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Estudio del psicoanálisis y psicología

Fases de la terapia



Según Fiorini, la entrevista tiene varias fases:
1. DIAGNÓSTICO APROXIMATIVO: a partir de los datos que da el paciente.
Clínico y psicodinámico, en función de los síntomas principales, el grupo familiar,
relación éxito fracaso en la conducta del paciente, relación establecida en la
entrevista, actitudes del paciente frente a la terapia.
2. DIAGNÓSTICO DE LAS CONDICIONES DE VIDA: el lugar geográfico, nivel
económico, horarios de trabajo, etc.
3. CLARIFICACIÓN INICIAL DEL TERAPEUTA SOBRE LA PROBLEMÁTICA:
aclarar sobre qué se está trabajando.
4. CONFRONTACIÓN ENTRE LAS EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y
TERAPEUTA.
5. PROPOSICIÓN DEL CONTRATO TERAPÉUTICO, hablar de la anticipación de
la tarea.
El empleo de las interpretaciones en las entrevistas iniciales debe quedar limitado
principalmente a:
a. Clarificar y encauzar la relación transferencial cuando surgen obstáculos.
b. Efectuar una devolución diagnóstico - pronóstica, en la que puede recurrirse a las
interpretaciones panorámicas.
c. Detectar la capacidad del paciente para efectuar una psicoterapia de insight
empleando aislada y prudentemente las interpretaciones de ensayo.
Ha de tenerse en cuenta que la posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque
interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse
invadido en exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber
conocido y aceptado las reglas del juego.
Historia clínica : es importante que tengamos la mayor información del paciente antes de
iniciar la psicoterapia. Es esencial saber su motivo de consulta y cómo llega a eso, su
historia vital, la relación con la familia actual y de origen y otras áreas importantes.
Respecto de la metodología a emplear, cabe recomendar un modelos de anamnesis a
manera de guía, aunque ello no implica que tenga que seguirse un orden rígido cuando se
interroga a un paciente. Es una entrevista inicialmente libre que después se torna
estructurada.
Evaluación diagnóstica - pronóstica:
1. Diagnóstico nosográfico - dinámico: diagnóstico del episodio actual, de la
enfermedad y de la personalidad.
2. Diagnóstico de la familia de origen: como ha incidido en la problemática actual.
3. Ambiente: condiciones que rodean al paciente, que tan patológico es, cuántas redes
de apoyo hay, etc.
4. Evaluación de condiciones yoicas: básicas, de relaciones objetales, control de
impulsos, mecanismos defensivos, tolerancia a la ansiedad y la frustración y
regulación de la autoestima. Para ver con qué contamos del paciente.
5. Evaluación del grado de motivación al tratamiento y aptitudes de insight: que tanta
conciencia de enfermedad hay. Si quiere recibir ayuda. Sus respuestas a las
interpretaciones de ensayo y señalamientos nos darán la pauta de su capacidad de
autoobservación, su resistencia o su permeabilidad ante las intervenciones del
terapeuta.
6. Determinar el foco: para saber dónde intervenir. La determinación del foco y el
ahondamiento en su conflictiva engloba el diagnóstico del punto de urgencia y a su
vez se halla comprendida dentro de la formulación psicodinámica temprana, ya que
esta última no es otra cosa que una hipótesis diagnóstica integral.
Para esto, el psicodiagnóstico contribuye a obtener información. La batería de tests a
emplear puede constar del Test de Rorschach (por excelencia), el Test de Relaciones
Objetales de Phillipson o el Test de Apercepción Temática de Murray, y completarse con el
de Bender, dibujo libre, figura humana, desiderativo, etc. Los test de inteligencia se aplican
sólo hay dudas sobre su capacidad de abstracción o cuando el propio paciente tiene dudas
sobre su capacidad intelectual. Los tests, en general, hay que aplicarlos al principio y se
cobran como una sesión más.
Devolución diagnóstica - pronóstica
En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta
pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a las interrogantes del paciente. Esta
reciprocidad de derechos necesita funcionar con la mayor simetría posible.
Se devuelve la información colectada en los test y las hipótesis del terapeuta respecto a su
problema, se lleva a cabo en la última sesión diagnóstica. El entrevistador transmitirá
oralmente al paciente, con un lenguaje sencillo y claro, impresiones generales acerca de su
problemática, con el fin de hacer sentir al paciente que se le presta atención, brindarle cierta
clarificación preliminar de su problemática, reforzar su motivación para entender y resolver
sus dificultades y facilitar la elección de las metas terapéuticas. El papel del terapeuta es
alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto;
porque el problema no consiste sólo en ver qué necesita hacer el paciente sino en
considerar, además, que está dispuesto él a hacer, cuales son sus disposiciones y sus
dificultades para tratarse.
Se le explica la duración del tratamiento, poniendo en claro que ésta puede variar o no. El
tiempo depende de la problemática, de aspectos externos, etc. Después de efectuada la
devolución diagnóstica, paciente y entrevistador intercambiarán opiniones acerca de los
posibles objetivos de la terapia a realizar, hasta llegar a establecerlos claramente y de
común acuerdo.
El terapeuta se referirá a los objetivos del modo más claro y sencillo posible; es preciso que
se propongan como presuntivamente alcanzables, clasificándose en primordiales y
secundarios, inmediatos y mediatos y en explícitos e implícitos. La duración del tratamiento
breve varía según las circunstancias determinadas por las modalidades institucionales,
situaciones propias del paciente y lo que el terapeuta y paciente resuelvan.
El momento final de la entrevista consiste en indagar qué información tiene el paciente
sobre el funcionamiento de la relación terapéutica (entrevista inductora del rol del
paciente), específicamente sobre cuatro aspectos: la visión general de la psicoterapia como
método de aprendizaje, la caracterización de los respectivos roles, la anticipación del
surgimiento de fenómenos resistenciales y la formulación realista de las expectativas sobre
los resultados.
Se explica el método de trabajo y las normas contractuales, la modalidad de trabajo
(horario, tiempo, honorarios), las técnicas a utilizar, la confidencialidad, etc. En lo que
respecta a las funciones del paciente, deberá hacerse hincapié en explicarle cuidadosa y
detalladamente lo que será su regla básica de funcionamiento a lo largo de la terapia y el
papel del terapeuta. También conviene informar al paciente si se piensa emplear otros
recursos terapéuticos (psicofármacos, familiares, etc.), ilustrándolo aunque sea en forma
mínima acerca de su sentido y alcances. Por último deben fijarse las distintas condiciones
del contrato terapéutico, en especial las correspondientes a los aspectos espaciotemporales
del encuadre.
TRATAMIENTO
Recordemos que hay en el contexto psicoanalítico condiciones que facilitan el
establecimiento, desarrollo y análisis de la neurosis transferencial regresiva, la cual, es
fundamental en el proceso terapéutico. Así encontramos que:
El analista procura mantener el anonimato a fin de no entorpecer la producción de los
fenómenos transferenciales, además trata de adoptar una actitud neutral y relativamente
distante, lo que implica también promover en el paciente una situación de frustración; el
vínculo es marcadamente asimétrico, hecho acentuado entre otras cosas por el uso del
diván.
También en lo temporal el encuadre favorece la dependencia regresiva, al constar de varias
sesiones semanales y una duración, en principio, no limitada del tratamiento.
Con respecto a lo espacial, la posición del paciente, se encuentra ligada con fenómenos
regresivos tales como el dormir y la meditación y fomenta además el desarrollo de la
neurosis transferencial dado que, al estar privado el paciente de ver al analista, la prueba de
realidad se vuelve más dificultosa.
La regla fundamental psicoanalítica determina en el paciente un funcionamiento mental
regresivo; de acuerdo con Racker, al implicar la abolición del rechazo, incide confiriéndose
una particular intensidad a la transferencia de la situación analítica. El analista emplea a su
vez la atención flotante, propendiendo así a una comunicación de inconciente a conciente.
En la psicoterapia breve, en cambio, deben desalentarse tanto el desarrollo de la regresión
como el de la neurosis transferencial. El vínculo que se establece con el paciente es más
realista y definido, ya que la ambigüedad es aquí inconveniente.
Hay de parte del terapeuta una mayor proximidad afectiva que se espera que obre
positivamente sobre el proceso terapéutico. Es que en principio será necesario que se
establezca un buen rapport, sobre todo si se trata de una terapia cuyo tiempo será limitado;
habrá que fomentar el rápido desarrollo de una alianza terapéutica, condición básica para
aspirar al éxito. Al paciente se le debe permitir cierto grado de gratificación de necesidades
emocionales, propendiendo al mantenimiento de una relación transferencial positiva
sublimada a lo largo de toda la terapia. La relación será finalmente menos asimétrica que en
tratamiento psicoanalítico.
La posición frente a frente actúa contraponiéndose a las tendencias del paciente al
desarrollo de la regresión y de la neurosis de transferencia. Es preciso señalar la función
activa que tiene que ejercer el terapeuta y que será decisiva para el logro de buenos
resultados, debido a que favorece la gestión de focalización de la labor terapéutica; el
terapeuta intenta agilizar el intercambio, procurando producir un efecto catalizador en el
proceso terapéutico.
En cuanto a las interpretaciones, han de ser dirigidas fundamentalmente a aclarar la
conflictiva focal, por medio de las cuales el terapeuta encauza la exploración en una
determinada dirección, escogiendo entre el material aquello atingente al foco y descartando
lo extrafocal.
Por lo general, se evita la prolongación excesiva de los silencios no sólo porque incrementa
la ansiedad y la regresión consiguiente, sino porque se trata de utilizar operativamente el
tiempo disponible. En particular los silencios prolongados del terapeuta pueden provocar
hostilidad transferencial debido a la frustración ocasionada. Wolberg recomienda que el
terapeuta de "juego libre a su expresión facial", que serán beneficiosas en tanto sean
espontáneas y no estudiadas.
Aunque no se recomienda el uso generalizado de la asociación libre, en algunos casos
presenta ciertas ventajas, que estarían dadas, desde ya, por la facilitación del acceso a los
contenidos inconcientes. Su aplicación podría ser especialmente útil cuando se trata de
pacientes con excesiva tendencia a la intelectualización. Sin embargo, la utilización de la
regla fundamental psicoanalítica podría dar lugar tanto en algunos momentos al
ahondamiento en la estructura focal, como en otros, al alejamiento de la misma. La
flexibilidad de la que el terapeuta deberá hacer gala ha de posibilitarle la opción de utilizar
este recurso técnico cuando lo considere oportuno y ante pacientes capaces de responder
positivamente al mismo.
En PB, puede que el papel activo del terapeuta se interponga reduciendo o hasta dejando sin
efecto la asociación libre espontánea del paciente. El terapeuta, con sus continuas
intervenciones, gracias a las cuales promueve la activación yoica del paciente, estimulará
asociaciones intencionalmente guiadas.
Se ha dicho que en PB el terapeuta debe emplear una atención selectiva, en virtud de la cual
tiende a conservar mentalmente un foco. Sin embargo, resulta útil en muchos momentos
recuperar la atención flotante a fin de explorar el inconciente del paciente y no transformar
el tratamiento en una terapia de lo preconciente, estereotipando excesivamente el
intercambio verbal entre terapeuta y paciente.
En PB, las intervenciones verbales del terapeuta deben reunir tres condiciones básicas:
a. Mantener una coherencia interna, no es admisible que haya contradicciones en el
empleo de las distintas intervenciones del terapeuta, las cuales deben responder a
una estrategia terapéutica elaborada según cada caso.
b. Constar de una proporción elevada de intervenciones no interpretativas, con el fin
de contrarrestar los efectos de estimulación de la dependencia que significaría el uso
casi exclusivo de interpretaciones. También constituye una clara expresión del papel
activo y focalizador del terapeuta.
c. Estar focalizadas, de esta manera, son también focalizadoras en sus efectos.
Además de las interpretaciones, el terapeuta cuenta con diversos instrumentos en la terapia
verbal (8): los señalamientos, las preguntas, el suministro de información, las sugerencias,
los comentarios, las intervenciones de reaseguramiento o refuerzo, las indicaciones y los
consejos.
En forma adicional, en muchas ocasiones resulta beneficioso agregar otras herramientas a
la psicoterapia individual y breve, por ejemplo: psicodrogas, intervención de familiares y/o
allegados del paciente, dramatización, psicoterapia grupal, terapia ocupacional,
comunidad terapéutica, hipnosis, servicio social, internación breve, etc.
Interpretación en psicoterapia breve
Aunque no en forma exclusiva, la interpretación en PB sigue siendo una herramienta
fundamental en la terapia si ésta pretende lograr un grado de insight en el paciente. Sin
embargo, es deseable que el tratamiento no se reduzca a un empleo sostenido o exclusivo
de interpretaciones, al ser éstas inductoras de la dependencia regresiva.
La profundidad de las interpretaciones está limitada por las mismas características del
encuadre, al considerar que las interpretaciones profundas pueden inducir a estados
regresivos de consideración.
En PB existen criterios dispares en cuanto al uso de interpretaciones "transferenciales",
aunque parece haber un acuerdo generalizado en hacer uso de ellas en forma prudente y
limitada, para no fomentar la neurosis de transferencia. El paciente acude para resolver
problemas vitales actuales que lo afectan, concurre sólo una o dos veces por semana a
tratarse y si, a pesar de tal situación seguimos instándolo a que se concentre en su relación
con nosotros, podemos generar considerables resistencias a la tarea que reducirán nuestras
posibilidades de alcanzar el éxito terapéutico de insight.
Es válido considerar como norma la regla freudiana de no interpretar la transferencia
positiva sublimada, que en cambio deberá ser estimulada y utilizada para hacer posible la
labor terapéutica. Se recomienda hacer uso de este tipo de interpretaciones cuando surgen
resistencias transferenciales (quiebres del encuadre, por ejemplo) y cuando pueden
constituir para el paciente un elemento demostrativo de determinados aspectos de su
problemática focal (como modelo clarificador).
Tanto en las etapas iniciales como en las finales de la terapia suele producirse una mayor
necesidad de recurrir a las intervenciones transferenciales. Durante las primeras sesiones
porque es preciso despejar el panorama de resistencias transferenciales dadas por el
surgimiento natural de ansiedades paranoides y en los estados finales porque la terminación
de la terapia y el duelo de la separación requieren también ser trabajados. El uso diestro de
las interpretaciones es el medio más eficaz de que dispone el terapeuta para regular el tipo y
la intensidad de la relación.
La intención es incluir siempre la realidad que está más allá del consultorio, hacia la cual se
ha de orientar continuamente el paciente, disminuyendo de esta manera la concentración
excesiva de la exploración psicológica en el vínculo con el terapeuta. Entre la emergencia
de la transferencia y su resolución debe transcurrir el menor tiempo posible. Conviene tener
ciertas precauciones al interpretarla:
1. Que el paciente demuestre estar capacitado para recibir y aprovechar estas
interpretaciones,
2. Que las condiciones del encuadre, principalmente las temporales, sean propicias,
3. Que los componentes histórico - genéticos a incluir sean pertinentes a la estructura
focal,
4. Que al trabajar sobre un conflicto infantil derivado no se debe aspirar a eliminar la
amnesia infantil,
5. Que al formular las interpretaciones se debe facilitar la comprensión de los
determinantes históricos del conflicto, en vez de hacer revivir al paciente sus
conflictos infantiles. Para esto es útil presentar las interpretaciones en forma de
preguntas o sugerencias.
Sueños
La interpretación de los sueños, practicada del mismo modo que en el psicoanálisis,
entrañaría un riesgo básico, dado por la posibilidad de estimular excesivamente la
producción de fenómenos regresivos en el paciente. Frente a los sueños, el terapeuta debe
asumir la misma actitud que frente a cualquier otro producto de la actividad mental, es
decir, interpretar en la medida que lo considere útil para clarificar la conflictiva focal.
Por lo general se ha de evitar la referencia a deseos infantiles inconcientes, para remitirse
primariamente a las ideas latentes preconcientes. Por otra parte, deberán interpretarse más
que nada aquellos contenidos que parecen más claros para el paciente.