IV
EVALUACION DE LA PATOLOGIA
PARTE l. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES
Dentro de la estructura del pensamiento analítico, la transición
desde las distintas variaciones de la normalidad hasta
el establecimiento de la patología se considera un paso tanto
de naturaleza cuantitativa como cualitativa. Opinamos que el
equilibrio mental de los seres humanos está basado por una
parte en ciertas relaciones fijas entre las operaciones internas
dentro de su estructura y por otra parte, entre la personalidad
y las condiciones ambientales. Estas relaciones son alteradas
por un aumento o disminución de los derivados del ello, como
ocurre espontáneamente en el período de latencia, en la adolescencia,
en el clímaterio: por debilitamiento de las fuerzas del
yo y del superyó, como sucede en estados de tensión, de cansancio
extremo, en numerosas enfermedades, regularmente en la
vejez; y por los cambios en las oportunidades para la obtención
de satisfacción que son ocasionados por la pérdida de objetos
y otras privaciones y frustraciones impuestas externamente.
La facilidad con que se perturba el equilibrio ha conducido al
criterio de que entre niños nerviosos y normales «no puede
trazarse una frontera definida, que la enfermedad es un concepto
puramente práctico, que han de coincidir la disposición
y la experiencia para hacer emerger la neurosis; que en consecuencia
pasan continuamente muchos individuos de la salud
a la neurosis, y un número mucho menor de la neurosis a la
salud» (S . Freud, 1909, vol. Il).
Mientras que se supone que esta afirmación se refiere a
personas de todas las edades «tanto niños como adultos» (ídem),
es obvio que la línea limítrofe entre la salud y la enfermedad
mental es aun más difícil de establecer en la niñez que en las
etapas posteriores. En el cuadro del crecimiento del niño hacia
la madurez, descripto en el capítulo anterior, es inherente el
hecho de que la proporción de fuerzas entre el ello y el yo está
en flujo constante; que los procesos de adaptación y defensa,
beneficiosos y patógenos, se mezclan entre sí; que las transiciones
desde un nivel del desarrollo al siguiente constituyen
hitos de detención potencial, disfunción, fijación y regresión;
que los derivados del ello y las funciones del yo junto con las
principales líneas del desarrollo crecen de manera irregular;
que las regresiones temporarias pueden convertirse en permanentes;
en suma, que existe un número de factores que se combinan
para minar, detener, deformar y desviar las fuerzas sobre
las que se basa el crecimiento mental.
Ante este constante cambio del escenario interno del individuo
en desarrollo, las categorías diagnósticas corrientes resultan
de poca ayuda y tienden a aumentar más bien que a disminuir
los aspectos ya confusos del cuadro clínico. En años recientes,
el análisis de niños ha avanzado de manera decisiva
en muchas y distintas direcciones. En cuanto concierne a los
procedimientos técnicos, ha alcanzado más o menos una posición
independiente a pesar de muchos contratiempos y .dificultades
iniciales. En el terreno teórico, se han hecho hallazgos reconocidos
como verdaderos complementos y no meras confirmacines
del conocimiento psicoanalítico. Pero hasta la fecha, este
espíritu aventurero y hasta revolucionario del analista de niños
se ha concentrado en el campo de la técnica y la teoría, sin
entrar a considerar el importante problema de la clasificación
de los trastornos. En este sentido, se ha empleado una política
conservadora, en donde no sólo el análisis de adultos sino
también la psiquiatría y la criminología de adultos, han tomado
a su cargo y al por mayor las categorías diagnósticas infantiles.
Así, todas las formas de la psicopatología de la niñez se han
adaptado de manera más o menos forzada a estos esquemas preexistentes.
Existen muchas razones por las cuales, a la larga, esta
solución de los problemas diagnósticos se demuestra insatisfactoria
como fundamento para la evaluación, el pronóstico y la
selección de las medidas terapéuticas.
LA EVALUACION DESCRIPTIVA y LA EVALUACION
METAPSICOLOGICA
Lo mismo que en el terreno del análisis de adultos, la naturaleza
descriptiva de muchas de las categorías diagnósticas
corrientes se encuentran en conflicto con la esencia del pensamiento psícoanalíticorpuestoque enfatiza la identidad o ‘diferencia
entre -Ia sintomatología .manifiesta, mientras descuida
las que conciernen a los factores patógenos subyacentes. Es
cierto que de este modo se logra una clasificación de los trastornos
que en un examen superficial aparenta ser metódica y
comprensible. Pero este esquema no contribuye en realidad. a
una comprensión más profunda o a promover el diagnóstico
diferencial en términos metapsicológicos. Al contrario, siempre
que el analista acepte juicios diagnósticos a este nivel, se encontrará
inevitablemente dirigido hacia confusiones con respecto
a la evaluación y en consecuencia a inferencias terapéuticas
erróneas.
Para citar unos pocos ejemplos: términos tales como rabietas,
pataletas, vagabundeos, angustia de separación, etc., comprenden
bajo el mismo encabezamiento una variedad de cuadros
clínicos en los que la conducta y la sintomatología son
similares, aunque de acuerdo con la etiopatogenia metapsicológica
subyacente, pertenecen a categorías analíticas totalmente
distintas y requieren variadas medidas terapéuticas. .
Una pataleta, por ejemplo, puede no ser más que la descarga
afectivo-motriz directa de derivados instintivos caóticos
en un niño pequeño; en este caso, tiene la oportunidad de
desaparecer como un síntoma sin necesidad de tratamiento, tan
pronto como se hayan establecido el lenguaje y otros canales
de descarga del yo más sintónicos. 0, como segunda posibilidad,
los berrinches pueden representar una explosión destructivo-
agresiva en la que las tendencias hostiles son, en parte,
desviadas del mundo objetal y descargadas en forma violenta
sobre el propio cuerpo del niño y en su vecindad inanimada
inmediata (golpeando con la cabeza o pateando los muebles,
paredes, etc.); este estado sólo se calmará al sonsacar la razón
de la cólera y su reconexíón con la persona responsable de
la frustración o la ofensa. 0, en tercer lugar, lo que aparenta
una pataleta puede ser, si se examina con mayor detalle, un
ataque de ansiedad como ocurre en las estructuras de la personalidad
mejor organizadas de niños fóbicos toda vez que el
ambiente interfiere en sus mecanismos de protección. Privado
de su defensa, el niñoagorafóbico que es forzado a salir a la
calle o el niño con una fobia a los animales cuando se enfrenta
con el objeto que teme, está expuesto e impotente a una ansiedad
intolerable y masiva que se expresa por medio de estallidos
cuya descripción puede muy bien resultar imposible de
distinguir de una simple rabieta. No obstante, a diferencia de
esta última, estos ataques de ansiedad se alivian sólo por medio
de la restitución de la defensa o por la investigación analítica,
la interpretación y la disolución de la fuente original de la
ansiedad desplazada.
De modo similar, una variedad de estados diferentes se
señalan con los términos de truhanería, vagancia y vagabundeo.
Algunos niños huyen de sus hogares porque son maltratados
o porque no están atados por vínculos emocionales a sus familias;
o se escapan de la escuela o la evitan porque temen al
maestro o a sus compañeros, porque su rendimiento escolar no
es satisfactorio, porque esperan ser criticados, castigados, etc.
En este caso, la causa de la conducta infantil desviada tiene su
origen en las condiciones externas de la vida del niño y desaparece
cuando éstas se mejoran. En contraste con esta situación
simple, hay otros niños que vagan sin rumbo o hacen novillos
no por razones externas sino por razones internas. Se encuentran
dominados por una tendencia inconsciente que los obliga
a perseguir una meta imaginaria, por lo general un objeto perdido
perteneciente al pasado; es decir, aunque su descripción
indica que se escapan de su medio, en un sentido más profundo
se dirigen hacia la satisfacción de una determinada fantasía.
En este caso, el mejoramiento de las circunstancias externas no
hará desaparecer el síntoma, sino sólo el descubrimiento del
deseo inconsciente.
Aun el empleo del término más recientemente acuñado de
angustia de separación es más bien de naturaleza descriptiva
que dinámica. En los diagnósticos clínicos se 10 aplica de manera
indiscriminada a los estados de intranquilidad provocados
por la separación del niño muy pequeño de su madre, así como
a los estados mentales que originan las fobias a la escuela (es
decir, la incapacidad de alejarse del hogar) -o la añoranza del
hogar (una forma de duelo) en los niños en período de latencia.
También aquí emplear el mismo término para los dos tipos
de trastornos con manifestaciones aparentemente similares tiende
a oscurecer las diferencias metapsicológicas esenciales que
los caracterizan. Separar, por cualquier razón, un niño pequeñito
de su madre durante el período de unidad biológica entre
ellos, representa una interferencia inexcusable con necesidades
fundamentales inherentes. El niño reacciona, por 10 tanto, con
un sufrimiento legítimo que puede aliviarse sólo por el retorno
de la madre o, a la larga, a través del establecimiento de una
madre sustituta. No existe correspondencia en este caso, excepto
en la conducta, con los estados mentales del niño que extraña
su casa o del que sufre de fobia a la escuela. En este último
caso la inquietud experimentada por separarse de la madre, de
los padres o del hogar, se debe a su excesiva ambivalencia hacia
ellos. El niño puede tolerar el conflicto entre el amor y el
odio hacia los padres sólo ante su presencia tranquilizadora.
En su ausencia, el lado hostil de la ambivalencia asume proporciones
temibles, y el niño se aferra a los padres amados de manera
ambivalente para protegerlos de sus propios deseos de
muerte, fantasías agresivas, etc. En contraste con el sufrimiento
infantil debido a la separación, que se alivia a través de la
reunión con el progenitor perdido, en los conflictos ambivalentes
la reunión con los padres actúa como un paliativo; en
este caso, sólo el insight analítico de los sentimientos conflictivos
curará el síntoma.
En suma, las formulaciones descriptivas tan útiles dentro
de su propio terreno se tornan desastrosas cuando se toman
como punto de partida para inferencias analíticas.
TERMINOLOGIA ESTATICA y TERMINOLOGIA
EVOLUCIONISTA
Puesto que los términos diagnósticos, tal como se emplean
en el presente, se crearon teniendo presente los trastornos mentales
o sociales de los adultos, inevitablemente descuidan los
problemas referidos a la edad y las fases del desarrollo, y no
aclaran suficientemente las diferencias entre los síntomas originados
por diferir o fracasar en los logros y por perfeccionar
ciertos rasgos específicos de la personalidad, y los síntomas
provocados por crisis o transgresiones funcionales. Para las
evaluaciones del analista de niños, por otra parte, estas distinciones
son fundamentales. Las formas de conducta tales como
mentir y hurtar, las actitudes agresivas y destructivas, las perversiones,
etc., no pueden adaptarse adecuadamente dentro de
un esquema normal o patológico sin el respaldo de una escala
razonablemente exacta de las secuencias del desarrollo.
La mentira
Por ejemplo, ¿a qué edad y en qué fase del desarrollo merece
la falsificación de la verdad comenzar a recibir el nombre
de mentira?, es decir, ¿cuándo asume la importancia de un
síntoma con un color distintivo de desviación de la norma
social? Obviamente, antes de que esto suceda, tienen que atraversarse
una serie de preetapas del desarrollo durante las cuales
no esperamos veracidad por parte del niño. Para él es normal
alejarse de las impresiones dolorosas en favor de las placenteras,
tratar de disminuir la importancia de las primeras o ignorarlas
y hasta negarlas si son persistentes. Existen similitudes
entre esta actitud, que es un mecanismo de defensa primitivo
dirigido contra el displacer, y la distorsión de los hechos objeUvas
en los adultos o niños mayores. Pero es aún una cuestión
de .opinión personal la manera en que se relacionan estas dos
formas de conducta y si la primera debe considerarse precursora
de la segunda en la mente del diagnosticador. La expresión
del deseo y el dominio del principio del placer, en suma: los
procesos primarios de la función mental, son las fuerzas que
en el niño pequeño se oponen a la veracidad en el sentido adulto
que tiene la palabra. El analista de niños debe decidir desde
qué momento en adelante empleará el término mentiTa en sus
formulaciones diagnósticas, y debe basar su decisión al respecto
sobre nociones claras referidas a la medida de los pasos en el
desarrollo del yo, como la transición de los procesos primarios
a los secundarios, la capacidad de diferenciar el mundo interno
del externo, la prueba de la realidad, etcétera.
Algunos niños necesitan más tiempo que otros para perfeccionar
estas funciones del yo y por consiguiente continúan
diciendo mentiras «con toda inocencia». Otros completan este
desarrollo normalmente, pero retornan a niveles anteriores
cuando enfrentan frustraciones y desilusiones excesivas en las
circunstancias de sus vidas, y se convierten en el llamado mentiroso
fantástico (pseudología fantástica), que encara realidades
intolerables por medio de la regresión a formas infantiles
de la expresión de los deseos. Finalmente, hay niños con un desarrollo
del yo avanzado pero cuyas razones para evitar o deformar
la verdad son otras que el nivel de su desarrollo. Su motivación
es la ganancia de ventajas materiales, el temor a la
autoridad, la huida de críticas y castigos, el deseo de parecer
importante, etc. En las evaluaciones del analista de niños, el
término mentira está reservado con ventaja para estos últimos
casos, como el de la llamada mentira delincuente.
En muchos de los casos reales que se observan en una
clínica infantil, la etiología consiste en una combinación de
estas tres formas, es decir, la mentira inocente, la mentira fantástica
y la mentira delincuente, con las formas iniciales del
desarrollo que actúan como precondiciones de las posteriores.
El hecho de que estas asociaciones sean comunes y frecuentes
no significa que el analista de niños esté absuelto de la responsabilidad
de desenmarañarlas y de determinar hasta qué
grado cada uno de los factores contribuye al resultado sintomático
final.
El hurto
Existen muchas consideraciones similares que gobiernan
el empleo del término hurtar, que es legítimo en la evaluación
diagnóstica sólo después que el concepto de propiedad privada
ha adquirido significado para el niño. También aquí es necesario
trazar una secuencia del avance del desarrollo que tan
poca atención ha recibido hasta el momento por parte de los
analistas.
La actitud que hace que el pequeño se apodere de todo lo
que encuentra se atribuye por lo general a su insaciable «voracidad oral», que a esta temprana edad no está limitada por
ninguna barrera del yo. Para mayor exactitud diremos que tiene
dos raíces: una en el ello y la otra en el yo. Por una
parte, es simplemente el funcionamiento familiar de acuerdo
con el principio del placer que incita al Y’Ú inmaduro a atribuirse
a sí mismo todo lo placentero, mientras que rechaza como ajeno
todo lo desagradable. Por otra parte, es la falta de distinción
adecuada al yo entre su propio ser y el objeto que determina
la respuesta. Es bien sabido que a esta temprana edad un niño
puede manipular o explorar con su boca partes del cuerpo de
la madre como si fueran propias, es decir, juega con ellas autoeróticamente
(los dedos de la madre, cabellos, etc.) ; o le presta
a su madre partes de su cuerpo para jugar (sus dedos en la boca
de la madre); o puede llevar la cuchara a su boca y a la de ella,
alternativamente. Estas acciones se malinterpretan con frecuencia
como prueba de una generosidad temprana y espontánea
en vez de ser consideradas como 10 que son, es decir, consecuencia
de los límites imprecisos del yo. Esta misma fusión
indiscriminada con el mundo objetal convierte a todos los niños
en una amenaza formidable, aunque inocente, al derecho de
propiedad de los demás.
Las ideas de «mío» y «no mío» que son conceptos indispensables
para el establecimiento de la «honestidad» adulta se
desarrollan de manera muy gradual y al mismo ritmo que su
progreso hacia el logro de la individualidad. Probablemente,
conciernen en primer lugar al propio cuerpo del niño, después
a los padres, luego a los objetos de transición, todos los cuales
están catectizados narcisistamente y con amor objetal. De manera
significativa, tan pronto como el concepto de lo «mío»
emerge en la mente del niño, comienza a cuidar de sus posesiones
con fiereza, mostrándose muy celoso de cualquier interferencia.
Comprende entonces la noción de «haber sido privado
de» o «haber sido robado» mucho antes que la opuesta de que
la propiedad de otras personas tiene que ser respetada. Antes
de que esto último adquiera significado, el niño debe extender
e intensificar sus relaciones con otras personas y aprender a
establecer la empatía con la vinculación de aquéllas a su propiedad.
Cualquiera que sea la escala de progreso al respecto, los
conceptos de «mío» y «tuyo» como tal tienen poca influencia
sobre la conducta del niño pequeño, pues se encuentran en conflicto
con los poderosos deseos de apropiación. La voracidad
oral, las tendencias posesivas anales, la tendencia a coleccionar
y a acumular, la abrumadora necesidad por los símbolos fálicos,
todo convierte al niño pequeño en un ladrón potencial
a menos que la coerción educacional, las exigencias del superyó
y con éstos, los cambios graduales en el equilibrio ello-yo
· trabajen en direcciones opuestas, es decir, hacia el desarrollo
de la honestidad.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, el díagnosticador
debe aclarar muchos puntos antes de asignar un caso
determinado de hurto a una categoría u otra. Debe preguntarse
si la acción se debe a un desarrollo incompleto o detenido en
la adquisición de la individualidad, de las relaciones objetales,
de la empatía, de la formación del superyó (el hurto en el caso
de niños retardados o deficientes mentales); o cuando el desarrollo
inicial está intacto, si han tenido lugar regresiones temporarias
en alguno de estos campos vitales (el hurto ligado a
una fase determinada, como un síntoma transitorio); o cuando
la regresión es permanente en uno u otro de estos aspectos
importantes, con el hurto como resultado de una formación de
compromiso (síntoma neurótico); o, finalmente, cuando la razón
yace exclusivamente en un control insuficiente del yo sobre
los deseos normales y no regresivos de posesión, es decir, en
una adaptación social defectuosa (síntoma de delincuencia) .
Como con la mentira, muchos de los actuales casos clínicos
de robos tienen etiología mixta, es decir, están originados por
combinaciones de detenciones, regresiones y debilidad en el
control del yo. El hecho de que todos los delincuentes jóvenes
comienzan sus raterías hurtando de la cartera de la madre indica
el grado en que todas las formas de hurto están basadas en
la unidad inicial de mío y tuyo, el propio ser y el objeto.
CRITERIOS PARA EVALUAR LA SEVERIDAD
DE LA ENFERMEDAD
El analista de niños también halla dificultades cuando procede
a medir la gravedad de los trastornos por medio de los
criterios empleados comúnmente con los adultos, es decir, un
examen de los síntomas existentes, una evaluación del sufrimiento
por ellos provocado y la . interferencia resultante .en
importantes funciones. Ninguno de estos criterios es válido para
los niños a menos que sean modificados en gran escala.
Sobre todo, la formación de síntomas en la niñez no tiene
necesariamente la misma significación que en la vida adulta
donde «estos síntomas típicos son los que nos sirven de guía
para fijar el diagnóstico» (S. Freud, 1916-1917, Obras Completas,
vol. II). Muchas de las inhibiciones, síntomas y ansiedades de
los niños son originadas no por procesos de naturaleza realmente
patológica sino, como demostraremos más adelante, por
las tensiones y presiones inherentes a los procesos del desarrollo.
Estas inhibiciones Y’ síntomas comúnmente aparecen cuando
una fase particular del crecimiento tiene exigencias excesivas
de la personalidad y si mientras tanto no son mal tratadas por
los padres, pueden desapar ecer tan pronto como se haya alcanzado
la adaptación al nivel del desarrollo o cuando haya pasado
el momento culminante de la fa se. Es verdad que la manifestación
de una dificultad traiciona la vulnerabilidad del niño; que
a menudo las llamadas curas espontáneas preparan simplemente
el camino par a un nuevo conjunto de trastornos que aparecen
en la fase siguiente; también, que éstos habitualmente no de saparecen
sin dejar puntos débiles en uno u otro campo, que
r esultan importantes para la formación sintomática en la vida
adulta. Pero no es en modo alguno r aro, incluso para síntomas
bien establecidos como la evitación del objeto fóbico, las
precauciones obsesivas, las dificultades en la alimentación y
el sueño, que de saparezcan en el intervalo entre la consulta
y la investigación del caso, simplemente porque las ansiedades
sobre las que están basadas se tornan insignificantes compar
adas con la amenaza que representa la investigación clínica.
Por la misma razón, antes y durante el tratamiento pueden presentarse
con rapidez nuevas combinaciones de la sintomatología
manifiesta, lo que significa que las mejorías sintomáticas durante
la terapia son aun menos significativas que en los adultos.
En conjunto, la sintomatología de los individuos inmaduros
es demasiado inestable para poder fundamentar la evaluación.
El momento en que se juzga que los adultos necesitan tratamiento
y se decide iniciarlo está determinado por lo general
por la intensidad del sufrimiento que provocan los trastornos.
En los niños, sin embargo, el factor del sufrimiento mental en
sí mismo no es una indicación cierta de la presencia o ausencia
de procesos patológicos o de su severidad. Durante largo tiempo
hemos estado familiarizados con el hecho de que los niños
sufren menos que los adultos por sus síntomas, probablemente
con la única excepción de los ataques de ansiedad que experimentan
con profunda intensidad. Muchas otras manifestaciones
patológicas, en especial las fóbicas y las obsesivas, logran
con más facilidad la evitación dolorosa o penosa que su causación,
mientras que las restricciones o interferencias concomitantes
con la vida ordinaria afectan a toda la familia, no como
en el caso de los adultos, sino al mismo paciente. Los caprichos
alimentarios, las restricciones neuróticas de la alimentación, los
t rastor nos del sueño, el apego excesivo, las pataletas perturban
a la madre, pero el niño las considera sintónicas con el yo
– s íempr e que pueda expresarlas libremente; cuando los padres
interfieren, su acción restrictiva y no el síntoma es culpado de
originar el sufrimiento que padece.
El niño aún ignora con frecuencia su enuresis y encopresis
nocturnas y niega su humillante y desagradable naturaleza.
Las inhibiciones neuróticas son generalmente tratadas con un
completo desinterés del campo determinado, es decir, por una
restricción del yo y en consecuencia por indiferencia hacia la
pérdida de placer que determine. Los niños con trastornos más
serios, como aquéllos con deficiencias mentales o morales, retardos,
autismo o psicosis infantiles, están completamente ajenos
a su enfermedad y el mayor sufrimiento en estos casos
corresponde, por supuesto, a los padres.
Existe otra razón por la cual la presencia de sufrimiento no
es en sí misma un indicador confiable de enfermedad mental.
Los niños sufren menos que los adultos por su psicopatología,
pero más ante otras tensiones a las que se hallan expuestos.
En marcado contraste con las creencias convencionales
primeras, se acepta hoy en día que el sufrimiento mental
es un inevitable producto colateral de la dependencia del niño
y de los propios procesos normales del desarrollo. Los niños
muy pequeños sufren agudamente por cualquier demora, racionamiento
y por las frustraciones impuestas a sus necesidades
corporales y a los derivados de los impulsos; sufren por la separación
de sus primeros objetos amados, cualquiera sea la
razón que la determine; debido a desilusiones reales o imaginarias.
El sufrimiento intenso es causado naturalmente por los
celos y rivalidades que son inseparables de las experiencias
del complejo de Edipo o por las ansiedades que inevitablemente
surgen en relación con el complejo de castración, etc. Aun el
niño más normal puede sentir una desdicha profunda por una
razón u otra, durante períodos cortos o largos, prácticamente
durante cada día de su vida. Esto es una reacción legítima cuando
las emociones del niño y su sensitiva apreciación de las
impresiones y hechos externos se han desarrollado de manera
adecuada. Opuesto a lo que esperamos encontrar en los adultos
es el niño complaciente y resignado quien despierta nuestras
sospechas de que están actuando en él procesos anormales.
La experiencia clínica demuestra que los niños que son demasiado
«buenos», es decir que aceptan sin protestas aun las condiciones
externas más desfavorables, se comportan así debido
a enfermedades somáticas, deficiencias en el desarrollo del yo
o porque son extremadamente pasivos con respecto a sus impulsos.
La explicación de por qué los niños se separan demasiado
fácilmente de sus padres es quizá porque éstos han fracasado
para formar relaciones normales, sea por razones internas
‘O externas. La ausencia de tensión y ansiedad cuando se
está amenazado de perder el cariño no es un signo de salud y
fortaleza en el niño; al contrario, es a menudo la primera indicación
de un retraimiento autista del mundo objetal. En etapas
posteriores de la niñez, también existen sentimientos de culpa
y conflictos internos de manera legítima con la resultante tensión,
y que son signos indispensables del crecimiento normal
progresivo. Cuando están ausentes sospechamos serios retrasos
en los procesos de identificación, internalizacíón e introyección,
es decir en la estructuración de la personalidad. El hecho de
que estos defectos se acompañen de una disminución de las
tensiones internas no significa, en modo alguno, una compensación.
Obviamente, debemos acostumbrarnos a la situación paradójica
de que la correspondencia entre la patología y el sufrimiento,
la normalidad y la ecuanimidad, como la observamos
en los adultos, se encuentra invertida en los niños.
Repito un argumento sobre el que he insistido anteriormente
(1945) cuando aconsejo a los analistas no basar sus evaluaciones
en el grado de empobrecimiento de la función, a pesar de
que éste es uno de los criterios más reveladores en la patología
de los adultos. En el niño no existe un nivel estable en el funcionamiento
de ningún campo o en ningún momento determinado;
es decir, que no existen puntos de referencia sobre los
cuales basar la evaluación. Como ya hemos descripto en relación
con las manifestaciones regresivas, el nivel de la capacidad
funcional del niño fluctúa de manera incesante. Debido a las
alteraciones producidas por el desarrollo y a los cambios en
los grados de las presiones internas y externas, las posiciones
óptimas se alcanzan, se pierden y restablecen repetidamente.
Esta alternancia entre la progresión y la regresión es normal
y sus consecuencias son transitorias, aunque las consiguientes
pérdidas de los logros y de la eficiencia alcanzados, algunas
veces pueden impresionar al observador como ominosas. En
general, es conveniente insistir en que los niños en cualquier
edad pueden a veces manifestar una conducta por debajo de
su nivel potencial sin que sean clasificados automáticamente
como «retrasados», «inhibidos» o «en regresión».
El diagnosticador de niños puede encontrar esta premisa
fácil de cumplir, puesto que es bastante difícil determinar cuáles
son las áreas de las actividades que deben considerarse
significativas a este respecto. El juego, la libertad de producir
fantasías, el rendimiento escolar, la estabilidad de las relaciones
objetales, la adaptación social, se han sugerido por turno
como aspectos vitales. No obstante, ninguno puede calificarse
a la par de las dos funciones vitales primordiales del adulto:
su capacidad para llevar una vida sexual y amorosa normal y su
capacidad para trabajar. Como hemos sugerido anteriormente
(1945) existe sólo un factor en la niñez cuyo daño puede considerarse
de suficiente importancia en este sentido y nos referimos
a su capacidad de avanzar en pasos progresivos hasta
que la maduración, el desarrollo en todos los campos de la
personalidad y la adaptación a la comunidad social hayan sido
completados. Los desequilibrios mentales pueden considerarse
normales siempre y cuando estos procesos vitales se conserven
intactos; en cambio deben ser tomados seriamente tan pronto
como afecten al mismo desarrollo, sea con demora, con reversión
o con parálisis completa.
LA EVALUACION BASADA EN EL DESARROLLO
Y SU SIGNIFICACION
Resulta obvio, a la luz de los criterios señalados, que el analista
de niños debe liberarse de aquellas categorías diagnósticas
rígidas, estáticas, descriptivas, o por otras razones, ajenas a su
campo de acción. Sólo así será capaz de examinar los cuadros
clínicos con una nueva orientación y de evaluarlos de acuerdo
con su significación dentro de los procesos del desarrollo. Esto
significa que su atención debe tomar otros rumbos desde la sintomatología
del paciente hasta su posición en la escala del crecimiento,
en relación con el desarrollo de los impulsos, del
yo y del superyó, la estructuración de la personalidad (límites
estables entre el ello, el yo y el superyó ) y las formas de funcionamiento
(la progresión desde los procesos primarios del
pensamiento hacia los secundarios, del principio del placer al
principio de la realidad), etc. El analista debe preguntarse si
el niño que examina ha alcanzado los niveles del desarrollo
que son apropiados para su edad; en qué aspectos los ha superado
o está retrasado; si la maduración y el desarrollo son
procesos activos o hasta qué punto están afectados como resultado
de los trastornos del niño; si ha padecido regresiones y
detenciones, y en este caso hasta qué profundidad y a qué nivel.
Para encontrar las respuestas a estos interrogantes se necesita
un esquema del desarrollo normal promedio, en todos los
aspectos, tal como lo hemos intentado en el capítulo anterior.
Cuanto más completo sea el esquema, con mayor facilidad podrá
evaluarse al paciente individual en relación con la uniformidad
o desnivel de la escala de progreso, la armonía o disarmonía
entre las líneas de desarrollo y la naturaleza transitoria y
permanente de las regresiones.
El desnivel en la progresión de los impulsos y del yo
En los casos en que el desarrollo cursa a diferentes velocidades
en los distintos campos de la personalidad esperamos que
surjan consecuencias patológicas. Una de estas eventualidades
con la cual estamos familiarizados forma parte de la etiología
de la neurosis obsesiva, donde el desarrollo del yo y del superyó
están acelerados, mientras que el desarrollo de los impulsos
es más lento por lo menos comparado con el anterior.
entre las líneas del desarrollo se convierte en un agente patógeno
sólo cuando el desequilibrio de la personalidad es excesivo.
En este caso, los niños ingresan al servicio diagnóstico con
una larga lista de quejas provenientes del hogar o de la escuela.
Son los niños «problemas»; su propio trastorno perturba a los
demás; no aceptan las normas de la: comunidad y en consecuencia
no se adaptan a ningún tipo de vida comunitaria.
La investigación clínica confirma que estos niños no pertenecen
a ninguna de las categorías diagnósticas comúnmente
aplicadas. Una forma de aproximarse a la comprensión de su
anormalidad es utilizar las distintas fases de las variadas líneas
del desarrollo como una escala aproximada de valores.
Así, nos encontramos que ‘cada nivel de su progreso está
desproporcionado con respecto a los otros. Los ejemplos más
instructivos, en este sentido, son los niños con cocientes de inteligencia
verbal excepcionalmente altos y al mismo tiempo
con niveles de rendimiento extremadamente bajos, como es
bastante habitual (desper t ando la sospecha de lesión orgánica) ,
pero también con un retraso excepcional en las líneas de madurez
emocional, de compañerismo, de manejo corporal. La distorsión
resultante de su conducta es alarmante, en particular
en campos tales como el acting out de las tendencias sexuales
y agresivas, la profusión de fantasías organizadas, la racionalización
inteligente de las actitudes delincuentes y la pérdida de
control sobre las tendencias anales y uretrales. Estos casos
se clasifican, en la forma corriente, como «limítrofes» o «preps
ícótícos».
Otra combinación bastante frecuente es la incapacidad del
niño para alcanzar las fases finales en la línea desde el juego
al trabajo, mientras que el desarrollo emocional y social, el manejo
corporal, etc., se encuentran intactos y, en lo que a ello se
refiere, el niño manifiesta un nivel adecuado a su yo. Estos
niños concurren a las clínicas por sus fracasos escolares, a pesar
de su inteligencia normal. En el examen diagnóstico habitual
no es fácil establecer los pasos específicos en la interacción del
ello y el yo que no han podido lograr, a menos que los examinemos
para buscar los requisitos previos de una actitud correcta
para el trabajo, tales como el control y la modificación
de los componentes de los impulsos pregenitales; el funcionamiento
relacionado con el principio de la realidad y el placer
en los resultados finales de la actividad. Algunas veces todo
o mn aspecto u otro están ausentes. Desde el punto de vista descriptivo,
estos niños generalmente se clasifican como «incapaces
de concentrarse», con una «amplitud breve de la atención»
o «inhibidos».
Las regresiones permanentes y sus consecuencias
Como señalamos anteriormente (capítulo III), la regresión
cesa como factor beneficioso en el desarrollo si sus resu-ltados se
vuelven permanentes, en vez de ser espontáneamente reversibles.
En este caso, los distintos componentes de la estructura
(ello, yo y superyó) deben relacionarse entre sí con nuevos
términos, basados en el daño determinado por la regresión. Son
estos efectos posteriores de la regresión que originan las repercusiones
más lesivas sobre la personalidad y que deben considerarse
en su rol de agentes patógenos.
Las regresiones permanentes, igual que las transitorias,
pueden tener su punto de partida en cualquier campo de la
personalidad.
Una de las posibilidades es que el movimiento regresivo
comience en el yo y el superyó y los reduzca a un nivel inferior
de funcionamiento y que secundariamente el daño se extienda
hasta los derivados del ello. El yo y el superyó, cuando
regresan, tienen menos poder de control que se manifiesta en
un debilitamiento de la «censura», es decir, en la línea divisoria
entre el ello y el yo y la eficiencia general de las defensas
yoicas. Los resultados son una conducta impulsiva: abrirse
paso entre las tendencias agresivas y los afectos, hiatos frecuentes
en el control del ello, irrupciones de elementos irracionales
en la mente consciente del niño y en la conducta racional
anterior. Para los padres, estos son hechos alarmantes que
modifican en gran medida el carácter del niño sin que se
conozca una razón aparente. En la investigación clínica el deterioro
puede rastrearse hasta encontrar la presión excesiva
a la que fueron sometidos el yo y el superyó, tales como un
shock traumático, hechos! internos o externos que producen
ansiedad, separaciones, desilusiones severas con el amor objetal
del niño y con sus objetos de identificación, etc. (Jacobson,
1946.)
La otra posibilidad es que la regresión comience en nos derivados
del erro y que su influencia patógena se extienda en
dirección contraria. En este caso, el yo y elsuperyó están afectados
en una de las dos formas posibles, dependiendo de si
condenan la actividad inferior de los impulsos o si la objetan.
En las entidades clínicas que pertenecen al primer caso,
el yo yel superyó sucumben a la presión regresiva ejercida por
los hechos en el campo de los impulsos y reaccionan con su
propia regresión, es decir, con una disminución de sus normas
y exigencias. De este modo, se evita el conflicto interno entre
el ello y el yo, y los instintos permanecen sintónicos con el yo.
Por otra parte, está afectada la personalidad total del niño
y reducido el nivel global de maduración, circunstancia que
conduce a muchas formas problemáticas de conducta infantil
atípica, delincuente y limítrofe. En el detalle clínico, los trastornos
resultantes dependen de la intensidad de los movimientos
regresivos en ambos terrenos, de los componentes particulares
de los impulsos o las funciones del yo y del superyó que
están afectadas y, finalmente, de las nuevas formas de interacción
entre el ello y el yo en el nivel en que el proceso regresivo
se haya detenido.
Debido a la comparativa debilidad e inmadurez del yo infantil,
la extensión de la regresión hacia ambos campos de la
personalidad es más característica de la niñez que de la edad
adulta, aunque no está por completo ausente en esta última.
El segundo .caso se refiere a aquellos niños cuyos yo y superyó
están mejor organizados desde una temprana edad en
adelante y que son capaces de mantenerse firmes en presencia
de la regresión de los impulsos. En muchos sentidos, sus funciones
han alcanzado el estado que designamos, con Hartmann
(1950 b), autonomía secundaria del yo, es decir un grado de
independencia de los hechos que se producen en el ello. En
lugar de aceptar las crudas fantasías e impulsos sexuales y
agresivos que aparecen en la mente consciente después que la
energía de los impulsos ha regresado a los puntos de fijación,
estos niños se horrorizan de ellas, las rechazan con ansiedad;
bajo la presión de esta ansiedad utilizan primero los variados
mecanismos de defensa y si fracasan, recurren a la formación
de compromisos y síntomas. En suma, desarrollanconflictos
internos que conducen a los cuadros familiares de las distintas
neurosis infantiles. La historia de ansiedad, las fobias, el pavor
nocturno, las obsesiones, los rituales, los ceremoniales a la hora
de acostarse, las inhibiciones y las neurosis del carácter pertenecen
a esta categoría diagnóstica.
La diferencia entre la regresión de los impulsos tanto de
carácter sintónico como dístónico con el yo, está mejor ilustrada
con referencia a las regresiones desde la fase fálica a la
sádico-anal, típica en los varones en el momento cúlmine de
su temor a la castración motivado por el complejo de Edipo.
Los niños en quienes la regresión del yo y del superyó se
presenta inmediatamente después de la regresión de los impulsos,
se vuelven en este momento más sucios o más agresivos,
o más apegados y posesivos, o más pasivo-femeninos en
su conducta, o exhiben una combinación de estos variados atributos
que están incluidos en la sexualidad de la fase anal. En
estos pacientes es característico que no les importe retornar a
las actitudes que ya habían superado.
Aquellos otros niños cuyos productos del yo son tan poderosos
como para resistir la regresión y que reaccionan con
típica ansiedad, culpabilidad y actividad defensiva no desarrollan
los mismos síntomas o rasgos del carácter en todos los
casos, pero sí una variedad de ellos, de acuerdo con los elementas
específicos de los impulsos, a los cuales oponen fuertes
objeciones. Cuando las tendencias a la suciedad, sádicas y pasivas,
son rechazadas por el yo y el superyó con igual intensidad,
la defensa se extiende sobre todo el campo y la sintomatología
es profusa. Cuando sólo uno u otro es seleccionado, los síntomas
estarán restringidos a una tendencia a la limpieza excesiva,
temor a la polución, compulsión de lavarse las manos, o bien
a la inhibición de la actividad y competencia, al temor de transformarse
en mujer, o a estallidos compensadores de agresividad
masculina, etc. En todo caso, el resultado es indiscutiblemente
neurótico, sea como síntomas obsesivos aislados o comienzos
de la formación de un carácter obsesivo.
También es cierto que en estos casos el yo está finalmente
afectado por la regresión y se torna más infantil, pero esto es
un hecho secundario debido a mecanismos primitivos de defensa
tales como la negación, el pensamiento mágico, el aislamiento,
la anulación (hacer y deshacer) que se ponen en acción
además de las represiones y formaciones reactivas más adecuadas
al yo. También esta regresión está limitada a las funciones
yoicas. Con respecto al nivel y severidad del ideal del
yo y de las exigencias del superyó, no hay movimientos regresivos;
al contrario, el yo continúa realizando los esfuerzos más
extraordinarios para satisfacerlas.
LA EVALUACION POR MEDIO DEL
TIPO DE ANSIEDAD Y DE CONFLICTO
En el curso del crecimiento normal cada niño atraviesa una
serie de pasos que conducen desde el estado inicial de comparativa
indiferenciación hasta la estructuración completa final
de la personalidad en el ello, el yo y el superyó. La división
entre el ello y el yovcon los diferentes tipos de funcionamiento
y los diversos objetivos e intereses válidos para cada uno, se
continúa por la división dentro del yo, después de la cual el
superyó, el ideal del yo y el ideal del sí mismo asumen el papel
de guías y críticos de los pensamientos y acciones del yo. La
integridad o el daño del crecimiento a este respecto y la posición
exacta del niño en esta línea vital del desarrollo se revelan
al examinador por medio de dos tipos de manifestaciones evidentes:
por la naturaleza de los conflictos del niño y por el
tipo prevalente de sus ansiedades.
Con respecto a los conflictos hay tres posibilidades primordiales.
La primera consiste en que el niño y el ambiente tienen
propósitos contrarios, lo que sucede cuando bajo los dictados
del principio del placer, el yo del niño se pone del lado del ello
en la prosecución de la necesidad, de los impulsos y la realiza-
I ción del deseo, mientras que el control de los derivados del
ello está reservado al mundo exterior. Este es un estado legítimo
en la niñez temprana antes de que el ello y el yo se hayan
separado decisivamente el uno del otro, pero se considera como
«infantil» si persiste en edades posteriores o si el niño regresa
a esta situación. Las ansiedades coordinadas con este estado
y características desde el punto de vista diagnóstico, son provocadas
por el mundo exterior y adoptan diferentes formas de
acuerdo con una secuencia cronológica que se desarrolla en la
forma siguiente: temor de ser aniquilado como consecuencia de
la pérdida del objeto que lo cuida (es decir, angustia de separación
durante el período de unidad biológica con la madre);
temor de la pérdida del amor del objeto (después de haber alcanzado
el estadio de la constancia objetal); temor de sercriticado
y castigado por el objeto (durante la fase anal-sádica
cuando este temor está reforzado por la proyección de la propia
agresión infantil); temores de castración (durante el período
fálico-edípico) .
El segundo tipo de conflicto se establece después de identificarse
con las fuerzas externas y de la introyección de su
autoridad en el superyó. La razón de este choque puede ser
la misma que ya hemos señalado, es decir, perseguir la realización
de impulsos y deseos, pero el desacuerdo se produce ahora
internamente entre el yo y el superyó. Con respecto a las ansiedades,
este choque se manifiesta a través del miedo del superyó,
es decir, de sentimientos de culpa. Para el diagnosticador la
aparición de sentimientos de culpa es un signo indudable de
que ya se ha hecho un avance extremadamente importante en
la estructuración, es decir, el establecimiento de un superyó
operante.
Es característico del tercer tipo de conflicto que las condiciones
externas no tengan influencia sobre ellos, bien directamente,
como en el primer tipo, o indirectamente, como en el
segundo. Esta clase de choques se deriva exclusivamente de
las relaciones entre el ello y el yo y de las diferencias intrínsecas
entre sus organizaciones. Los representantes de los impulsos
y los afectos de cualidades opuestas, tales como el amor
y el odio, la actividad y la pasividad, las tendencias masculinas
y femeninas, conviven pacíficamente en el ello mientras el
yo es inmaduro. Pero se tornan incompatibles y se convierten
en una fuente de conflictos tan pronto como la función sintética
del yo en proceso de maduración empieza a operar sobre ellos.
Por otra parte, todo aumento en la urgencia de los impulsos
es experimentada por el yo inmaduro como una amenaza asu
organización y como tal da origen a conflictos, que siendo de
carácter interno provocan gran ansiedad en el niño; pero en
contraste con el temor y la culpa, esta ansiedad permanece en
las profundidades y no puede identificarse con certeza en la
base diagnóstica sino sólo durante el análisis.
La clasificación de los conflictos en externos, internalizados
y verdaderamente internos contribuye a crear una escala en
cuanto al orden de gravedad de los trastornos infantiles que
están basados, esencialmente, en conflictos. En lo que concierne
a la terapia también contribuye a .explicar por qué algunos
casos mejoran con el tratamiento de las condiciones ambientales
(aquellos basados en conflictos externos); por qué otros son
accesibles solamente a la intervención interna pero no necesitan
más que períodos promedios de análisis (conflictos internalizados};
mientras que un cierto número de niños requieren tratamiento
analítico intenso durante un período prolongado y se
presentan al analista con dificultades excesivas (verdaderos
conflictos internos). (Véase S. Freud, 1937.)
LA EVALUACION POR MEDIO DE
CARACTERISTICAS GENERALES
El analista de niños que tiene la tarea de evaluar el significado
de los trastornos infantiles también debe dar su opinión
con respecto a las perspectivas futuras de su salud o enfermedad
mental. Este pronóstico se basa no sólo en los detalles del trastorno
infantil existente sino también en ciertas características
generales de la personalidad que juegan un papel esencial en
el mantenimiento del equilibrio interno. Estas características son
una parte integrante de la constitución individual, es decir,
ellas son innatas o adquiridas bajo la influencia de las primeras
experiencias del infante. Puesto que el yo es el encargado de
mediaren sí mismo, y entre el yo y el medio, estos rasgos son
en su mayor parte características del yo. Estos factores estabilizadores
se refieren a una alta tolerancia para las frustraciones;
un buen potencial para sublimar; modos efectivos de enfrentar
la ansiedad; y una fuerte pulsión a completar el desarrollo.
La tolerancia de frustraciones y el potencial de sublimación
La experiencia demuestra que la perspectiva del niño de
mantener su salud mental está estrechamente ligada con su
reacción al displacer liberada cuando los derivados de los impulsos
permanecen insatisfechos. Los niños varían mucho a
este respecto, aparentemente desde el comienzo. Algunos no
pueden tolerar ninguna demora o disminución en la satisfacción
de sus necesidades y su protesta consiste en impaciencia, hostilidad
e infelicidad; insisten en la satisfacción inmodificada del
deseo original y rechazan todas las satisfacciones sustitutivas
o comprometidas con la necesidad. Por lo general, esto se observa
primero en la alimentación pero se extiende también a las fases
posteriores como una respuesta habitual a toda contrariedad de
sus deseos. En contraste, otros niños toleran las mismas cantidades
de frustración con comparativa ecuanimidad o reducen
de manera sistemática, cualquier tensión que experimentan,
aceptando gratificaciones sustitutas. Este tipo de respuesta se
lleva a cabo desde las fases más tempranas a las posteriores.
Obviamente, el primer grupo es el que está en peligro.
Las cantidades no disminuidas de tensión y ansiedad con que
su yo debe luchar se mantienen bajo un control muy precario
por medio de defensas primitivas tales como la negación y la
proyección, o se descargan periódicamente en forma de estallidos
caóticos de malhumor. Hay una distancia muy corta entre estos
mecanismos y la patología, es decir, la producción de síntomas
neuróticos, delictivos o perversos.
Los niños del segundo grupo permanecen normales bajo
las mismas condiciones, o encuentran alivio a través del saludable
desplazamiento y neutralización de la energía de los impulsos
que dirigen hacia fines aceptables. No existe la menor
duda que esta capacidad para sublimar actúa como una valiosa
salvaguardia para su salud mental.
El control de la ansiedad
Hay poca diferencia entre los niños con respecto al tipo
de ansiedad que experimentan, pues, como mencionamos anteriormente,
son productos secundarios invariables de las fases consecutivas
de la unión biológica con la madre (angustia de separación);
de la de relaciones objetales (miedo a la pérdida del
cariño objetal); del complejo de Edipo (angustia de castración);
de la formación del superyó (culpabilidad). No es la
presencia o la ausencia, la calidad, ni aun la cantidad de la ansiedad
lo que permite pronosticar la futura salud o enfermedad
mental; lo realmente significativo a este respecto es sólo la
capacidad del yo para enfrentar la ansiedad. Aquí, las diferencias
entre un individuo y otro son muy pronunciadas y la oportunidad
de mantener el equilibrio mental varía de acuerdo con
esta disposición.
Si las demás circunstancias son iguales, los niños que están
más predispuestos a ser víctimas de trastornos neuróticos en
etapas posteriores son aquéllos incapaces de tolerar cantidades
moderadas de ansiedad. En este caso, se ven forzados a negar
y reprimir todos los peligros externos e internos que son fuentes
potenciales de ansiedad’, o proyectar los peligros internos hacia
el mundo exterior, lo que hace a este último mucho más temible, o retirarse fóbicamente de las situaciones de peligro
para evitar los ataques de ansiedad. En suma, estos niños establecen
una pauta para la vida posterior en la que la liberación
de la ansiedad manifiesta debe mantenerse a cualquier pr ecio,
y esto se logra por medio de actitudes defensivas constantes que
favorecen resultados patológicos. .
Los niños con posibilidades favor ables de salud mental son
aquellos que se enfrentan con las mismas situaciones peligrosas
de manera activa por medio de los recursos del yo tales como
la comprensión intelectual, el razonamiento lógico, el cambio
de las circunstancias externas, los contraataques agresivos: los
que tratan de dominar la situación en vez de retirarse. P uesto
que así pueden enfrentarse con grandes cantidades de ansiedad,
en consecuencia pueden prescindir del exceso de actividades
defensivas, formaciones de compromiso y síntomatología.s
Las tendencias regresivas y progresivas
Mientras que en todos los niños existen fuerzas tanto regresivas
como progresivas como elementos legítimos del desarrollo,
la proporción de la intensidad entre ambas varía de
uno a otro individuo. Existen niños para los cuales, desde muy
t emprano, toda experiencia nueva mantiene la promesa de placer,
sea probar gustos y consistencias nuevos en la comida; sea
el avance de la dependencia hacia la independencia en la motricidad;
sea el distanciamiento de la madre hacia nuevas aventuras,
juguetes, compañeros; o el avance desde el hogar hacia el
jardín de infantes, la escuela, etc. Sus vidas están dominadas
por los deseos de ser «grande», de «hacer lo mismo que los adultos»,
y la realización parcial normal de esos deseos los compensa
de las dificultades, las frustraciones y las desilusiones habituales
que encuentran en su camino. Los niños del tipo opuesto
experimentan el proceso de crecimiento en todos los niveles
como una privación de las formas previas de gratificación. No
se destetan de manera espontánea, como sería lo adecuado para
su edad, sino que se apegan al pecho materno o al biberón y
convierten este paso en un hecho traumático; temen las consecuencias
de ser mayores, de aventurarse, de conocer gente extraña
y, más tarde, de asumir responsabilidades, etcétera.
La distinción clínica entre los dos tipos se establece mejor
por la observación de las reacciones infantiles con relación a
alguna experiencia importante tal como la enfermedad somática,
el nacimiento de un hermano, etc. Cuando las tendencias progresivas
sobrepasan las regresivas, el niño responde a períodos
prolongados de enfermedad con un aumento en la madurez del
yo, o responde al nacimiento de un bebé en la familia reclamando
para sí la posición y los privilegios del hermano o hermana
«mayor». Cuando la regresión es más fuerte que la progresión,
las enfermedades somáticas hacen al niño más infantil y el nací-
.miento de un hermano se convierte en una razón para abandonar
sus logros y desear para sí el estado de bebé.
El predominio de las tendencias, sean progresivas o regresivas,
como un rasgo general de la personalidad, influye en el
mantenimiento de la salud mental y, en consecuencia, tiene
valor pronóstico. Los beneficios del placer que experimentan
con el crecimiento, el desarrollo y la adaptación ayudan a los
niños del primer grupo. Los niños del segundo tipo están más
expuestos a detenciones en los puntos de transición entre los
distintos niveles del desarrollo, en especial a establecer puntos
de fijación, a sufrir de desequilibrio emocional y a refugiarse
en la formación de síntomas.
UN PERFIL METAPSICOLOGICO DEL NIÑO
La investigación durante el proceso de evaluación produce
una gran cantidad de información constituida por datos de diverso
valor y que se refieren a campos y capas diferentes de
la personalidad infantil: orgánica y psíquica, ambiental, elementos
congénitos e históricos; hechos traumáticos y beneficiosos;
desarrollo pasado y presente; conducta y logros personales;
éxitos y fracasos ; defensa y sintomatología, etc. Aunque
todos los datos que se recogen merecen una cuidadosa investigación,
incluyendo la verificación o la corrección posterior
durante el tratamiento, es básico para el pensamiento analítico
que el valor de los distintos ítems de información obtenidos
no debe ser juzgado de manera independiente, es decir, que
cada uno se relacione con el conjunto al que pertenece. Los
factores hereditarios dependen para su impacto patógeno de
las influencias accidentales con las que interactúan. Los defectos
orgánicos como las anomalías congénitas, la ceguera, etc.,
dan lugar a las más variadas consecuencias psicológicas de
acuerdo con las circunstancias del ambiente y los recursos mentales
del niño. La ansiedad, como ya fuera descripto, no puede
evaluarse suficientemente sobre la base de la . calidad o
la cantidad, desde que su impacto patógeno depende de los mecanismos o la capacidad para enfrentarla (Murphy, 1964) y
de los recursos defensivos del yo. El mal genio del niño y sus
acciones irracionales deben examinarse en relación con las pautas
de conducta de la familia, y la evaluación de los casos en
que el niño desarrolló estas formas de conducta de manera independiente
debe diferir de aquellos casos en que las ha adoptado
por imitación e identificación. Los hechos traumáticos no
deben evaluarse superficialmente, sino traducirse en su significado
específico en cada caso. Los atributos tales como el
heroísmo o la cobardía, la generosidad o la avaricia, la rac íonalidad
o la irracionalidad deben comprenderse de manera diferenciada
en los distintos individuos, y juzgarse a la luz de
sus raíces genéticas, de su fase y edad de adecuación, etc. Por
consiguiente, cualquiera de estos elementos obtenidos aunque
idénticos en nombre pueden ser totalmente diferentes en su
significado en un marco personal distinto. De la misma manera
que estas variables no se prestan para comparaciones con otras
supuestamente idénticas en otros individuos, tampoco ofrecen
una base confiable para la evaluación diagnóstica cuando se
examinan fuera del contexto al que pertenecen, es decir, sin
relacionarlas con otros campos de la estructura de la personalidad.
En la mente del analista todo el material recogido durante
el procedimiento diagnóstico se organiza en lo que podemos
llamar un perfil metapsicológico comprensible del niño, es decir,
un cuadro que contiene datos de naturaleza dinámica, genética,
económica, estructural y de adaptación. Esto puede considerarse
como el esfuerzo sintético del analista cuando analiza
hallazgos muy discordes, o también demuestra su pensamiento
diagnóstico separado analíticamente en sus distintos componentes.
Este tipo de perfiles puede dibujarse en distintos momentos,
es decir, después del primer contacto entre el niño y la clínica
(fase del diagnóstico preliminar), durante el análisis (fase del
tratamiento) y después de finalizado el análisis o el control
de seguimiento .(fase terminal). Entonces, el perfil sirve no
sólo como un instrumento para completar y verificar el diagnóstico
sino también para evaluar los resultados del tratamiento,
es decir, para controlar la eficacia del tratamiento psicoanalítico.
En la fase diagnóstica, el perfil de cada caso debe comenzar
con el síntoma que motivó la consulta, su descripción, su historia
y antecedentes familiares y una enumeración de las influencias
ambientales posiblemente significativas. Desde allí
avanza hacia el cuadro interno del niño que contiene información
acerca de la estructura de su personalidad; las interacciones
dinámicas dentro de la estructura; algunos factores económicos
que conciernen a la actividad de los impulsos y la intensidad
relativa de las fuerzas del ello y del yo; su adaptación a la
realidad, y algunas hipótesis de naturaleza genética (que deben
verificarse durante y después del tratamiento ) . Entonces, dividi
do en ítems, un perfil individu al puede consist ir en:
Esquema del perfil diagnóstico
l . MOTIVO DE CONSULTA (Detención del desarrollo, problemas
de conducta, ansiedades, inhibiciones, síntomas, et c.).
II. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO (Apariencia personal, actitud, maneras,
etc. ) .
III. ANTECEDENTES FAMILIARES E HISTORIA PERSONAL.
IV. POSIBLES INFLUENCIAS AMBIENTALES SIGNIFICATIVAS.
V. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO.
A. Desarrollo de los impulsos
1. Libido – Examinar y describir
a) en relación con la fase del iiescrroüo :
si en la secuencia de las fases libidinales (oral, anal,
fálica, latencia, preadolescencia, adolescencia) el
niño ha alcanzado la adecuación a su yo y especialmente
más allá del nivel anal hasta el fálico ;
si el nivel más alto alcanzado es el dominante;
si en el momento de la evaluación, este nivel más
alto se mantiene o ha sido abandonado de manera
regresiva por otro anterior;
b) en relación con la distribución de la libido:
si el yo se encuentra catectizado lo mismo que el
mundo objetal y si existe suficiente narcisismo (primario
y secundario, investido en el cuerpo, el yo o
el superyó) para asegurar su respeto de sí mismo,
su autoestima, un sentido de bienestar sin llegar
a una sobreestimación de sí mismo, indebida independencia
objetal, etc.; describir el grado de dependencia
de la propia estimación de las relaciones
objetales;
c) en relación con la li:bido de los objetos:
si en el nivel y calidad de las relaciones objetales
(narcisista, anaclítica, constancia objetal, preedípica,
edípica, postedípica, adolescente) el niño ha
progresado de acuerdo con su edad;
si en el momento de la evaluación, el nivel más alto
alcanzad? se mantiene o ha sido abandonado regresivamente;
si las relaciones objetales existentes se corresponden
con el nivel mantenido o en regresión de la fase de
desarrollo.
2. Agresión – Examinar las expresiones agresivas que se
encuentran a la disposición del niño:
a) de acuerdo con su cantidad, es decir, presencia o ausencia
en el cuadro manifiesto; .
b) de acuerdo con su calidad, es decir, la correspondencia
con el nivel del desarrollo de la libido;
c) de acuerdo con su dirección, hacia el mundo objetal
o hacia el propio yo.
B. El desarrollo del yo y del superyó
a) Examinar y describir la normalidad o las deficiencias
del aparato del yo, que sirven a la percepción, la memoria,
la motricidad, etcétera;
b) examinar y describir en detalle la normalidad o anormalidad
de las funciones del yo (memoria, prueba de la
realidad, síntesis,control de la motricidad, el habla, los
procesos secundarios del pensamiento). Investigar especialmente
deficiencias primarias. Anotar la falta de uniformidad
en los niveles alcanzados. Incluir los resultados
de los tests de inteligencia.
c) examinar en detalle el estado de la organización de las
defensas y considerar:
si la defensa es empleada específicamente contra los impulsos
individuales (que deben identificarse) o, por lo
general, contra la actividad de los impulsos y el placer
instintivo como tal;
si las defensas son adecuadas al yo, demasiado primitivas
o demasiado precoces;
si la defensa está equilibrada, es decir, si el yo tiene a
su disposición muchos mecanismos importantes o si
está restringido a utilizar unos pocos de manera excesiva;
si la defensa es efectiva, especialmente en el control de
la ansiedad, si ello resulta en equilibrio o desequilibrio,
labilidad, movilidad o paralización dentro de la
estructura;
si las defensas del niño contra los impulsos dependen, y
hasta qué punto, del mundo objetal, o son independientes
del mismo (desarrollo del superyó).
d) anotar toda interferencia secundaria en la actividad defensiva con los logros del yo, es decir, el precio pagado
por el individuo para mantener la organización defensiva.»
VI. EVALUACIONES GENÉTICAS (las regresiones y los puntos
de fijación)
Desde que presumimos que las neurosis infantiles (y algunos
trastornos psicótícos de los niños) se inician en las regresiones
de la libido hacia los puntos de fijación en los niveles
anteriores, la localización de estos puntos problemáticos
en la historia del niño es uno de los intereses vitales del examinador.
Durante el diagnóstico inicial se delatan los campos
siguientes:
a) por ciertas formas de conducta manifiesta que son características
de determinados niños y que permiten arribar
a ciertas conclusiones con respecto a los procesos
subyacentes al ello que han sufrido represiones y modificaciones
pero que han dejado una huella inconfundible.
El mejor ejemplo 10 constituye el carácter obsesivo manifiesto,
en donde la limpieza, el orden, la puntualidad,
la acumulación de objetos, las dudas, las indecisiones,
etc., traicionan las dificultades especiales experimentadas
por el niño cuando luchaba con los impulsos de la
fase sádico-anal, es decir una fijación a esa fase. De
manera similar, otros rasgos del carácter o actitudes traicionan
los puntos de fijación en otros niveles o en
otros campos. (La preocupación por la salud o seguridad
de los padres y hermanos demuestra dificultades especiales
para enfrentar deseos de muerte de la infancia;
el temor a las medicinas, los caprichos alimentarios, etc.,
señalan la defensa contra las fantasías orales; la timidez,
la defensa contra el exhibicionismo; la añoranza
por el hogar a la ambivalencia no resuelta, etcétera);
b) por la actividad de las fantasías del niño, algunas veces
traicionadas accidentalmente durante el procedimiento
diagnóstico, por lo común accesibles sólo por medio de
los tests de personalidad. (Durante el análisis, las fantasías
conscientes e inconscientes proporcionan, por supuesto,
la información más completa acerca de las partes
importantes desde el punto de vista patógeno de la historia
de su desarrollo);
e) por aquellos ítems en la sintomatología donde las relaciones
entre la superficie y lo profundo están firmemente
establecidas, sin posibilidad de variación, y familiares
al examinador, como los síntomas de las neurosis
obsesivas con sus puntos de fijación conocidos. En contraste,
síntomas tales como la mentira, el hurto, la enuresis
nocturna, etc., con su etiología múltiple, no suministran
información genética durante la etapa diagnóstica.
VII. EVALUACIONES DINÁMICAS Y ESTRUCTURALES (conflictos)
La conducta es gobernada por el juego de fuerzas internas
y externas o de las fuerzas internas (conscientes o inconscientes)
entre sí, es decir, por el desenlace de los conflictos.
Los conflictos deben examinarse y clasiñcarse en cada caso
como:
a) conflictos externos entre las acciones del ello-yo y el
mundo objetal (creando un temor del mundo objetal);
b) conflictos internalizados entre el yo-superyó y el ello
después que las acciones del yo han hecho suyas las
exigencias del mundo objetal y las representan para el
ello (provocando sentimientos de culpa);
e) conflictos internos entre impulsos insuficientemente fusionados
o sus representantes incompatibles (tales como ·
ambivalencia no resuelta, actividad y pasividad, masculinidad
y feminidad, etcétera).
De acuerdo con el predominio de cualquiera de estos tres
tipos es posible arribar a la evaluación de:
1. el nivel de madurez, es decir, la independencia relativa
de la estructura de la personalidad del niño;
2. la severidad de sus trastornos;
3. la intensidad de la terapia necesaria para lograr la mejoría
o la remisión de las alteraciones.
VIII. EVALUACIÓN DE ALGUNAS CARACTERÍSTICAS GENERALES
La personalidad total del niño debe examinarse también
para conocer ciertas características generales que son de probable
valor pronóstico de la recuperación espontánea y de reacción
al tratamiento. Examinar en este sentido los campos siguientes:
a) la tolerancia de frustraciones. Cuando (con respecto a
la edad) la tolerancia para la tensión y la frustración es
excesivamente baja, se originará más ansiedad que la
que se puede enfrentar y la secuencia patológica de la
regresión, la actividad defensiva y la formación de síntomas
será puesta en marcha con mayor facilidad. Cuando
la tolerancia a la frustración es alta, el equilibrio
se mantendrá o recobrará con mayor facilidad ;
b) el potencial de sublimación del niño. Los individuos difieren
ampliamente en el grado en que las gratificaciones
desplazadas, con fines inhibidos y neutralizadas pueden
recompensarlos por la realización frustrada de los
impulsos. La aceptación de estos primeros tipos de gratificación
(o la liberación del potencial de sublimación
durante el tratamiento) puede reducir la necesidad de
soluciones patológicas;
e) la actitud general del niño hacia la ansiedad. Examinar
hasta qué punto las defensas del niño contra el temor
del mundo externo y de la ansiedad provocada por el
mundo interior están basadas exclusivamente en medidas
fóbicas y en contracatexis que están estrechamente relacionados
con la patología; y hasta qué punto existe
una tendencia a dominar activamente las situaciones
de peligro externas e internas, lo que constituye un
signo de una estructura del yo básicamente saludable y
bien equilibrada;
d) fuerzas progresivas del desarrollo contra las tendencias
regresivas. Ambas se encuentran normalmente presentes
en la personalidad inmadura. Cuando la primera sobrepasa
a la segunda, las perspectivas de normalidad y
recuperación espontánea están aumentadas; la formación
de síntomas es de carácter más transitorio ya que los
movimientos pronunciados hacia el nivel siguiente de!
desarrollo alteran el equilibrio de las fuerzas internas.
Cuando las tendencias regresivas predominan, las resistencias
contra el tratamiento y la terquedad de las soluciones
patológicas serán más formidables. Las relaciones
económicas entre las dos tendencias pueden deducirse
al observar la lucha del niño entre el deseo activo
de crecer y su resistencia a renunciar a los placeres pasivos
de la infancia.
IX. DIAGNÓSTICO
Finalmente, es tarea del examinador integrar los ítems
mencionados más arriba y combinarlos en una evaluación clínica
significativa. Tendrá entonces que decidir entre una serie
de posibles categorías como las siguientes:
1. que, a pesar de los trastornos manifiestos de la conducta diaria, el crecimiento de la personalidad del niño
es esencialmente saludable y cae dentro de la amplia
gama de las «variaciones de 10 normal»;
2. que las formaciones patológicas existentes (síntomas)
son de naturaleza transitoria y pueden clasificarse como
productos secundarios de las tensiones del crecimiento;
3. que existen regresiones permanentes de los impulsos
hacia puntos de fijación previamente establecidos que
conducen a conflictos de tipo neurótico y dan lugar a
las neurosis infantiles y a los trastornos del carácter;
4. que existen regresiones de los impulsos como en el caso
anterior, más regresiones simultáneas del yo y superyó
que conducen a trastornos como infantilismo, condiciones
limítrofes, delincuencia o psicosis;
5. que existen deficiencias primarias de naturaleza orgánica
o privaciones tempranas que distorsionan el desarrollo
y la estructuración, y producen personalidades
retardadas, defectuosas y atípicas;
6. que existen procesos destructivos (de origen orgánico,
tóxico o psíquico, de origen conocido o desconocido) que
han interrumpido el crecimiento mental o están a punto
de hacerlo.
Notas:
1 Véase S. Freud (Obras Completas, vol. 1, 1913): » … la anticipación temporal de la evolución del yo a la evolución de la libido ha de integrarse también entre los factores de la disposición a la neurosis obsesiva».
Otra razón para el desarrollo de síntomas obsesivos, es decir, la
regresión unilateral de los impulsos, será analizada más adelante.
2 Este dominio activo de la ansiedad no debe confundirse con las
bien conocidas tendencias contrafóbicas del niño. En el primer caso,
el yo se enfrenta directa y saludablemente con el peligro mismo, mientras que en el segundo caso, el yo se defiende secundariamente contra las actitudes fóbicas establecidas.
El control activo de la ansiedad fue descripto de manera muy
efectiva por O. Isakower en un informe verbal acerca de un niño
atemorizado que expresó con envidia: «Aun los soldados tienen miedo;
pero ellos tienen suerte porque no les importa».
3 La interacción del desarrollo de los impulsos con el desarrollo
del yo y el superyó pueden evaluarse por medio de las líneas del
desarrollo (véase el capítulo III) lo cual nos da una idea de qué
manera la personalidad total reacciona ante cualquiera de las situaciones vitales que plantean para el niño un problema de control inmediato.
Esto puede hacerse dentro del ámbito del perfil (como Parte v.c.) o como un complemento.
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