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Estudio del psicoanálisis y psicología

Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)



Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale,  HAS)

La escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale,  HAS) (1) fue diseñada en 1.959. Inicialmente, constaba de 15 ítems, pero cuatro de ellos se refundieron en dos, quedando reducida a 13. Posteriormente, en 1.969 dividió el ítem “síntomas somáticos generales" en dos (“somáticos musculares” y “somáticos sensoriales”) quedando en 14. Esta versión (2) es la más ampliamente utilizada en la actualidad. Su objetivo era valorar el grado de ansiedad en pacientes previamente diagnosticados y, según el autor, no debe emplearse para cuantificar la ansiedad cuando coexisten otros trastornos mentales (específicamente desaconsejada en situaciones de agitación, depresión, obsesiones, demencia, histeria y esquizofrenia).

    Existe una versión española, realizada por Carrobles y cols (3) en 1986, que es la que presentamos. Así mismo, está disponible una para aplicación informática y otra para utilización mediante sistema de video4.

    Se trata de una escala heteroaplicada de 14 ítems, 13 referentes a signos y síntomas ansiosos y el último que valora el comportamiento del paciente durante la entrevista. Debe cumplimentarse por el terapeuta tras una entrevista, que no debe durar más allá de 30 minutos. El propio autor (4) indicó para cada ítems una serie de signos y síntomas que pudieran servir de ayuda en su valoración, aunque no existen puntos del anclaje específicos. En cada caso debe tenerse en cuenta tanto la intensidad como la frecuencia del mismo.

Cada ítem se valora en una escala de 0 a 4 puntos. Hamilton reconoce que el valor máximo de 4 es principalmente un punto de referencia y que raramente debería alcanzarse en pacientes no hospitalizados. Sólo algunas cuestiones hacen referencia a signos que pueden observarse durante la entrevista, por lo que el paciente debe ser interrogado sobre su estado en los últimos días. Se aconseja un mínimo de 3 días y un máximo de 3 semanas (5). Bech y cols recomiendan administrarla siempre a la misma hora del día, debido a las fluctuaciones del estado de ánimo del paciente, proponiendo a modo de ejemplo entre las 8 y las 9 am.

INTERPRETACIÓN

    Se trata de uno de los instrumentos más utilizados en estudios farmacológicos sobre ansiedad. Puede ser usada para valorar la severidad de la ansiedad de una forma global en pacientes que reúnan criterios de ansiedad o depresión y para monitorizar la respuesta al tratamiento. No distingue síntomas específicos de un trastorno de ansiedad, ni entre un desorden de ansiedad y una depresión ansiosa. A pesar de discriminar adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos, no se recomienda su uso como herramienta de escrining ni de diagnóstico.

El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. La puntuación total es la suma de las de cada uno de los ítems. El rango va de 0 a 56 puntos. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a  ansiedad somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13) (8).

Como los efectos de la medicación pueden tener diferente intensidad sobre los síntomas psíquicos y somáticos, es aconsejable distinguir entre ambos a la hora de valorar los resultados de la misma7, resultando útil la puntuación de las subescalas.

Aunque puede utilizarse sin entrenamiento previo, éste es muy recomendable. Caso de no estar habituado en su manejo es importante que sea la misma persona la que lo aplique antes y después del tratamiento, para evitar en lo posible interpretaciones subjetivas.

No existen puntos de corte para distinguir población con y sin ansiedad y el resultado debe interpretarse como una cuantificación de la intensidad, resultando especialmente útil sus variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento (8-10). Se ha sugerido (Bech y cols)5 que el test no debería utilizarse en casos de ataques de pánico, pues no existen instrucciones para distinguir entre éstos y estados de ansiedad generalizada o persistente. Proponen que cuando se sospeche la presencia de ataques de pánico (puntuación ≥ 2 en el ítem 1 y ≥ 2 en al menos 3 de los ítems 2, 8, 9, 10 y 13) esta escala puede cuantificar la severidad de los mismos. El tiempo valorado en estos casos debe ser las 3 semanas anteriores la primera vez que se administra y solamente la última semana cuando se utliza repetidamente.

    Cuando no existen ataques de pánico o cuando no se han producido en los últimos 3 días la escala puede utilizarse para valorar ansiedad generalizada, preguntado por los síntomas entre los ataques. En estos casos se ha propuesto por Bech, de forma orientativa: 0 - 5 puntos (No ansiedad), 6 - 14 (Ansiedad menor), 15 ó más (Ansiedad mayor). Kobak (11) propone la puntuación igual o mayor de 14 como indicativa de ansiedad clínicamente manifiesta.

En ensayos clínicos (12, 13) se han utilizado como criterios de inclusión valores muy dispares, oscilando entre 12 y 30 puntos. Beneke (14) utilizó esta escala para valorar ansiedad en pacientes con otras patologías concomitantes (depresión, psicosis, neurosis, desórdenes orgánicos y psicosomáticos) obteniendo puntuaciones medias similares en todos ellos, con una media, considerando todas las situaciones, de alrededor de 25 puntos.

    A pesar de haberse utilizado en numerosos estudios clínicos como medida de ansiedad generalizada, no se centra en  los síntomas de ésta, tal y como se contemplan en el DSM-IV. Los síntomas clave de los desórdenes de ansiedad generalizada reciben menos prominencia que los síntomas fóbicos y los referentes a  excitación del sistema autonómico, que durante tiempo no han formado parte de la definición de ansiedad generalizada, están excesivamente considerados.

    Inicialmente se concibió para valoración de “neurosis de ansiedad”, pero a lo largo del tiempo este concepto ha evolucionado, hablándose hoy en día de “desorden de pánico”, “desorden fóbico” y “ansiedad generalizada”, entre otros. En la práctica clínica muchas veces es difícil distinguir entre ansiedad y depresión, ya que algunos síntomas se superponen, por otra parte muchos estados depresivos cursan con ansiedad. Según Hamilton en estos casos no debería utilizarse la escala, aunque algunos autores (15, 16) sugieren que la subescala de ansiedad somática puede utilizarse para valorar el grado de ansiedad en pacientes depresivos, así como la respuesta al tratamiento ansiolítico y antidepresivo. No obstante ha demostrado (17) su validez interobservador en pacientes con depresión.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiailidad:
Muestra una buena consistencia interna (7) (alfa de Cronbach de 0,79 a 0,86). Con un adecuado entrenamiento en su utilización la concordancia entre distintos evaluadores es adecuada (r = 0,74 - 0,96). Posee excelentes valores test-retest tras un día y tras una semana (r = 0,96) y aceptable estabilidad después de un año (r = 0,64).

Validez:
La puntuación total presenta una elevada validez concurrente con otras escalas que valoran ansiedad, como The Global Rating of Anxiety by Covi18, 19 (r = 0,63 – 0,75) y con el Inventario de Ansiedad de Beck20 (r = 0,56).
Distingue adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos11 (puntuaciones medias respectivas de 18,9 y 2,4). Posee un alto grado de correlación con la Escala de Depresión de Hamilton21, 22 (r = 0,62 – 0,73).
Es sensible al cambio tras el tratamiento (7).

BIBLIOGRAFÍA
Original:
Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J Med Psychol 1959; 32:50-55.
Hamilton M.     Diagnosis and rating of anxiety. In Studies of Anxiety, Lander, MH. Brit J Psychiat Spec Pub 1969; 3:76-79.
Adaptación:
Carrobles JA, Costa M, Del Ser T, Bartolomé P. La práctica de la terapia de conducta. Valencia. Promolibro. 1986.

Documentación:

Hamilton M.     Diagnosis and rating of anxiety. In Studies of Anxiety, Lander, MH. Brit J Psychiat Spec Pub 1969; 3:76-79.

Conde V, Franch JL. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Madrid. Laboratorios Upjohn, 1984.

Bech P. Rating Scales for Psychopathology, Health Status and Quality of Life. Ed Springer-Verlag Berlin Heidelberg. New York, 1993.
    
American Psychiatric Association. Handbook of Psychiatric Measures. Washington, 2000.

Bulbena A, Berrios GE, Fernández de Larrinoa P. Medición Clínica en Psiquiatría y Psicología. Ed. Masson. Barcelona, 2.000.

Beneke M. Methodological investigations of the Hamilton Anxiety Scale. Pharmacopsychiat 1987; 20: 249-55.

Adicional:

1.- Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J Med Psychol 1959; 32:50-55.

2.- Hamilton M. Diagnosis and rating of anxiety. In Studies of Anxiety, Lander, MH. Brit J Psychiat Spec Pub 1969; 3:76-79.

3.- Carrobles JA, Costa M, Del Ser T, Bartolomé P. La práctica de la terapia de conducta. Valencia. Promolibro. 1986.

4.- Baer L, Cukor P, Jenike MA, Leahy L, O’Laughlen J, Coyle JT. Pilot studioes of telemedicine for patients with onsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry, 1995; 152: 1383-5.

5.- Bech P. Rating Scales for Psychopathology, Health Status and Quality of Life. Ed Springer-Verlag Berlin Heidelberg. New York, 1993.

6.- Conde V, Franch JI. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los rtastornos angustiosos y depresivos. Madrid: Laboratorios Upjohn, 1984.

7.- American Psychiatric Association. Handbook of Psychiatric Measures. Washington, 2000.

8.- Kellner R, Kelly AV, Sheffield BF. The assessment of changes in anxiety in a drug trial: a comparison of methods. Br J Psychiatry 1968; 114: 863-9.

9.- Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J Affect Disor 1988; 14: 61-8.

10.-Lozano, Crespo, O’Neil, Pelegrín, De Pablo, Bayas, Díaz. Estudio clínico abierto de la eficacia y seguridad del halazepam en los trastornos de ansiedad. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1990; 18(4): 205-12.

11.- Kobak KA, Reynolds WM, Greist JH. Development and validation of a computer-administered version of the Hamilton Anxiety Scale. Psychological Assessment, 1993; 5: 487-92.

12.- Charalampous KD, Freemesser KF. Ford-Smalling: A double-blind controlled study of loxapine succinate in the treatment of anxiety neuroses. J Clin Pharmacol 1974; 14: 464-9.

13.- Fabre LF, McLendon A. Gainey: Double-blind comparison of ketazolam administered once a day with diazepam and placebo in anxious out-patients. Curr Therapeutic Research 1978; 24(8): 875-83.

14.- Beneke M. Methodological investigation of the Hamilton Anxiety Scale. Pharmacopsychiat 1987; 20: 249-55.

15.- Gjerris A, Bech P, Bojholm S, Bolwig TG, Kramp P, Clemmensen L, Andersen J, Jensen E, Rafaelsen OJ. The Hamilton Anxiety Scale. Evaluation of Homogeneity Inter-observer Reliability in Patients with Depressive Disorders. Journal of Affective Disorders 1983; 5: 163-70

16.- Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivy to change in anxiety and depressive disorders. Journal of Affective Disorders, 1988; 14: 61-8

17.- Gjerris A, Bech P, Bojholm S, Bolwig TG, Kramp P, Clemmesen L, Andersen J, Jenses E, Rafaelsen OJ. The Hamilton Anxiety Scale. Evaluation of homogeneity and inter-observer reliability in patients with depressive disorders. Journal of Affective Disorders 1983; 5: 163-70.

18.- Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity, and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J Affect Disord, 1988; 14: 61-8.

19.- Lipman RS. Differentiating anxiety and depression in anxiety disorders: use of rating scales. Psychopharmacol Bull, 1982; 18: 69-82.

20.- Beck AT, Steer RA. Relationship between the Beck Anxiety Inventory and the Hamilton Anxiety Rating Scale with anxious outpatients. J of Anxiety Disorders, 1991; 5: 213-23.

21.- Clark DA, Steer RA, Beck AT. Common and specific dimensions of self-reported anxiety and depression: implications for the cognitive and tripartite models. J Abnorm Psychol, 1994; 103: 645-54.

22.- Riskind JH, Beck AT, Brown G, Steer RA. Taking the measure of anxiety and depression: validity of the reconstructed Hamilton Scales. J Nerv Ment Dis, 1987; 175: 474-9.