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Estudio del psicoanálisis y psicología

D. Winnicott: Los fines del tratamiento psicoanalítico


Los fines del tratamiento psicoanalítico

Trabajo presentado ante la British Psycho-Analytical Society, el 7 de marzo de 1962.
Al hacer psicoanálisis me propongo:
Mantenerme vivo
Mantenerme sano
Mantenerme despierto
Pretendo ser yo mismo y comportarme bien.

Una vez iniciado un análisis, espero continuarlo, sobrevivir a él, ponerle fin.
Disfruto analizando y siempre espero con esperanza el final del análisis. El análisis por el análisis mismo no tiene sentido para mí. Analizo porque es lo que el paciente necesita y le conviene. Si el paciente no necesita análisis, hago otra cosa.
En el análisis uno se pregunta cuánto puede permitirse hacer. Y, en contraste, en mi clínica el lema es hacer lo mínimo necesario.
Pero éstas son cuestiones superficiales. ¿Cuáles son los fines más profundos? ¿Qué es lo que hace uno en el encuadre profesional tan cuidadosamente preparado y mantenido?
Al principio siempre me adapto un poco a las expectativas del individuo. No hacerlo es inhumano. Pero continuamente maniobro para entrar en la posición del análisis estándar. Lo que debo tratar de hacer es definir el significado que tiene para mí la expresión "análisis estándar".
Para mí, esto significa comunicarse con el paciente desde la posición en que me coloca la neurosis (o psicosis) de transferencia. En esa posición tengo algunas de las características de un fenómeno transicional, puesto que aunque represento el principio de realidad, y soy yo quien debe estar atento al reloj, para el paciente, no obstante, soy un objeto subjetivo.
La mayor parte de lo que hago tiene la índole de una verbalización de lo que el paciente me trae para usarlo el día de la sesión. Hago interpretaciones por dos razones:
(1) Si no interpreto, el paciente tiene la impresión de que lo comprendo todo. En otras palabras, al interpretar logro conservar una cierta cualidad externa por no dar totalmente en el blanco, o incluso por equivocarme.
(2) La verbalización en el momento oportuno moviliza las fuerzas intelectuales. Movilizar los procesos intelectuales sólo es malo cuando ellos se han vuelto seriamente disociados del ser psicosomático. Mis interpretaciones son parcas; es lo que espero. Una interpretación por sesión me deja conforme si se refiere al material producido por la cooperación inconsciente del paciente. Digo una cosa, dividida o no en dos o tres partes. Nunca utilizo oraciones largas, a menos que esté muy cansado. Si estoy al borde del agotamiento empiezo a enseñar; además, a mi juicio, una interpretación que incluye la palabra "además" lleva el sello de sesión pedagógica.
La materia de los procesos secundarios se aplica a la materia de los procesos primarios, como aporte al crecimiento y la integración.
¿Qué me trae hoy el paciente? Esto depende de la cooperación inconsciente que se estableció en el momento de la primera interpretación mutativa, o antes; es axiomático que el trabajo del análisis debe ser realizado por el paciente, y que esto es lo que se denomina "operación inconsciente". Incluye cosas tales como el soñar, el recordar los sueños y comunicarlos de un modo útil.
La cooperación inconsciente es lo mismo que la resistencia, pero esta última corresponde a un elemento transferencial negativo. El análisis de la resistencia libera la cooperación que corresponde a elementos transferenciales positivos.
Aunque el psicoanálisis puede ser infinitamente complejo, es posible decir unas pocas cosas simples sobre el trabajo que yo hago, y una de ellas es que en la transferencia espero encontrar una tendencia a la ambivalencia y a alejarme de los mecanismos más primitivos de la escisión, la introyección y la proyección, la retaliación objetal, la desintegración, etcétera. Sé que esos mecanismos primitivos son universales y que tienen un valor positivo, pero son defensas en cuanto debilitan el lazo directo con el objeto a través del instinto, y a través del amor y el odio. Al final de ramificaciones interminables en términos de fantasía hipocondríaca e idea delirante persecutoria, el paciente tiene un sueño que dice: "Te como". Aquí hay una simplicidad total, como la del complejo de Edipo.
La simplicidad total sólo es posible como bonificación por sobre el fortalecimiento del yo que el análisis genera. Me gustaría referirme en especial a este tema, pero primero debo abordar el hecho de que en muchos casos el analista desplaza las influencias ambientales patológicas y logramos un insight del tipo que nos permite saber cuándo nos hemos convertido en representantes actuales de las figuras parentales de la niñez y la infancia del paciente, y cuándo, por contraste, estamos desplazando a esas figuras.
En la medida en que pasemos por esto, nos vemos afectando el yo del paciente en tres fases:
(a) Esperamos una especie de fortalecimiento del yo en las etapas tempranas del análisis, gracias al yo auxiliar que proporcionamos, simplemente por el hecho de hacer análisis estándar y hacerlo bien. Esto corresponde al yo auxiliar de la madre que (según mi teorización) fortalece elyo del infante si y sólo si ella es capaz de desempeñar su parte especial en ese momento. Esa parte es temporaria y corresponde a una fase especial.
(b) A continuación sigue una fase prolongada en la cual la confianza del paciente en el proceso analítico genera todo tipo de experimentación (por parte del propio paciente) en términos de independencia del yo.
(c) En la tercera fase, el yo del paciente, ya independiente, empieza a mostrarse y a afirmar sus propias características individuales, y el paciente comienza a dar por sentado el sentimiento de que existe por derecho propio.
Es esta integración del yo la que me interesa particularmente, y la que me da placer (aunque no se produce para darme placer). Resulta muy satisfactorio observarla creciente capacidad del paciente para reunir todas las cosas en el ámbito de la omnipotencia personal, incluyendo aun los auténticos traumas.
La fortaleza del yo da por resultado un cambio clínico en la dirección de un aflojamiento de las defensas, que pasan a ser empleadas y desplegadas más económicamente, con la consecuencia de que el individuo deja de sentirse atrapado en una enfermedad; se siente libre, aunque no libre de síntomas. En síntesis: vemos el crecimiento y el desarrollo emocional que en la situación original estaban retenidos.

¿Qué decir del análisis modificado?
Cuando encuentro ciertas condiciones que he aprendido a reconocer, me descubro trabajando como psicoanalista más bien que haciendo psicoanálisis estándar.
(a) El miedo a la locura domina la escena.
(b) Un self falso se ha vuelto exitoso, y para que el análisis tenga éxito en alguna fase se destruirá la fachada de éxito, incluso de esplendor.
(c) Hay en el paciente una tendencia antisocial, sea en forma de agresión, de robo, o ambas cosas, como legado de una deprivación.
(d) No hay vida cultural alguna, sino sólo una realidad psíquica interior y una relación con la realidad externa, relativamente desvinculadas entre sí.
(e) Domina la escena una figura parental enferma.
Estas y muchas otras pautas patológicas me llevan a prestar atención. Lo esencial es que baso mi trabajo en el diagnóstico. Mientras avanzo continúo haciendo el diagnóstico individual y social, y trabajo inequívocamente en concordancia con el diagnóstico. En este sentido hago psicoanálisis cuando, según el diagnóstico, el individuo, en su ambiente, quiere psicoanálisis. Incluso puedo tratar de poner en marcha una cooperación inconsciente cuando no hay un deseo consciente de análisis. Pero, en general, el análisis es para quienes lo quieren, lo necesitan y lo permiten.
Cuando estoy ante un caso para el que no corresponde el psicoanálisis, me convierto en un psicoanalista que satisface o trata de satisfacer las necesidades de ese caso especial. Creo que este trabajo no analítico puede ser realizado del mejor modo por un analista que conozca bien la técnica psicoanalítica estándar.
Finalmente, querría decir lo que sigue.
He basado mi exposición en el supuesto de que todos los analistas son iguales, en la medida en que son analistas. Pero en realidad los analistas no son iguales. Yo no soy ahora como era hace veinte o treinta años.
Algunos analistas sin duda trabajan mejor en el ámbito más simple y dinámico en el que el conflicto entre el amor y el odio, con todas sus ramificaciones en la fantasía consciente e inconsciente, constituye el problema principal. Otros analistas trabajan igualmente bien o mejor cuando pueden abordar mecanismos mentales más primitivos en la neurosis o psicosis de transferencia. De este modo, interpretando retaliaciones, proyecciones e introyecciones del objeto parcial, angustias hipocondríacas y paranoides, ataques a los vínculos, trastornos de pensamiento, etcétera, amplían el campo de operaciones y la gama de casos que pueden tratar. Se trata de análisis de investigación y el peligro consiste sólo en que las necesidades del paciente, en términos de dependencia infantil, se pierdan en el curso del desempeño del analista. Naturalmente, a medida que ganamos confianza en la técnica estándar gracias a su uso en casos adecuados, nos agrada sentir que podemos abordar los casos fronterizos sin desviarnos, y no veo ninguna razón por la que no haya que realizar el intento, en especial si el diagnóstico puede modificarse a favor nuestro como consecuencia de nuestro trabajo.
En mi opinión, nuestros fines en la práctica de la técnica estándar no se modifican si interpretamos los mecanismos mentales correspondientes a los tipos psicóticos de trastorno y a las etapas primitivas de los estados emocionales del individuo. Si nuestro fin sigue siendo verbalizar la conciencia naciente en términos de transferencia, estamos practicando análisis; en caso contrario, somos analistas que practican alguna otra cosa que consideramos apropiada para la ocasión. Y, ¿por qué no?.