try another color:
try another fontsize: 60% 70% 80% 90%
Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: La formación en psiquiatría infantil


La formación en psiquiatría infantil

Aporte al simposio, publicado originalmente en el Journal of Child Psychology and Psychiatry, 4, págs. 85-91. Me resultó muy difícil escribir este artículo. Creo que la razón reside en que en este examen no se trata de la verdad científica ni de la verdad poética. Sin duda, lo que tengo que decir debe ser afectado por la historia de mi propio desarrollo, debe presentar un sesgo prejuicioso concordante con mis sentimientos sobre ciertas cuestiones clave, y debe ser una exposición parcial acorde con el alcance limitado de la experiencia de un hombre. Con toda sencillez, quiero dejar sentado que el trabajo que realizamos y que en la actualidad se denomina psiquiatría infantil es en sí mismo una especialidad. Si conservamos la denominación "psiquiatría infantil", debemos tener en claro que no se trata de una parte de la psiquiatría general. Voy a explorar las relaciones entre nuestro trabajo y el trabajo de las especialidades vecinas, y realizaré algunas sugerencias positivas. La formación del psiquiatra infantil dependerá de nuestra concepción de la naturaleza del trabajo que realizamos; y pediré que siga habiendo diversidad en cuanto a las vías de acceso. En particular, importa que ninguna planificación superior excluya la posibilidad de ingresar en la psiquiatría infantil a través de la pediatría. Daré por supuesto que los mismos interrogantes que yo planteo aquí están formulándose en el Child Guidance Training Centre, en la Tavistock Clinic y en el Maudsley Child Psychiatry Department. Hace poco este tema fue debatido en la Tavistock Clinic, y quienes estuvieron presentes concordarán en que en esa oportunidad se abarcaron todos los problemas pertinentes. ¿Qué es la psiquiatría infantil? El primer interrogante al que debe responderse es el de qué es la psiquiatría infantil. En la psiquiatría infantil, el trabajo es esencialmente práctico. Cada caso representa un desafío. En términos de mejoría clínica, podemos fracasar y a menudo tenemos éxito. El verdadero fracaso sólo puede definirse como el fracaso en responder al desafío del caso. Por esta razón, nuestra práctica privada, al margen del trabajo de equipo, nos demuestra más que este último que en cada caso se necesita que alguien se encuentre con otro en un nivel profundo. Se acepta en general que la interconsulta sobre un caso carece de valor a menos que después alguien quede encargado de llevar a una relación personal la nueva comprensión aportada por la discusión. Esa nueva comprensión no hace nada por sí misma. La base de gran parte del trabajo del psiquiatra infantil está:- en la entrevista psicoterapéutica con el niño. Si el profesional carece de aptitudes para esta tarea, o no es la persona adecuada para tomar contacto con el niño de este modo, ni siquiera puede hacer un diagnóstico, y mucho menos sabrá modificar una situación fija, o comprender lo que hacen los otros miembros de su equipo. Un esquema de formación debe tener en cuenta este hecho. El psiquiatra infantil también debe trabajar con los padres. Quizá busque un plan que le permita a la madre, al padre, o a alguien in loco parentis, proveerle al niño de un ambiente adecuado durante una fase difícil. La teoría subyacente es que la provisión ambiental adecuada hace posible el proceso interno de maduración. A menudo diagnosticamos salud, o normalidad, a pesar de la existencia indudable de síntomas en la relación en desarrollo del niño con el self, con los padres, con la unidad familiar y con el ambiente en general. La salud es casi sinónimo de madurez -madurez para la edad-. Una clasificación Me parece imposible realizar una descripción que abarque la totalidad de nuestra labor, pero en cambio intentaré una clasificación aproximada. Casos que ponen de manifiesto: (a) Dificultades intrínsecas del desarrollo emocional del individuo. Factores ambientales inútiles o nocivos. Sintomatología basada en las organizaciones defensivas relacionadas con las dificultades intrínsecas entretejidas con las fallas ambientales. Enfermedad basada en el fracaso de las defensas y la reorganización de defensas nuevas. (b) Enfermedad asociada con la enfermedad física, o secundaria respecto de ella. Problemas que nos llevan al límite (pediatría, neurología, psiquiatría del adulto, obstetricia). c) Enfermedad que involucra a la sociedad: la tendencia antisocial. Cooperación con el procedimiento legal. d) Problemas limítrofes del especialista en educación. El psiquiatra infantil debe tener una adecuada formación médica y haber practicado como médico, porque tendrá que asumir la responsabilidad por la vida y la muerte y por el suicidio ocasional que sin duda se cruzará en su camino. ¿Qué necesita además? Desde luego, en primer lugar, la oportunidad de hacer experiencia. (En tal sentido, yo he tenido suerte, porque como médico del The Queen's [ahora Queen Elizabeth) Hospital for Children durante diez años, y del Paddington Green Children's Hospital desde 1923 hasta ahora, dirigí mis propios departamentos médicos y pude hacerlo a discreción. Lo mismo ha ocurrido con Héctor Cameron. Pero deben ser poco frecuentes las oportunidades de llegar a la psiquiatría infantil de un modo lento y natural.) La moraleja es que debemos planificar la formación de modo tal que quienes deseen especializarse como nosotros tengan la oportunidad de desarrollarse a un ritmo natural. Si, por otra parte, al psiquiatra infantil que se inicia se le pide enseguida que enseñe, sólo podrá comunicar lo que han dicho otros, y no lo que él mismo haya descubierto, lo que es una lástima. El respaldo para la psiquiatría infantil Pero es necesario que enuncie mi tema principal. Lo abordaré de este modo: el psicólogo educacional tiene el respaldo de la educación, y me alegro de que así sea; la educación respalda su proceso de aprendizaje, le da status y le procura ingresos. Ahora bien, ¿quién respaldará a quienes se ocupan de la labor clínica? Las universidades desconfían de la aplicación práctica de la psicología a los asuntos humanos, en especial cuando se ayuda a seres humanos individuales; también desconfían de la psicología que se sale de los carriles académicos y pretende trabajar con el inconsciente dinámico. Los asistentes sociales de diverso tipo están luchando por su reconocimiento como profesionales. ¿Qué decir de los psiquiatras infantiles? ¿Quién les brindará apoyo (salvo el que obtienen automáticamente en virtud de su calificación médica)? Basta con que consideremos dos tipos de apoyo, el de la pediatría y el de la psiquiatría, para que podamos decir que hemos quedado muy mal parados, al punto de que ahora nuestra única alternativa es la autonomía. El hecho de que nuestro presidente sea un pediatra puede considerarse con todo derecho una indicación de que existen ahora pediatras ilustrados que no sólo son nuestros amigos sino que nos respaldan activamente. También en Paddington Green, y después (cuando nos absorbieron) en St Mary's, yo he sido tratado con generosidad y de una manera sumamente amistosa. Pero no puedo permitir que mi propia buena suerte me ciegue frente a la situación general. La pediatría ha fracasado como figura parental de la psiquiatría infantil, y lo mismo ha ocurrido con la psiquiatría. En primer lugar me referiré a la psiquiatría del adulto, y después a la pediatría, para tratar a continuación de formular algo positivo. La psiquiatría ¿Hasta qué punto a la psiquiatría general puede confiársele la tarea de representar a la psiquiatría infantil en el nivel del planeamiento? Creo que el psiquiatra infantil por lo general no conoce bien lo que hace y lo que es un psiquiatra infantil. Si esto es así, ¿cómo podría él representar a la psiquiatría infantil? Desde luego, la psiquiatría general y la psiquiatría infantil comparten vastas zonas superpuestas. ¿Quién podría decir si un defecto mental es psiquiátrico, neurológico o pediátrico? No hay ninguna necesidad de decidirlo. También la adolescencia va refundiéndose gradualmente en la adultez, y la psiquiatría infantil se superpone con la psiquiatría del adulto cuando los pacientes quedan fijados al momento en que normalmente se resuelven las tristezas de la adolescencia. Asimismo, los padres y las figuras parentales suelen ser reconocidas como enfermos en sentido psiquiátrico, y en la clínica psiquiátrica infantil periódicamente aparecen síndromes psiquiátricos de tipo adulto. Siempre habrá una proporción de profesionales que ingresan en la psiquiatría infantil después de haberse graduado en psiquiatría del adulto, y no tengo ningún deseo de que esto se modifique. En todo caso, necesitamos que el psiquiatra de adultos nos cuide a nosotros cuando empecemos a declinar con poca gracia. Pero sí deseo expresarla opinión de que, para nosotros, el psiquiatra de adultos se ocupa de problemas que nos son ajenos. Si su hijo aspira a ser psiquiatra infantil y usted le aconseja que primero se reciba de psiquiatra, en realidad lo empuja a desperdiciar una gran cantidad de tiempo que podría aprovechar mejor en la pediatría. ¿No es cierto que la psiquiatría de adultos nació de la preocupación por personas con daño cerebral, o de las que se pensaba que tenían un trastorno físico o heredado? ¿No es cierto que la psiquiatría de adultos se ha aferrado a la bioquímica y a la neurofisiología del trastorno mental, a expensas, en Inglaterra, del estudio del aporte de la psicología dinámica? Esto es comprensible, en vista de que el psiquiatra de adultos tiene que cargar con el peso enorme del loco degenerado y con el problema casi insoluble de sus necesidades de atención. Pero estas mismas consideraciones hacen necesario que la psiquiatría infantil se separe de la psiquiatría del adulto, especialmente en lo que concierne a la formación. Materias de interés A la psiquiatría del adulto le interesan dos conjuntos de problemas: (a) El trastorno mental secundario a tendencias heredadas, a la deficiencia o enfermedad del tejido cerebral, a enfermedades degenerativas generales, como la arterioesclerosis, que también pueden afectar al cerebro. (b) Los trastornos mentales que son la manifestación tardía del malestar emocional precoz. Esta segunda categoría podría incluir a la mayoría de los casos de la psiquiatría de adultos, y en ella el psiquiatra de adultos siempre llega demasiado tarde. En todos estos casos, la enfermedad se inició en la infancia o la niñez temprana. En el período de máxima tensión, el médico que naturalmente trataba era el pediatra, pero él no sabía lo que estaba ocurriendo, por fortuna para la paz de su alma. De haberlo sabido, podría haber solicitado la ayuda de un psiquiatra infantil. Hay una proporción de casos psiquiátricos adultos resultantes del fracaso terapéutico conjunto de los departamentos de pediatría y psiquiatría infantil. Nuestros éxitos evitan tener que recurrir al departamento de psiquiatría de adultos. A la psiquiatría infantil le interesan: (a) El desarrollo de la personalidad y el carácter del individuo en la salud, y en el marco de diversas pautas familiares y sociales. (b) Los trastornos del desarrollo emocional en su inicio, y en las primeras etapas, cuando las defensas están en proceso de cristalizar en síndromes, y como tales se entretejen con la provisión y reacción ambientales. La gran mayoría de nuestros casos pueden tratarse satisfactoriamente (como problemas clínicos); toda mejoría que nosotros iniciamos se convierte en otra mayor, porque nuestros pacientes son inmaduros y es posible desencadenar en ellos el proceso del crecimiento. A nosotros nos llegan muy pocos trastornos debidos a la degeneración de los tejidos, y esto nos diferencia del psiquiatra de adultos. Además podemos por lo general confiar en que los padres, adaptándose en el hogar a las necesidades del niño enfermo, le provean de una especie de sanatorio u hospital psiquiátrico. La psiquiatría y la teoría del trastorno de la personalidad En el curso de la exploración de este ámbito, quiero decir que personalmente no me impresiona la contribución que la psiquiatría de adultos ha realizado a la comprensión de los procesos evolutivos que conducen al crecimiento de la personalidad y al establecimiento del carácter. Se dice que la práctica de la psiquiatría ha progresado mucho en los últimos treinta años, pero en la columna del pasivo también pueden anotarse algunas cosas. En este punto voy a permitirme expresar algunas opiniones personales. Con la declinación de la palabra "asilo" se ha vuelto casi imposible que encuentre asilo una persona enferma, salvo quizás en una institución religiosa. Por otra parte, el tratamiento con electroshock ha producido mejorías clínicas en muchos casos, pero, ¿ha añadido algo a la comprensión del modo como se desarrolla la enfermedad o como el tratamiento produce un cambio? ¿Acaso con el electroshock el psiquiatra ayuda al paciente a suicidarse sin morir? Y en el curso de una terapia convulsiva, el odio que el paciente experimenta por el tratamiento -pero odio sin asesinato- puede producir una integración valiosa en una personalidad desintegrada. Ahora bien, si estas teorías tienen algo de verdad, de todos modos no provienen de la psiquiatría. La última de mis quejas personales es que el tratamiento mediante la leucotomía realmente me ha horrorizado, creando en mí una desconfianza respecto de la psiquiatría de adultos de la que no tengo esperanzas de recobrarme. En la leucotomía, que ahora por suerte ha desaparecido, sólo puedo ver, como respuesta a la idea delirante del paciente, una idea delirante del médico. (Quizá sean pocas las personas que compartan estos prejuicios personales. Los perros se resisten a comer perros, y los médicos, hombres y mujeres, se resisten a criticar a sus colegas. No obstante, hay momentos en que debemos criticar y esperar ser criticados; podemos hacerlo en un marco de respeto recíproco como personas. Me alegro de no haber trabajado nunca en un hospital psiquiátrico donde hubiera tenido que hacer esas cosas malas. No podría haberlas hecho, y tendría que haber vuelto a la pediatría clínica, donde habría disfrutado inmensamente, pero me habría perdido mucho de lo que valoro en la práctica de la psiquiatría infantil. La pediatría Llego ahora al tema de la pediatría. Como es sabido, yo me inclino a ver en la pediatría el campo de formación natural para la psiquiatría infantil. La pediatría les brinda al estudiante y al médico las mejores oportunidades para llegar realmente a conocer al niño paciente y a sus padres. Si los pediatras lo desean, pueden llegar a ser psiquiatras infantiles sin siquiera darse cuenta. El pediatra tiene que estar perfectamente preparado para abordar las emergencias físicas, y esto le proporciona una base excelente para el manejo de la relación médicoprogenitor; con el pretexto de la alimentación del infante, el pediatra, si ésa es su intención, puede trabajar con la madre en la muy delicada tarea materna de presentarle el mundo al bebé, y de tal modo tender para el niño los cimientos de la salud mental que es el negativo de los trastornos psiquiátricos. Fue en la práctica pediátrica donde descubrí el valor terapéutico de la toma de la historia, y el hecho de que ésa es la mejor oportunidad para la terapia, siempre y cuando esa anamnesis no se realice con el propósito exclusivo de reunir hechos. Para mí el psicoanálisis es una vasta ampliación de la anamnesis, con la terapia como subproducto. A lo largo de toda mi carrera he seguido creyendo que la pediatría es la verdadera raíz de la psiquiatría infantil, y en este artículo lo principal que deseo decir es que en todo planeamiento que se realice debe quedar abierto el camino para el médico que desea entrar en la psiquiatría infantil a través de la pediatría. Hablo del ejercicio de la pediatría, durante una década. Si se lo obliga a atravesar la formación del psiquiatra de adultos, si tiene que obtener un diploma de medicina psicológica, inevitablemente dejará de ser un pediatra en ejercicio, en el verdadero sentido de la palabra. Hay tanto que aprender y experimentar en la práctica de la pediatría, que resulta imposible abrazar otra especialidad como la psiquiatría, que incluye tantas cosas no relacionadas con los infantes o los niños. Sostengo este modo de ver con energía, a pesar del hecho de que la pediatría no ha desempeñado el papel al que estaba destinada en relación con la psiquiatría infantil. Se han perdido veinticinco años desde que a los responsables de la pediatría en este país se les presentó la idea de que la psiquiatría infantil es una mitad de la pediatría. La pediatría oficial ha evitado el tema con toda deliberación, y ahora es inútil esperar más para que la psiquiatría infantil se convierta en gemela de la pediatría clínica. Esto podría haberse hecho, pero no se hizo. La psiquiatría infantil, disciplina por derecho propio Pero la psiquiatría infantil tiene la alternativa de otorgar preferencia a los pediatras, y de pedir formación y experiencia pediátrica. Para la psiquiatría infantil la única solución es adquirir su propia legitimidad y elaborar su propio programa de formación. Me gustaría preguntar si el profesor de pediatría se reunió alguna vez con el profesor de psiquiatría para discutir esta cuestión de que algún día haya un profesor de psiquiatría infantil. Pero -y éste es un gran "pero"-, a veces los pediatras tienden a pensar que pueden pasar a la psiquiatría infantil con toda simplicidad, como si sólo se tratara de cambiar la denominación de "pediatría" por "salud infantil". Desde luego, esto no es posible. Si quiere pasar a la psiquiatría infantil, el pediatra debe estar preparado para reorientarse y abandonar gran parte del poder que manejaba como pediatra clínico. El lugar del psicoanálisis Esto nos lleva a la cuestión de la relación entre la psiquiatría infantil y el psicoanálisis. Seré breve al respecto, porque creo que no es la intención que éste se convierta en un tema principal en el encuentro. Pero no puedo evitar tratarlo. Comprometido como lo estoy con la idea de que la pediatría es la mejor de las diversas preparaciones posibles para la psiquiatría infantil, no debo demorarme en afirmar que la preparación realmente necesaria para la psiquiatría infantil (sea de pediatra o de psiquiatra) es la formación psicoanalítica. Para mí tiene importancia que lo que tengo que decir sobre este tema ahora es en general reconocido, mientras que hace unos pocos años resultaba totalmente revolucionario. Según mi experiencia, ahora es una ventaja que un aspirante a un puesto de psiquiatra infantil pueda aducir su condición de analista o de alumno aceptado del Instituto de Psicoanálisis. (A los fines de esta discusión, debo incluir aquí la formación junguiana, a pesar de las importantes diferencias que -si es que las buscamos- podemos encontrar entre ambas disciplinas.) Muchos psiquiatras que están hoy en día a cargo de clínicas han completado una de esas formaciones. Desde luego, esto no significa que la formación psicoanalítica prepare al candidato para la psiquiatría infantil; sólo se propone formar en el psicoanálisis de adultos y de niños. Pero incluye la enseñanza de una teoría del desarrollo infantil que es dinámica y aplicable. Algunas instituciones-por ejemplo, la Tavistock Clinic-, que van más allá y forman explícitamente en psiquiatría infantil, insisten en mayor o menor medida en la formación psicoanalítica; en otras es totalmente común, y la Hampstead Clinic de la señorita Freud, en la que pueden recibir formación psicoterapeutas legos, se orienta desde luego hacia el psicoanálisis y las teorías que le son propias. Lo que yo digo es que un pediatra capaz de asumir la responsabilidad de sus casos tiene una muy buena oportunidad para llegar a ser un psiquiatra infantil si al mismo tiempo que adquiere experiencia acerca del aspecto físico puede recibir formación psicoanalítica. La selección Todo esto se vincula con la idea de la selección. En la formación psicoanalítica, lo importante es el análisis personal del candidato. A los fines de este escrito, me gustaría considerar este análisis personal como parte de la selección. La formación psicoanalítica se proporciona después de la selección, y el procedimiento de selección se toma muy en serio. En primer lugar hay una autoselección; después está la selección, y a continuación sigue otra autoselección que acompaña al propio análisis del paciente. Con respecto a la psiquiatría infantil, es esencial que un cuerpo responsable realice la selección cuidadosa según la personalidad, la salud y la madurez del aspirante. El punto fundamental es quién seleccionará, seguirá seleccionando y tendrá derecho a rechazar al aspirante a psiquiatra infantil. Esta importante contribución podría ser realizada por el Instituto de Psicoanálisis. Por ejemplo, no es en absoluto seguro que el médico que uno llamaría para atender al propio infante en una emergencia física, o el psiquiatra al que llevaríamos a nuestra madre o nuestro hermano, sean los profesionales que elegiríamos para la práctica de la psiquiatría infantil. Esta es una cuestión llena de dificultades, pero la idea de que el ingreso en la psiquiatría infantil esté expedito sin ninguna selección es mucho peor que la de que haya psiquiatras infantiles sin el diploma de medicina psicológica, o que no han trabajado en un hospital psiquiátrico. Conclusión Establezcamos en primer lugar la psiquiatría infantil como algo con legitimidad propia; a continuación permitamos que los psiquiatras de adultos continúen ingresando en el campo de la psiquiatría infantil si están dispuestos a estudiar el desarrollo físico y emocional del infante y el niño, y a someterse a una formación psicoanalítica que incluya un procedimiento de selección y un análisis personal. Asimismo, démosle al pediatra las mismas oportunidades, con las mismas condiciones. Pero esto no puede hacerse sin la cooperación activa de la psiquiatría y la pediatría oficiales, puesto que para la formación analítica se necesita ayuda económica. Además, hay que facilitar el valiente esfuerzo del pediatra, psiquiatra o psiquiatra infantil que intenta hacer compatible la formación analítica con la tarea de jornada completa que le proporciona la seguridad básica necesaria para fundar un hogar y una familia. Resumen La psiquiatría infantil es una especialidad con bases propias, mientras que la psiquiatría general se ocupa de procesos degenerativos y fenómenos neurológicos que no son importantes en el departamento de psiquiatría infantil promedio. La psiquiatría infantil aborda el desarrollo emocional del niño individual y las interferencias en los procesos de la maduración que provienen del ambiente y del conflicto interior del niño. Esto hace que la psiquiatría infantil sea afín con la pediatría. Tanto el psiquiatra general como el pediatra necesitan una formación adicional del tipo que proporcionan el psicoanálisis y la psicología analítica. Los respectivos institutos también proporcionan los mecanismos de selección. Siempre habrá quienes lleguen al campo de la psiquiatría infantil desde la psiquiatría general, pero es importante mantener abierta la vía que pasa por la práctica pediátrica.