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Estudio del psicoanálisis y psicología

D. Winnicott: Fragmentos concernientes a algunas variedades de confusión clínica, 1956


Fragmentos concernientes a algunas variedades de confusión clínica, 1956

Fechado el 13 y 22 de febrero de 1956. Una característica importante de la conducta obsesiva es que implica confusión. ¿Por qué razón en el estado de salud puede ponerse orden en cualquier embrollo, mientras que en la enfermedad el orden compulsivo es también fútil? La clave: En la enfermedad obsesiva la confusión es una defensa organizada. Se mantiene inconscientemente un cierto grado de confusión para ocultar este hecho muy simple: el triunfo de lo malo sobre lo bueno, del odio sobre el amor, de la agresión sobre la capacidad para la preservación, etc. De este modo, nunca se logra imponer orden. Pero puede existir un embrollamiento casi consciente cuando parecería que se lo logra. ¡Cuántas idas y vueltas da el amante que corteja! Clínicamente nos encontramos con esto: la confusión como defensa, organizada, sólo se altera merced al análisis del sadismo oral, que a su vez altera el balance interior de las fuerzas, de modo que disminuye el simple hecho de la desesperanza que la confusión debe esconder. En el curso de este proceso, puede ayudárselo al paciente si se le informa que su confusión es una defensa. Esto le permite aceptar mejor la utilidad de las obsesiones; que, no obstante, no se "curan" por ello. La relación entre depresión y obsesión es de este tipo: a) Las personas deprimidas y las obsesivas no se toleran unas a otras. b) Un paciente pasa de la depresión a la obsesión y viceversa; en general, se siente más real en el estado depresivo, pero sus fatuas obsesiones le pueden proporcionar un alivio temporario de ese estado de ánimo. La pregunta que se plantea es: ¿qué es lo que hace que un paciente deprimido pueda de vez en cuando ser obsesivo, o que un paciente obsesivo se deprima temporariamente, en tanto que. hay otros individuos que permanecen siempre en un a u otra categoría diagnóstica? Esta pregunta pone de relieve que la depresión, como estado clínico, no es la "posición depresiva": La posición depresiva y la imposibilidad del paciente para alcanzarla subyacen por igual en los estados de depresión y de obsesión. Lo que nos interesa es la capacidad del paciente para tolerar el estado de ánimo. El temor a las defensas antidepresivas puede contribuir a que se adopten técnicas obsesivas, pues cuando la depresión, como estado de ánimo, es severa, lo opuesto a ella no es la defensa maníaca sino la manía. ("Severa como modalidad" quiere decir que hay un alto grado de represión de la agresión o de amor cruel.) El depresivo desprecia al obsesivo porque éste huye de sus propios sentimientos. El obsesivo no soporta la capacidad que tiene el depresivo para mantener su estado de ánimo; mantener un estado de ánimo implica esperanza, y de hecho el ánimo depresivo tiende a irse espontáneamente con el tiempo. Sin embargo, cuando él individuo se encuentra en el punto más bajo de la fase depresiva, es necesario preservarlo del suicidio. La depresión implica, entonces, esperanza. ¿Qué clase de esperanza? Sugiero lo siguiente: la esperanza de recibir sostén durante un período, mientras tiene lugar la reelaboración, vale decir, una recomposición o reordenamiento interno, en el llamado mundo interior. Sólo en este caso la recomposición deja de ser fútil. En el caso de la posición depresiva, habrá una acumulación de "recuerdos" de un, buen quehacer materno en la época de los primeros logros. En el caso del obsesivo habrá en cambio una acumulación de "recuerdos" de adiestramientos, enseñanzas, inculcación de la moral. La comparación de estos dos estados nos lleva, me parece, a contrastar dos tipos de quehacer materno temprano. Un terna colateral a éste es la complicación que el analista debe reconocer cabalmente cuando se presenta, a saber: el hecho de que la confusión organizada sea un estado de la madre, correspondiente a las defensas organizadas contra la depresión sobre las que he escrito en otro lugar (1). Es preciso analizar la confusión como defensa organizada si se pretende que el paciente llegue hasta aquello que se encuentra siempre en el centro del individuo, un caos primario a partir del cual se organizan las muestras de la autoexpresión individual. En términos de las etapas iniciales del desarrollo se trata del estado primario de no-integración, sobre el cual ha llamado nuestra atención Glover con su teoría de los núcleos yoicos (2). Encontramos gran alivio en nuestra labor cuando al despejarse la confusión como defensa organizada el paciente puede alcanzar este caos primario central. Por supuesto, esto sólo puede lograrse en un ambiente de una clase especial, al que he denominado "preocupación maternal primaria", cuando la madre que sostiene está en alto grado identificada con el bebé que es sostenido. En este punto del análisis. algunos pacientes parecen necesitar que. se los sostenga efectivamente, de alguna manera simbólica, con una cuota de contacto físico. La falla ambiental en estas circunstancias implica que el self no integrado caiga para siempre, y el afecto que a ello corresponde es una angustia de intensidad psicótica. Aquí, más que en cualquier otra fase del análisis, el paciente debe correr un riesgo para avanzar hacia la integración. Al escribir estas notas paso deliberadamente de un extremo al otro, describiendo la confusión organizada, compleja y comparándola con el estado de no-integración primario. Las confusiones intermedias tienen su importancia. Ejemplo de ello es la que puede sobrevenir en cualquier etapa si se le plantea a la actividad mental del individuo una demanda que sobrepasa sus alcances en ese momento, ya sea porque tiene al mismo tiempo otros múltiples problemas o porque la tarea trasciende lo que es acorde al estado de desarrollo y organización de su yo. II Hace mucho que estoy interesado en la relación entre el concepto de posición depresiva, el estado de ánimo depresivo y las emociones denominadas pesar; tristeza; sentimiento de pérdida. Fue una paciente la que me enfrentó con este problema. El cuadro clínico era el siguiente: la paciente no se hallaba en ese momento en la posición depresiva aunque estaba cerca, vale decir, no había una experiencia integradora de una persona total relacionada con un objeto parcial y un objeto total, a los que se reconociera relacionados entre sí. El análisis había llegado a un punto en que la paciente se encontró con el estado de confusión original correspondiente a la nointegración; lo cual implica un grado considerable de confianza en el factor ambientad; o sea; el analista en la transferencia. Una enfermedad de mi esposa motivó que en ese momento se interrumpiera el análisis. Al principio la paciente abordó la situación con una falsa benevolencia, pero después de dos días esto se vino a pique y ella entró en confusión; que esta vez fue una confusión desintegrada o incluso un estado confusional organizado, y no el-estado de-confusión primario propio de la nointegración: Al retornar tras un intervalo de cuatro días, no pudo en un principio reiniciar él análisis; estaba muy preocupada por la situación real. Sólo al final de la sesión ella llegó a la etapa en que el análisis pudo continuar según los viejos cánones. Al día siguiente le volvió gradualmente la confianza y esto la llevó a un fragmento de actuación que la sorprendió a ella misma, durante la cual ocurrieron ciertas cosas que me mostraron que ella tenía el recuerdo corporal de ser repentinamente defraudada. Sufrió una angustia sumamente aguda, y cuando pasó, admitió que era una reacción tardía frente a mi abandono de cuatro días atrás, una reacción que le habría sido imposible tener a ella por sí misma. Al día siguiente su confianza se había restaurado por completo y se repitió la actuación en el transcurso de la sesión. Debe repararse en que en la actuación del día anterior no había habido rigidez, que es la reacción mas primitiva; lo que hubo fue una no integración que pasó a ser desintegración. En la segunda oportunidad, la reacción fue mucho mas madura. Bajo la influencia de procesos inconscientes, la paciente mostró con suma claridad que era una bebita acongojada, que extendía sus brazos y experimentaba un sentimiento de pérdida. No llegó a sentir pesar, aunque estuvo cerca. El sentimiento de pérdida estuvo por cierto agudamente presente y sustituyó a la angustia. Tras recobrarse, volvió a la confiada relación conmigo que había hecho posible este fragmento de actuación. En este caso pudo avanzar en su descubrimiento y en la reacción frente a mi repliegue. Lo importante es que en un momento de mi repliegue ella pudo reaccionar con un sentimiento de pérdida, lo cual podía compararse con el estado de repliegue de su madre, el cual en ningún momento posibilitó dicha reacción. En la relación con la madre, había habido simplemente un estado de repliegue distribuido en forma mas o menos uniforme mientras que conmigo había experimentado mi repliegue en cierto momento y había reaccionado con un agudo sentimiento de pérdida. Allí, entonces, estuvo cerca del pesar. Al mismo tiempo, recuerdo que esta paciente no es hallaba en un estado de desarrollo yoico que hiciera posible la experiencia cabal de la posición depresiva. Sin duda, la experiencia del pesar dependía en alguna medida no sólo de mi conducta sino también de la conformación, en el interior de la paciente, de la idea de un objeto bueno. Esto se vinculaba estrechamente con su capacidad para sostener por un momento la idea de la madre cuando ésta se había replegado, permitiendo así que el sentimiento de pérdida cobrara realidad. Notas: (1) Me, Manic Defence. (1935) y "Reparation in Respect of Mother's Organised Defence againat Depresión" (1948), en Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Tavistock, 1958; Nueva York, Basic Books, 1975; Rogarth Presa, 1975. (2) E. Glover, On the. Early Development of the Mind, Londres, Imago, 1956.