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Estudio del psicoanálisis y psicología

La asistencia en internados como terapia



La asistencia en internados como terapia

(Conferencia David Wills, pronunciada ante la Asociación de Profesionales para la Atención de Menores
Inadaptados
el 23 de octubre de 1970. El doctor Winnicott murió en enero de 1971)
Gran parte del crecimiento es un crecimiento hacia abajo. Si vivo lo suficiente, espero consumirme y
empequeñecerme hasta poder pasar por ese agujerito que llamamos morir. No necesito ir muy lejos para
encontrar un psicoterapeuta vanidoso: ése soy yo. En la década de 1930, durante mi formación como
psicoanalista, tenía la sensación de que con un poco más de preparación, habilidad y suerte podría mover
montañas haciendo las interpretaciones correctas en el momento oportuno. Eso sería practicar la terapia, una
terapia por la que valdría la pena afrontar las cinco sesiones semanales, su costo y el efecto disruptivo que el
tratamiento de un miembro de una familia puede causar en el resto de ella.
Al ir adquiriendo mayor perspicacia, descubrí que también yo -como mis colegas- podía trabajar en forma
significativa el material de los pacientes a medida que lo presentaban durante las sesiones; podía infundirles
mayor esperanza y, por ende, inducirlos a comprometerse más y a acrecentar constantemente su valiosa
cooperación inconsciente. En verdad, todo aquello era muy bueno y yo pensaba pasar el resto de mi vida
profesional practicando la psicoterapia. En un determinado momento expresé mi opinión de que no había otra
terapia que la practicada sobre la base de cinco sesiones semanales de 50 minutos y por el tiempo necesario
(que podría abarcar varios años), por un psicoanalista formado en su especialidad.
Lo dicho parecerá una tontería, pero ésa no ha sido mi intención; sólo quiero decir que es una especie de
comienzo. Tarde o temprano se inicia el proceso de empequeñecimiento; al principio es doloroso, hasta que
uno se acostumbra. En mi caso, creo que empecé a empequeñecerme cuando vi por primera vez a David Wills.
David no se permitiría enorgullecerse de su trabajo en un viejo asilo de pobres de Bicester. El suyo fue un
trabajo notable y estoy orgulloso de él.
El lugar tenía dos características principales: baños grandes, construidos para que los viajeros pudieran bañarse
con comodidad (originariamente, el conjunto de edificios había sido destinado a hotel estatal en la ruta de
Oxford a Pershore), y por el ruibarbo de color champaña que crecía silvestre, el que era más apreciado por el
personal del establecimiento (en el que me incluía como psiquiatra visitante) que por los muchachos.
Era apasionante participar en la vida de ese albergue para menores evacuados con problemas de conducta,
creado a raíz de la guerra. Por supuesto, a él iban a parar los muchachos más indóciles de la región y era muy
común oír la siguiente secuencia de ruidos: se acercaba un auto a cierta velocidad; alguien tiraba de la
campanilla, desencadenando un estruendo de campanillazos, y abría la puerta de entrada; luego se oía un
portazo y el rugido de un auto que había quedado con el motor en marcha y ahora arrancaba como si lo
persiguiera el demonio. Íbamos hasta la entrada y descubríamos que habían introducido rápidamente a un niño
o adolescente, a menudo sin previo aviso telefónico. Acababan de encajarle un nuevo problema a David
Wills... Tal vez el muchacho sólo había prendido fuego a una parva de heno u obstruido las vías del ferrocarril,
pero estas travesuras eran mal vistas en la época de Dunquerque, cuando vivíamos sobre el filo de la navaja
con respecto al cariz que tomaría la guerra. Fueran cuales fueren las circunstancias, detrás de aquella puerta
violentamente cerrada siempre había un nuevo huésped.
¿Qué papel desempeñé allí? Bueno, aquí es donde trataré de describir el crecimiento hacia abajo. Al principio,
en mis visitas semanales veía a uno o dos menores, en entrevistas individuales donde ocurrían las cosas más
sorprendentes y reveladoras. A veces conseguía que David y algunos miembros del personal especializado
escucharan mi relato de la entrevista y mis estupendas interpretaciones, basadas en un insight profundo, del
material presentado atropelladamente por chicos ansiosos de recibir ayuda personal. Empero, me daba cuenta
de que mis pequeñas semillas caían en suelo pedregoso.
Aprendí bastante pronto que en aquel albergue ya se hacía terapia. La practicaban sus muros y techos; los
vidrios del invernadero, que servían de blanco a los ladrillazos; los baños absurdamente grandes, en los que
debía quemarse una cantidad enorme de carbón -tan escaso y costoso en tiempos de guerra- para que los chicos
pudieran chapotear y nadar en las bañeras con agua caliente hasta el ombligo.
La practicaban el cocinero; la regularidad con que llegaba la comida a las mesas; los cobertores
suficientemente abrigados y quizá de colores cálidos; los esfuerzos de David por mantener el orden pese a la
escasez de personal y a un sentimiento constante de futilidad absoluta, porque la palabra "éxito" era ajena a la
labor que cumplía aquel asilo de pobres de Bicester. Por supuesto, los muchachos se escapaban, robaban en las
casas de la vecindad y se empeñaban en romper vidrios, hasta que la comisión directiva del albergue empezó a
preocuparse en serio. El ruido de vidrios rotos adquirió proporciones de verdadera epidemia. Por suerte el
ruibarbo de color champaña crecía muy lejos de los pabellones, hacia el oeste, en un lugar tranquilo donde los
agotados miembros del personal podían quedarse a contemplar la puesta del sol.
Cuando empecé a investigar más a fondo lo que sucedía en el albergue, descubrí que David estaba haciendo
cosas importantes, basándose en determinados principios que todavía hoy estamos tratando de establecer y
relacionar con una estructura teórica. Tal vez sea una forma de amar, sobre la que me explayaré más adelante.
Por ahora tenemos que examinar las prácticas naturales en un medio hogareño, para poder imitarlas
deliberadamente y adaptarlas, de manera económica, a las necesidades individuales de los niños o a la atención
de las situaciones particulares que se presenten.
Sigo hablando de David Wills no sólo porque esta conferencia lleva su nombre, sino también porque verlo
trabajar fue para mí uno de los primeros aldabonazos educativos que me hicieron comprender la existencia de
un aspecto de la psicoterapia que no se puede describir en términos de hacer la interpretación correcta en el
momento adecuado.
Naturalmente, necesité aquella década de estudios en la que exploré a fondo el uso de la técnica que deriva
realmente de Freud y que él ideó para investigar lo inconsciente reprimido; por supuesto, este objeto de
investigación no admitía un enfoque directo. Sin embargo, empecé a percatarme de que en la psicoterapia es
preciso que, al cabo de la entrevista individual, el niño o adolescente pueda regresar a un tipo de cuidado
personal, y que hasta en el psicoanálisis propiamente dicho y por tal entiendo el tratamiento basado en un
régimen de cinco sesiones semanales, que estimula el pleno desarrollo de la transferencia- se necesita un aporte
especial del paciente, que podría describirse como cierto grado de confianza en las personas y en el cuidado y
ayuda disponibles.
Por ejemplo, David había organizado una especie de sesión semanal en la que participaban todos los
muchachos y podían hablar con entera libertad. Como se supondrá, su conducta era desordenada y a menudo
exasperante: daban vueltas por el salón; se quejaban de esto y de aquello; cuando se les pedía que juzgaran a
un infractor, sus veredictos solían ser muy duros y hasta crueles. No obstante, en la atmósfera de extremada
tolerancia que David lograba crear, algunos menores expresaban cosas muy importantes. Uno percibía de qué
modo cada muchacho trataba de afirmar una identidad sin lograrlo en realidad, salvo, quizá, por medio de la
violencia. Podría decirse que cada niño clamaba por una ayuda personal (lo mismo harían las niñas en igual
situación), pero ese tipo de ayuda no está disponible para todos y en aquel albergue se trabajaba a partir del
manejo grupal.
Sé que muchos han hecho este trabajo antes que Wills y después de él; David diría que él mismo lo hizo
mucho mejor en otros lugares. Aun así, desde mi punto de vista, en Bicester se llevó a cabo una labor
excelente, imposible de medir con la vara de los éxitos y los fracasos superficiales. También es cierto que
aquel grupo de varones era excepcionalmente difícil de tratar, por cuanto estaban a medio camino entre la
esperanza y la desesperanza. En general no habían abandonado las esperanzas, pero tampoco podían ver hacia
dónde debían orientar su búsqueda de ayuda para obtenerla. El modo más fácil de conseguir ayuda es
recurriendo a la provocación y la violencia, pero los niños del albergue tenían esta otra alternativa, tan
diferente, que les permitía guardar sus quejas para sus adentros y expresarlas en las reuniones de los martes a
las cinco de la tarde.
A esta altura de mi disertación, es preciso examinar con detenimiento la terapia que suministran las
instituciones asistenciales de internados. Empero, desearía advertir ante todo que dichas instituciones no son
una mera necesidad planteada por la insuficiencia de personal con formación adecuada para brindar
tratamiento individual. La terapia de internado se creó para suplir la falta de dos condiciones esenciales para la
terapia individual, o bien de una de ellas. La primera es disponer de un medio que posibilite el tratamiento
adecuado a los pacientes como individuos; en el caso de estos niños, el único medio apto para ese tratamiento
es el internado. La segunda es que el niño posea un ambiente interno, como lo denominó Willi Hoffer (1), o
sea una experiencia de suministro ambiental suficientemente bueno que haya sido incorporada y adaptada a un
sistema de confianza en aquello que lo rodea; los niños inadaptados traen consigo una baja cuota de ambiente
interior. Cada caso requiere un doble diagnóstico, personal y social.
Los internados pueden suministrar ciertas condiciones ambientales que, de hecho, necesitamos comprender
para practicar el psicoanálisis, aun en su forma más clásica. Empero, psicoanalizar a un paciente no significa
tan sólo verbalizar el material que él aporte, listo para ser verbalizado, en una forma de cooperación
inconsciente -aunque sabemos que cada vez que esto se logra, disminuye proporcionalmente el esfuerzo del
paciente por mantener reprimido algo, el cual entraña siempre un desperdicio de energía y genera síntomas-.
Aun en un caso adecuado para el psicoanálisis clásico, lo principal es suministrar condiciones que posibiliten
este tipo especial de trabajo y permitan obtener la cooperación inconsciente del paciente para producir el
material que se verbalizará. En otras palabras, el requisito previo para que una interpretación clásica y correcta
resulte eficaz es que el paciente adquiera confianza (o como quiera llamársela).
Cuando trabajamos en internados podemos prescindir de la verbalización y del material listo para su
interpretación porque allí se hace hincapié en la provisión total, que es el medio, pero salta a la vista que hay
ciertos elementos imprescindibles. Sólo enumeraré algunos:
1) Si el internado es bueno, hay en él una actitud general que lleva implícita una confiabilidad inherente.
Ustedes querrán que me apresure a advertir que esta confiabilidad es humana y no mecánica. Podría ser
mecánica, en el sentido de que el servicio puntual de las comidas ayuda a crear esa confiabilidad, pero, sean
cuales fueren las reglas establecidas, ella será relativa porque los seres humanos no son confiables. Un
psicoanalista puede serlo durante las cinco sesiones semanales de 50 minutos, aunque en su vida privada sea
tan poco confiable como cualquier otra persona; esto es importantísimo, y se aplica igualmente a una
enfermera, un asistente social o quienquiera trate a otros seres humanos. El punto esencial de la asistencia en
internados, cuando se la encara como terapia, es que los niños comparten la vida privada de los asistentes
sociales y, por ende, "se contagian" esa falta de confiabilidad tan humana. No obstante, hasta en un servicio de
24 horas hay cierta orientación profesional y, en todo caso, se debe alentar al personal especializado a que se
tome un tiempo de descanso, además de darle la oportunidad de desarrollar una vida privada.
Si examinamos los fundamentos del papel terapéutico de la confiabilidad, vemos que un alto porcentaje de los
menores que son candidatos a ingresar en un internado se han criado en un ambiente caótico, ya sea de modo
general o en una fase específica de su vida (pueden darse ambas cosas). Para un niño un ambiente caótico es
sinónimo de imprevisibilidad, en el sentido de que él siempre debe estar preparado para un trauma y esconder
el sagrado núcleo de su personalidad donde nada pueda tocarlo, para bien o para mal. Un ambiente
atormentador confunde la mente y el niño puede desarrollarse en un estado de constante confusión, sin
organizarse nunca en cuanto a su orientación. En el lenguaje clínico decimos que estos niños son inquietos,
carentes de todo poder de concentración e incapaces de perseverar en algo. No pueden pensar en lo que serán
cuando lleguen a la edad adulta. En realidad, se pasarán la vida ocultando lo que podríamos denominar su
verdadero self. Quizá lleven algún tipo de vida en la periferia del falso self, pero su sentido de estar existiendo
estará vinculado con un self verdadero central e inaccesible [un-get-at-able]. Si acaso se les da la oportunidad
de quejarse, se lamentarán de que nada les parece real, esencialmente importante o una verdadera
manifestación del self. Quizás encuentren una solución en el sometimiento, con una violencia siempre latente y
a veces manifiesta. Detrás de su aguda confusión mental está el recuerdo de la angustia impensable que
experimentaron cuando, por una vez al menos, encontraron el núcleo de su self y lo lastimaron. Esta angustia
es física e intolerable para el individuo que la padece. La describimos como una caída perpetua,
desintegración, falta de orientación, etc., y debemos saber que los niños que llevan encima el recuerdo de
semejante experiencia difieren de los niños que, habiendo recibido un cuidado suficientemente bueno en los
inicios de su infancia, no tienen que habérselas siempre con esta amenaza oculta.
Con el tiempo, la confiabilidad humana suministrada en un internado puede poner fin a un grave sentimiento
de imprevisibilidad, por lo que podemos describir en estos términos gran parte de la acción terapéutica ejercida
por la asistencia brindada en el internado.
2) Podemos ampliar esta idea en términos de sostén [holding]. Al principio es de carácter físico (el óvulo y
luego el feto son "sostenidos" dentro de la matriz); después se le añaden elementos psicológicos (el bebé es
sostenido en los brazos de alguien); más adelante, si todo va bien, aparece la familia, y así sucesivamente. Si
un internado se ve en la necesidad de suministrar un sostén al niño en una fase muy temprana de su infancia
afrontará una tarea difícil o imposible; empero, muy a menudo la terapia que produce el internado radica en
que el niño redescubre en ese ambiente una situación de sostén suficientemente buena, perdida o desbaratada
en una etapa determinada de su vida. James y Joyce Robertson nos han aclarado con creces todo esto en sus
escritos y películas; por su parte, John Bowlby ha hecho más que nadie por atraer la atención del mundo hacia
la sacralidad de la situación de sostén temprana y las dificultades extremas con que se topan quienes intentan
remediarla. Debemos recordar en todo momento que cuando un niño está desesperanzado su sintomatología no
es muy molesta; en cambio, cuando abriga esperanzas, sus síntomas empiezan a incluir el robo, la violencia y
reclamos fundamentales que sería irrazonable satisfacer, salvo cuando se refieran a la recuperación de lo
perdido... o sea, el reclamo que hace a sus padres el niño de muy corta edad.
3) Querrán que mencione el hecho de que la terapia practicada en un internado nada tiene que ver con una
actitud moralista. El profesional puede tener sus ideas con respecto al bien y el mal. Sin duda, el niño tendrá su
propio sentido moral, ya sea en forma latente -en espera de una oportunidad de convertirse en un rasgo de su
personalidad- o bien como un elemento presente y ferozmente punitivo.
Sin embargo, el profesional que trabaja en un internado no hará terapia relacionando la sintomatología con el
pecado. El uso de una categoría moralista, en vez de un código de diagnóstico, no reporta beneficio alguno,
porque el segundo se basa realmente en la etiología, o sea, en la persona y el carácter de cada niño.
Tal vez sea preciso castigar a los niños "difíciles", pero tal necesidad deriva de las molestias y la irritación que
provoca su sintomatología en quienes tratan de que el internado cause buena impresión entre los miembros de
la comisión directiva que los visiten, pues éstos representan a la sociedad, que brinda el necesario apoyo
económico. En todo caso es posible que los niños prefieran recibir un castigo limitado, porque es mucho
menos abrumador que el castigo vengativo que prevén. El espíritu vengativo no tiene cabida alguna en el
cuidado del niño y la asistencia en internados, pero todos somos humanos y es posible que durante el año casi
todos hayamos tenido un momentáneo arranque vengativo. Sería una simple falla humana, ajena a la técnica
terapéutica.
4) Aún quedarían por mencionar muchos otros grandes principios. Uno de ellos tiene que ver con la gratitud.
Yo diría que ustedes no esperan recibirla, en la medida en que su lema sea practicar la terapia. Todo cuanto
hacen en tal sentido son actitudes profesionales deliberadas, fundadas en cuestiones propias del hogar natural,
y si un progenitor da por sentado el agradecimiento del bebé está abrigando falsas esperanzas. Como es sabido,
los padres esperan largo tiempo antes de hacer que un niño diga "gracias" y, cuando lo hacen, no pretenden que
ese "gracias" signifique "gracias" (los Beatles ridiculizaron muy bien esta idea en su canción "Muchas
gracias"). Los niños descubren que decir "gracias" forma parte del sometimiento y pone de buen humor a las
personas. La gratitud es algo muy refinado, que puede aparecer o no según el rumbo que tome el desarrollo de
la personalidad del niño. Podríamos decir con frecuencia que siempre recelamos de la gratitud, en especial si es
exagerada, pues sabemos cuán fácilmente puede ser una manifestación de aplacamiento. Por supuesto, no le
estoy pidiendo a nadie que rechace un regalo; tan sólo estoy diciendo que ustedes no hacen su trabajo con
miras a recibir el agradecimiento de los niños. En una reciente asamblea de asistentes sociales, el director del
colegio de Derby citó la siguiente exhortación de San Vicente de Paúl a sus discípulos: "Rogad a Dios que los
pobres los perdonen por ayudarlos". Creo que esta frase contiene la idea que estoy formulando; cabría esperar
que nosotros diéramos gracias a los niños por estar necesitados de asistencia, aunque al usar la terapia que les
suministramos puedan fastidiarnos y agotarnos.
5) Cuando les va bien, los niños se descubren a sí mismos y se vuelven molestos; ésta es una parte importante
del aspecto terapéutico de nuestra labor. Esos niños atraviesan por fases en que la violencia y el robo son las
únicas formas posibles de manifestar su esperanza. Todo niño que recibe tratamiento terapéutico en un
internado pasa inevitablemente por una fase en la que se convierte en candidato a chivo emisario. ("Si tan sólo
pudiéramos librarnos de ese chico, estaríamos muy bien"). Este es el período crítico. Creo que coincidirán
conmigo en que en tales períodos la tarea de ustedes no es curar los síntomas, predicar la moral u ofrecer
sobornos, sino sobrevivir. En este medio, "sobrevivir" significa no sólo salir del trance vivos e indemnes, sino
también no verse provocados a adoptar una actitud vengativa. Si sobreviven, y sólo entonces, tal vez se sientan
utilizados (de manera muy natural) por ese niño que se está transformando en persona y que recién ha
adquirido la capacidad de manifestar un gesto de cariño bastante simplificado.
Hasta es posible que de vez en cuando le oigan decir "gracias", pero por cierto las habrán merecido, porque
han tratado de hacer algo que debería haber sido hecho cuando el niño se hallaba en una etapa temprana de su
desarrollo y que se perdió a causa de las rupturas de la continuidad de la vida del niño en su hogar natural.
Ustedes deben tener por fuerza cierto porcentaje de fracasos, y también deberán sobrevivir a esto para poder
disfrutar de los éxitos ocasionales.
Espero haber puesto en claro que, desde mi punto de vista, la asistencia en internados puede ser un acto de
terapia muy deliberado, hecho por profesionales en un medio profesional. Puede ser una manera de manifestar
cariño, pero a menudo debe parecer una forma de odio, y la palabra clave no es "tratamiento" o "cura", sino
más bien "supervivencia". Si ustedes sobreviven, el niño tiene una probabilidad de crecer y transformarse en
algo parecido a la persona que habría sido, si el derrumbe de su ambiente no hubiese acarreado el desastre.