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Estudio del psicoanálisis y psicología

Los Síndromes Esquizofrénicos: Evolución de los Síndromes Esquizofrénicos



Proponemos de exponer brevemente las principales formas clínicas de la esquizofrenia, privilegiando la perspectiva evolutiva. En un sujeto joven, frente a un ataque delirante, un trastorno depresivo, una decaída del potencial intelectual, ¿cuáles son los riesgos de evolución disociativa? ¿Frente a una sintomatología esquizofrénica productiva o deficitaria confirmada, las terapéuticas podrán permitir una cierta adaptación, una cura estable y satisfactoria, favorecer una evolución periódica o unos acomodamientos seudo-neuróticos o a la inversa, serán impotentes para impedir la instalación de síndromes muy deficitarios hasta demenciales?
En término común a todas las formas clínicas de la esquizofrenia, se debe insistir sobre el hecho si la evolución de esta afección puede hacerse de una sola forma después de un movimiento primordial que desencadena una vez por toda el proceso disociativo, muy a menudo unas fases evolutivas procesales se suceden, dejando entre ellas unas remisiones sintomáticas más o menos completas. Las formas discontinuas siendo descritas antes de la utilización de neurolépticos: ellas son multiplicadas desde su introducción (70 al 80% de los casos).
A. Las formas de inicio
Su individualización es de un alcance práctico considerable, actualmente correlativa de la elaboración de un proyecto terapéutico.
Hay formas con inicio brutal, explosivo: son esencialmente las experiencias delirantes y alucinatorias agudas (arrebatos delirantes polimorfos – estados oniróides) que cuestiona el problema de su significación y de su porvenir; la profundidad de la despersonalización, la angustia de nulidad, el conocimiento de una personalidad premórbida esquizoide, la resolución incompleta de unos síntomas productivos después de un tratamiento correcto son retenidos como los elementos peyorativos. Una sintomatología de aspecto maníaco o depresivo, la llegada de un síndrome confuso-onírico, pueden ser descubiertos. Conducen a una intervención psiquiátrica rápida y por consecuente a una vigilancia de su evolución.
Las formas fulgurantes y progresivas son muy diferentes: la insidiosidad de la mutación esquizofrénica, los trastornos del comportamiento tomado en cuenta de la originalidad o de una consideración de contestación hacen que el adolescente sea a menudo examinado a pesar que el síndrome disociativo es ya profundo. El examen del psiquiatra algunas veces ha sido precedido de consultaciones con consejeros pedagógicos, de especialistas de orientación escolar o profesional, etc. Los aspectos semiológicos los más frecuentemente encontrados en estos inicios insidiosos son los siguientes:
- Baja del rendimiento intelectual: fracaso sorprendente a un examen o un concurso en un sujeto brillante, abandono de un empleo.
- Modificación del carácter: humor sombrío, hostilidad en el medio familial, tendencia al aislamiento, rumiaciones con cara larga;
- Renunciación a unas actividades de ocio hasta la fecha muy practicadas (música – deporte – lectura – viajes) sin tener una justificación plausible;
- A la inversa, entusiasmo súbito por el ocultismo, la magia, las sectas religiosas, las ciencias esotéricas: actualmente se observa a menudo la entrada en unas comunidades más o menos marginales o desocializadas o el joven esquizofrénico se encontrará provisoriamente integrado. En ese estado de la evolución, la consumación ocasional o regular de drogas puede tener un valor de auto-medicación en contra de la angustia invasora que puede sobretodo precipitar la dislocación de la personalidad;
- Algunos trastornos de aspecto neurótico pueden igualmente observarse;
- Sintomatología ansiosa generalmente borrosa y extensiva: la angustia y el miedo son solicitados por razones abstractas (miedo que la tierra deje de tornar, que el sueño conlleve a la muerte) o de falta total de realidad (medio de una contaminación venérea, de una desintegración del planeta), pueden tomar un aspecto seudo-fóbica en particular cuando ellas son sobre entendidas por unas ideas de referencia de la cual sabemos la frecuencia al inicio de la enfermedad: sentimiento de ser observado y visto en la calle, los transportes, la impresión de una hostilidad del ambiente;
- Sintomatología obsesional: progresivamente el sujeto se llena de dudas, se obliga a lavados múltiples con el fin de purificarse. Las obsesiones no son valoradas en su dimensión de lucha ansiosa, habitual en un registro neurótico;
- Sintomatología histérica con tipos de crisis, de dolores erráticos, de malestares o a menudo de trastornos alimenticios: anorexia, bulimia o alternancia sucesiva de esas conductas anormales;
- Sintomatología hipocondríaca: se trata de pacientes que se preocupan sin cesar del funcionamiento y de la integridad de su cuerpo y esencialmente la función digestiva los preocupa, las quejas tratan de un desarreglo, de intoxicación por unos malos productos alimenticios, una seudo-constipación puede justificar el abuso de laxativos, la observación de regímenes complicado de inspiración naturistas. Algunas preocupaciones concernían los órganos o la función sexuales: convicción de embarazo, la impresión de tener un pene que se atrofia, en la hija como en el hijo tener el sentimiento de una no diferenciación sexual. A través de esas quejas hipocondríacas se denuncian la extraña disyunción de la imagen del cuerpo y la impresión de metamorfosis visceral.
Es necesario insistir sobre el relieve que toman en el adolescente, las preocupaciones dismorfofóbicas, se trata del miedo obsesional de ser feo y más precisamente en ese registro, de tener una parte del cuerpo o un órgano particularmente desgraciado, de ser repelente para los demás. Esta polarización pronto exclusiva de todas las preocupaciones concierne sobre todo la nariz peor también los senos, los ojos, los dedos algunas veces. Esos trastornos van a suscitar a menudo una demandas de intervenciones quirúrgica estéticas que lejos de favorecer un alivio de la angustia, arriesga precipitar la despersonalización.
Las formas al inicio lento y progresivo conducen a menudo a la consulta tardía al psiquiátrico o al psiquiatra. El diagnóstico de esquizofrenia es poco dudoso frente a un adolescente al contacto frió y distante, quien exprima sus quejas o su dificultad de ser con desinterés o despego.
A menudo los trastornos son menos claros o parecen comprensibles, si se toma en cuenta unos elementos que han podido interferir en el desarrollo de una personalidad adolescente; es necesario entonces proceder a una encuesta muy profunda sobre los antecedentes, repetir las entrevistas (la patología neurótica, reaccional o relacional del sujeto joven siendo a menudo muy resolutiva), es recomendado no dejar de lado el examen somático general (siempre susceptible de descubrir una causa orgánica, endocrina o neurológica), pedir unos exámenes psicométricos los cuales son de primera necesidad por el hecho de la precocidad de sus alteraciones. Es necesario sin embargo recalcar que los resultados normales de un examen psicométrico no excluyen la posibilidad de una esquizofrenia.
B. La esquizofrenia simple
Es realizada por un movimiento muy lento e insidioso de desorganización disociante: está no se desmarca en los sujetos que tienen una personalidad esquizoide, reservada y tímida, prefieren el aislamiento a los contactos inter-personales y escogen siempre le dimisión y el recogimiento antes que el enfrentamiento. Es cuando se desarrolla el relato de su historia obtenido por su entorno y no del sujeto, que toman un sentido inquietante unas rarezas del comportamiento, una falta de espontaneidad, de unos periodos de falta de pragmatismos total, de clinofilia, una indiferencia afectiva en la ocasión de separaciones o de duelos.
La personalidad de esos esquizofrénicos es marcada por la indeterminación, la pobreza de las relaciones afectivas, la ausencia de inversiones, la neutralidad del humor. Su vida está organizada de manera estereotipada y ritualizada, beneficiándose a menudo de la tolerancia sorprendente de un familiar o de un cónyuge. Las formas pauci-sintomáticas, al autismo pobre, no están al amparo de escándalos o explosiones francamente discordantes. Pueden constituir también una modalidad evolutiva de formas inicialmente más productivas: esquizofrenias residuales.
C. La esquizofrenia paranoide
Representa una modalidad evolutiva relativamente rica por comportar a la vez una desunión profunda de la personalidad y una actividad delirante permanente. Estas suceden por una o varias experiencias delirantes agudas (momentos fecundos) que ponen radicalmente en jaque las relaciones del Yo al mundo; progresivamente el delirio pierde de su expresividad, estancando y impregnando el sistema de creencias, el juicio desvía hacia la subjetividad y la abstracción toda la aprehensión de lo real. El delirio paranoide crónico es especifico de la esquizofrenia: los temas (de persecución, de influencia, de metamorfosis corporal, de posesión, de celo) y los mecanismos (interpretativos, imaginativos, alucinatorios) no tienen aquí nada de original, a pesar que la ausencia de estructura y de organización es característica.
El delirio paranoide es borroso, sin eje temática privilegiado, teniendo unas contaminaciones y unas dispersiones múltiples. En las evoluciones no tratadas, ese delirio se hunde y se empobrece, volviéndose de menos en menos comprensible, inscrito totalmente en un repliegue autístico.
D. La hebefrenia
Ella es la resultante de la más masiva y la más profunda del potencial destructivo del proceso disociativo. Forma marcada por la insidiosidad de su inicio, la pobreza o la ausencia del delirio, la importancia de la discordancia en los sectores del pensamiento, de la inteligencia, del lenguaje, de la afectividad, llegando en más o menos tiempo a un déficit global dando al observador la impresión de una desvitalización y de un aniquilamiento irremediable. Esta evolución hacia el empobrecimiento y a veces hacia una deterioración de aspecto demencial, es muy poco accesible a los terapeutas actuales, a pesar que unos mejoramientos notables se pueden observar en los hebefrénicos que parecerían condenados a terminar sus días en un hospital psiquiátrico.
E. La hebefreno-catatonia
Ella representa conjuntamente la expresión del vació hebefrénico y de los signos de la serie catatónica. Aquí, la discordancia afecta igualmente la psicomotricidad; además del manierismo de la mímica y de las actitudes se observan unas conductas de oposición, de negativismo (rechazo de dar la mano, de abrir los ojos, de comer), unos estereotipos gestuales más o menos complejos y algunas veces un refugio en una actitud cataléptica global (inmovilidad de yaciente, repliegue del cuerpo en feto). Esta expresión catatónica es raramente permanente, terminal y definitiva; más a menudo sobreviene por secuencias periódicas más o menos resolutivas.
F. Las formas seudo-neuróticas
Ellas realizan unos aspectos sintomáticos, a menudo, actualmente encontrados. Plantean unos problemas de diagnósticos a veces insolubles con unos estados límites o unos estados neuróticos graves. Esas formas seudo-neuróticas descritas en Francia por Claude bajo el nombre de desde 1924 fueron después retomadas en sus aspectos semiológicos por Hoch y col. A partir de 1949 otros autores hablan de esquizofrenias latentes, de esquizofrenias ambulatorias, de formas toscas de la esquizofrenia. En estas formas existen a la vez una sintomatología esquizofrénica primaria, reducida pero necesariamente presente (trastornos del curso y del contenido del pensamiento, trastornos de la simbolización, baja de la atención, de la concentración, flexión del impulso vital) y una sintomatología secundaria, dominada por la ansiedad y unos trastornos neuróticos de registros muy diversos.
Las descripciones sintomáticas de los esquizofrénicos seudo-neuróticos son infinitamente variables. Se debe insistir sobre la importancia de unos trastornos de la afectividad; más que una ambivalencia, existe una polivalencia en las conductas afectivas. Sucesivamente y de una manera paradoxal, el sujeto parece frió, distante, reservado hasta indiferente, luego impulsivamente cáustico, brutal, hasta violento, en otros momentos dominan la hipersensibilidad, una susceptibilidad a flor de piel provocando unas reacciones de felicidad o de enojo muy desmedidas. Esta mala modulación efectiva y esta distorsión emocional sorprenden y sufren todas las relaciones interpersonales; ellas son siempre tensas a causa de una ansiedad difusa (panansiedad), de grado muy variable oscilando de la inquietud imprecisa a la crisis de terror-pánico, casi permanente ellas se encuentran reactivadas por unos estímulos irrisorios.
Una inflexión semiológica particular se reencuentra en algunos enfermos: el desarrollo considerable de ensueño que progresivamente infiltra toda la actividad psíquica del sujeto; este sujeto totalmente fascinado por el despliegue de su imaginario, se asombra que sus deseos fantasmáticos no se transformen en realidad. Los mecanismos psicóticos del rechazo de la realidad y de proyección son en parte desconectados puesto que la realización de los deseos bajo forma de alucinaciones o de emergencias delirantes no rebasan el estado de ensueño.
- La sintomatología neurótica es proteiforma, variable de un periodo a otro y a menudo es mixta.
- La sintomatología obsesional renuncia a negociar con las exigencias de la realidad para privilegiar la interrogación pasiva referente a unas situaciones o ideas delirantes que se presentan al espíritu debido a que enfermo se siente permanentemente vigilado y criticado por un autor literario: para resistir al apremio de ese observador, el recita mentalmente y de una manera casi-automática una secuencias enteras de otro autor. Tal otro devana las letanías y rezos para que el diablo no tome sus pensamientos. Las conductas compulsivas son igualmente frecuentes: necesidad de acomodar cosas, de acumulación de objetos para coleccionarlos (minerales, caja de cerillos, hojas muertas).
- Las formas seudo-histéricas comportan muy raras veces una sintomatología muy expresiva en el registro somático (pérdida del conocimiento, astasia-abasia disfonía); por el contrario la utilización de mecanismos psicológicos (estado secundo, histrionismo, tendencia a la fabulación, trastornos del carácter) es más frecuente. Su implicación relacional y simbólica parece a menudo muy poco comprensible: a la inversa la problemática del Edipo es a veces expresado libremente sin que intervengan los mecanismos de rechazo y de censura habituales en el registro neurótico.
- Las esquizofrenias que comportan una sintomatología fóbica atípica son igualmente frecuentes. Se trata habitualmente de fobias extensivas cuyo contenido simbólico es impreciso y por las cuales las conductas de evitamiento llegan muy imperfectamente a controlar la angustia (fobias de contactos cutáneos, miedo de enrojecer en público, de tener malos olores, miedo de enfermedades, del más allá, de la muerte).
Al término común a esas seudo neurosis esquizofrénicas se puede agregar todavía que:
- la existencia de síntomas neuróticos atestiguan de una lucha en contra de la angustia disociativa y de un desempeño más o menos estable y logrado de la personalidad con los compromisos parciales, pero más económicos y menos destructurantes que el vacío hebefrénico;
- su evolución se desarrolla sobre un modo mas a menudo afásico que continuo. Las crisis o comportan una fuerte saturación en elementos psicóticos (desorganización conceptual, despersonalización, automatismo mental); entre ellos, el sujeto funciona sobre un modo seudo neurótico;
- su frecuencia actual parece ligada a las intervenciones terapéuticas precoces, las cuales limitan la desagregación psíquica y permite esos niveles de ajuste.
G. Las formas distímicas
Son unas formas que comportan una sintomatología depresiva, maníaca o mixta y que evolucionan sobre un modo intermitente y periódico. Para definirlas, Kasani a propuesto el término de esquizofrenias afectivas. Ellas cuestionan unas relaciones entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. De diferentes trabajos (Cohen y col. – Clayton y col. – Vaillant) relativos a las formas distímicas de esquizofrenia y a sus relaciones con la esquizofrenia nuclear por una parte y la psicosis maníaco-depresiva por otra parte, se puede observar que:
- la heredad familiar de unos pacientes presentando una esquizofrenia afectiva es más cargada en trastornos del humor que aquella de unos esquizofrénicos no distímicos, sin que una entidad genética diferenciada pueda ser confirmada;
- el pronóstico de esas formas distímicas parece mejor que aquel de las formas clásicas (hebefrénicas – paranoides – hebefreno-catatónicas). El litio podría tener una acción favorable.
Las formas periódicas de la esquizofrenia, vista en una perspectiva diacrónica, son caracterizadas por la sucesión de episodios disociativos agudos (con expresión delirante y/o catatónica) entremezclados a unos signos de la serie maníaco-depresivo (generalmente expansivos durante el episodio agudo y depresivo). La evolución de los esquizofrénicos afectivos es remitente, cíclico, dejando entre los accesos una personalidad poco profundamente alterada y disociada. Una reserva debe hacerse sobre el pronóstico a priori más favorable de esas formas: la tasa de suicidios logrados parece especialmente elevada durante las fases depresivas postpsicóticos agudos.
H. La heboidofrenia
Su descripción inicial por Kahlbaum fue después retomada por Rinderknecht, Halberstadt y Guiraud. Se trata de formas evolucionadas sobre un modo de desequilibrio psicopático, los trastornos del carácter, el oposicionismo, la impulsividad, los comportamientos antisociales (vagabundeo, estafas, violencias), coexisten con un empobrecimiento de opinión progresiva, un autismo sombrío, unas conductas que aparecen inadaptadas y raras en referencia a la delincuencia misma. La existencia especialmente turbulenta es salpicada de emergencias delirantes de accesos catatónicos, de episodios distímicos con tentativas de suicidio, abusos alcohólicos, consumo de drogas.

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