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Estudio del psicoanálisis y psicología

D. Winnicott: La etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativa 1967


La etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativa 1967

Lamento mucho haber tenido que revertir mi propósito original de estar presente en estas jornadas.
Todo cuanto puedo hacer es brindar una breve exposición de mi punto de vista personal.
Gran parte de lo que expongo aquí se hallará en los escritos de otros (principalmente en Bettelheim, The Empty Fortress) (1), pero mi propia concepción se desarrolló en el curso de mi labor como pediatra en las décadas del veinte y el treinta, y fue reformulada en la del cuarenta, cuando comencé a enunciar a mi manera las etapas esenciales del desarrollo físico y emocional
entrelazado del bebé humano (2).
Naturalmente, fui muy influido por la formulación de Kanner sobre el autismo (3), pero en los años
previos a esta importante contribución, traté estos mismos casos simplemente bajo el rótulo de
"psicosis infantil". En un extremo, siempre resultó claro que en una proporción de estos casos había habido lesión cerebral, y en el otro extremo, que la afección podía presentarse como una
enfermedad en un niño que estaba dotado con una inteligencia promedio o superior al promedio.
Entre los deficientes mentales, sabíamos que podíamos hallar situaciones raras en las que la
deficiencia era secundaria a lo que entonces se denominaba "psicosis infantil" o "esquizofrenia
infantil".
Otra cuestión es que a comienzos de la década de 1920 tuvimos por un tiempo una epidemia de
encefalitis letárgica que vino a complicar el problema del diagnóstico y la etiología.
No estoy seguro de que la rotulación de "autista" de estos casos por parte de Kanner haya sido
beneficiosa. La desventaja, a mi juicio, es que este rótulo les dio a los pediatras, habituados como
están a los síndromes y las entidades mórbidas, una pista falsa, que siguieron de buen grado.
Ahora podían buscar casos de "autismo" y ubicarlos convenientemente en un grupo cuyos límites
parecían claros, aunque de forma artificial. Podían entonces sostener que estaban ante una
enfermedad de etiología aún desconocida, y presentar su cuadro fácilmente a los estudiantes.
Sin embargo, esta afección no tiene límites claros y creo que no debería considerársela una
enfermedad. Cualquiera de sus numerosos elementos descriptivos pueden examinarse por
separado y encontrarse en niños que no son autistas, y aun en los que llamamos sanos y normales.
No obstante, no quiero desestimar con esto el valor positivo del aporte de Kanner.
Ha de recordarse que, ya sea que al autismo se lo denomine o no esquizofrenia infantil, cabe prever
que habrá resistencia ante la idea de una etiología que apunta a los procesos innatos del desarrollo
emocional del individuo en el ambiente que le es dado. En otras palabras, estarán quienes prefieran
hallar una causa física, genética, bioquímica o endocrina tanto para el autismo como para la
esquizofrenia. Esperemos que en estas jornadas se dé cabida a toda la gama de posibilidades, y
que quienes sostienen que la causa del autismo es física aunque aún no haya sido descubierta
escuchen a quienes afirman que hay otros indicios que seguir, por más que éstos se aparten de lo
físico y conduzcan a la idea de un trastorno en la delicada interacción del individuo y los factores
ambientales, tal como operan en las primeras etapas del crecimiento y el desarrollo humanos.
Es menester referirse a un detalle que no debería plantear problemas en una reunión científica,
salvo por el hecho de que quienes participan en ella ejercen casi todos la práctica médica. No es
bueno deformar la verdad para evitar herir los sentimientos de los consultantes. El médico que
piensa que la explicación última del autismo es física se hallará más cómodo, sin lugar a dudas, con
los padres del niño, que aquel otro médico que cree que las pruebas conducen a la idea de que uno
o ambos padres provocaron en rigor el trastorno por cierta distorsión del "ambiente previsible
promedio" (4). Ya es bastante malo tener un hijo autista, y si a ello se suma que los padres pueden
sentirse los causantes de la afección, la carga tal vez les resulte intolerable. Pero no siempre
sucede así. Sea como fuere, los padres se sienten culpables cuando su hijo es anormal, por
ejemplo, si tiene un defecto primario o incluso una deformidad como la sindactilia. He conocido
padres que preferían que se les mencionasen todas las posibilidades, incluida la de que la etiología
de la afección de su hijo los involucra a uno o a ambos en alguna medida.
De todos modos, la indagación científica debe ir más allá de esta clase de consideraciones
humanas.
No creo que estas jornadas necesiten directivas. Pese a ello, me gustaría sugerir lo siguiente:
A) Si se piensa en el cuadro autista en términos de una regresión, lo único que se logra es
oscuridad.
B) El autismo es una organización defensiva sumamente sutil. Lo que se aprecia es la
invulnerabilidad del sujeto. Hubo una construcción gradual que llevó a ésta, y en el caso del niño
autista estabilizado, el que padece es el ambiente y no el niño. Las personas que lo rodean pueden
sufrir enormemente.
C) El niño lleva consigo el recuerdo (perdido) de una angustia impensable (5) y su enfermedad es
una estructura mental compleja, que lo resguarda contra la recurrencia de las condiciones de la
angustia impensable.
D) Este tipo de angustia muy primitiva sólo puede sobrevenir en estados de extrema dependencia y
confianza, o sea antes de establecerse una neta distinción entre el "yo" central del Yo soy y el
mundo desestimado que es externo o separado. De ahí que sea valioso el título elegido por
Bettelheim, La fortaleza vacía. Sin embargo, no siempre está vacía la fortaleza. Si el trastorno se
desarrolla muy precozmente, es verdad que no hay casi nada que defender, excepto una porción de
self que lleva consigo el recuerdo corporal de una angustia que supera por completo la capacidad
del niño para enfrentarla, ya que aún no se instauraron los mecanismos para ello. No obstante, en
muchos casos la afección empieza tardíamente, como cuando el niño, a los doce o trece meses,
debe habérselas con la presencia de un nuevo bebé. En tales circunstancias, cabe presumir que es
muchísimo lo que debe defenderse en la fortaleza.
E) Si se adopta una provisión ambiental tendiente a restaurar el statu quo ante, y un prolongado
período de confiabilidad parece devolverle la seguridad al niño, el llamativo resultado es un retorno
de la vulnerabilidad. Clínicamente, esto significa mayores problemas, y es afligente ver que el niño
padece de una manera tal como no sucedía cuando el autismo estaba firmemente establecido. Por
este motivo, la labor terapéutica con niños autistas es exigente al máximo y de continuo le hace
sentir al profesional: ¿vale la pena? Hay apenas una leve posibilidad de "cura"; sólo puede
mejorarse la afección y aumentar notablemente la experiencia personal de sufrimiento que tiene el
niño.
F) Si se busca el factor etiológico, es preciso contar con una teoría del desarrollo emocional del
bebé humano que esté tan liberada como sea posible de lo que Bettelheim llama el "mito", derivado
del deseo y el temor. Hay que ver, más allá del "mito psicoanalítico" (que hoy por suerte está
desapareciendo), que la temprana infancia es una etapa de satisfacciones vinculadas a la
erogenidad oral.
G) Desde mi punto de vista, la característica esencial (de entre toda la vasta suma de
características) es la capacidad de la madre (o de la madre sustituta) para adaptarse a las
necesidades del bebé gracias a su saludable aptitud para identificarse con éste (sin perder su
propia identidad, por supuesto). Si tiene dicha capacidad, puede, por ejemplo, sostener a su bebé, y
si no la tiene no puede sostenerlo, salvo de un modo que perturba el proceso de vida personal del
bebés
H) A esto parece necesario añadir el concepto del odio inconsciente (reprimido) de la madre hacia el
niño (6). Los padres aman y odian naturalmente a sus bebés en diverso grado. Esto no provocadaño.
A cualquier edad, y sobre todo en la temprana infancia, el efecto del deseo de muerte
reprimido hacia el bebé es perjudicial, y desborda la capacidad del bebé para tramitarlo. En una
etapa posterior a esta que ahora nos concierne, puede observarse que el niño se esfuerza todo el
tiempo para llegar al punto de partida, o sea para contrarrestar el deseo inconsciente de los padres
(encubierto por formaciones reactivas) de que el niño se muera. En las etapas previas, relacionadas
con el tema del autismo, el bebé sólo puede mostrar la distorsión resultante de que lo cuide alguien
cuyas acciones positivas son, todas, formaciones reactivas; los movimientos adaptativos directos o
libres y espontáneos revelarán en todos los casos el deseo de muerte (reprimido).
Estas ideas exigen coraje para debatirlas, pero sin ellas no hay esperanza, a mi entender, de que
algún conjunto de hombres de ciencia avance hacia la comprensión de la etiología del autismo.
I) Muchos autores han manifestado la opinión de que la comprensión del autismo ampliaría nuestra
comprensión de la naturaleza humana. También yo creo que esto es cierto, una vez que se haga
una buena formulación de la etiología. Además, pienso que dicha formulación etiológica no sólo
será útil para el tema del autismo sino para el de la esquizofrenia en general.
(1) Bruno Bettelheim, The Empty Fortress: Infantile Autism and the Birth of the Self, Nueva York, Free Press; Londres,
Collier-Macmillan, 1967.
(2) Véase The Child and the Family, Londres, Tavistock Publications, 1957, y las conferencias reunidas en Collected
Papers: Through Paediatries to PsychoAnalysis (1958).
(3) Leo Kanner, Child Psychiatry, Londres, Balliere, Tindall and Cox, 1937.
(4) Heinz Hartmann, Ego Psychology and the Problem of Adaptation, Londres, Imago, 1958 (lª .ed., 1939). Trad. casi.:
Psicología del yo y el problema de la adaptación, Buenos Aires, Paidós, 1987.
(5) D. W. Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Enuironment (1965). Trad. cast.: Los procesos de
maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Paidós, 1996.
(6) Véase:
- D. W. Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, ob cit., y muchos otros de sus escritos.
- B. Bettelheim, The Empty Fortress, ob. cit..