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Estudio del psicoanálisis y psicología

Los Síndromes Esquizofrénicos



Introducción
El término de esquizofrenia designa un grupo de psicosis teniendo un nudo semiológico común, la disociación, está marca la dislocación de la vida psíquica en los diferentes sectores de la inteligencia, del pensamiento, de la afectividad, del dinamismo vital, de la vida relacional, de la aprehensión de lo real. Alrededor de ese proceso de desagregación se ordena un conjunto de síndromes clínicamente identificables a pesar de la ausencia de etiología y de sintomatología específicas. No existe una entidad mono forma, pero unas esquizofrenias que expresan su sufrimiento psicológica intenso, dramático, en los síntomas tan diferentes como la despersonalización, el delirio, el repliegue autista, los automatismos psicomotores, los ataques distímicos, etc. Esto son los signos que testifican del aniquilamiento de los mecanismos de defensa, de la inhibición masiva de la realidad, de la proyección fantasmática que se necesita entender o al menos siempre comprender, luego retomarla en una perspectiva terapéutica.
Los esquizofrénicos plantean con una particular acuidad la cuestión del porqué y del cómo de la enfermedad mental, de la relación entre la locura y la razón, del desvió o de la norma, de la tolerancia y de la intolerancia del individuo, de la colectividad y de la sociedad.

Generalidades
I. Histórico del concepto de esquizofrenia
- Morel, alienista francés, aísla en 1860 del grupo de demencias (que no corresponden a una etiología orgánica precisa) aquellas que se observan en los sujetos y que propone llamar .
- En Alemania, Hecker denomina hebefrenia al síndrome demencial de los jóvenes, que describe con precisión (1871).
- Kahlbaum en 1874 aísla una forma con expresión psicomotora prevaleciente: la catatonia.
- Emil Kraepelin, haciendo la síntesis de sus observaciones personales y de unos trabajos anteriores, propone en 1899, en su sexta edición de su Tratado, la entidad demencia precoz; conlleva todo los estados patológicos caracterizados por el padecimiento profundo de la vida afectiva y de la voluntad y una evolución progresiva hacia un debilitamiento de la personalidad con aspecto deficitario. Individualiza tres formas principales: la hebefrenia, la catatonia, la forma paranoica.
- Eugen Bleuler (Zurich – 1911) discute el carácter ineluctable de la evolución demencial para privilegiar los trastornos de la asociación de ideas, de la afectividad, la dimensión de pérdida de contacto con lo real y del refugio en una vida imaginaria (autismo). Pone el acento sobre la disociación, la disgregación de la personalidad introduce el término de esquizofrenia, y la noción de grupos de esquizofrenias; influenciado por el aporte reciente de unas concepciones psicodinámicas de Freud y de Jung. Entiende esta afección como siendo a la vez marcada por unos signos primarios (deficitarios) y unos signos secundarios, liberados por los primeros (delirio, trastornos psicomotores).
- Desde entonces la mayoría de los psiquiatras franceses tomaron como herencia el modelo bleuleranio de la esquizofrenia y las elaboraciones teóricas ulteriores.
- En el primer rango de aquellas se tiene que colocar los trabajos de H. Ey, quien no ha cesado de definir la esquizofrenia como una psicosis crónica que altera profundamente la personalidad y que se manifiesta por une tendencia a cesar de construir su mundo en comunicación con el prójimo para perderse en un pensamiento autístico es decir en un caos imaginario.
- Está concepción de afección mental crónica (que hace salir del grupo de esquizofrenias las reacciones esquizofrénicas transitorias, las reacciones paranoicas, las esquizofrenias agudas de los autores anglo-sajones) debe ser entendida desde la introducción de terapéuticas activas como la potencialidad de una tendencia evolutiva y no como la realidad de un estado constituido o ineluctable.
- Criterios DSM-IV y CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia. (Tablas 8 y 9)

II. Bases Epidemiológicas y Etiológicas
Los síndromes esquizofrénicos son descritos en todas las civilizaciones, todas las razas, todas las culturas: es lo que demuestra las grandes encuestas epidemiológicas. La tasa de morbididad esquizofrénica se inscribe en la mayor parte de las poblaciones estudiadas entre 0.60 y 0.90%. Es una afección que inicia en el adolescente o en el joven adulto (en 75% de los casos, se revela entre los 15 y 35 años), de frecuencia igual en los dos sexos.
A. El factor genético
El riesgo de esquizofrenia es notablemente más elevado para los individuos emparentados a un esquizofrénico que para los sujetos de la población en general. A pesar que la frecuencia de la enfermedad es alrededor de 0.90% para el conjunto de la población, es de 6 al 14% con los hermanos y hermanas biológicos y los gemelos dizigotos; de 50 al 75% con los gemelos monozigotos; de 7 al 16% para los hijos de un padre esquizofrénico; de 40 al 68% para los hijos de padre y madre esquizofrénicos; de 5 al 10% para los padres de un hijo esquizofrénico. El alto nivel de concordancia reencontrado en los verdaderos gemelos educados juntos o separadamente es un factor no refutable para afirmar el origen genético de algunas esquizofrenias. El modo de transmisión genético no está todavía establecido; parece verdaderamente posible que obedece a un sistema poligénico que restituiría tanto mejor el hecho del polimorfismo de la enfermedad. El papel de las aberraciones cromosomitas es, de hecho, discutir de la frecuencia relativa de está afección psiquiátrica en los sujetos teniendo un síndrome de Klinefelter, un síndrome de Turner, u otras anomalías caritípicas. (Tablas 1 y 3)
B. Los factores sociales
Se pudo establecer una correlación entre la tasa de morbilidad esquizofrénica y algunos factores ecológicos o sociológicos. (Tabla 2)
1.- El nivel social
Numerosos estudios ecológicos han demostrado que la esquizofrenia era proporcionalmente más frecuente en las clases sociales inferiores que en las clases elevadas. Esta constatación, por importante que sea, se explica por el hecho que esta afección mental severa del sujeto joven, conlleva desde el inicio de la enfermedad a una decadencia social progresiva con sedimentación en las categorías socio-profesionales. En efecto, si se considera la condición del padre al nacimiento del futuro esquizofrénico, la repartición en las clases sociales no difiere de aquella observada en la población en general.
2.- El aislamiento social
Según algunos estudios, la esquizofrenia alcanzaría su tasa más elevada en los barrios más pobres de las grandes ciudades y en los suburbios. Esta segregación de las esquizofrenias se explica tanto como por un proceso pasivo de deriva social que por un proceso activo de selección por una vida solitaria, el aislamiento social aparece entonces más por una consecuencia de la enfermedad que como una causa. Los mismos factores deben tomarse en cuenta por el número elevado de solteros entre los esquizofrénicos.
3.– Las agresiones sociales
Diversas situaciones sociales perturbadoras (desarrollo de la sociedad industrial, migración con sus consecuencias: dificultades lingüísticas y económicas, racismo) fueron denunciadas como pudiendo ser esquizofrenogenas. Sin negar su impacto psicológico, se puede decir que si parece improbable que sean determinantes en la sobrevenida de una esquizofrenia, pueden jugar un papel precipitante en el mecanismo de alineación social del esquizofrénico.
C. Las influencias culturales
Deben ser aprehendidas en dos niveles:
- El papel jugado por la cultura en el determinismo de la esquizofrenia; eso que, en esta perspectiva, parece el menos comentado en los trabajos de psiquiatría transcultural, eso es la convergencia de todos los factores introducidos por los cambios sociales rápidos para facilitar el proceso esquizofrénico, tanto del punto de vista genético y dinámico como estructural. La obligación de renunciar a una cultura colectiva al provecho de una cultura individual, el reemplazo impuesto del exterior y un tiempo muy breve de valores tradicionales por otros sistemas de referencias morales, familiares, sociales, podrían elevar el riesgo de descompensación esquizofrénico en las etnias que tradicionalmente funcionaban apoyándose sobre la pertenencia colectiva del individuo.
- Las inflexiones semiológicas en función de bases culturales son indiscutibles. Si los síntomas fundamentales (retraída del mundo exterior, disociación, mala modulación afectiva, ideas delirantes) son en todos lados las mismas, unas modificaciones en el desarrollo y la forma de la enfermedad son aportadas por unos diferentes modelos culturales: citamos las preocupaciones delirantes místicas en los países de tradición cristiana, la importancia de los trastornos psicomotores en la India, en África, en América del Sur, la frecuencia del suicidio en Japón y en las culturas occidentales una modificación progresiva del aspecto clínico de la enfermedad (disminución de unas formas deficitarias al beneficio de formas productivas, intermitentes y ricas en síntomas delirantes, tímicas o ansiosas).
- Por los partidarios del movimiento anti-psiquiátrica de inspiración inglesa, los síntomas esquizofrénicos expresan la reacción del sujeto joven a todo un seguimiento de opresiones y de represiones perpetradas por la sociedad y mediatizada por la familia. En esa perspectiva, el esquizofrénico es la víctima de alguna forma expiatoria, de contradicciones y de conflictos proyectados sobre él por la sociedad, la cual para ser confirmada en su normalidad, crea la locura. Una tal aproximación por excesiva que sea a menudo tiene al menos el interés de subrayar el estatus que la sociedad reserva a la locura, estatus siempre determinante por una conducta terapéutica.
D. Las bases somáticas y biológicas
Múltiples investigaciones han tentado de encontrar un estigma biológico especifico, una anomalía suficientemente característica de la afección para que pueda permitir diferenciar al esquizofrénico del neurótico o del hombre normal. Esas investigaciones a menudo elaboradas a partir de modelos teóricos, han actualmente llegado solamente a resultados fragmentarios, a menudo contradictorios, y en todo caso jamás con resultados específicos. El problema de las interrelaciones permanentes genética-bioquímica-fisiológica-psicodinámica se encuentra sin cesar reintroducida, algunas anomalías constatadas, siendo probablemente unos efectos secundarios de la enfermedad.
De las aproximaciones biológicas más recientes de la esquizofrenia, retendremos las siguientes:
- los estudios bioquímicos se han, en la mayor parte, orientados hacia la investigación de una anomalía bioquímica que produciría un metabolito tóxico susceptible de perturbar la actividad mental. En esa perspectiva, Osmond sugiere en 1952, que una desmetilación de unas catecolaminas produciría unos metabolitos cuya estructura química, parecida a aquélla de la mezcalina, tendría una acción alucinógena. La detección cromatográfica en los orines de unos esquizofrénicos, de D.M.P.E.A., dando un pink spot no es especifica y fue invalidada después por Keti, por Delay y col. La individualización por Heath (1954) de proteínas séricas anormales en los esquizofrénicos no fue confirmada después.
La hipótesis de una alteración del sistema dopaminérgico cerebral, lo cual provocaría la formación de 6- hidroxidopamina tóxica, susceptible de hacer degenerar el sistema catecolaminérgico, propuesto por Stein y Wise es muy persistente criticado. En el estado actual de las investigaciones ninguna propuesta puede ser retenida como para aclarar los trastornos observados en todos los esquizofrénicos.
- los estudios farmacológicos se basan sobre los aspectos excitantes entre esquizofrenia y fármaco-psicosis (en particular las psicosis inducidas por los agentes psicodislépticos: L.S.D. 25, mezcalina, alucinógenos teniendo un lazo de estructura con los monoaminas cerebrales). Las perturbaciones neuro-fisiológicas y bioquímicas constatadas después de la administración de alucinógenos podrían ser aquellas de algunas esquizofrenias.
- los estudios de análisis espectral estadístico del electro encefalograma dejaría suponer que la especificidad funcional del hemisferio dominante quien dispone en comparación al hemisferio dominado quien propone seria implicado en la evolución de la psicosis esquizofrénica (Boisier-Etevenon).
- los estudios del ciclo vigilia-sueño, igualmente fundados sobre unas grabaciones electro-encefalográfico tienden a comprobar la existencia de desorganizaciones profundas del estado de vigilia, del sueño con ondas lentas, y del sueño paradoxal en los esquizofrénicos.
- las correlaciones entre la esquizofrenia y el biotipo físico; son muy poco discutidas y desde Kretshmer (1921), está admitido que existe una correlación positiva entre la esquizofrenia y el tipo morfológico leptosomo: silueta longinilea , esbelta, teniendo un desarrollo muscular débil, unas reacciones neuro-vegetativas lentas y prolongadas. Ese biotipo que se opone al biotipo pícnico (la psicosis maníaco-depresiva) correspondería al tipo psicológico esquizotímico marcado por la tendencia a la introversión. De esto deriva una manera de ser más patológica: la esquizoidea. Algún número de esquizofrénicos tienen efectivamente una personalidad esquizoidea, antes de la aparición de unos síntomas mórbidos. Pero, si el esquizofrénico es caracterizado por una hipersensibilidad retenida, una frialdad excesiva y una tendencia a aislarse del mundo exterior, el esquizofrénico está disociado en su espíritu: la cortada está dentro de él.
- existe una correlación negativa entre el esquizofrénico y las afecciones alérgicas: está demostrado por diversas encuestas establecidas en el medio de asilos y confirmada por algunos estudios experimentales que prueba una perturbación de la reactividad inmunológica en los esquizofrénicos: ésta es secundariamente modificada por las terapéuticas neurolépticas.
E. Las bases psicodinámicas
El papel de la familia en la génesis de la esquizofrenia fue tomado en cuenta muy temprano ya que el modelo de desarrollo de la personalidad propuesta por la metapsicología freudiana ofrecía una perspectiva operatoria privilegiada de acercamiento y de comprensión de la regresión esquizofrénica: esa no debe ser comprendida como un fenómeno homogéneo, de un regreso a un estadio de narcisismo primario, pero como una trayectoria retrograda compleja acarreando con ella unas secuelas edipianas y pre-edipianas, puesta al descubierto por el proceso disociativo.
El medio familiar es el lugar mismo en donde muy precozmente se articulan las primeras relaciones interpersonales (relación de objeto), basadas sobre una situación de total dependencia y una intensa necesidad de seguridad. La individualización progresiva de la personalidad o personación (Racamier) se desarrolla según el proceso siguiente, en el transcurso del primer año: el infante toma conciencia del interés y del amor que sus padres le demuestra, no por ser obligados a serlo sino por que ellos lo desean, surge para el niño un sentimiento intenso de valoración como objeto de amor. Ese clima de satisfacción, de seguridad afectiva permite la introyección del mundo exterior, es decir la formación del Yo por la asimilación de actitudes, de sentimientos, de símbolos verbales emanando de la madre. Si la actitud parentela y en particular maternal es inadecuada, el universo relacional del niño se encontrara falseado desde el origen por la importancia de las frustraciones, carencias con posibles perversiones afectivas.
Los padres de esquizofrénicos serían incapaces de proponer una relación afectiva estable y coherente a su hijo, en particular en un momento en donde esa relación es fundamental para asegurar la armonía de la formación de la personalidad. Unas numerosas y sistemáticas investigaciones han sido hechas sobre el medio familiar del esquizofrénico. Retendremos los puntos siguientes (excluyendo los casos bastantes frecuentes de anomalías mentales patentes de uno de los miembros de la pareja):
- Los padres son a menudo bien adaptados a los imperativos sociales existentes y tiene una constante preocupación de exteriorizar su hiperconformismo: sus contactos extra-familiares son a menudo muy reducidos.
- El papel de padres parece frecuentemente mal asumido: El padre es a menudo ausente o dimisionario y pasivo: cuando muestra autoridad, esa se inspira de un dogmatismo rígido.
- La madre parece a menudo tener actitudes más sutiles, teniendo unos comportamientos de hiperprotección ansiosa y dominadora a unas actitudes paradoxales de rechazo y de indiferencia. Algunas veces ella muestra frente a su hijo unas actitudes de seducción y a su hija unas reacciones de agresividad y de autoridad abusiva.
- La pareja de padres tiene la apariencia de estabilidad (se encuentra pocos divorcios en los padres de esquizofrénicos) pero esa cohesión esconde una relaciones afectivas ambiguas, en las cuales se mezclan la hostilidad, el miedo y el desprecio: la oposición es a menudo latente, más muda que verbalizada o actuada.
Una interesante teoría de la comunicación madre-hijo esquizofrénico fue propuesta por H. Weakland bajo el nombre de la hipótesis double-bind: la madre de manera repetitiva, enuncia a su hijo unos mensajes vectores de informaciones contradictorias donde una es al mismo tiempo la negación de la otra, y de los cuales el niño no puede responder que de manera inadecuada, negándose uno de los señales del mensaje (un ejemplo clásico es el siguiente; “Eres un monstruo, y solamente Mamá te puede amar”). En una perspectiva un poco diferente Wynne ha precisado la calidad de unas transacciones familiares a partir de la colección y del análisis de protocolos, de pruebas proyectivas (Rorschach – T.A.T.) pasados por los miembros de numerosas familias.
La idea fundamental es que los padres de esquizofrénicos son incapaces de una modulación emocional y afectiva satisfactoria; no dominan sus afectos, oscilando en sus relaciones con otros, con objetos, con eventos, desde la indiferencia sorprendente hasta la implicación excesiva. El grupo familiar funciona en consecuencia sobre un modo defensivo particular, descrito bajo los términos de seudo-mutualidady de seudo-hostilidad que vectoriza una, la otra tiene la intención de neutralizar bajo la apariencia de la armonía y de el entendimiento, unas pulsiones cargadas de odio y de deseo de destrucción. Ese estilo de transacciones familiares contribuiría en provocar el aislamiento del niño, su retracción, luego su cortada del mundo exterior.
Antes de tener esas perturbaciones familiares por determinantes en la eclosión de la psicosis, hay que tomar en cuenta por una parte de unas reacciones afectivas negativas suscitadas a menudo, a priori, con los médicos y los psiquiatras por los padres de esquizofrénicos, sobretodo la madre y por otra parte, del impacto luego de unos profundos reajustes provocados en el entorno familiar del paciente por efracción, en el mismo, del proceso esquizofrénico.
Del conjunto de esas consideraciones es necesario, en el estado actual de nuestros conocimientos, discutir para rechazarlos, todas las concepciones exclusivas sobre la etiología y la patógena de la esquizofrenia: tiene como principal inconveniente su dimensión reductora que una enfermedad responda a una sola causa. Nada hasta ese día ha venido a demostrar que por un atajo simple, un disfuncionamiento metabólico provoca, en continuidad lineal, el síndrome de disociación esquizofrénico. Al opuesto, los conceptos psicogenéticos puros, los cuales postulan el efecto esquizofrenógeno de una célula familiar o de un sociedad alienante, no son tampoco convincentes, que el proyecto inconsciente de que algunos padres sean destructores, unas observaciones lo comprueban, pero las constelaciones familiares y sociales patógenas son bastante banales y se reencuentran entre los ascendentes de individuos no esquizofrénicos, como la hermandad de enfermos.
Así una posición ecléctica es hoy la única posibilidad que acredita una concepción plurifactorial circular considerada “como un síndrome que tiene una autonomía clínica y una dinámica evolutiva propia, al origen de la cual pueden jugar diferentes factores: biológicos, hereditarios, psicogenéticos englobando los avatares del desarrollo de la personalidad premórbida y las anomalías de las relaciones con el medio en el cual se desarrollo y vive el futuro enfermo” (J. Guyotat).

III. Estudio Clínico
El polimorfismo clínico de los esquizofrénicos vuelve particularmente difícil la presentación de formas típicas cuyo exposición podría no tomar en cuenta unos aspectos semiológicos particulares en donde se expresa la prueba de deperdición singular de cada esquizofrénico. Por lo tanto, se prefiere considerar sucesivamente los elementos sintomáticos caracterizando el proceso esquizofrénico, antes de proponer unas reagrupaciones semiológicas las más frecuentemente encontradas en el transcurso de la evolución.
A. El síndrome disociativo
Representa el trastorno capital, aquel que ha dado su nombre a la esquizofrenia (schizein: cortar; phren: cerebro – pensamiento) y que evoca la falla estructural a partir de la cual se empieza la efracción de la personalidad por la psicosis. Ese proceso de dislocación, de desagregación es susceptible de afectar todos los sectores de la vida mental y relacional: inteligencia-afectiva-psicomotricidad. Para el observador, este hundimiento brutal o progresivo de los lazos del sujeto con el mundo, este fracaso de la comunicación con otro, conlleva la marca de la extrañeza, de la rareza, de la discordancia.
Ese término propuesto por Chaslin, mejor que otro, manifiesta la paradoja que realiza la vida psíquica del esquizofrénico: esta parece funcionar sobre unos registros contradictorios, yuxtaponiendo e integrando unas conductas insólitas y una afirmaciones delirantes a una lucidez, ver a unos resultados lógicos y hasta notables. Esa superpuesta anárquica de planos de funcionamiento, si da al observador la impresión de huida, de un resbalamiento, de una falla en la comunicación, no debe excluir la toma en consideración de un campo relacional en el cual se instituye el desorden y el caos de ideación esquizofrénico. El número de síntomas y entre los más incongruentes tiene a la vez valor defensivo contra la aniquilación y la angustia arcaica y valores de interpelación. La toma en consideración de esos elementos debe permitir el acercamiento y la escucha del esquizofrénico, cuyo discurso y comportamiento, lleno de ilogismos, de incoherencia, conserva al menos una significación original.
Tomamos en cuenta sucesivamente los diferentes trastornos susceptibles de sugerir la disociación esquizofrénica.
a) La despersonalización del pensamiento
Es una pérdida del sentimiento de individualidad de la persona, afectando la integridad somática corporal, la identidad, la conciencia del Yo psíquico que acompaña la impresión de extrañeza al ver un trastorno total del mundo exterior. En el esquizofrénico, la despersonalización es contemporáneo (¿causa o efecto?) de una angustia particularmente intensa de separación, de nulidad, de partición disociativa. Si la experiencia de despersonalización es repentina y brutal, se integra a menudo a la sintomatología polimorfa de un arranque delirante; si ella es de instalación insidiosa, conduce a unos gestos y a unas actitudes testificando de la existencia de un vivido corporal disperso: contemplación de las manos, de la cara sobretodo (largas estaciones frente al espejo: signo del espejo).
La duda sobre la cohesión de los limites corporales, la impresión de un cambio de forma, de volumen de los segmentos del cuerpo, explican unas verificaciones controladas por la vista, el palpar o la demanda de aseguración a un tercero. En los casos extremos existe una impresión de desvitalización de si mismo y del mundo exterior, con una sensación de aniquilamiento, de descomposición de mineralización.
b) Los trastornos del pensamiento
Se consideran desde Bleuler, como fundamentales, primarios, y eminentemente característicos de la esquizofrenia. No existe un real déficit intelectual, al menos al principio: las capacidades operatorias pueden conservar una eficiencia notable en algunos ámbitos, pero lo que caracteriza la ideación esquizofrénica es la incapacidad funcional en utilizar los conocimientos adquiridos del hecho de un relajamiento fundamental en la armonización y la coordinación de las ideas. El razonamiento lógico y deductivo pierde progresivamente su armonía para volverse de más en más incoherente: como el atáxico no sabe coordinar sus movimientos en la ausencia misma de toda parálisis, el esquizofrénico agota el curso de sus ideas pues su encadenamiento adquiere un ataque dinámico que perturba la progresión de su desarrollo.
Existe una perseverancia, una contaminación por una idea parásita que persiste, bloqueando el encadenamiento normal de los pensamientos. Bruscamente, el curso del pensamiento puede acelerarse, pero quedará anárquico y discontinuado; la ausencia de un eje temático preciso da la impresión de difluencia. A veces y bruscamente, en la mitad de una frase que desarrolla un tema o una respuesta a una pregunta, el paciente suspende su discurso sin razón aparente: es una barrera, prácticamente patognomónico del trastorno del curso del pensamiento esquizofrénico.
Después de ese paro, retoma el mismo tema; a menudo, cambia de sujeto y esta desviación se opera sin que sea sentido una pena cualquiera. A veces, parándose brutalmente en su relato, anuncia que se olvido la idea que sostenía. Se puede aproximar la barrera del fading mental que es una disminución, una estagnación del flujo verbal en el transcurso del cual el sujeto parece ausente, extranjero.
La inocencia del discurso se vuelve total cuando unas elaboraciones imaginativas, intuitivas y delirantes se introducen a los datos objetivos. La infiltración de unas formulaciones abstractas se vuelven ulteriormente oscuras e impenetrables las palabras del paciente. El racionalismo mórbido (Minkowski) se alimenta de raciocinios sistemáticos, fríos y seudo–lógicos, dando al observador la impresión que le falta el código de desciframiento de un pensamiento secreto, esotérico. (Tabla 6)
c) Los trastornos del lenguaje
Afectan tanto el lenguaje como las producciones gráficas y pictóricas. Traducen las perturbaciones del curso del pensamiento del cual son inseparables. Algunas veces se observan unos estados de mutismo o de medio mutismo (entrecortados de gestos bruscos o de impulsiones verbales) que tienen como función de cortar el contacto y de satisfacer las exigencias de repliegue sobre si mismo. Frecuentemente, se encuentra introducido en el discurso del esquizofrénico una palabra clave perteneciendo o no a la lengua y cuyo contenido simbólico es más o menos fácilmente descifrable (tal enfermo afirmaba que su madre y su médico estaban durante su hospitalización cómplice para envenenarlo, tal otro, muy disociado, enunciaba que se irradiaba para tentar de reunir los pedazos de su persona física y psíquica comparado por él a las piezas de un rompecabezas). Las alteraciones sintáxicas como la multiplicación de unos neologismos pueden en las formas muy evolucionadas llegar a hacer un paralenguaje absolutamente hermético (esquizofasia). Las producciones pictóricas del esquizofrénico tienen, ellas mismas, un material simbólico algunas veces muy rico, a menudo muy notablemente pobre, atestiguando de abundancia, de la extrema contención o del agotamiento de unas producciones fantasmáticas.
d) Los trastornos de la afectividad
La discordancia en el dominio de la afectividad fue mucho tiempo confundida con la indiferencia que ella no existe, de hecho, prácticamente nunca. El término de athymhormie, propuesto por Dide y Guiraud, determina a la vez del embotamiento de la afectividad y de la pérdida del impulso vital. La afectividad del esquizofrénico es impregnada de ambivalencia: cada punción afectiva vincula amor y odio, el deseo de seducir y el de agredir, el deseo de fusión y de separación definitiva.
La atonía afectiva, la frialdad, el despego enmascaran o intentan de neutralizar una sensibilidad exacerbada queriendo una solicitud y unas experiencias afectivas intensas, pero inmediatamente retenidas. Sigue unos movimientos instintivos-afectivos paradoxales traduciendo una incapacidad a modular unos afectos contradictorios: llamada de ayuda inmediatamente seguido por un rechazo de contacto, solicitaciones amorosas variadas seguido de palabras o de gestos hostiles.
La sexualidad es muy particularmente marcada de esta distorsión profunda de la relación con el otro: sea que se quede exclusivamente auto-erótica y masturbatoria (a menudo privada de escenario imaginario); sea que no involucre al compañero que como dueño del sexo complementario, susceptible de procurar unas satisfacciones genitales brutales y sin afectividad. Unos deseos sexuales normalmente reprimidos (incesto – homosexualidad – erotismo oral - uretral – anal) son para algunos pacientes expresados o actuados sin ninguna pena y tanto más que se trata de una fase de proceso de la enfermedad.
e) Los trastornos psicomotores
La discordancia en el ámbito de la actividad psicomotora está descrita bajo el nombre de catatonia, ese término englobando numerosos síntomas. Algunos son frecuentemente encontrados, la indecisión del gesto, la indeterminación de actitudes, los movimientos automáticos, el manierismo de la presentación y de los gestos. Esos signos sorprenden por su carácter adoptado y afectado, y además que sobrevienen paramimas (muecas, sonrisas inmotivadas, crispación de la cara, mímicas ambiguas o francamente paradoxales). Igualmente frecuente son los estereotipos que caracteriza la repetición del mismo movimiento (raspadura, movimiento de la cabeza, del tronco) o del mismo comportamiento: hacer cada día la misma letra, el mismo dibujo, repetir invariablemente las mismas deambulaciones. (Tablas 4, 4.1, 4.2, 5.1 y 5.2)
Algunos síndromes catatónicos (observados en los periodos evolutivos agudos o en unas formas muy antiguas) tiene sintomatología muy rica incluyendo (Baruck):
- La catalepsia que es la toma en masa de diferentes segmentos de miembro, con pérdida de la iniciativa motora, inmovilidad y a menudo perseveración de actitudes impuestas o espontáneas (el brazo queda en el aire, al nivel en donde se ha elevado – la mano continua de apretar la mano que acabamos de tender – la cabeza y el dorso no reposan sobre la almohada).
- El negativismo psicomotor se expresa por actitudes de rigidez, de esconderse bajo las sábanas, de cierre de los párpados, de contractura de las mandíbulas, de rechazo de la mano tendida, el deseo de rechazar todo contacto.
- Unas hiperkinesias (estereotipias, impulsiones verbales o gestuales) pueden sobrevenir de manera explosiva en ese estado de inercia psico-motora. (Tabla 7)
- Por fin se describe unos trastornos vegetativos y metabólicos (perturbaciones vaso-motoras, edemas, trastornos de secreciones) en las formas mayores de estupor catatónico. (Tabla 13)
- Una de las características de esta semiología catatónica no es por lo menos paradoxal: es la posibilidad de su suspensión temporal o definitiva de un instante a otro, que un estímulo exterior haya o no intervenido. Se observa también fenómenos atestiguando de una sugestibilidad muy sorprendente: el enfermo reproduce los gestos que alguien acaba de hacer frente a él (ecopraxia o ecocinesia), imita las expresiones de la cara de sus vecinos (ecomimia), repite inmediatamente las palabras oídas (ecolalia).
B. El síndrome delirante
El reajuste fundamental y estructural que impone al sujeto la mutación esquizofrénica no conlleva siempre y exclusivamente el aspecto deficitario que era clásicamente descrito. Por otro lado unos síntomas disociativos primarios se instauran en numerosos casos de esquizofrenia, algunos elaboraciones secundarias que vienen subrayar la falta de posesión de uno y del mundo en una retracción narcisista más o menos cerrada, o sea derivada en unas organizaciones delirantes polimorfas.
a) El autismo esquizofrénico
Definido por Minkowski como la pérdida de contacto vital con la realidad el autismo es, de hecho, menos una ruptura total y definitiva de la aprehensión de las bases del real que una tentativa más o menos lograda de huida o de reorganización de las relaciones del sujeto y del mundo exterior. En la dramática del esquizofrénico, marcado por la fragmentación y la división, prevalecen los mecanismos de denegación y de proyección; la separación del Yo, el retiro de la relaciones objetales vividas como amenazantes, tratan de realizar una restauración narcisista, sola susceptible de anular la angustia, los asaltos pulsionales amorosos o destructivos y el miedo sin cesar provocado por el mundo exterior dividido en fragmentos proyectados. El movimiento autístico tiende, alterando la noción de realidad, a alienar el esquizofrénico en el laberinto de sus fantasmas, en un vivido intemporal y en un lugar cuyo acceso es aparentemente inabordable. Por consecuente, queda atrás el hermetismo y la muerte psíquica aparente, persisten una vigilancia intelectual y unos hogares instintivo-afectivos susceptibles de ser utilizados en un acercamiento terapéutico.
b) Las manifestaciones delirantes
Las manifestaciones delirantes de los esquizofrénicos no tienen particularidades especificas en lo que se refiere a sus temas y sus mecanismos. La exteriorización del delirio procede habitualmente al síndrome de automatismo mental: El pensamiento es trabado, robado, contrariado, rechazado en eco o parasitado por unos comentarios irónicos o despreciativos. Los actos son comentados o impuestos por unas ordenes que emana de terceros conocidos o desconocidos.
- Esta mecanización de la vida psíquica se acompaña a menudo de un síndrome de alucinación psico-sensorial: alucinaciones auditivas verbales sobretodo, pero también olfativas, visuales y muy frecuentemente cenestésicas; sensaciones extrañas de corriente eléctricas, de dolores en chispa, de tocamientos voluptuosos interesando esencialmente los órganos genitales pero también el vientre.
- Los otros mecanismos generadores del delirio son a menudo presentes: intuiciones, interpretaciones, producciones imaginarias desbordantes pero con contenido muy abstracto. Referente a los temas delirantes, si ellos son también muy polimorfos es necesario recalcar la frecuencia de los temas persecutorios, megalomaníacos, erotomaníacos, místicos, hipocondríacos.
- Muy característico de la esquizofrenia es la falta de organización del delirio. El término de delirio paranoide pertenece en propio a esta afección e implica la ausencia de estructura, de lazos coherentes entre los diferentes temas; estos quedan marcados por el ilogicismo, la no sistematización y la adhesión algunas veces relativa, dando al discurso delirante una impresión borrosa, de imprecisión, a pesar que la disonancia ideo-afectiva parece muy profunda.
- En el plano evolutivo, la expresión delirante en la esquizofrenia toma unas formulas muy variadas: sea unas experiencias delirantes polimorfas sucesivas dejando entre ellas una personalidad perturbada a unos grados muy diversos, o sea una evolución continua sobre un modo delirante permanente (esquizofrenia paranoide). (Tabla 10)
C. Los trastornos de conductas
La importancia de las perturbaciones psíquicas pluri-focales provocadas por el proceso esquizofrénico deja imaginar que al nivel de las conductas sociales del paciente se observaran, igualmente, unos desórdenes mayores.
La abulia, el desinterés, la inercia explican unos desempeños a veces muy bruscos constatados al nivel de las actividades escolares o profesionales, unas responsabilidades familiares la cuales podían pasar por muy investidas. A menudo la ambivalencia y la pérdida de impulso vital fija toda veleidad de emprender los actos, hasta los más comunes de la vida cotidiana. Sigue un apragmatismo más o menos total, algunas veces salpicado de comportamientos insólitos marcados por la inestabilidad, las intenciones rápidamente abortadas, los proyectos extravagantes.
La incoherencia afectiva, la impulsividad, las crisis de despersonalización ansiosa condicionan también la frecuencia de gestos suicidas: algunos sorprenden por su carácter complicado o extraño, otros responden a unos accesos imprevisibles. Las tentativas de suicidio son muy frecuentes en los esquizofrénicos (pero no en todos) en numerosos de entre ellos, que soportan muy mal su deterioración, logran algún día su suicidio. Se puede juntar unos gestos suicidas de otras conductas muy patológicas posibles en los esquizofrénicos: auto-mutilación, emasculaciones y más a menudo comportamientos masoquistas (quemaduras de cigarros sobre el cuerpo, cortadas cutáneas múltiples, etc.).
Se tiene que recordar también los actos heteroagresivos que aparecen muy brutalmente, impulsivamente; su frecuencia es rara. Algunos asesinatos de apariencia inmotivado tienen un contenido simbólico expresando con una violencia extrema la psicodinamia de los conflictos inconscientes (muerte de la madre o del padre o de un personaje que representa un sustituto). (Tablas 11 y 12)
D. Las pruebas psicológicas en la esquizofrenia
Su interés para el diagnóstico de la esquizofrenia es tanto más grande que se trata de formas pauci-sintomáticas o de formas de inicio. El síndrome disociativo es a menudo patente en el examen psicométrico, a pesar que clínicamente parecía discutible; la prueba debe sin embargo incluirse dentro de un examen completo, adaptado a cada caso, y sus resultados comentados entre el psicólogo y el médico.
Las pruebas de eficiencia intelectual tienen un interés reducido en las formas en donde se cuestiona un problema de diagnóstico. En efecto, si la constatación de un deterioro intelectual es muy corriente en las formas hebefrénicas, los resultados pueden ser satisfactorios en las otras formas clínicas.
Las pruebas de personalidad son mucho más interesantes por la precocidad de sus alteraciones:
- el cuestionario de personalidad M.M.P.I. ofrece un perfil característico que conduce que excepcionalmente a un falso diagnóstico positivo: anomalías importantes de la tretada psicótica con configuración particular de esta tretada.
- prueba de Rorschach puede ser un aporte fundamental para el diagnóstico de la esquizofrenia cuando permite tomar por una parte los elementos atestiguando de la disociación, por otra parte los mecanismos que interfieren en el pensamiento esquizofrénico: racionalismo – contaminación – abstracción – fracaso de los procesos de rechazo – brutalidad de las respuestas con contenido sexual, anatómico, obstétrica.

IV. Evolución de los Síndromes Esquizofrénicos

Tratamiento

Conclusión, Tablas y Bibliografía