try another color:
try another fontsize: 60% 70% 80% 90%
Estudio del psicoanálisis y psicología

Los Síndromes Esquizofrénicos: Conclusión, Tablas y Bibliografía



Conclusión
La historia de la esquizofrenia no es una historia de descubrimientos sino una historia de los modelos de pensar”
Janzerik, W., 1980

La etiología de la esquizofrenia, al igual que su patogenia, es desconocida.
No tiene síntoma patognomónico.
No hay un conjunto de signos y síntomas universalmente válidos para realizar su diagnóstico.
No tiene tratamiento específico.
No se puede prevenir ni su inicio ni la aparición de un siguiente brote.
No tiene una evolución que pueda ser previsible y, en consecuencia, su pronóstico, es sólo una especulación.
Esta enfermedad de los ‘no sabemos’, como lo fueron en su momento la viruela, la lepra, la tuberculosis, tiene, para balancear, un punto en común: los leprosos, los tuberculosos y los esquizofrénicos existen. Los vemos en las salas de los hospicios, en los consultorios externos, están.
O sea que, por un lado existe esa persona con ese trastorno que por ahora llamamos esquizofrenia, y por otro lado, están esas personas insatisfechas, que no toleran la ignorancia, conformando, ambos grupos (enfermos y estudiosos), un poderoso generador de investigaciones, teorías, modelos, convenciones, escuelas, etcétera, que no han conseguido aún resultados contundentes.
Aquel que propague, imprudentemente, que ‘sabe’ la etiología, o ‘el’ síntoma axial de la esquizofrenia, sólo está difundiendo sus creencias, su fe.
En consecuencia, a la fecha, sólo podemos hablar de modelos teóricos sobre la etiología o la patogenia, sobre convenciones acerca de la sintomatología, sobre prácticas terapéuticas que, estadísticamente, dan resultados aceptables, y nada más.
Por otra parte el médico frente a su enfermo no puede paralizarse con el pensamiento: “nada sabemos, nada hacemos”, debe actuar, generar acciones para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello necesita de modelos teóricos consensuados que le den marco a su accionar asistencial.
También el investigador sigue una franja de pensamientos que le de coherencia a su trabajo y a sus hipótesis.
Ambos son artificios intelectuales provisorios hasta que la etiología de la esquizofrenia sea despejada de la maraña de posibilidades con que “la naturaleza gusta de ocultarse”, como enseñaba Heráclito.
El problema del delirio ha sido históricamente uno de los más fascinantes y fundamentales que ha planteado la psicopatología general. Etimológicamente la palabra “delirio” deriva del latín “delirare”, que significa “fuera del surco”, refiriéndose al surco que se realiza en el campo al labrarlo, es decir que, aplicado al pensamiento humano, sería el pensar fuera del surco normal.
Esta manera de pensar morbosa se ha considerado desde todos los tiempos como equivalente a enfermedad mental, ya que el delirante, el hombre que delira, es siempre un enfermo psíquico.
El término “delirio” se puede utilizar en dos sentidos:
- Como resultado de una mutación en las relaciones yo-mundo, que se acompaña de un cambio en las convicciones y significaciones de la realidad y por ello se ha considerado como un trastorno del contenido del pensamiento;
- Un síndrome con afectación de la conciencia, desorientación, agitación, seudo-percepciones e ideas delirantes (por ejemplo, “delirium tremens”).
El delirio es un fenómeno humano y sólo el hombre es capaz de alterar la significación de la realidad y por ello puede imaginar, alucinar o delirar. Decía Ortega: “El hombre es un fabricante nato de universos”, necesita encontrar sentidos, formarse convicciones respecto del mundo y asimismo vive en un universo de símbolos y significaciones.
En el hombre, el mundo de la fantasía, de las simbolizaciones, de la imaginación, no está enteramente ligado a los sistemas o códigos de significación convencionales, por eso el hombre inventa, imagina, crea, descubre e interpreta y ésa es la condición básica antropológica que posibilita el delirio.
El delirio, como vemos, no es una manera de ignorar la realidad: es otra manera de percibirla y vivirla.

Anexos
Tabla 1. Riesgo de presentar la enfermedad a lo largo de la vida

Adaptado de McGuffin, Owen y Farmer.

Tabla 2. Estimación del Riesgo Relativo de padecer esquizofrenia para los principales factores de riesgo ambiental

Factores de Riesgo Riesgo relativo
Ambiente postnatal • Inmigrante o minoría étnica 5

• Consumo crónico de cannabis 2
• Aislamiento en la infancia 2
Ambiente prenatal y perinatal • Complicaciones obstétricas 2

• Malnutrición severa (1er Trimestre) 2
• Gripe materna (2º Trimestre) 2
• Nacer en zona urbana 1´4
• Nacer en invierno/inicio de primavera 1´1
Adaptado de Cannon y Jones

Tabla 3. Modelos de Transmisión de la esquizofrenia

Locus Mayor Único Un par de genes en un solo lugar
Poligénico Más de un gen; posiblemente muchos loci
Oligénico Sólo un pequeño número de loci
Multifactorial Interacción de factores genéticos y ambientales
Multifactorial poligénico Múltiples loci interactuando con diversos factores ambientales
Mixtos Un Locus Mayor Único interactuando con múltiples loci y/o factores ambientales
Adaptado del Programa Educativo de "enseñanza y aprendizaje de la esquizofrenia" de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

Tabla 4. Esquizofrenia de tipos I y II de Crow

Tipo I Tipo II
Síntomas característicos
Tipo de enfermedad (curso)

Respuesta a neurolépticos

Respuesta a anfetaminas

Pronóstico

Lesión intelectual

Hipótesis patológica del proceso Síntomas primarios positivos
Aguda

Buena

Exacerbación psicótica

Reversible

Ausente

Alteración no estructural

Aumento de los receptores dopaminérgicos (aumento de la sensibilidad de los receptores postsinápticos) Síntomas negativos
Crónica (estado defectual)

Pobre

Escasa o nula

¿Irreversible?

Presente

Pérdida celular y estructural, cambios en el cerebro (¿infección por virus lentos?)

Tabla 4.1. Síntomas negativos de Andreasen

Pobreza afectiva
Expresión facial inmutable
Disminución de movimientos espontáneos
Escasez de ademanes expresivos
Escasez de contacto visual
Ausencia de respuesta afectiva
Ausencia de inflexiones vocales
Quejas subjetivas de pobreza afectiva
Valoración global de pobreza afectiva
Alogia
Pobreza de lenguaje
Pobreza de contenido de lenguaje
Bloqueo
Latencia de respuesta incrementada
Valoración subjetiva de alogia
Valoración global de alogia

Abulia-apatía
Falta de aseo e higiene
Falta de persistencia en el trabajo o escuela
Anergia física
Quejas subjetivas de abulia-apatía
Valoración global de abulia-apatía

Anhedonía-insociabilidad
Disminución de interés en actividades
Interés y actividad sexual
Capacidad de sentir intimidad
Relaciones con amigos y semejantes
Conciencia subjetiva de anhedonía-insociabilidad
Valoración global de anhedonía-insociabilidad
Déficit de atención
Distracción social
Falta de atención durante el test de estado mental
Queja subjetiva de falta de atención
Valoración global de falta de atención

Tabla 4.2. Síntomas positivos de Andreasen

Alucinaciones
Alucinaciones auditivas:
- Voces que comentan
- Voces que conversan
Alucinaciones cenestésicas
Alucinaciones olfatorias
Alucinaciones visuales
Ideas delirantes
Delirio de persecución
Delirio de celos
Delirio de culpa
Delirio de grandeza
Delirio religioso
Delirio somático
Delirio de referencia
Delirio de control
Irradiación
Difusión del pensamiento
Inserción del pensamiento
Robo del pensamiento
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia
Comportamiento social y sexual
Comportamiento agresivo
Conducta repetitiva
Valoración global, comportamiento extravagante
Trastornos formales del pensamiento
Descarrilamiento
Tangencialidad
Incoherencia
Ilogicalidad
Circunstancialidad
Presión del habla
Distraibilidad
Asociaciones fonéticas
Valoración global de los trastornos formales del pensamiento

Tabla 5.1. Clasificación y clínica

Criterio etiopatogénico
Esquizofrenias procesuales
Esquizofrenias no procesuales
Criterio fenomenológico (el más útil)
Síntomas de primer orden, primarios, positivos y negativos, Crow I y II
Criterio evolutivo
Cuadros de comienzo
Cuadros de estado
Cuadros finales (pero no esperar la "metástasis" para hacer el diagnóstico por el curso)
Clasificación y clínica etiopatogénica
Formas procesuales
Comienzo agudo o insidioso
Curso en brotes hacia la demencia o defecto
Formas no procesuales
Esquizofrenias reactivas: reacciones psicógenas de colorido esquizofrénico
Esquizofrenias sintomáticas: cuadros esquizofreniformes, puestos en marcha por causas exógenas, sobre todo tóxicas

Tabla 5.2. Clínica Evolutiva

Cuadros de comienzo
Inespecíficos
Sospechosos
Psicosis aguda que se prolonga
Episodio maníaco o depresivo atípico
Alteración del carácter brusca, rarezas de comportamiento
Merma en rendimientos, etc.
Conducta extravagante, chocante, inexplicable
Retraimiento y aislamiento social
Marcado deterioro en el normal desarrollo de su actividad (empleo, estudios)
Conducta enormemente peculiar (coleccionar basura, hablar solo en público)
Abandono del cuidado y aseo personal
Afectividad embotada o inadecuada
Lenguaje disgregado, vago, circunstancial, sobre-elaborado, pobre o sin contenido
Ideación extraña, pensamiento mágico (clarividencia, telepatía, sexto sentido)
Experiencias perceptivas inhabituales (sentir la fuerza de una persona que no está presente)
- Comienzo agudo

> Alteración de funciones psíquicas globales
< Alteración de la personalidad
< Defecto

• Atípicas
Cuadros confusionales: extrañeza, vagos, ausentes, labilidad funcional
Cuadros alucinósicos-delirantes
Alucinosis y abolición del sensorio
Catatonía mortal de Stauder, grave
• Típicas
Paranoide
Catatónica
Hebefrénica

Los cuadros agudos, si se diagnostican y tratan precozmente, tienen mejor pronóstico
- Comienzo insidioso
Comienzo seudoneurótico o esquizoneurótico:
Neurosis obsesiva
Neurosis de angustia
Seudohisteria
Comienzo esquizoide:
Rendimiento menor
Retraimiento
Indiferencia
Extravagancia
Formas de comienzo típico
Cuadros de estado
Simple
Hebefrénica
Paranoide
Catatónica
Cuadros finales
Remisión completa
Cuadros residuales
Cuadros terminales, defectuales
Curso y pronóstico
Curso progresivo en brotes
Con remisiones y déficit parciales
A mayor número de brotes, mayor defecto y mayor resistencia al tratamiento farmacológico
Si 3-5 brotes en 5 años = defecto
Lo frecuente es que se dé un brote cada 4-5 años
Comienzo en edad precoz, más deterioro

Si existe buena adaptación previa, mejor pronóstico
Si no hay personalidad esquizoide, mejor pronóstico
Si el biotipo es pícnico, mayor benignidad
Si el comienzo es insidioso, peor pronóstico
Si el cuadro es procesual, peor pronóstico
Si hay simple hebefrenia, peor pronóstico y mayor deterioro
Si se da después de los 30 años, mejor pronóstico
Cuando el delirio emerge, el proceso o la enfermedad son antiguos. Es necesario que la personalidad esté desarrollada para que se dé la esquizofrenia, si no se darán los delirios distímicos de los débiles
A mayor número de brotes, cronificación defectual con reagudizaciones activas.

Tabla 6. Síntomas de primer y segundo orden (Kurt Schneider)

Primer orden
Eco del pensamiento
Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad
Difusión del pensamiento
Vivencias de influencia corporal
Bloqueo, robo o intervención del pensamiento
Percepción delirante
Sentimientos o acciones influidas o intervenidas
Flecha intencional invertida "el mundo es el que se lo impone"
Segundo orden
Resto de las seudopercepciones
Intuiciones delirantes
Perplejidad-autismo
Depresiones y euforias
Empobrecimiento de la vida afectiva

Tabla 7. Criterios de Bleuler

Síntomas primarios
Trastornos asociativos
Disociación
Incoherencia en las asociaciones
Asociaciones por asonancia
Condensación de ideas
Tendencias a las estereotipias
Vacío afectivo
Bloqueos
Mentismo
Inadecuación afectiva
Ausencia o indiferencia
Inconstancia en las manifestaciones afectivas
Imposibilidad de modular las manifestaciones afectivas
Paratimias y paramimias
Ambivalencia
Autismo
Síntomas secundarios
- Conciencia clara, percibiendo con nitidez el entorno, que interpreta mal

- Frecuentemente sin desorientación temporoespacial, aunque puede haberla por apatía o delirio
- Orientación autopsíquica alterada por delirios primarios, alucinaciones o despersonalización
- Trastornos de la identidad del yo y del gobierno del mismo, síntomas precoces y bastante patogénicos (flecha intencional invertida)
- Despersonalización y desrealización: se siente cambiado, ve extraño a su entorno, desdoblamiento de personalidad, desidentificación
- Trastornos del esquema corporal por despersonalización o alucinaciones cenestésicas, con percepción de elementos extra, pérdida o desplazamiento de partes del cuerpo, etc.
- Lenguaje estereotipado, amanerado, altisonante, neologismos debidos a alucinaciones auditivas, dificultad involuntaria de expresarse con el lenguaje normal, etc. A veces lenguaje disgregado, incoherente, musitación, pararrespuestas, etc.
- El juicio y raciocinio están alterados por lo alucinatorio-delirante
- Escritura y dibujos alterados, estereotipados, simbólicos, etc.
- Las ideas delirantes son primarias, falsas, incomprensibles, no derivadas de síntomas ni de vivencias patológicas. Pueden darse ideas, interpretaciones, ocurrencias o percepciones delirantes. El delirio suele ser no sistematizado
- Temple delirante, humor delirante, trema, esquizoforia: emerge del estado de ánimo patológico en el que encuentran un significado nuevo a todo lo que les rodea y a sus propias vivencias
- Afectividad: congelación afectiva, falta de sintonización, inversión de afectos, insipidez y vacío afectivo, ambivalencias, perplejidad, apatía
- Alucinaciones con claridad, corporeidad, nitidez, reales para el enfermo, predominando las auditivas (fonemas imperativos, en tercera persona, eco del pensamiento), cenestésicas y rara vez visuales
- Alteración de los instintos: coprofagia, encopresis, enuresis, automutilaciones, etc.
- Concretismo y falta de sentido metafórico
- Por lo general sin concepto de enfermedad
- Conductas extravagantes así como aditamentos y posturas abigarrados

Tabla 8. Criterios DSM-lV para el diagnóstico de esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:
Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados); especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos
Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión total
Otro patrón o no especificado
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tabla 9. Criterios CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia

No existen síntomas patognomónicos de esquizofrenia pero sí una serie de fenómenos psicopatológicos que tienen una significación especial en el diagnóstico y son los siguientes:
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo, que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos.
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Síntomas «negativos», como: apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estos últimos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que dichos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio importante y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
El requisito habitual para el diagnóstico es la presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o de dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por lo menos dos grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más.

Tabla 10. Criterios DSM-lV para el diagnóstico de F20.0x Tipo paranoide [295.30]

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tabla 11. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F20.3x Tipo indiferenciado [295.90]

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F20.0x Tipo desorganizado [295.30]

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
(1) lenguaje desorganizado
(2) comportamiento desorganizado
(3) afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico son síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F20.2x Tipo catatónico [295.20]

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:
(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea ) o estupor
(2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos)
(3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido> o mutismo)
(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
(5) ecolalia o ecopraxia
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tabla 14. Diagnóstico diferencial de la esquizofrenia (resumen)

Con otros cuadros psíquicos
Psicosis histérica, disociativa
Trastorno borderline
Desarrollos paranoides, paranoia esquizoafectiva
Psicosis puerperales
Psicosis cicloides
Reacción psicótica breve
Folie à deux
Con cuadros orgánicos
Tumores cerebrales (frontales, temporales)
Enfermedad del lóbulo temporal (epilepsia)
Encefalopatía vírica-encefalitis
Abscesos
Postencefalitis
Tirotoxicosis
Porfiria aguda intermitente
Otros
Con cuadros tóxicos
Anfetaminas. Consumo crónico LSD
Digital
Esteroides
Alucinosis alcohólica
Otros

Tabla 15. Mecanismos que nutren el delirio

Proyección Atribuimos a otro sentimientos o impulsos que no queremos reconocer en nosotros mismos. Es un mecanismo normal que por su exageración o uso inadecuado llega a ser patológico, proyecta en otros lo que no quiere aceptar en él.
Ejemplo: En un zoológico, un niño tiene miedo pero dice querer irse porque es su abuelo el que lo tiene.
Racionalización
Intenta explicar y hacer explicables sentimientos, deseos y actos que son en realidad inaceptables, o también hacer lógicos o coherentes hechos absurdos. Se engaña a sí mismo e intenta engañar a los demás.
Ejemplo: Quiero a mi hijo aunque soy muy rígido con él por su bien (siempre lo ha odiado pero así se justifica).
Ilusiones
mnésicas Deformación de recuerdos de forma patológica.
Ejemplo: En un delirio de persecución el enfermo recuerda cómo ya hace meses le saludaron de forma "especial".
Interpretaciones
deformadas Se dan interpretaciones falsas a hechos que se perciben de forma adecuada.
Ejemplo: Un paciente se cruza con una pareja conocida que por ir enfrascada en una discusión no le ven. El paciente interpreta la discusión como una simulación para hacer que no le ven y así humillarlo.

Tabla 16. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F22.0 Trastorno Delirante [297.1]

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma
Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema
Tipo no especificado

Tabla 17. Temática delirante

De persecución, perjuicio o referencia Es el trastorno más frecuente; en el de persecución el paciente se siente perseguido por personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio es similar, el paciente se siente perjudicado por acciones de otros, compañeros, vecinos, etc. En el de referencia, se siente espiado, observado, murmurado por otros.
De celos El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o engañado por su esposa. Es absolutamente irrebatible a la argumentación, no acepta ni una posibilidad de que no sea así y lo argumenta en una serie de hechos banales, poco consistentes. Es muy frecuente que se trate de individuos alcohólicos y puede llegar a ser peligroso para el sujeto objeto del delirio.
Erotomaníaco El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. También conocido como síndrome de Clerambault.
De grandeza Convicción de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de importantes inventos. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo maníaco, en los que estos delirios son muy frecuentes.
Somático Creen tener alguna deformidad o enfermedad física. Es frecuente la creencia de desprender algún olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los demás sí lo hacen y lo sabe por comentarios o gestos de éstos. El delirio hipocondríaco consiste en la creencia de tener alguna enfermedad física, generalmente un tumor cerebral o algún otro cáncer. El enfermo se basa en sensaciones o dolores inespecíficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondríaca se muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad. En la dismorfofobia delirante, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le lleva a realizarse numerosas intervenciones quirúrgicas que siempre serán insatisfactorias y con frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad también delirante.
Dermatozoico El paciente tiene la sensación de estar infectado por pequeños insectos que le generan una sensación de picor. Suele acompañarse de lesiones de rascado. Recibe el nombre de sídrome de Ekbow. Frecuentemente se observa en consumidores crónicos de cocaína.

Tabla 18. Acciones Farmacológicas vs. Efectos Secundarios de los principales neurolépticos

Neuroléptico Antipsicótica Sedante E.P.S. Hipotensor Antiemética
Clorpromacina ++ +++ ++ +++ ++
Clotiapina ++ ++++ ++++ +++ +
Clozapina +++++ +++ 0 +++ ++
Flufenacina +++ ++ +++ + +++
Haloperidol +++++ + ++++ + +++
Levomepromacina + ++++ 0 +++ ++
Loxapina +++ + +++ + +
Olanzapina ++++ ++ + + +
Perfenacina +++ + +++ + +++
Pimocide +++ + ++ + +++
Quetiapina ++++ +++ +/- ++ +
Risperidona +++++ + + o +++ según dosis + +
Tioridacina ++ +++ 0 ++ 0
Tiotixeno +++ + ++ + 0
Trifluoperacina +++ + +++ + +++

Tabla 19. Tratamiento de la esquizofrenia a largo plazo

Fármaco Mínima dosis eficaz Duración Rango de dosis habitual
Preparaciones depot. (i.m)
Acetato de zuclopentixol Cada 3 días
Decanoato de zuclopentixol 100 mg Cada 14-28 días 200 - 400 mg
Decanoato de flufenacina 6.5-12.5 mg Cada 14-28 días 12.5 - 50 mg
Decanoato de haloperidol 50-60 mg Cada 28 días 50 - 300 mg
Palmitato de pipotacina 50 mg Cada 28 días 50 -150 mg
Tratamiento oral
Clozapina 50 mg Diario 100 - 400 mg
Haloperidol 2.5 mg Diario 5 - 30 mg
Olanzapina 5 mg Diario 5 - 15 mg
Risperidona 3 mg Diario 3 - 12 mg
Quetiapina 100 mg Diario 200 - 400 mg
Pimocide 3 mg Diario 3 - 12 mg

Tabla 20. Equivalencia de los neurolépticos, expresada en mg (Modificado de Borison y col.)

Neuroléptico Davis (1974) Wyatt (1976) Hollister (1984) Baldessarini (1985)
Clorpromacina 100 100 100 100
Tioridacina 95 108 100 95
Perfenacina 9 9 10 10
Trifluoperacina 3 4 5 5
Haloperidol 1.6 2.4 2 2.5
Clozapina 150
Pimocide 1.5

Bibliografía
Bleuler E. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Handbuch der Psichiatrie, Aschaffenburg, Leipzig, 1911.
Clérembault (de), Oeuvre psychiatrique, PUF, Paris, 1942.
Chinchilla Moreno A., Guía terapéutica de las esquizofrenias, Barcelona, Masson, 2000.
Chinchilla Moreno A., Quintero Gutiérrez del Álamo J., Correas Laufferr J., Psicopatología y terapéutica Psicofarmacológica de la esquizofrenia, INSM, 2003.
DSM-IV, Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, 1995.
Ey H., Traité des hallucination, Masson, Paris, 1973.
Ey H. Bernard P., Brisset Ch., Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Toray Masson 1978.
Freud S., Remarques psychanalytiques sur un cas de Paranoïa: le Président Schreber, Cinq Psychanalyses, PUF, Paris.
Guyotat J., Les schizophrénies, J. Garnier, 1963.
Kahlbaum K.L., Catatonia, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland, 1973.
Kraepelin E., Leçons cliniques sur la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive, Coll. Rhadamante, Privat, Toulouse, 1970.
Lacan J., La psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité, Le Seuil, Paris, 1974.
Martínez Larrea J.A., Bases biológicas de la esquizofrenia y otras psicosis, INSM, 2003.
Rapport et discussions sur la Psychopathologie des Delires, Premier Congrès Mondial de Psychiatrie, Hermann, Paris, 1950.
Rosenfeld H.A., Etats psychotiques, PUF, Paris, 1976.
Serieux P. et Capgras J., Les folies raisonnantes. Le délire d’interprétation, Alcan, Paris, 1909.
Vilella Cuadrada E., Bases genéticas de la esquizofrenia y otras psicosis, INSM, 2003.

Dr. Jean-Claude Maurice Dijon-Vasseur
jcmdv@prodigy.net.mx