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Estudio del psicoanálisis y psicología

LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS: Actividades preliminares a llevar a cabo por los países que deseen formular una legislación sobre salud mental



Conjunto de Guías sobre Servicios y Politicas de Salud Mental

LEGISLACIÓN SOBRE SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS

Objetivos y destinatarios

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2. Actividades preliminares a llevar a cabo por los países que deseen formular una legislación sobre salud mental

Antes de que comience el proceso de redacción y posterior aprobación de la legislación, se
deben llevar a cabo una serie de actividades que pueden resultar muy útiles a la hora de
formular sus contenidos. Estas actividades incluyen:
(1) Identificar los principales trastornos mentales y los obstáculos a la puesta en práctica de la política y programas de salud mental.
(2) Recopilar las leyes existentes sobre salud mental y/o las leyes de carácter general que
traten aspectos relativos a la salud mental y buscar aquellos aspectos legales que sean
insuficientes, inexistentes o que precisen ser reformulados.
(3) Estudiar los estándares y acuerdos internacionales relativos a los derechos humanos y la
salud mental e identificar aquellos que hayan sido ratificados por el país.
(4) Estudiar los componentes de la legislación sobre salud mental de otros países, en particular de aquellos que tengan una historia social y cultural similar al país.
(5) Iniciar los procesos de consulta y negociación sobre los cambios a efectuar.
En la mayoría de los países, los profesionales responsables de salud mental en los ministerios
de salud deberán tomar la responsabilidad de llevar a cabo estas actividades preliminares.
2.1 Identificación de los principales trastornos mentales y de los obstáculos
a la puesta en practica de las politicas y programas de salud mental.
El primer paso consiste en obtener información fiable sobre los trastornos mentales en todo el
país y también sobre las distintas variaciones entre regiones y grupos de población. Estos
datos se recogen habitualmente durante el desarrollo de los planes y las políticas nacionales
sobre salud mental. A través de este proceso, los datos estarán disponibles para aquellos que
estén trabajando en la legislación sobre salud mental. (Ver los modulos; Políticas, planes y
programas sobre salud mental y Planificación y elaboración de los presupuestos para los
servicios de salud mental).
También es importante conocer bien los obstáculos a la puesta en practica de los programas
y las políticas sobre salud mental. La legislación puede utilizarse para superar o romper
algunos de esos obstáculos, en especial aquellos que tengan que ver con la accesibilidad y la
equidad El Cuadro 1 muestra algunos de los obstáculos que pueden superarse gracias a
esfuerzos legislativos y ofrece también una indicación sobre áreas prioritarias a desarrollar en
la legislación.

Cuadro 1. Principales obstáculos al desarrollo de los programas y las políticas sobre salud mental que la legislación puede ayudar a superar.

- Puede haber carencias de servicios de salud mental en ciertas áreas o en todo el país.
- El coste de los servicios de atención de salud mental puede ser demasiado elevado
para mucha gente y los seguros de salud pueden incluir sólo una cobertura parcial
de los tratamientos psiquiátricos, o ninguna.
- La calidad de los cuidados y las condiciones de vida en los hospitales psiquiátricos pueden
ser bajas y esto puede conducir a situaciones de violación de los derechos humanos.
- Las normativas y controles relacionados con los ingresos involuntarios y los tratamientos
son generalmente muy deficientes, y esto se asocia con frecuencia a una pérdida
de libertad del individuo.
- El estigma y la discriminación asociados a los trastornos mentales
tienen un impacto negativo en el acceso a los servicios
y en la integración social de las personas que sufren tales trastornos.
- Las personas con trastornos mentales pueden ver negados sus derechos básicos
referentes a asuntos civiles, participación social, expresión cultural, participación
en elecciones, libertad de opinión, vivienda, empleo, educación y otras áreas.
- Algunas condiciones sociales o prácticas culturales pueden dañar la salud mental
de ciertos grupos de población.
- Puede existir una falta de recursos para programas de salud mental en escuelas
y lugares de trabajo.

2.2 Recopilación de la legislación existente relativa a salud mental
La siguiente tarea consiste en estudiar la legislación existente sobre salud mental y los
componentes en las leyes generales que tienen relación con las personas con trastornos
mentales. Una revisión sistemática y crítica ayudará a identificar lagunas y problemas que la
nueva legislación deberá tratar. Esta revisión podría revelar que la legislación existente no
incluye disposiciones para asegurar una calidad adecuada de los cuidados ni para proteger
los derechos de los enfermos mentales. En algunos casos se pondrá de manifiesto que el país
sí posee una legislación sobre salud mental y que el problema es ponerla en practica. En estos
casos no hay necesidad de alterar, modificar o cambiar dicha legislación, ni tampoco de
redactar una nueva. (Ver la Sección 6).
2.3 Estudio de los tratados y estándares internacionales.
Los países que han firmado tratados internaciones sobre derechos humanos están obligados
a respetar, proteger y cumplir los derechos establecidos en dichos tratados. Entre los más
importantes destacan; la Declaración Internacional de Derechos, en la que se incluyen la
Declaración de los Derechos Humanos de la ONU, el Convenio Internacional sobre Derechos
Políticos y Civiles y el Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Es importante que se revisen estos documentos exhaustivamente cuando se está
preparando la legislación sobre salud mental. También hay acuerdos internacionales de
estándares sobre buenas prácticas que no son legalmente vinculantes. Estos incluyen los
Principios para la Protección de las Personas con Enfermedades Mentales y para la Mejora de
los Servicios de Salud Mental (MI Principles), las Normas Estándar para la Igualdad de
Oportunidades de las Personas con Minusvalías, la Declaración de Caracas (OPS), la
Declaración de Madrid (WPA)y otros estándares como la “Ley sobre cuidados de Salud Mental:
diez principios básicos”, de la Organización Mundial de la Salud.
Ciertos convenios internacionales, aunque no estén formulados específicamente para la
protección de las personas con trastornos mentales, garantizan, en los paises firmantes, la
protección de los derechos humanos. Por ejemplo, el artículo 7 del Convenio Internacional
sobre Derechos Civiles y Políticos proporciona a todos los individuos, incluidos aquellos con
trastornos mentales, protección frente a la tortura y la crueldad, el tratamiento inhumano o
degradante, el castigo ,así como el derecho a no ser sometido a experimentos médicos o
científicos sin un consentimiento libre e informado. El Artículo 12 del Convenio Internacional
sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las
personas, incluyendo a aquellas con trastornos mentales, a disfrutar de los mejores
estándares posibles de salud física y mental.
El Tratado Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades
Fundamentales, respaldado por el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos, proporciona,
en los paises que han ratificado dicho tratado, una protección obligatoria de los derechos
humanos de las personas con trastornos mentales. La legislación sobre salud mental en los
países europeos debe proporcionar una proteccion contra el ingreso involuntario de las
personas con trastornos mentales, basadas en los tres principios siguientes, establecidos por
el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos: a) el trastorno mental debe ser determinado
por un medico especialista, objetivo e imparcial; b) el trastorno mental debe tener tal
naturaleza y grado que requiera un internamiento involuntario c) se debe demostrar la
persistencia del trastorno mental para justificar la continuidad del internamiento (Wachenfield,
1992).
La legislación sobre salud mental en los países europeos también se ve influenciada por la Recomendación 1235 sobre Psiquiatría y Derechos Humanos (1994) adoptada por Asamblea
Parlamentaria del Consejo de Europa, que determina los criterios para el ingreso involuntario
de las personas con trastornos mentales, el procedimiento para tomar decisiones relativas al
ingreso involuntario, las estándares de los cuidados y tratamientos dispensados a las
personas con trastornos mentales y las prohibiciones orientadas a la prevención de abusos en
la práctica psiquiátrica.
En la región de las Américas existe un conjunto de instrumentos que proporciona protección
de los derechos humanos de todas las personas, incluidas aquellas con trastornos mentales.
Estos instrumentos incluyen la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del
Hombre, el Tratado Americano sobre los Derechos Humanos, el Protocolo Adicional al Tratado
Americano sobre los Derechos Humanos en las áreas de los derechos económicos, sociales y
culturales, y el Tratado Interamericano para la Eliminación de toda Forma de Discriminación
contra las Personas con Minusvalías.
La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre es un documento no
vinculante que comprende la protección de los derechos civiles, políticos, económicos,
sociales y culturales. El Tratado Americano sobre los Derechos Humanos declara
explícitamente que toda persona tiene el derecho a su integridad física, mental y moral; que
nadie podrá ser sujeto a tratamientos o castigos crueles, degradantes o inhumanos y que toda
persona privada de su libertad deberá ser tratada con la dignidad inherente al ser humano.
El Protocolo Adicional al Tratado Americano sobre los Derechos Humanos proporciona aún
más protección para las personas con trastornos mentales afirmando que, para conseguir el
ejercicio del derecho a la educación, se deben establecer programas de educación especial y
así proporcionar formación e instrucción especiales a las personas con minusvalías físicas o
mentales. También hace constar que todas las personas que sufren una disminución de sus
capacidades físicas o mentales tienen el derecho a recibir una atención especial que les ayude
a alcanzar el mayor desarrollo posible de su personalidad, y que todo el mundo tiene derecho
a la seguridad social para protegerles de las consecuencias de la vejez y la minusvalía, y para
asegurarse los medios que les permitan disfrutar de una existencia digna y decente.
El Tratado Interamericano para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las
Personas con Minusvalías no ha entrado aún en vigencia. Sus objetivos son evitar y eliminar
todas las formas de discriminación contra las personas que sufren minusvalías mentales o
físicas y promover su total integración en la sociedad. Es el primer tratado internacional
orientado específicamente a defender los derechos de las personas con trastornos mentales.
Otro ejemplo de un mecanismo regional para la protección de los derechos humanos es
La Carta Africana (Banjul) sobre los Derechos Humanos y de las Personas, un documento
legalmente vinculante supervisado por la Comisión Africana sobre los Derechos Humanos y de
las Personas. El Artículo 16 garantiza el derecho a disfrutar del mejor estado posible de salud
física y mental. El Artículo 4 protege el derecho a la vida y a la integridad de la persona,
mientras que el artículo 5 concierne al derecho al respeto de la dignidad inherente al ser
humano, la prohibición de toda forma de explotación y degradación, en particular la esclavitud
y trata de esclavos, la tortura y toda clase de tratamiento o castigo degradante, inhumano o
cruel.
La creciente valoración de la discapacidad relacionada con los trastornos mentales ha llevado
a un desplazamiento del paradigma de la enfermedad hacia el paradigma de la invalidez para
comprender las consecuencias sociales de los trastornos mentales. Entender estos trastornos
en términos de discapacidad proporciona nuevas oportunidades legislativas para proteger los
derechos de las personas afectadas. Por ejemplo, la Resolución 48/96 de las Naciones Unidas
sobre las Normas Estándar para la Equiparación de Oportunidades de las Personas con
Discapacidad (1993) intenta asegurar la igualdad de oportunidades y la protección de los
derechos de las personas discapacitadas. La legislación referente a la discapacidad que surja
de la puesta en practica de estas Normas Estándar puede constituir un segundo nivel de
protección contra las violaciones de los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales.
Organizaciones y agencias internacionales han intentado orientar las legislaciones nacionales
sobre salud mental desarrollando estándares y directrices para proteger los derechos de las
personas con trastornos mentales. Aunque estas directrices no son obligatorias, representan
la opinión internacional sobre los componentes esenciales de la legislación sobre salud
mental.
En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Resolución 46/119, que
comprende una serie de principios para la protección de los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales. Los Principios para la Protección de las Personas con
Enfermedades Mentales y para la Mejora de los Servicios de Salud Mental son un conjunto
de derechos básicos que la comunidad internacional considera como inviolables en los
entornos comunitarios o institucionales. Los 25 principios tratan las siguientes áreas:
- definición de enfermedad mental;
- protección de la confidencialidad;
- estándares sobre cuidados y tratamientos, incluyendo el ingreso involuntario y el
consentimiento al tratamiento;
- derechos de las personas con trastornos mentales en los dispositivos de salud mental;
- protección de los menores;
- disposición de recursos para los servicios de salud mental;
- papel que juegan la comunidad y la cultura;
- revisión de los mecanismos para la protección de los derechos de delincuentes con
trastornos mentales;
- procedimientos para garantizar la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales.
Para facilitar la comprensión y la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas,
la OMS publicó unas directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales (Organización Mundial de la Salud, 1996 a). Las directrices incluían un listado para
facilitar una valoración rápida del estado de los derechos humanos a nivel local y regional. Otro
documento que facilita la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas se titula
Atención a la salud mental: diez principios básicos (Organización Mundial de la Salud, 1996b).
Éste se basa en un análisis comparativo de leyes nacionales sobre salud mental y describe
diez principios básicos sobre la legislación en salud mental sin tener en cuenta contextos
legales o culturales.Hay comentarios a la puesta en práctica de los principios. (Véase el
Cuadro 2).
La Declaración de Caracas (OPS), adoptada por la Conferencia Internacional para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en Latinoamérica en 1990, es un ejemplo de
colaboración a nivel regional para la protección de las personas con trastornos mentales. Esta
Declaración pretende promover servicios de salud mental integrados en la Comunidad
mediante la reestructuración de la atención psiquiátrica que se proporciona en los hospitales
mentales. La Declaración sostiene que: los recursos, cuidados y tratamientos de las personas
con trastornos mentales deben garantizar su dignidad y sus derechos humanos y civiles,
proporcionar tratamiento racional y adecuado, y esforzarse por mantener a esas personas en
la comunidad Añade, además, que la legislación sobre salud mental debe preservar los
derechos humanos de los enfermos mentales y que los servicios deberían organizarse de tal
manera que se puedan hacer respetar esos derechos.
Las asociaciones internacionales de profesionales de la salud mental también se han
esforzado en proteger los derechos humanos de los enfermos mentales formulando
directrices sobre los estándares de conducta y buenas practicas de los profesionales. Dichas
directrices están contenidas, por ejemplo, en la Declaración de Madrid, adoptada en 1996 por
la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Entre otros estándares, la
Declaración insiste en realizar tratamientos basados en la colaboración con las personas que
sufren trastornos mentales y en que se produzca el ingreso involuntario sólo en circunstancias
excepcionales.

Cuadro 2. Ley de Cuidados de Salud Mental: diez principios básicos (Organización Mundial de la Salud, 1996b)
- Promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales.
- Acceso a los cuidados básicos de salud mental.
- Evaluación de la salud mental de acuerdo a principios internacionalmente aceptados.
- Disponibilidad de cuidados de salud mental lo menos restrictivos posibles.
- Autodeterminación.
- El derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminación.
- Accesibilidad a la revisión de los procedimientos.
- Mecanismos automáticos de revisión periódica.
- Directores y gestores cualificados.
- Respeto por el objetivo de las leyes.

2.4 Revisión de la legislación sobre salud mental en otros países
La revisión de las legislaciones relativas a salud mental en otros países ofrece una buena idea
de los componentes que se incluyen habitualmente en éstas. Un análisis puede identificar
componentes útiles que protegen los derechos humanos así como disposiciones que los
violan o limitan de alguna manera y que por lo tanto deben evitarse en la legislación propuesta.
La revisión debe también examinar de manera crítica hasta qué punto puede la legislación
mejorar la situación de las personas con trastornos mentales en los países afectados. Deben
identificarse las razones del fracaso. Éstas pueden incluir: (1) una legislación mal redactada
que no incluye disposiciones para la protección de los derechos de los enfermos mentales, el
tratamiento adecuado de sus necesidades o el acceso a unos cuidados satisfactorios;
(2) dificultades en la puesta en práctica que surgen porque los representantes implicados se
niegan a cooperar; (3) leyes que no tienen en cuenta las realidades prácticas. (Véase la sección
3.1.4 y el ejemplo de Sudáfrica en la Sección 8).
Algunos de los componente principales de la legislación sobre salud mental en países situados
en distintas regiones del mundo se enumeran en el Cuadro 3, y se pueden utilizar como marco
general para permitir la identificación de componentes específicos en algunos países. La lista
no pretende ser una recopilacion exhaustiva de todos los componentes necesarios para
conseguir una legislación sobre salud mental.

Condiciones fundamentales para una legislación sobre salud mental

2.5 Consulta y negociación de los cambios a efectuar
Las actividades mencionadas anteriormente pueden ayudar en la toma de decisiones en lo
que respecta a los componentes que serán incluidos en la nueva legislación y en los cambios
y modificaciones a realizar en la legislación existente. La consulta y negociación con todos los
implicados en estos asuntos constituye un importante paso en el proceso. Los implicados
son: las personas con trastornos mentales y las organizaciones que les representan, los
cuidadores y las familias de personas con trastornos mentales, los profesionales, incluyendo
a psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiatricas y trabajadores sociales, los políticos, los
gestores, los ministerios del gobierno (salud, bienestar social, justicia, economía) las
organizaciones de apoyo, los proveedores de servicios incluyendo las organizaciones nogubernamentales,
los grupos de derechos civiles y las organizaciones religiosas.
La consulta y negociación son importantes no sólo en la redacción de la legislación sino
también a la hora de garantizar que ésta se pone en practica una vez ha sido aprobada.
La consulta y negociación proporcionan una oportunidad para tratar posibles interpretaciones
equívocas, malentendidos y temores acerca de los trastornos mentales. El lenguaje de los
derechos humanos proporciona un contrapeso a las prácticas de exclusión y estigmatización.

Puntos clave: Actividades preliminares
- La legislación puede ayudar a superar algunas de las barreras a la puesta en práctica de las políticas y programas sobre salud mental, en especial aquellas relativas a la accesibilidad y la equidad.
- Una revisión sistemática y crítica de la legislación existente puede identificar lagunas y
dificultades que van a ser tratadas en la nueva legislación.
- Los países que han firmado tratados internacionales sobre derechos humanos están
obligados a proteger, respetar y cumplir los derechos incluidos en dichos tratados. Es por
ello importante que estos instrumentos sean estudiados exhaustivamente cuando se esté
desarrollando una legislación sobre salud mental.
- Los estándares internacionales como los recogidos en los Principios MI, las Normas
Estándar y la “Atención a la salud mental: diez principios básicos”, a pesar de no ser
legalmente vinculantes, representan los acuerdos internacionales sobre estándares de
buenas prácticas.
- El análisis de las legislaciones de otros países pueden poner de relieve las disposiciones
más comunes en las leyes sobre salud mental. También pueden ayudar a identificar las
disposiciones que deberían evitarse en la legislación propuesta porque limiten o violen los
derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Pueden, además, identificarse
las razones del fracaso de tales legislaciones a la hora de mejorar la situación de las personas
con trastornos mentales en el país afectado.
- La consulta y negociación con todos los representantes de los implicados sobre los posibles
componentes de la nueva legislación y las enmiendas a la legislación existente proporcionan
una oportunidad de tratar las posibles interpretaciones equívocas, malentendidos y temores
acerca de los trastornos mentales así como de favorecer la correcta puesta en práctica de
dicha legislación.

Versión en español:
Marino Santirso Ruiz (Asturias-España)
Coordinadores de la versión en español:
Dr. J. Miguel Caldas de Almeida
Jefe de la Unidad de Salud Mental de OPS-PAHO.Washington EEUU
Dr. Víctor Aparicio Basauri
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital de Jove. Gijón-Asturias-España
Comité editor (versiones española y portuguesa):
Dr. Alberto Minoletti (Chile)
Dr. Alfredo Schechtman (Brasil)
Dr. Francisco Torres González (España)
Dr. Roberto Tykanori (Brasil)
Supervisión técnica módulo legislación (español):
Dra. Ana Esther Sánchez Gutiérrez
Jefa del Servicio de Psiquiatría
Dr. Jorge Antolín Suárez
MIR Psiquiatría
Servicios de Salud Mental de Mieres-Asturias-España
La versión al español ha sido promovida por OPS con la colaboración de la
Fundación Hospital de Jove (Gijón-Asturias.España),
de la Obra Social y Cultural de la Caja de Ahorros de Asturias (Cajastur) y GlaxoSmithKline
Edita: Editores Médicos, s.a. EDIMSA
ISBN: Conjunto de Guías 84-95076-79-9
ISBN: Módulo I 84-95076-80-2
Publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2003
bajo el título de Mental Health Legislation and Human rights
© Organización Mundial de la Salud 2003
El Director General de la Organización Mundial de la Salud
ha concedido los derechos de traducción para la edición en español
a Editores Médicos, s.a., que son sólamente responsables de esta edición en español

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