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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: Importancia del encuadre en el modo de tratar la regresión en psicoanálisis, 1964


Importancia del encuadre en el modo de tratar la regresión en psicoanálisis, 1964

Escrito para un seminario de estudiantes de tercer año del Instituto de Psicoanálisis, 9 de julio de 1964. He dado mis tres seminarios oficiales intentando hablar sobre el psicoanálisis sin permitir que se entrometiesen indebidamente mis propias ideas. Sin embargo, me han manifestado el deseo de que en este seminario no oficial hablase sobre mis ideas personales, y en particular sobre la regresión. Naturalmente, esto abre ante nosotros un territorio muy vasto. Debo limitarme a decir lo esencial, tratando de enunciar algo que pueda ser comprendido y debatido. Tal vez mi finalidad principal sea contrarrestar algunas de las concepciones erróneas que tan fácilmente se generan en torno del modo de tratar la regresión. La equivocación más importante que se comete es considerar que la regresión es una manera fácil de zafarse del trabajo analítico. Quiero dejar bien en claro que es un hecho afortunado cuando la cuestión de atender la regresión no ocupa un lugar importante en un análisis. Queda entendido que yo adhiero a los principios básicos del análisis, y que intento seguir los establecidos por Freud, que me parecen fundamentales para toda nuestra labor. En cierto contexto, Freud se ocupó del material producido por el paciente y dedicó gran parte de su obra al enorme problema de cómo debe abordarse ese material. Sin embargo, en algunos casos se advierte al final (o incluso al comienzo) que el encuadre y su mantenimiento son tan importantes como la forma de encarar el material. En pacientes con determinado tipo de diagnóstico, la provisión y el mantenimiento del encuadre son más importantes que la tarea interpretativa. Si esto ocurre, uno siente un desafío, y es muy posible que lo más acertado sea que ponga fin al tratamiento sobre la base de que no es capaz de atender las demandas del paciente. En los casos corrientes, uno saca provecho del trabajo realizado por los padres, y en particular por la madre, en la niñez temprana y la infancia del paciente. A la madre no le fue muy difícil amoldarse a las necesidades de su bebé porque sólo tuvo que hacerlo durante un período relativamente breve, unos pocos meses, y por lo general a las madres les gusta hacer esto. Saben que con el tiempo recuperarán su independencia. Pero cuando tenemos que ocuparnos de un paciente que no recibió este temprano tratamiento suficientemente bueno, no es seguro que podamos corregir lo que ha sido defectuoso. Por cierto, las exigencias que se nos plantean son severas. No es como si conociéramos de inmediato las demandas que se nos formularán. Al principio podemos atenderlas con facilidad. Es como si el paciente poco a poco nos sedujera para entrar en connivencia con el bebé que hay en él, y que de un modo u otro recibió atención inadecuada en las primeras etapas. La razón de este inicio solapado es que sólo paulatinamente el paciente comienza a tener esperanzas de que sus demandas serán atendidas. Es a partir de su evolución que se produce este gradual aumento de su necesidad de que se lo provea de un ambiente especial. En el tipo de casos de que estoy hablando, nunca se trata de brindar satisfacción en el sentido corriente de sucumbir a una seducción. Lo que siempre sucede es que si uno proporciona ciertas condiciones el trabajo puede llevarse a cabo, y si no las proporciona el trabajo no puede llevarse a cabo y sería mejor no intentarlo siquiera. El paciente no se muestra dispuesto a trabajar con nosotros a menos que le proporcionemos las condiciones necesarias. Permítaseme que dé un ejemplo grosero. Una paciente mía acudió a un analista y muy pronto entró en confianza y empezó a permanecer todo el tiempo hecha un ovillo sobré el diván, tapada con una manta, sin que sucediera más nada. El analista la increpó: "¡Arriba, siéntese! ¡Míreme y hábleme! No crea que va a quedarse allí sin hacer nada, pues entonces, ¡nada va a pasar!". La paciente se dijo a sí misma que estaba bien que el analista hiciera eso, que reconociera sin vueltas que no era capaz de atender sus necesidades básicas. Entonces ella se sentó y charló con él, y se entendieron muy bien sobre la base de su común interés por el arte moderno. Miraron libros juntos y conversaron sobre temas muy profundos. La cuestión era desembarazarse de este analista, y ella siguió con él hasta que pudo encontrar a otro que no la instara a moverse un poco. No quedó resentida con ese tratamiento fallido, pues el analista jamás simuló que podía hacer lo que era incapaz de hacer. Tal vez no estaba en condiciones de atender las necesidades de esta mujer que una vez puestas en marcha, podrían llegar a ser imperiosas. Por supuesto que la paciente no se dio cuenta de todo esto; tuvo un insight limitado, pero suficiente para aprender cómo debía elegir un nuevo analista que adoptase una actitud distinta y al menos intentase atender sus necesidades básicas. Me sentiría muy contento si mis palabras sobre este tema llevaran a otros analistas a actuar a conciencia como lo hizo éste, transmitiéndole al paciente lo antes posible que sus necesidades no serán atendidas. Citaré, a manera de contraste, otro caso, pero antes quiero decir que si uno intenta atender necesidades del tipo que estoy describiendo en un paciente, poco a poco las demandas que éste plantea al analista se vuelven mayores, y llega un momento en que le da a entender algo por el estilo de esto: "Ya es hora de que usted se decida: o va hasta el final, o se retira. No me importa que me diga ahora que no está en condiciones de hacerlo, pero si sigue avanzando, yo le entregaré algo que es muy mío y me volveré peligrosamente dependiente de usted y. sus errores tendrán una enorme importancia". Con frecuencia ésta es una cuestión de vida o muerte, y el analista sensato detendrá el análisis en este punto, sabiendo y reconociendo abiertamente que es incapaz de hacer lo que viene después, que es lo que el paciente le está solicitando. El paciente no lo culpará por ello. A título ilustrativo mencionaré un detalle del análisis de una paciente con una enorme área de su personalidad sana y a la que, sin embargo, el análisis la conduce inevitablemente a esa profunda dependencia que es tan peligrosa: Está mujer está más allá del punto de no retorno. Llega a mi consultorio un viernes -el día en que se saca provecho del trabajo de toda la semana-. En esta paciente hay una clara pauta semanal, y este viernes sé caracterizaría por la calma después de la tormenta, incluida alguna preparación para el fin de semana. En el caso de esta paciente, ciertas cosas tienen que permanecer siempre igual. Las cortinas han de estar corridas; la puerta de la habitación, cerrada pero sin llave, de modo tal que pueda entrar directamente; la disposición de los objetos en el cuarto debe ser siempre la misma, aunque hay algunas variaciones que corresponden a la relación transferencial. En el momento de que hablo, el objeto constante se halla situado en una determinada posición sobre el escritorio y tengo acumulados junto a mi algunos papeles esperando qué ella me los pida de vuelta. Este viernes, a despecho de mi meticulosa inspección previa del cuarto, he dejado los papeles encima del otro objeto en vez de colocarlos a mi vera. La paciente entra y ve estas modificaciones, y cuando yo llego a la escena me encuentro con la catástrofe. Desde el mismo instante en que entro a la habitación veo lo ocurrido y sé que tendré mucha suerte si podemos recuperarnos de esta catástrofe en unas cuantas semanas. Quizás esto ilustre en qué forma un paciente se sensibiliza con respecto al encuadre y sus detalles. En otro análisis tal vez haya modificaciones permanentes; el paciente las advertirá o no, serán o no importantes, pero no provocarán una catástrofe. Esta paciente, en cambio, no podía hacer otra cosa frente a sus reacciones que dejar que se produjeran. Tras su reacción inicial, que fue irrazonable al máximo, empezó a volverse razonable y a la postre terminó preguntándome qué tenía ella para que la gente se condujera tan mal. Me pidió que habláramos en definitiva sobre esto: ¿qué había hecho ella para que yo cometiese tal error -un error que quebró por entero el proceso analítico y la evolución de ella, y arruinó la labor de toda la semana-? Pude en este caso, antes de que concluyera la sesión, conversar sobre este asunto en la forma en qué ella me lo había solicitado, lo cual es algo bastante diferente de formular una interpretación. Este fue un resultado favorable, que no siempre se dará. Con una paciente tan sensibilizada como éste bien podía haber ocurrido que tuviera durante el fin de semana un episodio suicida, o abandonara el análisis; o realizara una actuación de la que fuese muy difícil recuperarse, como casarse con quien no le convenía. Todas estas cosas me sucedieron en mi práctica profesional; de ahí que me interese transmitir lo difícil que es hacer bien esta tarea. Ese día, en particular, pude decirle a la paciente que, por lo que yo sabía, ese error catastrófico que yo había cometido tenía una motivación inconsciente. Imaginaba -le dije- algunas de las razones que me llevaron a cometerlo, pero, en mi opinión, era un problema mío y no una reacción ante algún aspecto de ella. Gracias al material que teníamos entre manos, continué mostrándole que ella habría preferido mucho más que mi catastrófico proceder hubiera sido una reacción ante algo de ella, pues de ese modo todo el asunto quedaría bajo su control y ella tendría alguna esperanza de provocar un cambio en mí a raíz de un cambio sobrevenido en ella misma. A partir de allí, la paciente recondujo la cuestión a ciertos procederes de su padre que ella siempre se había empeñado en explicar como reacciones frente a aspectos de ella, hasta que debió admitir que eran peculiaridades del padre que databan de antes de su nacimiento y, en verdad, podían explicarse sobre la base de la historia familiar de él. Al final pude decirle: "Lo cierto es que yo soy así, .y si usted continúa conmigo comprobará que vuelvo a hacer cosas similares con una motivación inconsciente, porque así soy yo". Doy este ejemplo porque si bien me salvé por un pelo, lo hice sin tener que engañar a nadie, tan sólo declarando mis propias imperfecciones. Fácilmente se observa que uno no puede permitirse con ligereza cometer estas equivocaciones con pacientes más enfermos. Por "más enfermos" quiero decir pacientes que, junto a su porción enferma, tienen una personalidad menos sana. La porción enferma es tan enferma en uno como -en otro, y el analista no puede en modo alguno menguar su adaptación a las necesidades del paciente por el hecho de saber que éste cuenta con una cuantiosa porción de personalidad sana. Es con la porción enferma que uno trata, y ésa está tan enferma como es posible. Lo sorprendente es que si uno tiene un paciente que atraviesa una de estas fases, puede adaptarse de una manera muy minuciosa a sus necesidades durante un período; o sea, en la hora que le está asignada, uno puede tener una confiabilidad profesional muy diferente de la .poco confiable personalidad propia. Con el tiempo; empero, la poca confiabilidad propia comienza a filtrarse; y uno de los peligros es que cuando el paciente empieza a mejorar, en el sentido de permitirle a uno aminorar la vigilancia, es probable que uno se tome vacaciones, por decirlo así, y se mande toda una exhibición de los propios impulsos. A nadie se puede culpar por ser así, pero esto puede echar a perder un caso que iba bien. Todo apunta, pues, al hecho de que esta labor no sólo es difícil sino que absorbe un gran monto de la propia capacidad de catectizar; y si bien es posible llevar al mismo tiempo dos, o quizá tres casos, no podrá con cuatro. En general, sólo es posible tener un paciente por vez con este grado máximo de enfermedad. Principios La teoría de este trabajo depende de ciertos principios que ya han sido formulados; una vez formulados, puede apreciarse que son en gran medida obvios. La formulación básica es que el desarrollo emocional es un proceso de maduración al que se le añade el crecimiento basado en la acumulación de experiencias. El proceso de maduración es lo heredado. No se vuelve efectivo sino en un ambiente facilitador. El ambiente facilitador tiene que ser estudiado en relación con los pormenores del proceso de maduración. Este incluye la integración en diversas formas, como las siguientes: 1. La residencia de la psique en el soma. 2. La relación con el objeto. 3. La interacción de los procesos intelectuales con la experiencia psicosomática. A éstos y otros detalles del proceso madurativo les corresponden los tres aspectos siguientes del ambiente facilitador: 1. Sostén. 2. Manipulación. 3. Realización. El funcionamiento del ambiente facilitador se inicia casi con un ciento por -ciento de adaptación, .cifra que rápidamente disminuye como consecuencia de las crecientes necesidades del bebé. Estas necesidades incluyen la oportunidad para relacionarse con el objeto a través de la agresión. Antes dé esto viene la satisfacción erótica, mediante una realización exitosa. En su crecimiento emocional el bebé transita de la dependencia absoluta a la dependencia y en dirección a la independencia. En las primeras etapas no se percata de su dependencia y se relaciona con objetos subjetivos. Un aspecto importante del crecimiento es el pasaje del relacionarse con objetos subjetivos al reconocimiento de objetos que se hallan fuera del ámbito de la omnipotencia, o sea, que son objetivamente percibidos pero no explicados sobre la base de la proyección. En esta zona de cambio se presenta la mayor oportunidad para que los componentes agresivos cobren sentido para el individuo. El cobrar sentido de los componentes agresivos conduce a la experiencia de la rabia del bebé (vinculada con el concepto kleiniana de la envidia del pecho bueno) y, en el caso favorable, lleva a la fusión de los componentes agresivos y eróticos que desemboca en el comer. En la salud, para la época en que el comer se establece cómo parte de la relación con los objetos, se ha organizado una existencia fantaseado que es paralela al vivir real y conlleva su propio sentido de lo real. ¿Tiene el bebé un yo desde el principio? No, es posible dar una respuesta directa a este interrogante, por la razón. de que al comienzo el yo del bebé es débil y poderoso a la vez. Será extremadamente débil si no hay un ambiente facilitador. No obstante, en casi todos los casos la madre o figura materna brinda el soporte del yo, y si lo hace suficientemente bien el yo del bebé será fuerte y tendrá su propia organización. La madre está en condiciones de brindar este soporte al yo del bebé merced a su capacidad y disposición para identificarse temporariamente con él. Importa distinguir la capacidad de la madre para identificarse con su bebé, conservando por supuesto su autonomía, y el estado en que el bebé no ha emergido aún de la dependencia absoluta. Sólo gradualmente el bebé separa lo que es "distinto de mi" de lo que es "parte de mi"; y una importante etapa del desarrollo emocional es aquella en la cual se vuelve capaz de reconocer el hecho de la dependencia y puede tener un self sólo relativamente dependiente, en vez de depender en forma absoluta del estado temporario en que la madre entra en colusión con el bebé de manera tal que éste, a raíz de la colusión de su madre, tiene un yo y una organización yoica y un cierto grado de fuerza y flexibilidad yoicas.