Normalidad y patología en la niñez: Evaluación del desarrollo.
(Versión castellana de Humberto Nágera)
II – LAS RELACIONES ENTRE EL ANALISIS DE NIÑOS y EL DE ADULTOS
LOS PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
Aunque las diferencias entre el análisis de niños 1 y el de
adultos se hicieron notorias de manera gradual, los analistas de
niños no se apresuraron a proclamar su independencia de los
procedimientos técnicos clásicos. Por el contrario, la tendencia
definida que se seguía, normalmente, consistía en enfatizar la
similitud o cuasi-identidad de los dos procesos.
Era casi una cuestión de prestigio para los analistas que
también administraban tratamiento a los niños, sostener que los
principios terapéuticos 2 eran idénticos a los que se utilizaban
en el análisis de adultos. Referidos al análisis de niños, estos
principios involucraban:
1. no hacer uso de autoridad y eliminar, en la medida de
lo posible, la sugestión como un elemento del tratamiento;
2. descartar la abreaccíón como un instrumento terapéutico;
3. mantener la manipulación (manejo) de los pacientes
en un nivel mínimo, es decir, interferir solamente en
la vida del niño cuando existen influencias de naturaleza
lesiva o potencialmente traumática (seductivas);
4. considerar como legítimos instrumentos del proceso terapéutico al análisis de la resistencia y de la transferencia
y a la interpretación del material inconsciente.
Con la técnica del análisis de niños gobernada por estas
consideraciones, los profesionales podían sentirse satisfechos
de que no hubiera mejor definición para sus actos que la empleada
en el análisis clásico: analizar las resistencias del yo
antes que el contenido del ello, permitiendo el libre movimiento
entre el ello y el yo de la labor de interpretación a medida
que se va obteniendo el material; accionar desde la superficie
hacia lo profundo; ofrecerse como objeto de transferencia para
la revivificación e interpretación de fantasías y actitudes inconscientes;
analizar, en la medida de lo posible, los impulsos
en estado de frustración, evitando así que sean actuados y satisfechos;
esperar que disminuya la tensión no a través de
una catarsis sino mediante el material que surge desde el nivel
de funcionamiento de los procesos primarios hasta los procesos
secundarios del pensamiento; en suma, vertiendo el contenido
del ello en el contenido del yo.
LAS TENDENCIAS CURATIVAS
Aun si el análisis de niños fuera idéntico al de adultos en
relación con los principios que regulan el manejo de la situación,
ambos permanecen distintos en lo que concierne a
otras condiciones terapéuticas básicas. De acuerdo con una
feliz formulación de E. Bibring (1937), el psicoanálisis de adultos
debe su buen resultado terapéutico a la liberación de ciertas
fuerzas que normalmente están presentes dentro de la estructura
de la personalidad y que actúan espontáneamente para
lograr la curación. Estas «tendencias curativas», como las denomina
ese autor, se activan bajo la influencia del tratamiento
en beneficio del análisis, y están representadas por .las apetencias
innatas del paciente, tendientes a completar su desarrollo,
a obtener satisfacción de los impulsos y a repetir experiencias
emocionales; por su preferencia hacia la normalidad;
por su capacidad para asimilar e integrar experiencias y por
proyectar en los objetos parte de su propia personalidad.
Es precisamente en todos estos aspectos que los niños difieren
de los adultos, y estas diferencias afectan necesariamente
a las reacciones terapéuticas que experimentan los dos tipos
tratados. El paciente neurótico adulto anhela aquella normalidad
que le ofrece posibilidades de placer sexual y de éxitos
profesionales, mientras que para el niño «la curación» no le
causa placer ya que presupone adaptarse a una realidad desagradable,
renunciar a una inmediata realización de sus deseos y
a las gratificaciones secundarias. Las tendencias del adulto a
repetir experiencias emocionales, que son importantes para el
establecimiento de la transferencia, se complican en el niño por
su marcado interés en experiencias nuevas y en nuevas relaciones
objetales. Los procesos de asimilación e integración, de
gran utilidad durante la fase de elaboración, son neutralizados
en el niño por el énfasis puesto por la «adecuación del yo» sobre
mecanismos opuestos tales como la negación, proyección, aislamiento
y desdoblamiento del yo. La apetencia de gratificar el
impulso -que explica las periódicas oleadas provenientes del
ello y que es indispensable para la producción de material en
general- es tan pronunciada en el niño que se convierte en
un obstáculo y no en una ventaja, durante su análisis. En efecto,
el psicoanálisis de niños recibiría poca ayuda por parte de las
fuerzas curativas, si no fuera por una excepción que restaura
el equilibrio. Por definición y debido a los procesos de maduración,
la apetencia por completar el desarrollo es muchísimo
más marcada durante la inmadurez que en ninguna otra etapa
posterior de la vida. En el adulto neurótico, la libido y la agresión,
simultáneamente con lascontracatexis oponentes, están
atrapadas en su sintomatología; la energía instintiva nueva, tan
pronto como se produce, es forzada en la misma dirección. Por
el contrario, la incompleta personalidad del niño permanece
en un estado de fluidez. Los síntomas que sirven para solucionar
conflictos en un determinado nivel de desarrollo, resultan
completamente inútiles en la fase siguiente y son abandonados.
Las energías libidinal y agresiva están en continuo movimiento
y más fácilmente dispuestas que en los adultos, a circular a
través de los nuevos canales abiertos por la terapia analítica.
Así, donde la patología no es demasiado severa, el analista de
niños con frecuencia se pregunta, después de la satisfactoria
terminación de un tratamiento, hasta qué punto la mejoría es
el resultado de las medidas terapéuticas o en qué medida se
debe a los procesos de maduración y a los progresos espontáneos
del desarrollo.
TECNICA
Comparados con problemas tan esenciales, las discutidas
diferencias técnicas entre el análisis de adultos y el de niños
aparecen casi como de importancia secundaria. Es de esperarse
que debido a su inmadurez, los niños no posean muchas de las
cualidades y actitudes que en los adultos se consideran indispensables
para emplear el tratamiento psicoanalítico: que carezcan
de insight con respecto a sus anormalidades; que por
consiguiente no experimenten el mismo deseo de curarse ni
idéntico tipo de alianza terapéutica; que habitualmente su yo
esté del lado de ‘sus resistencias; que no decidan por sí mismos
para miciar, continuar o completar el tratamiento; que su
relación con el analista no sea exclusiva, sino que incluya a
los padres, quienes deben sustituir o complementar el yo y
superyó del niño en varios aspectos. Toda descripción del análisis
de niños es aproximadamente sinónimo de los esfuerzos
necesarios para vencer y neutralizar estas dificultades.
La ausencia de asociaciones libres
Las características de la niñez anteriormente mencionadas,
tan importantes como son, juegan un pequeño papel dentro de
las diferencias existentes en la metodología del análisis de
adultos con respecto al de niños, al compararlas con un factor
esencial: la incapacidad o carencia de inclinación del niño para
producir asociaciones libres. Los niños pueden relatar sueños
y ensoñaciones al igual que los adultos, pero en ausencia de
asociaciones libres falta la vía que conduzca con certeza desde
el contenido manifiesto al latente. Pueden comunicarse verbalmente,
después de hesitaciones iniciales, pero la carencia de
asociaciones libres no les permite traspasar los confines de la
mente consciente. Esta actitud irreconciliable hacia la asociación
libre se encuentra en todos los niños, sea porque no confían
lo suficiente en la fuerza de su yo como para permitir la su;presión
de la censura, sea porque no confían del todo en los
adultos como para ser completamente honestos con ellos.
En mi opinión, no hemos encontrado a través de los años
una solución para remediar este problema. Los juegos con juguetes,
el dibujo, la pintura, la puesta en escena de juegos fantásticos
y la actuación en la transferencia han sido aceptados
en reemplazo de las asociaciones libres y, faute de mieux, los
analistas de niños han tratado de convencerse de que constituyen
sustitutos válidos. En realidad esto no es cierto. Una
de las desventajas consiste en que algunos de estos sustitutos
elaboran principalmente material simbólico, cuya interpretación
introduce en el análisis de niños elementos de duda, de incertidumbre
y de arbitrariedad. Otra desventaja consiste en que
bajo la influencia de la presión del inconsciente el niño actúa
en vez de verbalizar, lo que infortunadamente limita la situación
analítica. Mientras que la libertad de asociación verbal
es ilimitada siempre que esté restringida la motricidad, este
principio no es válido cuando se producen ciertas acciones motrices
dentro o fuera de la transferencia. Cuando el niño pone
en peligro su propia seguridad o la del analista o causa daños
importantes a la propiedad, o trata de seducir o forzar la seducción,
el analista no puede evitar su interferencia, a pesar
de su paciencia extrema y de sus mejores intenciones y aun
cuando sabe que podría recoger mucho material de naturaleza
vital a través de esa conducta infantil. Las palabras, los pensamientos
y las fantasías, al igual que los sueños, no influyen
de manera directa en la vida real, pero no sucede lo mismo
con las acciones. Tampoco ayudará prometer a los pequeños
pacientes que podrán liberarse de todas las restricciones durante
la sesión analítica y, para hablar con la licencia que se
concede en el análisis de adultos, «que harán lo que quieran».
El niño pronto convencerá al analista de que esa libertad no
es factible y que no se puede mantener una promesa de ese tipo.
Otra diferencia entre las dos técnicas surge por sí sola,
diferencia a la cual no se le ha prestado mucha atención. Mientras
que las asociaciones libres parecen liberar las fantasías
sexuales, la libertad de acción -aun relativa- actúa de manera
similar con respecto a las tendencias agresivas. Los niños
fundamentalmente realizan el acting out en la transferencia y,
por consiguiente, la agresión o el aspecto agresivo de sus tendencias
pregenitales, que los lleva a agredir, golpear, patear,
escupir y provocar al analista. Técnicamente esto crea dificultades,
dado que una parte del valioso tiempo del tratamiento
debe dedicarse a controlar la agresión desencadenada por la
tolerancia analítica inicial. Teóricamente esta relación entre el
acting out y la agresión puede originar una idea errónea acerca
de la proporción entre la libido y la agresión infantiles.
Es un hecho indiscutible, por supuesto, que este acting out
que no es interpretado o cuya interpretación no se acepta, no
resulta beneficioso. A pesar de que es una expresión infantil
normal, no conduce a un insight o a cambios internos, aunque
el criterio opuesto, remanente del período catártico del psicoanálisis,
haya persistido en el análisis de niños en varios países,
mucho tiempo después de haber sido abandonado en el análisis
de adultos.
Interpretación y verbalización
El criterio de que la tarea del analista para interpretar el
material inconsciente es la misma en niños que en adultos necesita
corregirse y aclararse aunque, obviamente, es cierto en
un aspecto. También con los niños la finalidad del análisis consiste
en ampliar el campo consciente sin lo cual no puede aumentarse
el control del yo. Esta finalidad debe lograrse aun
cuando la ausencia de asociación libre y la intensidad del acting
out obstaculicen la técnica del análisis.
La diferencia entre las dos técnicas no reside entonces en
el objetivo, sino en el tipo de material que se debe interpretar.
En los adultos, el material para analizar ha estado durante largos
períodos bajo los efectos de la represión secundaria, es
decir, que se deben derribar las defensas contra los derivados
del ello, que se expulsaron de la conciencia en un determinado
momento. Solamente entonces avanza hacia la interpretación
de los elementos que se hallan bajo represión primaria, que
son preverbales, que nunca han formado parte del yo organizado
y que no pueden «recordarse» sino solamente revivirse
dentro de la transferencia. Aunque este procedimiento es idéntico
para niños mayores, difiere en los más pequeños en quienes
la proporción entre los elementos del primero y segundo
tipos, y también el orden de su aparición, se encuentra invertida.
, El yo del niño pequeño es el responsable, durante su desarrollo,
de dominar, por un lado, su orientación en el mundo
exterior y por el otro, los estados emocionales caóticos que
experimenta; y gana sus victorias y progresa a medida que
comprende esas impresiones, las expresa en pensamientos y
palabras, y las somete a procesos de tipo secundario.
Los niños más pequeños concurren al tratamiento analítico
con este desarrollo demorado o incompleto debido a razones
variadas. En ellos, el proceso de interpretación propiamente
dicho está unido a la verbalización de muchos impulsos
de los que serían capaces de tomar conciencia como tales (por
ejemplo, bajo la represión primaria) pero que no han podido
alcanzar aún el estado yoico, la toma de conciencia ni la elaboración
secundaria.
Anny Katan :(1961) ha señalado la importancia de estas
verbalizaciones en las etapas primarias del desarrollo e insiste
en que la fecha de formación del superyó depende hasta cierto
punto del período en que el pequeño adquiere la capacidad de
sustituir los procesos secundarios del pensamiento por procesos
primarios; que la verbalización es requisito preyio e indispensable
para elaborar los procesos secundarios del pensamiento;
que la verbalización de las percepciones del mundo exterior
precede a la del contenido del ámbito interno, y que esto último
a su vez determina la prueba de la realidad y el control del yo
sobre los impulsos del ello. En efecto, el insight del papel que
juega la verbalización en el desarrollo no es, en modo alguno,
nuevo en las técnicas analíticas; S. Freud lo señala cuando
dice: «el hombre que por primera vez lanzó una palabra de
abuso a su enemigo en lugar de una lanza fue el fundador de
la civilización» (1893, pág. 36) ,;,
Mientras que la verbalización como parte de la interpretación
de lo inconsciente reprimido pertenece al análisis de todas
las edades, la verbalización en el sentido señalado más arriba
juega un papel específico en el análisis de niños muy pequeños
o con retraso, detención o deficiencias graves del desarrollo
del yo.
Con respecto a la resistencia, resultaron fallidas las esperanzas
iniciales de que la tarea del analista sería fácil. El inconsciente
del niño no probó estar menos estrictamente separado de lo consciente
que el de los adultos. No se logra con más facilidad la
oleada de derivados del ello hacia la superficie y hacia la sesión
analítica. Por el contrario, las fuerzas que se oponen al análisis
son quizá mayores en los niños que en los adultos.
Las resistencias en el análisis de adultos se reconocen por lo
general relacionadas con los procesos internos o acciones que
las determinan. El yo resiste al análisis para proteger las defensas,
sin las cuales el displacer, la ansiedad y el sentimiento de
culpa tendrán que volver a enfrentarse. El superyó se opone a
la licencia concedida por el análisis a pensamientos y fantasías
que pueden amenazar su existencia. Los derivados de los impulsos
dentro o fuera de la transferencia, aunque liberados por el proceso
analítico, actúan como resistencias en contra si son presionados
para descargarse a través dela acción en vez de controlarse
una vez que han servido al propósito del insight. El ello mismo
se resiste al cambio puesto que está unido al principio de la repetición.
Los niños comparten estas legítimas resistencias con el
adulto, algunas de ellas intensificadas, modificadas y exageradas,
y agregan además las dificultades y obstáculos específicos
de las situaciones interna y externa de un individuo en desarrollo.
Se debe tener en cuenta:
1. Que el niño no recurre al análisis por propia voluntad
ni suscribe el contrato con el analista, y por lo tanto
tampoco se siente obligado a aceptar sus reglas.
2. Que el niño no formula criterios sobre ninguna situación,
y entonces la molestia, la tensión y la ansiedad provocadas
por el tratamiento pesan más en su mente que
la idea de un provecho futuro.
3. Que siendo normal para su edad, prefiere actuar y como
resultado el «acting out» domina el análisis, excepto
cuando se trata de niños obsesivos.»
4. Que el equilibrio del yo inmaduro es inestable entre las
presiones internas y externas y entonces el niño se siente
más amenazado por el análisis que el adulto y mantiene
sus defensas con mayor rigídez,» Este criterio se aplica a
la niñez en general pero se experimenta con mayor intensidad
al comienzo de la adolescencia. Para detener
el aumento de los impulsos de la cercana adolescencia,
el adolescente refuerza sus defensas y por consiguiente
su resistencia al análisis.
5. Que durante el curso de la niñez los métodos más primitivos
de defensa continúan junto a los más elaborados,
por lo que la r esist encia del yo está aumentada en
comparación con el adulto.
6. Que habitualmente el yo del niño se une a sus resistencias,
y así tiende a desertar del análisis, sobre todo
en aquellas etapas en que aumentan las presiones desde
el material inconsciente o por transferencia negativa
intensa, y lo lograría si no fuera por la decisión y el
apoyo de los padres.
7. Que la necesidad de sobrepasar y rechazar el pasado es
más intensa durante algunas etapas del desarrollo y entonces
sus resistencias al análisis fluctúan en concordancia.
Un ejemplo es la fase de transición entre el período
edípico y el de latencia. De acuerdo con las imposiciones
del desarrollo, el pasado infantil se clausura en
este punto, se le vuelve la espalda y queda cubierto
por la amnesia; pero según las reglas del análisis, debe
mantenerse la comunicación con el pasado. De aquí el
choque entre estos dos objetivos. Para el niño neurótico
o con trastornos de otro tipo la necesidad de tratamiento
no disminuye durante esta etapa, pero sí su deseo de
continuarlo.
Lo mismo sucede durante la adolescencia, cuando
el adolescente necesita separarse de los objetos de su
infancia, mientras que el análisis promueve la revivificación
de las relaciones objetales en la transferencia.
El paciente lo experimenta como una amenaza especial
y con frecuencia determina la interrupción abrupta del
tratamiento.
8. Que todos los niños tienden a externalizar los conflictos
internos en batallas con el ambiente, y por ello prefieren
las soluciones ambientales a los cambios internos.
Cuando esta defensa predomina, el niño manifiesta una
renuencia absoluta a someterse al análisis, actitud que
a menudo se confunde con una «transferencia negativa»
y que (sin éxito) es interpretado como tal.
En resumen, el analista de niños debe enfrentar muchas
situaciones difíciles en el curso del tratamiento, que ponen a
dura prueba su idoneidad, pero el hecho que más le afecta es
que durante largos períodos del análisis tiene que proseguir
sin el apoyo que significa la alianza terapéutica con el paciente.
Como fruto de mi experiencia, de la eliminación de la fase
de introducción (excepto en casos seleccionados) y del empleo
inicial deliberado del análisis de las defensas (Bornstein, 1949)
he modificado mi opinión anterior de que la transferencia en
la niñez estaba restringida a «reacciones transferenciales» únicas
y que no alcanzaba por completo el carácter de una «neurosis
de transferencia». No obstante, aún no estoy convencida
de que lo que denominamos neurosis de transferencia en los
niños equivalga a la variedad adulta en todos los aspectos. La
solución de este problema es más difícil, pues se encuentra oscurecida
por dos de las particularidades del análisis de niños
mencionadas más arriba: la ausencia de las asociaciones libres
impide que toda la evidencia de la transferencia aparezca en
el material y, debido a la tendencia infantil a actuar en vez
de asociar, la transferencia agresiva es demasiado pronunciada
y oscurece la transferencia libidinal.
En cuanto al tratamiento de adultos, la posición con respecto
a la transferencia ha sido tema de controversia en los
últimos años. Algunos de nosotros todavía adherimos a la creencia
más ortodoxa de que al comienzo del tratamiento existe
una relación real (médico-paciente) que de manera gradual y
pr ogr esiva se deforma a través de elementos regresivos, agresivos
y libidinales acoplados que son transferidos desde el pasado
del paciente hacia el analista, y que este proceso continúa hasta
que en la neurosis de transferencia definitivamente establecida,
la relación irrealística sumerge por completo a la real.
Esperamos que se restablezca la primera relación al finalizar
el tratamiento, después de separados los elementos infantiles
por medio de la interpretación, y después que el fenómeno
de la transferencia haya alcanzado la meta que se propone:
proveer de insight al paciente.
Una opinión más corriente espera poner las manifestaciones
transferenciales en evidencia desde el comienzo del análisis,
con el requisito de interpretarse como tales y no solamente en
comparación con las actitudes realísticas que reemplazan. Desde
que se consideran de primordial importancia, acaban por ocupar
el lugar de casi todas las demás fuentes del material analítico,
y se convierten en el «camino real hacia el inconsciente», un
título de honor que en el pasado estaba reservado a los sueños.
En algunos casos extremos, el compromiso del analista con estos
aspectos del tratamiento es tan grande que corre el riesgo de
olvidar que la transferencia constituye un medio y no un fin
terapéutico.
Considero que este último criterio acerca de la transferencia
está basado en tres presunciones:
a) que todo lo que sucede en la estructura de la personalidad
de un paciente puede analizarse según sus relaciones
objetales con el analista;
b) que todos los niveles de las relaciones objetales son
igualmente accesibles a la interpretación, a los que
puede modificar hasta idéntica medida;
e) que la única función de las figuras ambientales es la
de recibir las catexis libidinales y agresivas.
Al examinar estas presunciones a la luz de la experiencia
del analista de niños, quizá puedan aclarar a su debido tiempo
su importancia en los adultos.
El analista de niños como un objeto nuevo
En el análisis de niños más que en el de adultos resulta
obvio que la persona del analista es utilizada de diversas maneras
por el paciente.
Como se ha dicho anteriormente,» todos los individuos a medida
que se desarrollan y maduran sienten la necesidad de
experiencias nuevas que es tan intensa como la apetencia a la
repetición. La primera es parte importante del equipo normal
del niño; no obstante, los problemas neuróticos alteran la balanza
en favor de la segunda. El niño sometido al análisis ve
en el analista un objeto nuevo y lo trata como tal, en tanto exista
una parte sana de su personalidad, y utiliza al analista para
la repetición, es decir, para la transferencia toda vez que su
neurosis u otros trastornos entren a discutirse. Esta doble relación
es de difícil manejo para el analista: si acepta la condicíón
de objeto nuevo, diferente de los padres, está indudablemente
interfiriendo con las reacciones transferenciales. Si, en
cambio, ignora o rechaza este aspecto de la relación, desencanta
al pequeño en sus esperanzas que él considera legítimas. También
puede ser que el analista interprete ciertos aspectos de la
conducta del niño como transferenciales, lo que en realidad no
es así. Dos de los elementos esenciales del entrenamiento técnico
de todos los analistas de niños son aprender a distinguir
esta superposición y a actuar cuidadosamente según los papeles
que le son impuestos.
Este elemento del «objeto nuevo», es decir, de actitudes
hacia el analista que no son el resultado de transferencias, también
se observa en el análisis de adultos y es útil destacarlas.
Pero la necesidad de experiencias nuevas en el individuo maduro
no es tan central ni tan poderosa como en el niño. Cuando
esta necesidad es parte integrante de su relación con el analista,
por lo general está al servicio de la función de resistencia.
El analista de niños como objeto de la transferencia
libidinal y agresiva
En relación con la transferencia propiamente dicha y durante
el curso del análisis los niños, al igual que los adultos,
repiten y escenifican alrededor de la persona del analista por
medio de la regresión, sus relaciones objetales provenientes
de todos los niveles de su desarrollo. El narcisismo, la fase de
la unidad biológica con la madre, de la satisfacción de las necesidades,
de la constancia objetal, de la ambivalencia, las
fases oral, anal y fálico-edípica, todas contribuyen con elementos
que forman parte de la situación de tratamiento en
un momento determinado, a menudo en un orden invertido,
pero también de acuerdo con el tipo de trastorno, es decir, con
la profundidad de la regresión en que el niño se encuentra al
comenzar el tratamiento. Además de suministrar información
con respecto a los niveles o fases que han tenido un papel importante
en la patogénesis individual, cada una de las diversas
tendencias transferidas colorea la situación analítica de una
manera especial. La autosuficiencia narcisista se manifiesta
bajo la forma de una separación del mundo de los objetos, incluido
el analista, es decir, como una barrera opuesta al esfuerzo
analítico. Las actitudes simbióticas reaparecen como el deseo
de una completa e ininterrumpida unión con el analista; en
los adultos esto se expresa a menudo con el deseo de ser hipnotizado.
La re-emergencia de la dependencia anaclítica constituye
una dificultad de carácter especial durante el análisis, y
se disfraza con el deseo de ser ayudado, pero hace recaer toda
la responsabilidad de esa ayuda en la persona del analista. El
paciente !(niño o adulto) por su parte, está pronto a interrumpir
la relación emocional con el analista cuando éste le impone
esfuerzos y sacrificios. El retorno a las actitudes orales reemplaza
las exigencias del paciente frente al analista, tanto como
el descontento por todo lo que éste le ofrece (en el niño, con
respecto al material para el juego, etc.; en el adulto, con respecto
a la atención que se le brinda); la transferencia de las tendencias
anales es la responsable de la obstinación del paciente, la
retención del material, las provocaciones, la hostilidad y los
ataques sádicos que dificultan la tarea del analista, no con las
asociaciones libres del adulto pero sí con el acting out de los
pequeños. La necesidad de ser amado y el temor a la pérdida
del objeto también se transfieren bajo la manifestación de una
sugestibilidad y complacencia hacia el analista; a pesar de su
apariencia superficial positiva, el analista teme a ambas tendencias,
y este ‘ temor es justificado pues son responsables de
las falsas mejorías transferenciales. En suma, la pregenit alidad
y las tendencias preedípicas intr oducen en la relación de transf
eren cia una gama complet a de elementos cuasi «resistentes» y
negativos. Por otro lado están los elementos benefic iosos que
aportan la aparición de transferencias de la constancia objetal
y las actitudes que pertenecen al complejo de Edipo positivo
y negativo, coordinados con el logro alcanzado por el yo de
autoobservación, insight y funcionamiento de los procesos secundarios.
Todo esto consolida la alianza terapéutica con el
analista, ayudándola a soportar las vicisitudes del tratamiento.
De acuerdo con el razonamiento anterior, los elementos
preedípicos de la transferencia deben interpretarse antes que los
edípicos, lo que quizá se considere como una variación de la
técnica inicial de Freud, que recomendaba analizar la transferencia
en el punto en que es empleada con propósitos de resistencia.
Este criterio es válido, por supuesto, tanto para el
análisis de niños como de adultos.
Para el analista de niños, esta situación explica algunas
de las dificultades técnicas que se presentan con los más pequeños
antes de que hayan alcanzado el nivel fálico-edípico, y
con los mayores cuyo desarrollo se ha detenido (en contraste
con las regresiones) en uno de los niveles preedípicos. Ninguno
de estos niños responderá a un método basado en la cooperación
voluntaria con el analista, es decir, actitudes que aún no
han adquirido y, por lo t anto, determinan para su beneficio
la introducción de modificaciones en la técnica. En este aspecto
mucho se ha aprendido del tratamiento de los niños que han
soportado intensas privaciones, que han carecido de hogar y
del cariño maternal y de los que han estado confinados en los
campos de concentración. Los pacientes que no alcanzaron nunca
la constancia objetal en sus relaciones demostraron ser incapaces
de establecer alianzas firmes y perdurables en la transferenciacon
sus analistas (vé ase Edith Ludowyk Gyomroi, 1963) .
El analista de niños como objeto para la externalización
No todas las relaciones establecidas o transferidas por un
niño durante el tratamiento analítico son relaciones objetales
en el sentido de que el analista es catectízado con la libido o
con la agresión. Muchas se deben a externalizaciones, es decir,
a procesos en los que la persona del analista es utilizada para representar
una u otra parte de la estructura de la personalidad
del paciente,»
En la medida que el analista «seduce» al niño al tolerar su
libertad de pensamiento, de fantasía y acción (esta última dentro
de ciertos límites), se convierte en el representante del
ello del paciente, con todas las inferencias positivas Y- negativas
que se derivan en su mutua relación. En tanto que verbaliza y
ayuda al niño en su lucha contra la ansiedad, se convierte en
un yo auXiliar, al que se aferra el pequeño para protegerse. Debido
a que es un adulto, el niño considera y también trata al
analista como si fuera un superyó externo, es decir, paradójicamente
como el juez moral de los mismos derivados instintivos
que se han liberado gracias a sus esfuerzos.
El niño de este modo re-escenifica sus conflictos internos
(intersistémicos) en batallas externas con el analista, procedimiento
que provee material de gran utilidad. Sería erróneo interpretar
estas externalizaciones como relaciones objetales dentro
de la transferencia, aunque originalmente todos los conflictos
dentro de la estructura se producen en las relaciones más
tempranas. En el curso del tratamiento, no obstante, su importanciaconsiste
en que revelan lo que sucede en el mundo interno
del niño, en la relación entre sus diversas actuaciones internas,
opuestas a sus relaciones emocionales con los objetos del mundo
exterior.
El analista de adultos también está familiarizado con el
mecanismo de externalización de los conflictos intersistémicos
e intrasistémicos de sus pacientes. Pacientes con neurosis obsesivas
severas escenifican querellas entre sí y su analista, provocadas
por asuntos sin importancia, para escapar de las indecisiones
internas penosas originadas por su ambivalencia. Los
conflictos entre las tendencias activas y pasivas, masculinas y
femeninas, se externalizan cuando el paciente atribuye al analista
la preferencia por una de las dos posibles soluciones y
lo combate como si fuera el representante de aquélla. En el
análisis de los adictos a las drogas, el analista representa al
mismo tiempo oen rápida sucesión, sea el objeto deseado ardientemente,
es decir, la droga misma, sea el yo auxiliar cuya
ayuda se requiere para luchar contra la droga. El rol del analista
como yo auxiliar es bien conocido también en relación
con el tratamiento de pacientes al borde de la esquizofrenia.
Un paciente confuso, asustado por sus propias fantasías paranoídes
empleará la presencia del analista para fortalecer su salud
mental. El tono de la voz del analista, las palabras utilizadas
en un interpretación (antes que el contenido) pueden determinar
que los procesos primarios del pensamiento se desvanezcan
en el olvido. Estos pacientes se aferran al analista como a un
yo externo, pero esta situación es completamente diferente del
apego del paciente histérico que desea al analista como el objeto
de su pasión.
Entendida de esta manera, la externalización es una subespecie
de la transferencia. Tratada como tal en las interpretaciones
y mantenida al margen de la transferencia propiamente
dicha, es una valiosa fuente de insight dentro de la estructura
psíquica.
LA DEPENDENCIA INFANTIL COMO UN FACTOR
EN EL ANALISIS DE ADULTOS Y NIÑOS
Algunas de las más animadas controversias concernientes
a la especificidad del análisis de niños corresponden a si los
padres deben incluirse y hasta qué punto, en el proceso terapéutico.
Aunque este es un problema manifiestamente técnico,
el punto en discusión es de naturaleza teórica, es decir, la decisión
de si el niño debe, y en qué momento, ser considerado
no como un producto dependiente de la familia sino otorgándole
el status de una entidad separada, de una estructura psíquica
con derecho propio.
La dependencia infantil como un agente en la formación
del carácter y en la neurogénesis es un ‘concepto familiar en
los trabajos de Freud, donde se la considera como un «hecho
biológico» y responsable de la mayoría de los logros de la personalidad
del ser humano en desarrollo. Por el miedo de la
pérdida del objeto, de la pérdida del amor del objeto, de los
castigos a que se encuentra expuesto debido a su dependencia,
el niño dependiente acepta el «sometimiento educacional» del
mismo modo que el adulto convierte el temor de ser rechazado
por la comunidad, en «sometimiento social». Al temor de la
conciencia (culpabilidad) como residuo y producto final del
período de dependencia infantil, adopta la tendencia a convertirse
en neurótico. El adulto considera que la prolongada dependencia
del retoño de la especie humana también es responsable
de cuestiones tan vitales como la capacidad de formar relaciones
objetales en general y el complejo de Edipo en particular;
la lucha cultural contra la violencia y la necesidad de la religión;
en resumen, la humanización del individuo, su socialización
y sus necesidades éticas.»
La dependencia como un factor en el análisis de adultos
A pesar de que nunca se dudó de la importancia de esta
dependencia en los pacientes adultos, se refería solamente a
los antecedentes, es decir, a los aspectos’ genéticos del problema.
Con respecto a los aspectos dinámicos, topográficos y económicos,
los pacientes eran considerados seres independientes,
con acciones y estructuras internas propias y con conflictos
neuróticos localizados dentro de la personalidad y, sólo de manera
secundaria, relacionados y conectados con el ambiente.
La consecuencia de este criterio en relación con el tratamiento
fue ineludible. La técnica analítica fue diseñada estrictamente
para su empleo dentro de la estructura: el material
es ofrecido por el propio paciente y acerca de sí mismo; el medio
se observa desde un punto de vista subjetivo, es decir, a través
de los ojos del paciente; las relaciones entre el analista y el
paciente son privadas y exclusivas; las relaciones objetales pasadas
y presentes del paciente serán restablecidas en esta condición
privada.
A pesar de algunas opiniones disidentes,» todo esto permaneció
como la estructura sobre la cual continuó desarrollándose
la técnica para el análisis de adultos.
La dependencia como un factor en el análisis de niños
Obviamente, nada de esto es útil para el analista de niños,
quien se enfrenta con la dependencia mientras es un proceso
activo. A él le corresponde la evaluación de los distintos grados
de influencia que puede ejercer sobre su paciente en lo que
respecta al nivel de su desarrollo, a la etiopatogenia y al tratamiento.
Con respecto al nivel de desarrollo del paciente, es decir,
los pasos dados para alcanzar su individualidad, es necesario
que el analista se informe sobre cuáles son los aspectos vitales
en que el niño depende de los padres y hasta qué punto los ha
superado. Podemos evaluar aproximadamente si el estado de
su dependencia, o independencia, está en relación con su edad
cronológica a través de los siguientes servicios que el niño
requiere consecutivamente de sus padres:
– para la unión narcisista con una figura materna a una
edad en que no puede distinguirse a sí mismo del medio;
– para emplear la capacidad de los padres en comprender
y manipular las condiciones externas de tal manera que
pueda satisfacer las necesidades corporales y -los derivados
instintivos;
– como figuras en el mundo externo a las que puede vincular
su libido narcisista inicial y donde ésta puede convertirse
en libido objetal; ..
– para que actúen como agentes limitadores de la satisfacción
de los impulsos, y en consecuencia, iniciando el
control del ello por medio de su propio yo;
para -pr oveer los patrones de identificación que el niño
necesita para la construcción de una estructura independiente.
Con respecto al rol de los padres en la causación de enfermedades,
el analista de niños debe tener gran cuidado para
que las apariencias superficiales no lo desorienten y sobre todo
para no confundir los efectos de la anormalidad infantil sobre
la madre, con la influencia patógena de la madre sobre el nífio.»
El método más seguro y laborioso para evaluar estas interacciones
es el análisis simultáneo de los padres con sus hijos.t?
De estos análisis surge un número de hallazgos concernientes
a las relaciones patógenas entre padres e hijos, tales como las
siguientes:
Existen padres cuyo apego al hijo depende de que el niño
represente una figura idealizada de sí mismos o una figura de
su pasado. Para retener el amor de los padres en estas condiciones,
el niño permite que su personalidad sea moldeada de
acuerdo con patrones que no son los propios y queconflictúan,
o no toman en cuenta sus propias potencialidades innatas.
Algunas madres o padres asignan al niño un rol dentro de
su propia patología, estableciendo sus relaciones sobre esta base
y no sobre la de las necesidades reales del niño.
Muchas madres realmente trasvasan sus síntomas a sus
pequeños y luego los escenifican conjuntamente a la manera de
una folie adeux (véase Dorothy Burlingham y otros, 1955).
En todos los casos mencionados, las consecuencias patológicas
para el niño son más pronunciadas cuando los padres expresan
su relación anormal con éste por medio de acciones en
lugar de fantasías. Cuando esto sucede, sólo el tratamiento simultáneo
de los padres es capaz de aflojar suficientemente la
tensión entre ellos, actuando como una medida terapéutica para
el niño.
Los padres pueden también jugar un papel en el mantenimiento
de los trastornos infantiles. Algunas de las fobias de
la niñez, el disgusto por ciertas comidas, los rituales para dormirse
son mantenidos por el niño solamente en connivencia con
la madre. Debido a que ella teme los ataques de ansiedad del
niño tanto como él mismo, participa activamente en el mantenimiento
de las defensas, precauciones, etc., y por consiguiente
disimula la extensión de la enfermedad infantil.P Ciertas acciones
sintomáticas, especialmente de carácter obsesivo, son llevadas
a cabo por la madre y no por el niño. Algunos padres por
razones patológicas propias, parecen necesitar un niño enfermo,
con trastornos o retrasado (infantilismo) y así mantienen el
statu quo con este propósito.
Respecto de la conducción del tratamiento, está bien justificada
la envidia del analista de niños porque sus colegas que
tratan adultos pueden establecer una relación de persona-apersona.
En el análisis de niños, el comienzo, la continuación y
la posibilidad de terminación del tratamiento depende no del
yo del paciente sino de la comprensión e insight de los padres.
En este sentido, la tarea de los padres consiste en ayudar al
yo del niño a vencer las resistencias y los períodos de transferencia
negativa sin que descuiden las sesiones del análisis de
su niño. El analista se verá imposibilitado de cumplir con su
tarea si los padres apoyan las resistencias del pequeño. En los
períodos de transferencia positiva los padres a menudo agravan
el conflicto de lealtad que invariablemente padece el niño con
r especto al analista y sus progenitores.
Las técnicas del analista de niños en cuanto a la manera
de tratar con los padres varían ampliamente desde excluirlos
por completo de la intimidad del tratamiento, mantenerlos informados,
permitirles participar en las sesiones (en los casos
de niños muy pequeños), tratarlos o analizarlos de modo simultáneo
aunque separadamente del hijo, hasta llegar al extremo
opuesto de tratarlos a ellos solos debido a los trastornos del
niño, en vez de analizar a éste.
Estudios sobre la dependencia
Dos trabajos importantes sobre la teoría de la relación
padres-hijos resumen la posición del analista a este respecto: el
de Phyllis Greenacre (1960) que unifica el material sobre los
procesos de maduración, y el de Winnicott (1960) sobre los hechos
y consecuencias del cuidado maternal. Tomados en conjunto,
estos trabajos ofrecen una descripción comprensiva de
la fase preverbal de absoluta dependencia, de las influencias
internas y externas que actúan sobre ella y del papel que juegan
en la formación de la normalidad o anormalidad futuras.
Existen muchos otros estudios analíticos derivados de investigaciones
realizadas durante y aparte de la sesión analítica,
cada uno enfocando aspectos diversos tales como la empatía
entre madre e hijo durante la fase de dependencia absoluta
(Winnicott, 1949); el aporte de esta fase a la constitución del
individuo (Martin James, 1960); las consecuencias lesivas de
omitir o interrumpir el estado de dependencia (A. Freud y D.
Burlingham, 1943, 1944; John Bowlby y otros, 1952; James Robertson,
1958; R. Spitz, 1945, 1946); la influencia de largo alcance
de las preferencias y actitudes de la madre durante el
período de completa dependencia (Joyce Robertson, 1962).
‘EL EQUILIBRIO ENTRE LAS FUERZAS INTERNAS
Y EXTERNAS OBSERVADO POR EL ANALISTA
DE NIÑOS Y POR EL DE ADULTOS
La constante relación con la dependencia emocional del
niño respecto de sus padres tiene consecuencias trascendentales
para las perspectivas teóricas de su analista.
En cambio, el analista de adultos, debido a las impresiones
que recibe en su trabajo diario; no corre el riesgo de convertirse
en un ambientalista. El poder de la mente sobre la materia,
es decir, del mundo interno sobre el externo, se le presenta
en una serie inacabable de ejemplos que le brindan sus
pacientes: en los aspectos cambiantes de la descripción de circunstancias
vitales originada por las modificaciones del estado
de ánimo desde la elación a la depresión; en el empleo que
hace el paciente de los elementos ambientales para acomodarlos
o alimentar sus fantasías inconscientes; en sus proyecciones,
que convierten en perseguidores a las personas incapaces
de hacer daño, indiferentes o benévolas; en la distorsión de la
imagen del analista que sirve a los propósitos de una transferencia
irracional y a veces delirante (Little, 1958), etc. Es especialmente
esta última la que explica la predisposición del
analista a creer que también durante la niñez del paciente operan
fuerzas similares y que los responsables del origen de su
enfermedad son los factores internos y no los externos.
En suma, el analista de adultos cree firmemente en la
realidad psíquica en oposición a la realidad externa. Si acaso,
está demasiado dispuesto durante el tratamiento a considerar
los hechos corrientes como resistencias y transferencias y,
por consiguiente, a desestimar su valor como componentes de
la realidad.
Para el analista de niños, por otra parte, todas las indicaciones
señalan la dirección opuesta, atestiguando sobre la poderosa
influencia del ambiente. En el tratamiento, especialmente
los más pequeños revelan hasta qué punto se encuentran
dominados por el mundo objetal, es decir, la medida en que el
ambiente llega a influir para determinar su conducta y su patología,
tales como las actitudes protectoras o de rechazo, cariñosas
o indiferentes, críticas o de admiración por los padres,
así como la armonía o la discordia en la vida matrimonial de
los progenitores. El juego simbólico del niño durante la sesión
analítica no comunica sólo sus fantasías internas; también es su
forma simultánea de comunicar los hechos familiares habituales,
como las relaciones sexuales entre los padres, sus desacuerdos
y peleas, sus actos frustrantes o que provocan ansiedad,
sus anormalidades y expresiones patológicas. El analista de
niños que toma en cuenta sólo el mundo interno de su paciente
corre el riesgo de fracasar al interpretar en las comunicaciones
del pequeño, la actividad relacionada con sus circunstancias
ambientales, que en esa etapa vital es igualmente importante.»
Pero a pesar de que las pruebas acumuladas evidencian
que las circunstancias ambientales desfavorables desembocan
en resultados patológicos, nada debería convencer al analista
de niños de que las modificaciones de la realidad externa pueden
lograr la curación, con excepción quizá cuando se trate de
pacientes que cursan los períodos más tempranos de la infancia.
Esta creencia significaría que los factores externos por sí mismos
pueden ser agentes patógenos y que podría desestimarse
su interacción con los factores internos. Esta consideración es
opuesta a la experiencia del analista. Todas las investigaciones
psícoanalít ícas demuestran que los factores patogénicos actúan
desde ambos lados y que una vez entremezclados, los procesos
patológicos impregnan la estructura de la personalidad y sólo
pueden extraerse por medio de las medidas te apéuticas que
tienen efecto sobre la estructura.
Mientras que los analistas de adultos deben recordarse a sí
mismos las causas externas frustrantes que precipitaron los
trastornos del paciente, para no encandilarse con las fuerzas
del mundo interior, el analista de niños ha de recordar que los
factores nocivos externos que pueblan su criterio, adquieren
significación patológica cuando interactúan con la disposición
innata y adquirida y con las actitudes internalizadas de naturaleza
Iibidinal y yoica.
Ambos procedimientos, el análisis de adultos y el de niños
tomados en conjunto, pueden ayudar a mantener la perspectiva
equilibrada, requerida en la fórmula etiológica de Freud de la
escala variable de influencias internas y externas: que existen
personas cuya «constitución sexual no habría producido la neurosis
sin la intervención de influencias nocivas, y estas influencias
no habrían sido seguidas de un efecto traumático si las
condiciones de la libido hubieran sido diferentes» (S. Freud,
1916-1917, Obras Completas, vol. II).
A pesar de sus convicciones teóricas, los analistas de niños
están siempre tentados a explorar la extensión en que actúa,
la ecuación etiológica, es decir, a probar si existen límites cuantitativos
más allá de los cuales la influencia patógena puede
considerarse unilateral. Estas investigaciones pueden llevarse
a cabo si se seleccionan para el análisis niños situados en los
dos extremos de la escala etiológica, es decir, aquellos en quienes
el daño determinado por el factor congénito o el ambiental
es de carácter masivo. Los individuos que pertenecen al primer
grupo manifiestan importantes contraindicaciones innatas para
el desarrollo normal, tales como severas carencias de naturaleza
física o sensorial (ceguera, sordera, deformaciones, etc.); los
que integran el otro grupo son niños severamente traumatizados,
con padres psicóticos, huérfanos o criados en instituciones,
es decir aquellos cuyas condiciones complejas externas para su
desarrollo normal no existieron. Pero hasta ahora, el material
obtenido de estos casos tampoco ofrece un cuadro clínico que
haya sido determinado por un solo tipo de factores. Aunque
ciertas formaciones patológicas son inevitables cuando las influencias
patogénicas tanto internas como externas alcanzan tal
magnitud, su variedad y las detalladas características de las
personalidades infantiles dependen, como en los casos menos
graves, de la interacción entre los dos factores, es decir, de la
manera en que reacciona una constitución particular frente a
determinada serie de circunstancias externas.
Notas:
1 Todo lo que en esta obra expongo acerca del análisis de niños,
se refiere solamente al método con el cual estoy relacionada y no a ninguna otra técnica, teoría o variedad derivada de aquél.
2 Véase Edward Bibring (1954).
* Traducción directa de la Standard Edition.
3 Véase más arriba: la acción en lugar de la asociación libre.
4 Véase más arriba: el rechazo de la asociación libre.
5 Véase el capítulo «Las tendencias curativ-as».
6 Al respecto véanse los estudios de Warren M. Brodey (1964)
quien apoya este criterio en-relación con las relaciones patológicas infantiles dentro de la familia.
7 Véase a este respecto los siguientes comentarios en los trabajos
de S. Freud:
» … del hecho biológico de que el infante de la especie humana
pasa a través de un largo período de dependencia [de los padres] y
sólo muy lentamente alcanza la madurez . .. » (1919, pág. 261).*
» … que el complejo de Edípo es la contraparte psíquica de dos
hechos biológicos fundamentales: el largo período de dependencia del
infante de la especie humana … » (1924, pág. 208).*
«El factor biológico es la larga invalidez y dependencia de la
criatura humana. La existencia intrauterina del hombre es más breve
que la de los animales, ,siendo así echado al mundo menos acabado
que éstos. Con ello queda intensificada la influencia del mundo exterior real e impulsada muy tempranamente la diferenciación del yo y del ello, elevada la significación de los peligros del mundo exterior y enormemente incrementado el valor del objeto único que puede servir
de protección contra tales peligros y sustituir la perdida vida intrauterina.
Este factor biológico establece, pues, las primeras _,situ aciones peligrosas y crea la necesidad de ser amado, que ya no abandonará
jamás al hombre» (1926, Obras Completas, vol. 1).
«La defensa contra la indefensión infantil presta a la reacción
ante la impotencia que el adulto ha de reconocer, o sea precisamente
a la génesis de la religión, sus rasgos característicos» (1927, Obras
Completas, vol. I).
El motivo para la lucha de la civilización contra la violencia «es
fácilmente descubierto en el desamparo del niño y su dependencia
de otras personas y puede ser mejor designada como el temor a la
pérdida del cariño» (1930, pág. 124).*
8 Véase por ejemplo, los comentarios de R. Laforgue (1936) en
relación con las neurosis familiares y la necesidad de tratar a varios
miembros de la familia.
9 Esto puede suceder con facilidad, especialmente en el autismo
infantil. _» ‘1’f’!f1
10 Como se están realizando en la Hampstead Child-Therapy’
Clinic, así como en otros lugares.
11 Véase en este sentido, Dorothy Burlingham y otros (1955); Ilse Hellmann y otros (1960); Kata Levy (1960); Marjorie Sprince (1962) .
12 Véanse las experiencias realizadas durante la última guerra
cuando muchos trastornos neuróticos se descubrían después que los
niños habían sido separados de sus hogares (distintos de los producidos por esta separación) .
13 Sus «gestos testificantes» de acuerdo con el término introducido
por Augusta Bonnard, También en el análisis de niños mayores donde las palabras reemplazan al juego simbólico, son los hechos externos habituales los que a menudo dominan el material. Pero este uso de la realidad externa tiene en la mayoría de los casos carácter defensivo y sirve a los propósitos de una cantidad de resistencias.
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