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Estudio del psicoanálisis y psicología

Obras de Winnicott: Los casos de enfermedad mental, 1963


Los casos de enfermedad mental, 1963

Conferencia dada ante la Association of Social Workers, Londres, y publicada en «New Thinking for Changing Needs», por la Association of Social Workers, 1963. Desde principios de siglo han ido en aumento los intentos de sacar la psiquiatría del estancamiento en que había caído. Los psiquiatras han trabajado mucho para sustituir por métodos más humanos los procedimientos mecánicos que antes se empleaban para cuidar y tratar a las enfermos mentales. Luego vino la aplicación de la psicología dinámica a la psiquiatría. Es la psicología de la enfermedad mental lo que interesa a los psicoanalistas y a quienes trabajan en base a la psicología dinámica, categoría en la que se inscriben muchos asistentes sociales. Mi tarea consistirá en establecer este nexo entre la enfermedad mental y las fases del desarrollo emocional del individuo. Debo hacer notar que no podré ofrecerles pruebas positivas de los detalles de mi tesis. En primer lugar, debo recordarles la clasificación psiquiátrica del trastorno mental. Trataré sumariamente los trastornos mentales nacidos de las anormalidades físicas del cerebro, que es el aparato electrónico del que depende el funcionamiento de la mente. Este aparato puede ser defectuoso de diversas maneras: hereditariamente, congénitamente, debido a una enfermedad infecciosa, a causa de un tumor, o por culpa de algún proceso degenerativo como, por ejemplo, la arteriosclerosis. Asimismo, ciertos trastornos físicos de índole general afectan al cerebro o aparato electrónico: así, la mixedema, y el desequilibrio hormonal asociado con la menopausia. Por importantes que sean, debemos dejar a un lado estas consideraciones con el fin de llegar a la zona del trastorno mental, que es materia propia de la psicología, de la psicología dinámica, de la inmadurez emocional. También tendré que dar por sentado que ustedes conocen los efectos de las enfermedades somáticas sobre los estados mentales, así como la amenaza de una posible enfermedad somática. Ciertamente que el hecho de padecer cáncer o alguna afección cardíaca afecta la mentalidad de una persona. Lo único que nos interesa de momento es la psicología de estos efectos. Así, pues, la clasificación empieza con las tres categorías siguientes: a) Enfermedades del cerebro con los consiguientes trastornos mentales; b) enfermedades somáticas que afecten las actitudes mentales; c) los trastornos mentales propiamente dichos, es decir, los trastornos que no dependen de ninguna enfermedad cerebral o física. Partiendo de aquí dividimos el trastorno mental en psiconeurosis y psicosis. No saquen apresuradamente la conclusión de que las personas psiconeuróticas están forzosamente menos enfermas que las psicóticas. Es preciso que analicemos la palabra < enfermas». Me permitirán que recurra a la definición que hizo mi malogrado amigo John Rickman: «La enfermedad mental consiste en no ser capaz de encontrar a nadie que pueda soportarnos.» Dicho de otro modo, la sociedad efectúa su propia aportación al significado de la palabra < enfermas», y no hay duda alguna de que ciertas personas psiconeuróticas hacen dificilísima la convivencia con ellas. Pese a ello, no suelen ser personas cuya locura pueda certificarse, lo cual supone una dificultad de la que me encargaré más adelante. La salud es la madurez emocional, es decir la madurez emocional de la persona individual. La psiconeurosis se refiere al estado de la persona a la edad en que se dan los primeros pasos; a la provisión familiar, positiva o negativa; a la forma en que el período de latencia alivió o acentuó las tensiones que obraban en el individuo; y a la reagrupación durante las diversas fases de la adolescencia, de los cambios de los impulsos instintivos, así como la organización de nuevas defensas contra la angustia que estaba «en proyecto» durante la primera infancia del individuo. «Psiconeurosis» es el término que se utiliza para designar la enfermedad contraída en la fase del complejo de Edipo, la fase en que se experimentan relaciones entre tres personas completas. Los conflictos provocados por tales relaciones llevan a unas medidas defensivas que, de quedar organizadas en un estado relativamente rígido, se hacen merecedoras de la denominación de «psiconeurosis». Estas defensas son perfectamente conocidas. Evidentemente, la forma en que se desarrollan y fijan depende hasta cierto punto, tal vez en gran medida, de la historia del individuo con anterioridad a su llegada a la fase de relaciones triangulares entre personas completas. Ahora bien, la psiconeurosis entraña represión, así como el inconsciente reprimido, que constituye un aspecto especial del inconsciente. Mientras que, por regla general, el inconsciente representa el almacén de las zonas más ricas del ser de una persona, el inconsciente reprimido es la carbonera donde (con gran coste para la economía mental) se encierra lo que resulta intolerable y que escapa a la capacidad individual de asimilación en calidad de parte del ser y de la experiencia personal. El inconsciente propiamente dicho se hace accesible en los sueños, y efectúa una aportación fundamental a la totalidad de las más significativas experiencias del individua humano. Por el contrario, el inconsciente reprimido no puede utilizarse libremente, y solamente se manifiesta en forma de amenaza o como fuente de la formación reactiva (por ejemplo, el sentimentalismo como indicio de odio reprimido). Todo esto constituye la materia prima de la psicología dinámica. La represión es propia de la psiconeurosis del mismo modo que la escisión de la personalidad es propia de la psicosis. La enfermedad psiconeurótica puede revestir gravedad, sin duda. Es más, este tipo de enfermedad es la desesperación del asistente social, dado que el inconsciente reprimido incumbe al psicoanalista. En contraste, y como trataré de demostrar, las enfermedades denominadas «psicosis», o «locura», brindan mayor oportunidad de acción para el asistente social, debido en parte a que tales trastornos ofrecen menor campo de maniobra para el psicoanalista, a no ser, claro está, que se salga momentáneamente de su sitio para convertirse en asistente social él mismo. (Este tema irá desarrollándose conjuntamente con mi disertación.) Como ya he dicho, en la psiconeurosis una de las defensas tiene que ver con la regresión. Podemos comprobar cómo la persona enferma se ha retirado de la sexualidad genital y de las relaciones triangulares entre personas completas, adoptando ciertas posiciones que corresponden a una etapa de su vida que antecede a la fase de las posiciones heterosexuales y homosexuales en las cuestiones interpersonales. En cierto moda, los puntos de fijación, las que se utilizan en estas defensas regresivas, dependen de las experiencias buenas y malas vividas en anteriores fases del desarrollo del individuo Y, par supuesto, dependen también de los correspondientes factores ambientales, buenas y malas, existentes en dichas fases. Podemos considerar que la psicosis es una enfermedad que tiene que ver más can las experiencias de fases anteriores, que con las tensiones a nivel de relaciones interpersonales que conducen a unas defensas represivas. En estos casos extremos, no ha habido un verdadero complejo de Edipo, ya que el individuo se hallaba tan atrapada en una fase anterior de su desarrollo que unas relaciones triangulares verdaderas y pletóricas nunca llegaron a existir. Por supuesto que encontrarán casos en los que puede demostrarse la presencia de una mezcla de normalidad, en lo que hace al complejo de Edipo, y de psicosis, representada esta por el atascamiento en una fase anterior del desarrollo. Sin embargo, estos casos mixtos no nos interesan ahora, ya que tratarnos de plantear en términos sencillos un asunto extremadamente complejo. La psiconeurosis, pues, es propia de las defensas organizadas en torno a las angustias y conflictos de personas relativamente normales, es decir, de personas que, en todo caso, han llegado a la fase del complejo de Edipo. En un tratamiento psicoanalítico, el analista hace posible la disminución cuantitativa de la represión, y al finalizar el tratamiento las relaciones interpersonales adquieren una expresión y experiencia más plenas, disminuyendo el componente pregenital de la sexualidad. El resto de las enfermedades mentales (es decir, todas menas la psiconeurosis) pertenecen a la evolución de la personalidad en la primera infancia y en la infancia, junto con la provisión ambiental que fracasa o triunfa en su función de posibilitar los procesos de maduración del individuo. Dicho de otro modo, la enfermedad mental que no sea la psiconeurosis reviste importancia para el asistente social, dado que concierne menos a las defensas organizadas del individuo que al fracaso del mismo en la búsqueda de la fuerza del ego, o la integración de la personalidad, que permita la formación de las defensas. Ahora ya pueda volver mi atención a la clasificación de los tipos psiquiátricos, y hacerlo can tranquilidad, pues crea haber podido transmitirles la idea de que la locura es de la incumbencia de ustedes, del mismo modo que la psiconeurosis lo es de los analistas Freudianamente ortodoxas. Además, la locura está relacionada con la vida cotidiana. En la locura en vez de la represión encontramos, a la inversa, las procesas de instauración de la personalidad y de diferenciación del ser. Ésta es la materia prima de la locura y, por cierto, es lo que estoy tratando de describir principalmente. Los fallas en el proceso de maduración (en si misma materia de herencia) se ven, desde luego, frecuentemente relacionados con factores hereditarios y patológicos, pera lo importante es que tales fallos tienen mucha relación can fallos del medio ambiente posibilitadas. Verán ustedes que es aquí donde le corresponde intervenís al asistente social, ya que el factor ambiental está dotado de una significación especial en la etiología de la locura. A este respecto, el presupuesto básico estriba en que la salud mental del individuo es oprimida en el campo de los cuidados de la primera infancia y de la infancia, campo que reaparece en la labor del asistente social. En la psicoterapia de la psiconeurosis, que en esencia es un trastorno del conflicto interno (es decir, de un conflicto que se desarrolla en el interior del ser intacto, integrado, personalizado y con relaciones objetales), estos fenómenos nacidos de los cuidados de la primera infancia y de la infancia aparecen en lo que llamamos «la neurosis de transferencia>. Regresemos a mi intento de agrupar en una clasificación psiquiátrica los trastornos mentales a excepción de la psiconeurosis. Desde el punto de vista de mi presentación, resultaría más sencillo tornar los dos extremos y colocar la psiconeurosis en uno y la esquizofrenia en el otro. Sin embargo, esto no lo puedo hacer, debido a los trastornos afectivos. Entre la psiconeurosis y la esquizofrenia se extiende todo el campo qué se halla emparedó por la palabra < depresión». Cuando digo centre» me refiero realmente a que, en la etiología de estos trastornos, los puntos de origen de la depresión se hallan ubicados entre los puntos de origen de la psiconeurosis y los de ta esquizofrenia. Me refiero igualmente a que abundan las coincidencias y yuxtaposiciones, a que no hay una diferenciación bien delimitada y a que, en la enfermedad psiquiátrica, es una equivocación etiquetar los trastornos siguiendo el procedimiento característico de clasificar las enfermedades en la medicina física. (Excluyo, par supuesta, las enfermedades del cerebro, que de hecho son enfermedades físicas con efectos psicológicos secundarios.) Las depresiones constituyen un concepto muy amplio del trastorno mental. Los avances del psicoanálisis han aclarado gran parte de la psicología de la enfermedad depresiva, y asimismo han establecido la relación que hay entre la depresión y lo que en esencia es algo saludable: la capacidad para sentir aflicción y la capacidad para sentir inquietud. Por consiguiente, la gama de las depresiones abarca desde lo que es casi normal hasta lo que es casi psicótico. En el extremo normal de las depresiones se encuentran las enfermedades depresivas que implican madurez en el individuo, así como un grado de integración del ser. Aquí, al igual que en la psiconeurosis, a quien se necesita es al psicoanalista más que al asistente social, si bien hay una cosa que puede revestir gran importancia para el asistente social: que la depresión tiende a disiparse. Sin recurrir a la psicoterapia, el asistente social puede hacer mucho bien, dejando simplemente que la depresión siga su curso natural. Lo que en este caso es necesario es constatar que el historial del individuo ponga en evidencia el hecha de que la integración de su personalidad sea capaz de soportar la tensión de la enfermedad depresiva en la que intervenga cierto tipo de conflicto. Hablando en términos generales, este conflicto tiene que ver con la tarea personal de asimilar los propios impulsos de agresión y destrucción. Al morir una persona amada, el proceso de aflicción es propio de la acción, dentro del individuo, del sentimiento de responsabilidad personal por muerte a causa de las ideas e impulsos destructivos que acompañan al amor. En este extremo de la balanza, la depresión se forma con arreglo a este patrón, que en la aflicción se hace más evidente; la diferencia estriba en qué en la depresión existe un mayor grado de represión y los procesos tienen lugar a un nivel que es más inconsciente (en el sentido de estar reprimido) que en la aflicción. Desde el punto de vista del psicoanalista, la psicoterapia de esta clase de depresión no deja de parecerse a la de la psiconeurosis, con la salvedad de que en la transferencia la dinámica más potente se halla en la relación bipersonal basada en lo que en principio fue la relación madre-hijo. La parte importante en la terapia analítica destinada al tratamiento de la depresión reside en la supervivencia del analista durante un período que se halla dominado por las ideas destructivas, y también en este aspecto el asistente social que ayuda a alguien a superar su depresión estará practicando una terapia por el simple hecho de seguir existiendo en persona y por medio de la supervivencia. Aliado con este tipo reactivo de enfermedad depresiva se halla algo que va asociado con la contracción, menopausal y de otros tipos, de las oportunidades constructivas y creadoras. En el otro extremo de esta agrupación se halla la depresión psicótica en la que existen unos rasgos asociados que engarzan la enfermedad con la esquizofrenia. Puede haber cierto grado de despersonalización o de sentimientos de irrealidad. La depresión en este caso va también asociada con la pérdida, pero ésta es de tipo más confuso que en el caso de la depresión reactiva y se deriva de una fecha más precoz del desarrollo del individuo. La pérdida, por ejemplo, podría ser la de ciertos aspectos de la boca que desaparecen, desde el punto de vista del niño, junto con la madre y el seno, cuando se produce una separación en un momento en que el pequeño todavía no ha alcanzado una etapa del desarrollo emocional que le facilite el equipo adecuado para combatir tal pérdida. La misma pérdida de la madre, pero unos pocos meses más adelante, sería una pérdida de objeto, desprovista de este elemento suplementario que es la pérdida de parte del sujeto. Por esta razón, es necesario categorizar dos formas de depresión: depresión reactiva y depresión esquizoide. En los casos extremos de la segunda categoría se nos presenta un cuadro clínico parecido al de la esquizofrenia, y de hecho no es posible trazar una línea definida que señale la separación entre una forma dada de enfermedad mental y las demás formas. Además, en la enfermedad de un individuo cabe esperar la presencia de mezclas y alternancias de toda clase, La alternancia constatable en un individuo dado se da entra cena manifestación psiconeurótica y una enfermedad de tipo. más psicótico (por ejemplo, una neurosis obsesiva que se desglose en una fase de depresión agitada para luego recobrar su naturaleza de neurosis obsesiva, etc.). En efecto, las enfermedades mentales no son dolencias como la tisis, la fiebre reumática o el escorbuto, sino que constituyen patrones de compromiso entre el éxito y el fracaso en el estado del desarrollo emocional del individuo. Así, la salud es madurez emocional, de acuerdo con la edad; mientras que la mala salud mental siempre lleva detrás un estancamiento del desarrollo emocional. La tendencia hacia la maduración persiste, y es la encargada de proveer el impulso hacia la curación, o hacia la autocuración si no se dispone de ayuda. Éste es el trasfondo del proceso cuya aparición es enteramente previsible cuando se provee un medio ambiente posibilitados que esté perfectamente ajustado a las necesidades inmediatas de la fase de maduración en que se halle la persona. Es aquí donde el asistente social interviene constructivamente; de hecho, él cuenta con un poder que no tiene el psicoanalista, por cuanto este último imita su labor a la interpretación de los elementos conscientes que van surgiendo en la neurosis de transferencia, peculiar del tratamiento de la psiconeurosis. Me permitirán poner de relieve otra vez que las enfermedades mentales no son iguales que las físicas, sino que constituyen un compromiso entre la inmadurez del individuo y las reacciones sociales que se produzcan, tanto en sentido positivo como negativo. De esta forma, el cuadro clínico del enfermo mental varía según la actitud ambiental, incluso cuando la enfermedad del paciente permanezca inalterable en lo fundamental. Así, por ejemplo, había una niña de trece años que se moría en su casa, porque rechazaba los alimentos, pero se mostraba normal e incluso feliz en un medio ambiente distinto. En un extremo de la balanza, más allá de la depresión esquizoide, se encuentra la esquizofrenia propiamente dicha. En este caso el acento recae sobre ciertos fallos de la construcción de la personalidad. Ya les daré una relación de dichos fallos, pero antes debo aclarar que clínicamente es posible el buen funcionamiento de determinada zona de la personalidad incluso en un caso esquizoide grave, factor que puede inducir a engaño si no se tiene en cuenta. Esta complicación la veremos más adelante, cuando tratemos del ser falso. Para comprender las enfermedades tipo esquizofrenia es necesaria examinar los procesos de maduración conforme llevan consigo al niño en las fases precoces del desarrollo emocional. En tales momentos, en que son tantas las cosas que empiezan a desarrollarse y ninguna la que queda completa, las dos tendencias pueden denominarse con los términos maduración y dependencia. El medio ambiente es esencial, carácter que va perdiendo paulatinamente, de tal manera que cabria hablar de una dependencia doble que se transforma en dependencia sencilla. El medio ambiente no hace que el niño crezca, ni siquiera determina la dirección del crecimiento. El medio ambiente, cuando es lo bastante «bueno», posibilita el proceso de maduración. Para ello la provisión ambiental se adapta, de forma sumamente sutil, a las necesidades cambiantes que van surgiendo de la maduración. Semejante adaptación sutil a las necesidades del momento sólo puede proporcionarla una persona; una persona que, además, no tenga de momento otra preocupación y que esté «identificada con el pequeño» en tal medida que las necesidades de éste sean presentidas y satisfechas, como si fuese mediante un proceso natural. Dentro del medio ambiente posibilitados, el pequeño forcejea en pos de varias metas, tres de las cuales son las siguientes: integración; personalización; relaciones objetales. La integración no tarda en adquirir complejidad y en incluir el concepto de tiempo. El proceso contrario es el de la desintegración, siendo ésta la palabra utilizada para denominar un tipo de enfermedad mental: la desintegración de la personalidad. En un grado más leve, lo contrario de la integración es la escisión, siendo este rasgo, la escisión, lo que caracteriza a la esquizofrenia, de ahí su nombre. «Personalización» es una palabra que puede emplearse para dar nombre a 1a consecución de una relación íntima entre la psique y el cuerpo. Freud dijo que el ego se halla construido esencialmente sobre la funcionalidad del cuerpo; en esencia, el ego es un ego corporal o ego-cuerpo (es decir, no es cosa del intelecto). En el presente contexto estamos contemplando la consecución, en cada individuo, del nexo entre la psique y el soma. A veces la enfermedad psicosomática es poco más que el fortalecimiento de este nexo psicosomático ante el peligro de que el mismo se quiebre. La rotura de este nexo produce diversos estados clínicos que reciben el nombre de «despersonalización. También aquí lo contrario del desarrollo que observamos en el niño dependiente lo constituye un estado que reconocemos como enfermedad mental: la despersonalización, o bien el trastorno psicosomático que la oculta. Nos encontraremos con lo mismo si examinamos las relaciones objetales y la vida instintiva. El niño adquiere capacidad para relacionarse con un objeto y para unir la idea del objeto con la percepción de la persona global de la madre. Esta capacidad para la relación objetal se desarrolla exclusivamente a resultas de una adaptación materna que sea lo bastante «buena». La teoría correspondiente resulta compleja y he tratado de describirla en otra parte (Winnicott, 1951). Esta capacidad no puede desarrollarse partiendo solamente de los procesos de maduración; la «buenas adaptación por parte de la madre es imprescindible, y debe durar a lo largo de un período lo suficientemente prolongado; asimismo, la capacidad para la relación objetal puede perderse, parcial o totalmente. Al principio la relación se establece con un objeto subjetivo. Hay un largo trecho entre este punto y el desarrollo, y consiguiente instauración, de la capacidad para relacionarse con un objeto percibido objetivamente y al que se permite una existencia aparte, es decir, ajena al control omnipotente del individuo. El éxito en esta faceta del desarrollo se halla íntimamente ligado a la capacidad personal para sentirse real. Sin embargo, esto hay que coordinarlo con la idea de sentirse real en el mundo y de sentir que el mundo es real. Hay que reconocer que la persona real no puede lograr una sensación de realidad en el mundo que sea comparable con la que se da en el mundo absolutamente privado de la relación del esquizofrénico con objetos subjetivos. Para las personas normales, la aproximación a esta clase de sensación es posible únicamente en el campo cultural. Lo contrario de la tendencia madurativa hacia la relación objetal es la descomprensión y pérdida de contacto con la realidad (compartida). Volvemos a encontrarnos ante unas palabras que sirven para designar la enfermedad mental. A todo esto se suma una categoría completa formada por la enfermedad, la paranoia y los elementos persecutorios susceptibles de complicar la depresión y que, cuando se hallan dentro de la personalidad, suscitan el estado de hipocondría. No podemos hacer aquí una descripción de la paranoia, dado que no constituye una enfermedad por sí misma, sino que se trata de una complicación bien de la depresión o de la esquizofrenia. En el último análisis, el origen de los elementos persecutorios que complican la enfermedad depresiva lleva al paciente y al analista al sadismo oral no aceptado por el individuo, así como a sus efectos en el concepto imaginario que del ser psicosomático tiene el paciente. Con todo, puede que exista un origen más profundo de la paranoia, que es susceptible de ir asociada a la integración y a la instauración de un ser unitario: Yo soy. Aquí podríamos dar cabida al concepto del ser verdadero y del ser falso. Es esencial incluir tal concepto en el intento de comprensión del cuadro clínico engañoso que presenta la mayor parte de los casos de enfermedad tipo esquizofrenia. Lo que se nos presenta es un ser falso, adaptado a lo que se espera de los diversos estratos del medio ambiente del individuo. En realidad, el ser sumiso o falso es una versión patológica de lo que, en la salud, llamamos «el aspecto cortés y socialmente adaptado de la personalidad sana». (En otro lugar [Winnicott, 1952] he escrito sobre el punto de origen del ser falso, relacionado con una adaptación que no es lo bastante «buena» en el proceso infantil de relación objetal.) En la versión patológica de esto, el individuo termina por destruir el ser falso, tratando entonces de reafirmar su ser verdadero, si bien puede que esto no sea compatible con el hecho de vivir en el mundo, o con la vida. A menudo el colapso mental es un indicio de «salud» por cuanto implica que el individuo goza de capacidad para aprovechar el medio ambiente puesto a su alcance, con el fin de reinstaurar una existencia sobre una base que da la sensación de ser real. Naturalmente, esta estratagema dista mucho de salir bien en todas las ocasiones, y la sociedad se queda perpleja al ver cómo un ser sumiso, y tal vez valioso, destruye un buen porvenir al renunciar a toda una gama de ventajas evidentes en aras de otra ventaja oculta consistente en adquirir una sensación de realidad. Queda por describir otro tipo de enfermedad: la psicopatía; para ello debemos examinar el crecimiento emocional del individuo en términos de dependencia. Habrán observado que en mi forma de plantear estos temas no queda lugar para las enfermedades mentales que no guarden relación con la inmadurez del desarrollo, ligada probablemente con deformaciones debidas al intento hecho por el individuo para aprovechar el medio ambiente con vistas a la autocuración. Atendiendo a la dependencia, cabe afirmar que, a fines de comparación, existen dos extremos y una zona intermedia. En un extremo, donde la dependencia es satisfecha adecuadamente, el niño logra establecer relaciones interpersonales entre personas completas y, además, es lo bastante sano o maduro como para sufrir y tratar los conflictos que son personales y, propios de la realidad psíquica del individuo, o que se encuentran en el mundo interior de la persona. Aquí la enfermedad se denomina «psiconeurosis» y se mide por el grado de rigidez de las defensas personales organizadas. para contender con la angustia presente en el sueño personal. En el otro extremo se halla la enfermedad mental hospitalizable: la psicosis. Etiológicamente, esta enfermedad está ligada con el fallo ambiental, es decir con el fallo del medio ambiente en su misión de posibilitar los procesos de maduración en la fase de doble dependencia. El término «doble dependencia» entraña que la provisión ambiental escapó por completo a la percepción y comprensión del niño. En este contexto al fallo en cuestión se le denomina «privación». En la zona intermedia se encuentra el fallo o fracaso encima del éxito, fallo que, en el momento de producirse, fue percibido coma tal por el niño. El niño contó con una provisión ambiental satisfactoria que luego cesó. La continuidad existencial propia del hecho de saber que existía tal provisión ambiental se vio substituida por una reacción ante el fallo del medio ambiente, y esta .reacción truncó el sentimiento de continuidad existencial. El nombre que se da a semejante estado de cosas es el pie pérdida. Éste es el punto de origen de la tendencia antisocial, y es aquí donde empieza lo que se apodera del niño siempre que empieza a sentirse esperanzado y que, al mismo tiempo, impone una actividad antisocial hasta que alguien se da cuenta del fallo del medio ambiente y trata de corregirlo. El fallo se produjo realmente en la historia del niño, y también es cierto que hubo un desajuste significativa con respecto a las necesidades esenciales de éste. Irónicamente, al niño que se siente obligado a plantear repetidamente su reivindicación a la sociedad se le tacha de «mal ajustador>. Esta tendencia antisocial es, naturalmente, muy común en sus manifestaciones más leves, ya que en cierto modo los padres deben fracasar con frecuencia en la satisfacción de necesidades esenciales. Sin embargo, tales fallos leves de ajuste son corregidos por dos padres cuando el niño vive en familia. No obstante, los ejemplos más graves de decepción. (fallo del apoyo del ego) dan al niño una tendencia antisocial y llevan al trastorno de carácter y a la delincuencia. Cuando las defensas se han endurecido y el desengaño es total, el niño que se ha visto afectado de esta manera va en camino de convertirse en psicópata, especializado en la violencia o en el robo, cuando no en ambas cosas a la vez. Asimismo, la habilidad necesaria para cometer el acto antisocial produce unos beneficios secundarios, con el resultado de que el niño pierde todo impulso de ser normal. Pero en muchos casos, de haber recurrido a un tratamiento en una fase precoz, antes de que los beneficios secundarios complicasen .las cosas, hubiese sido posible hallar en las manifestaciones de la tendencia antisocial una llamada de auxilio dirigida a la sociedad, pidiéndole que reconociese su deuda y reinstaurase un medio ambiente dentro del cual el acto impulsivo del niño sería otra vez aceptable y sin riesgos, como ya lo fuera antes de producirse el desajuste ambiental. Una vez el campo de la psiquiatría ha quedado cubierto de esta forma psicológica, en términos del desarrollo emocional del individuo, puedo pasar de tratar la enfermedad mental atendiendo a la respuesta o reacción suscitada por la ayuda. Con todo, debemos reconocer que hay casos que escapan a todo intento de auxilio del exterior. Puede ser que nos esforcemos hasta la muerte por dar ayuda allí donde ninguna ayuda es posible. Aparte de esto, sé positivamente que los psiquiatras y los psicoanalistas : constantemente están remitiendo casos al cuidado del asistente social psiquiátrico sin otro motivo que su propia incapacidad para actuar en ellos. Yo lo hago, y me pregunte: ¿qué sentido hay en ello? Bien, a mi modo de ver, hay razones por las que la situación puede aceptarse tal como está. En primer lugar llamaría la atención sobre la exposición que del funcionamiento de la agencia hizo Clare Winnicott (1962). El hecho de que ustedes representen la Ley de Salud Mental, o el Ministerio del Interior, o bien la sincera preocupación que la sociedad siente por sus hijos desposeídos, los coloca verdaderamente en una situación singular que les brinda un campo de actividades especial, máxime en lo que se refiere a los enfermos mentales no psiconeuróticos y a los casos precoces que dan muestras de tendencias antisociales. Lógicamente, su función puede contemplarse atendiendo a la faceta de los cuidados de la infancia, es decir, atendiendo al medio ambiente posibilitador, a la posibilitación de los procesos de maduración. La integración reviste una importancia vital en este aspecto, y la labor que ustedes llevan a cabo sirve en gran parte para contrarrestar las fuerzas desintegradoras que actúan sobre los individuos, las familias y grupos sociales concretos. Yo considero que todo asistente social es un terapeuta, si bien no el tipo de terapeuta que se encarga de la interpretación correcta y oportuna que dilucida la neurosis de transferencia. Háganlo si les place, pero su función más importante es la terapia del tipo que constantemente practican los padres al corregir los fallos relativos de la provisión ambiental. ¿Qué es lo que hacen estos padres? Pues exageran algunas de sus funciones y las mantienen así durante un tiempo, de hecho hasta que el niño la haya agotado y pueda ser «dado de alta» del cuidado especial que se le ha estado ofreciendo. Los cuidados especiales se hacen fastidiosos cuando dejan de ser necesarios. Imaginen, por ejemplo, que son ustedes una especie de cesto humano. Las personas a quienes ustedes atienden depositan en él todas sus esperanzas y probabilidades. Para ellos esto representa un riesgo, por lo que ante todo tienen que someterlos a prueba para ver si son ustedes sensibles y dignos de confianza, o para ver si sabrán ustedes repetir las experiencias traumáticas que ellos vivieron en el pasado.