de estos desarrollos es el proceso madurativo innato del individuo, facilitado por el ambiente. El ambiente facilitador es necesario, y si no es suficientemente bueno, el proceso madurativo se debilita o decae.

(Me he referido a menudo a estas cuestiones complejas.) (2)

De este modo surgen la estructura y la fortaleza yoicas, y progresivamente la dependencia del nuevo individuo respecto del ambiente deja de ser absoluta y cede su lugar a la independencia, que nunca llega a ser absoluta.

El desarrollo y consolidación de la fortaleza yoica es el indicio básico de la salud. Naturalmente, el término "fortaleza yoica" va adquiriendo un significado cada vez más amplio a medida que madura el niño, y al principio el yo sólo es fuerte porque recibe el apoyo del yo de la madre, quien durante cierto tiempo es capaz de identificarse estrechamente con su bebé.

Se llega así a una etapa en la que el niño es ya una unidad, puede expresar yo soy, tiene un interior, es capaz de dominar sus tempestades instintuales y de contener las presiones y tensiones que surgen en su realidad psíquica interna. El niño ha adquirido la capacidad de sentirse deprimido. Se trata de un logro del desarrollo emocional.

Mi opinión sobre la depresión, por lo tanto, está estrechamente relacionada con mi concepto de la fortaleza yoica, el afianzamiento del self y el descubrimiento de la identidad personal, y es por eso que podemos examinar la idea de que la depresión es valiosa.

En psiquiatría clínica la depresión puede presentar características que la definen claramente como enfermedad, pero siempre, incluso en los trastornos afectivos graves, la presencia del humor depresivo proporciona cierta base a la creencia de que el yo no está desorganizado y tal vez pueda mantener sus posiciones, cuando no hallar algún tipo de solución a la guerra interna.

Psicología de la depresión

No todos admiten que exista una psicología de la depresión. Muchas personas (entre ellas algunos psiquiatras) alientan una creencia casi religiosa en que la depresión tiene una base bioquímica, o sea en el equivalente moderno de la teoría de la bilis negra, que permitió que un genio del Medioevo acuñara el término "melancolía". La idea de que hay una organización mental positiva inconsciente que confiere un sentido psicológico al humor depresivo es muy resistida. Pero en mi opinión, tanto el humor depresivo como sus diversas impurezas, que originan rasgos patológicos, tienen un significado, y trataré de exponer una parte de lo que sé al respecto. (Lo que sé se basa en lo que he descubierto en mi trabajo aplicando mis propias teorías, inspiradas en la obra de Freud, Klein y varios otros pioneros.)

Naturalmente, detrás de todo esto se oculta el odio. Tal vez lo difícil sea aceptar ese odio, aunque el humor depresivo implica que el odio está bajo control. Lo que vemos es el esfuerzo clínico por controlar.

Un caso simple de depresión asociada con psiconeurosis

Una muchacha de catorce años fue llevada al Hospital de Niños de Paddington Green a causa de una depresión lo bastante intensa como para perjudicar seriamente su desempeño escolar. En una entrevista psicoterapéutica que se extendió por espacio de una hora, la muchacha describió e ilustró con dibujos una pesadilla en la que su madre era atropellada por un auto. El conductor del auto tenía puesta una gorra como la que usaba su padre.

Como explicación de que se le hubiera ocurrido la idea de la muerte de su madre, le interpreté su intenso amor por su padre, y también que lo que aparecía representado con características de violencia era el coito. Ella comprendió que el amor y la tensión sexual habían determinado la pesadilla. Aceptó entonces el hecho de que odiaba a su madre, a quien estaba muy apegada. Su estado de ánimo mejoró. Volvió a su casa libre de depresión y pudo disfrutar otra vez de las actividades escolares. La mejoría se mantuvo.

Este caso pertenece al tipo más simple. Cuando una persona tiene un sueño, lo recuerda y lo relata en forma adecuada, está demostrando su capacidad de hacer frente a las tensiones internas que se manifestaron en el sueño. El sueño de esa muchacha, que ella no sólo relató sino también dibujó, da cuenta de su fortaleza yoica y, a través de su contenido, proporciona una muestra de la dinámica de su realidad psíquica interna.

Con referencia a este caso podríamos decir que el odio reprimido y el deseo de muerte en la posición heterosexual determinaron la inhibición de los impulsos instintuales. Pero al expresarnos de ese modo omitiríamos lo más característico, es decir la depresión, la renuncia a vivir de la muchacha. De cobrar ella vida, su madre hubiera resultado dañada. Vemos aquí un sentimiento de culpa que se anticipa a los hechos.

El self como unidad

Si no se oponen al empleo de diagramas, les diré que es útil representar al individuo como una esfera o un círculo.

Dentro del círculo se produce la interacción de fuerzas y objetos que constituye la realidad interna del individuo en este momento. Los detalles de ese mundo interior hacen que se asemeje a un mapa de Berlín, en el que el Muro simboliza un lugar para las tensiones del mundo.

En el diagrama, la niebla que cubre la ciudad -si es que hay niebla en Berlín- representa la depresión. Todo se hace más lento y se aproxima a un estado de no-vida. Ese estado de inercia relativa controla todas las cosas y, en los seres humanos, desdibuja los instintos y debilita la capacidad de relacionarse con objetos externos.

Gradualmente la niebla se hace menos espesa en algunos lugares, o incluso comienza a desvanecerse. Entonces pueden producirse fenómenos sorprendentes y provechosos, como el resquicio en el Muro durante la Navidad.

La intensidad de la depresión disminuye y la vida recomienza aquí y allá, donde la tensión es menor. Se producen nuevos arreglos, un alemán del Este huye a Alemania occidental y quizás un alemán occidental se traslada al Este. De un modo u otro hay intercambios y llega un momento en que la depresión puede cesar sin riesgo. En el ejemplo humano, el equivalente del Muro se habrá corrido un tanto hacia el Oeste o hacia el Este, cosa que no puede suceder en Berlín.

La depresión y su término dependen de la disposición de los elementos internos buenos y malos; es la estructuración de una guerra. Es como la mesa del comedor en la que un niño ha dispuesto su fortín y sus soldaditos.

Las niñas tienden a preservar el carácter subjetivo -no específico- de esos elementos porque son capaces de pensar en posibles embarazos y bebés. Los bebés contrarrestan naturalmente la idea de un interior sin vida. Ese potencial de las niñas provoca la envidia de los varones.

Lo que aquí tomamos en cuenta no es tanto la angustia y su contenido como la estructura yoica y la economía interna del individuo. Una depresión que sobreviene, se prolonga por un tiempo y finalmente cesa indica que la estructura yoica no ha cedido durante una fase crítica. Es un triunfo de la integración.

Naturaleza de la crisis

Sólo podemos referirnos brevemente al modo como comienzan las crisis y a lo que puede aliviarlas.

La causa principal de la depresión es una experiencia inédita de la destructividad y de las ideas destructivas que acompañan al amor. Estas experiencias requieren una reevaluación interna, y lo que percibimos como depresión es esa reevaluación.

En cuanto a las cosas que pueden servir para aliviarla, esforzarse por levantar el ánimo de la persona deprimida no es una de ellas. No es útil tratar de alegrarla ni hacer saltar sobre las rodillas a un niño deprimido, ofrecerle dulces o señalar un árbol y decir: "¡Mira qué hermosas se ven esas trémulas hojas verdes!". La persona deprimida sólo ve un árbol mustio y hojas inmóviles. O no ve hojas sino apenas un brezal marchito y ennegrecido y un árido paisaje. Nos pondremos en ridículo si tratamos de alegrarla. Lo que da resultado es una buena persecución: la amenaza de una guerra, por ejemplo, o una enfermera rencorosa en el hospital psiquiátrico, o una traición. En estos casos el fenómeno malo externo puede utilizarse como lugar para una parte de la maldad interna y producir alivio mediante la proyección de las tensiones internas; la niebla puede empezar a desvanecerse. Pero sería difícil prescribir el mal. (Tal vez el electroshock sea el mal deliberadamente prescrito y dé a veces por eso mismo un buen resultado clínico, sin dejar de ser, no obstante, un engaño si pensamos en función del dilema humano.)

Pero podemos ayudar a una persona deprimida adoptando el principio de que debe tolerarse la depresión hasta que ceda espontáneamente y reconociendo el hecho de que sólo la recuperación espontánea resulta satisfactoria para el individuo. Ciertas condiciones apresuran o retardan el proceso o influyen en los resultados. La más importante es el estado de la economía interna del individuo. Ese estado, ¿es precario?, ¿o hay una reserva de elementos benignos en las fuerzas que se enfrentan en la perpetua neutralidad armada de la economía interna?

Para nuestra sorpresa, puede ocurrir que al salir de una depresión una persona sea más fuerte, más sabia y más estable de lo que era anteriormente. En gran parte esto depende de que la depresión haya estado libre de lo que podríamos denominar "impurezas". Trataré de explicar en qué consisten esas impurezas.

Impurezas de la depresión

1. En esta categoría incluiré todas las fallas de la organización del yo que indican una tendencia del paciente a un tipo más primitivo de enfermedad: la esquizofrenia. En estos casos existe una amenaza de desintegración, y son las defensas psicóticas (escisión, etc.) las que determinan el cuadro clínico, en el que se observan escisión, despersonalización, sentimientos de irrealidad y falta de contacto con la realidad interna. La depresión puede complicarse con un elemento esquizoide difuso, lo que justifica que se hable de "depresión esquizoide". El término implica que se mantiene cierto grado de organización general del yo (depresión) a pesar de la amenaza de desintegración (esquizoide).

2. En esta segunda categoría incluiré a los pacientes que, aunque conservan la estructura yoica que posibilita la existencia de la depresión, tienen ideas delirantes de persecución. La presencia de ideas delirantes indica que el paciente está utilizando factores externos adversos o bien el recuerdo de ciertos traumas para obtener alivio ante la intensa actividad de las persecuciones internas, cuya amortiguación provoca el humor depresivo.

3. En esta tercera categoría me refiero a los paciente que obtienen alivio al permitir que sus tensiones internas se manifiesten como síntomas hipocondríacos. Pueden aprovechar la existencia de una enfermedad somática o bien, como en el caso de las ideas delirantes de persecución (categoría 2), la enfermedad puede ser imaginada o producida por alteración de los procesos fisiológicos.

4. En esta categoría me refiero a un tipo distinto de impureza, que en psiquiatría se llama hipomanía y al cual alude el término psicoanalítico defensa maníaca. En este caso la depresión existe pero es negada o anulada.

Todos los aspectos de la depresión (inercia, pesadez, oscuridad, seriedad) se reemplazan con los opuestos (actividad, liviandad, luminosidad, ligereza). Es una defensa útil, pero que tiene su precio: el retorno de la inevitable depresión, que deberá soportarse en privado.

5. En esta categoría me refiero a la psicosis maníaco-depresiva, que presenta alguna semejanza con el paso de la depresión a la defensa maníaca, pero en realidad es muy diferente a causa de un rasgo particular: la disociación entre ambos estados. En la psicosis maníaco-depresiva el paciente está o bien deprimido, porque se esfuerza por controlar una tensión interior, o bien maníaco, porque se encuentra poseído y activado por algún aspecto de la tensa situación interior. En cada uno de estos estados, no está en contacto con luz condición que corresponde al estado opuesto.

6. Aquí me refiero a la exageración de las fronteras del yo, producto del temor a caer en mecanismos esquizoides de escisión. Clínicamente el resultado es una rígida organización de la personalidad según una pauta depresiva; ésta puede persistir sin cambios durante largo tiempo e incorporarse a la personalidad del paciente.

7. En el mal humor y la melancolía hay una especie de "retorno de lo reprimido". Aunque el odio y la destrucción están controlados, el estado clínico que resulta del ejercicio de ese control es en sí mismo insoportable para quienes están en contacto con el paciente. El estado de ánimo es antisocial y destructivo, pese a que el odio del paciente es indisponible y estable.

No me es posible desarrollar más extensamente estos temas aquí y ahora. Lo que deseo destacar es que la "pureza" del humor depresivo pone de manifiesto la fortaleza del yo y la madurez del individuo.

Resumen

La depresión corresponde a la psicopatología. Aunque puede ser grave e invalidante y durar toda la vida, con frecuencia es un estado de ánimo pasajero que afecta a personas relativamente saludables. En el extremo de la normalidad la depresión, que es un fenómeno muy común, casi universal, se relaciona con el duelo, con la capacidad de experimentar culpa y con el proceso de maduración. En todos los casos implica fortaleza yoica, por lo que tiende a disiparse, y la persona deprimida tiende a recuperarse en lo que concierne a la salud mental.

NOTAS:

(1) D. W. Winnicott, "Paediatrics and Psychiatry" y "Transitional Objects and Transitional Phenomena", en Collected Papers:

Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Tavistock Publications, 1958.

M. Balint, "Three Areas of the Mind", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 39, 1958.

M. Milner, "Aspects of the Symbolism of the Comprehension of the Not-Self ", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 33,

1952.

W. Hoffer, "The Mutual Influences in the Development of Ego and Id: Earliest Stages", en The Psychoanalytic Study of the Child,

vol. 7, 1952..

(2) D. W. Winnicott, "The Observation of Infants in a Set Situation" y "Clinical Varieties of Transference", en Collected Papers:

Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Tavistock Publications, 1958.

D. W. Winnicott, "Psycho-Analysis and the Sense of Guilt", en The Maturational Processes and the Facilitating Environment,

Londres, Hogarth Press, 1965. [Trad. esp.: Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Paidós, 1993.].