OBJETIVO GENERAL DE LA PSICOTERAPIA
Psicoterapia según la definición que da Friederich Dorsch en su
“Diccionario de Psicología”, es el “tratamiento de las enfermedades
psíquicas o de los trastornos fisiológicos de origen psíquico mediante
métodos psicológicos”.
Existen diversas definiciones de psicoterapia y asimismo, diversas
maneras de llevarlas a cabo, según “el traje” en que se meta el
terapeuta. En nuestros días la mayoría de los psicólogos clínicos (54%)•
declaran utilizar una orientación ecléctica, es decir, utilizan
diversos métodos terapéuticos, de acuerdo a las necesidades.
El presente trabajo, trata de los aspectos que son comunes a todas las
“psicoterapias”, como ser su objeto y sus protagonistas (por citar
algunos). Hace énfasis en el primer tema (OBJETIVO GENERAL DE LA
PSICOTERAPIA), por el hecho de ser considerado de mucha trascendencia
para el terapeuta. Conocer los diferentes conceptos de psicoterapia y
los puntos generales con que debe contar para ser considerada
psicoterapia, así como los conceptos de desorden mental, psicopatología,
anormalidad y la evolución de estos conceptos en la historia, resultan
básicos para el psicoterapeuta, su conceptualización y su trabajo.
Psicoterapia
Freud define la psicoterapia como tratamiento psíquico de los
trastornos anímicos y corporales con medios que actúan directa e
indirectamente sobre lo anímico del ser humano.
“Un tratamiento puede ser rotulado como psicoterapia cuando se cumplen
las siguientes condiciones: 1) Entre dos o más personas se establece una
relación interpersonal de tipo prolongado; 2) Uno de los participantes
ha tenido una experiencia y/o entrenamiento especial en el manejo de las
relaciones humanas; 3) Uno o más de los participantes ha entrado en
relación por un sentimiento de insatisfacción en su ajuste emocional y/o
interpersonal; 4)Los métodos utilizados son de naturaleza psicológica, y
por ejemplo implican mecanismos tales como la sugestión, la
explicitación, la persuasión y como 5) el proceder del terapeuta está
basado en alguna teoría formal sobre el desorden mental en general y el
desorden específico del paciente en particular, 6) el propósito del
proceso es el mejoramiento de las dificultades que llevaron al paciente a
buscar ayuda del terapeuta”
El objeto de la psicoterapia es trabajar con el desorden mental.
Desorden mental es sinónimo de conducta anormal, la cual puede ser vista
de dos formas según Feixas y Miró: “La primera corresponde a un estadio
pre-racional en el que la anormalidad se concibe como el producto de la
voluntad de algún agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios,
dioses… En la segunda, por otro lado, se considera que la anormalidad
es el resultado de causas naturales”.
Según Kendall: “hay muchos tipos de psicoterapia, pero todos ellos
tienen en común cuatro características: 1) el psicoterapeuta establece
una relación genuina y cuidadosa con el paciente; 2) el psicoterapeuta
lo ayuda a emprender una autoexplicación psicológica; 3) el
psicoterapeuta y el paciente trabajan en equipo para establecer
objetivos cuyo fin es resolver los problemas psicológicos del paciente y
mejorar su desenvolvimiento personal; y 4) el psicoterapeuta enseña al
paciente técnicas para hacer frente a la tensión y controlar su vida en
forma autónoma y eficaz.”
La normalidad y la patología han sido temas de amplias discusiones.
Definirlas no es cosa fácil, y uno de los obstáculos es que existen
diversos criterios para dicha definición como se verá más adelante. Por
el momento, veamos definiciones de algunos autores.
Según Servín, para definir la “salud” y la “enfermedad”, se debe tener
en cuenta la estrecha relación entre el hombre y su ambiente. “La
enfermedad no es, de ninguna manera, un hecho que puede explicarse
exclusivamente por medio de las ciencias naturales (…), sino, más
bien, ser comprendida como un comportamiento. Y esta palabra significa
llevarse (portarse) con, lo que se refiere, indudablemente, a la
relación humana”.
Jores diferencia las enfermedades comunes entre hombre y los animales,
que son producidas por factores “externos” (infecciones, parasitosis,
etc.), de las enfermedades específicamente humanas, que dependen de
factores “internos”, relacionados con su historia (asma, úlcera, etc.)
(Jores, citado en Servín, 1982).
Hablando de qué es lo patológico, Bastide en su libro “Sociología de las
enfermedades mentales” dice: “el concepto de “normal” es una variante
del concepto de “bueno”; una acción normal es una acción buena, aprobada
por la colectividad y de acuerdo con el ideal del grupo”. Más adelante
dice también: “el comportamiento normal es el que se “desvía de la
norma, es decir, de la tendencia central de una población, del
comportamiento general de los hombres de un grupo; lo normal, al
contrario, es lo que prevalece en un momento dado, el comportamiento más
común, el más usual, el que alcanza los más altos porcentajes de
presencia”.
Grotjahn ideó el concepto de “patología social”, refiriéndose a las
enfermedades socialmente condicionadas. “Hoy se habla – Lemert, por
ejemplo – de patología social para caracterizar, en un sentido más
amplio, la conducta desviada y relacionarla con la desorganización
social (…)”
El concepto de desorden mental fue evolucionando a través del tiempo, y
con él las prácticas psicoterapéuticas, es decir la manera de encarar
esos desórdenes. “Para realizar una reconstrucción cabal del pasado de
la psicoterapia sería necesario partir de una historia de la praxis del
vivir cotidiano (…), las prácticas psicoterapéuticas formarían parte
de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o
hacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes. ”
En las sociedades tribales, la característica esencial era la ausencia
de límites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la
naturaleza, lo que hizo que sus explicaciones sobre la naturaleza y la
vida hayan estado dominadas por metáforas sobrenaturales, místicas y
míticas, que aún hoy perduran en ciertos contextos (Feixas y Miró,
1993). Lo que hoy llamamos enfermedades mentales, en ésa época eran
atribuidas a fenómenos sobrenaturales: posesiones, malos espíritus,
almas extrañas, etc. Las prácticas curativas, o “tratamientos
psicoterapéuticos” consistían principalmente en: trepanaciones,
exorcismos, ceremonias para la restauración del alma, confesiones, etc.
“…El círculo cerrado de la tribu comenzó a resquebrajarse hacia el
siglo VI a. de C., período en el que se produjo un cambio respecto a las
creencias primitivas. Este cambio no consistió tanto en la superación
de las antiguas creencias como en que éstas dejaron paso a dos caminos
distintos de conceptualización: las religiones organizadas y el
pensamiento racional”.
En Grecia y el mundo antiguo, la psicoterapia constituye la
“transición entre los métodos característicos de la medicina mágica y la
incipiente mentalidad racional” .
La palabra fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos,
principalmente bajo la luz de las doctrinas de Aristóteles y Platón.
Aristóteles denomina ensalmo a la palabra persuasiva, bajo cuya
influencia el hombre “cambia de condición”. Gorgias y otros sofistas
propusieron la aplicación técnica de la palabra para la curación de
algunas enfermedades. (Feixas y Miró, 1993). Platón, habló de los
efectos de la palabra sobre la vida anímica: “produce un estado de
armonía en todas las partes del alma, que posee efectos somáticos
beneficiosos y es la condición para que la acción de los fármacos sea
eficaz al máximo” (López y Morales, 1970; citado en Feixas y Miró,
1993).
“La obra de Platón contiene algunas observaciones sobre las pasiones,
los sueños y el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamiento
de Freud (…)”, pero que “no forman parte del intento de aprehender
científicamente la estructura de la psique, sino que forman parte de
concepciones éticas y políticas (…). Estos fueron los ámbitos en los
que se cultivaron las técnicas de autocontrol, concentración y
recitación que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevivido
hasta nuestros días (…). Así es como la tradición filosófica iniciada
en Grecia aporta a la psicoterapia una concepción racional”.
La primacía de lo racional del ser humano, se encuentra estructurado en
nuestros días en dos doctrinas éticas: la aristotélica y la estoica. La
aristotélica, sostiene que el ser humano es de naturaleza racional,
por lo tanto se siente inclinado al ejercicio de la recta razón, que
busca el equilibrio entre dos extremos viciosos. De esto se deduce que
salud o normalidad es sinónimo de equilibrio. Los estoicos son más
drásticos, pretendiendo prescindir de las pasiones por considerarlas
excesos irracionales que conducen a la “enfermedad del alma”. Para
evitar esto el hombre debería aprender a controlar las pasiones por
medio de ejercicios escritos y verbales de concentración y meditación
(Feixas y Miró, 1993).
También en Grecia se inicia la tradición médica oriental con Hipócrates
quien concibe la salud como un estado de armonía o equilibrio (crasis)
entre los cuatro humores (situados en órganos específicos) y la
enfermedad como desequilibrio de los mismos (discrasis). Con esto, se
consideró por primera vez a la enfermedad como la causa de un mal
funcionamiento orgánico. “La curación se consideraba obra de la
naturaleza, lo único que el médico debía hacer es ayudarla en su lucha
por restablecer el equilibrio”.
Galeno, cuya obra es considerada como la síntesis de la medicina
antigua, distinguió entre cosas naturales, cosas preternaturales y cosas
no naturales. Las cosas preternaturales, son las que están en contra de
la naturaleza como la enfermedad, sus causas y sus síntomas. Las cosas
no naturales, son aquellas cosas no pertenecen a la naturaleza humana y
pueden ser de seis géneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y
descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones y movimientos del
ánimo. Galeno considera a estas cosas no naturales como las causas
externas de enfermedad y la base de la terapia.
Este modelo galénico, se concentra en las seis cosas no naturales y
reduce el papel de lo psicológico a mero soporte moral. “La enfermedad
es para Galeno una disposición preternatural del cuerpo por la cual
están alteradas las funciones vitales. El médico puede ayudar a la
naturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales (…)” Además
distinguía dos clases de pasiones, las sanas y las enfermizas; para
curar las enfermizas, proponía acudir a la razón y alcanzar la serenidad
e imponía al enfermo un tutor.
En la Edad Media este modelo sobrevivió. Con el apogeo de la Iglesia, y
bajo su influencia los trastornos mentales siguieron siendo productos
de una voluntad sobrenatural, en este caso el diablo; la enfermedad
mental era causada por la posesión del diablo. Por lo tanto, los
tratamientos psicoterapéuticos consistían en: oraciones, torturas,
exorcismos e incluso la hoguera. Todo aquello que fuera contrario a la
ley de Dios era atribuido a la presencia del diablo. Se demuestra así
que la Iglesia católica ante la enfermedad mental en esta época fue
“despótica e inhumana” como lo destacan Feixas y Miró.
“En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes para
la historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos para
comunicarse con Dios, especialmente la instauración del procedimiento de
la confesión, y por otro, los recursos para evitar el pecado,
cultivados especialmente por las órdenes religiosas”. La Iglesia
cultivó también procedimientos estructurados para implantar las virtudes
cristianas, sobre todo mediante ejercicios espirituales, con el
objetivo de ofrecer remedios para vencer los vicios. “Es posible
observar en este planteamiento antecedentes claros de técnicas
terapéuticas; tales como la autoobservación, la detección de los
pensamientos automáticos, la construcción de jerarquías, el fomento de
pensamientos alternativos”.
Con el Renacimiento se oyeron los primeros testimonios contra la
consideración de la enfermedad mental como una posesión diabólica. Se
empezó a distinguir entre “los que habían perdido la razón por
influencia del demonio (…), y los que la habían perdido por un
desorden mental” .
Paradójicamente, el Renacimiento fue el período más activo de la caza
de brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail sostiene incluso que
la patología psíquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo.
El padre Gassner, distinguió dos tipos de enfermedades, las naturales
que correspondían ser tratadas por los médicos y las preternaturales que
eran cosa del demonio.
Entonces en esta época siguieron resultando comunes las posesiones
diabólicas y las prácticas exorcistas, pero como explican Feixas y Miró,
paralelamente a estas prácticas, se fue produciendo la progresiva
humanización de la enfermedad mental, es decir se la fue desvinculando
progresivamente de las concepciones sobrenaturales, y se la fue
progresivamente colocando dentro del ámbito de la psicopatología. “El
tratamiento moral introducido por Pinel al filo de la Revolución
Francesa constituye un paso importante hacia la humanización de la
enfermedad mental. Este movimiento terapéutico respondía principalmente a
dos cosas: a)la reforma de la asistencia psiquiátrica que siguió a la
Revolución y b) una concepción optimista de las enfermedades mentales,
que veía en las pasiones las causas más importantes de la locura”. Pero
aún así el tratamiento moral no difería mucho de la terapéutica
tradicional basada en las seis cosas no naturales. Pinel, daba mucha
importancia a la relación del médico con el enfermo. El tratamiento
moral ofrecía un tratamiento más humanitario que psicoterapéutico.
Criterio para definir la anormalidad
Existen muchos criterios para definir la anormalidad, inclusive una
misma conducta puede ser considerada “anormal” en un caso y “normal” en
otro, dependiendo de la definición (Kendall y Norton-Ford, 1988). Dichos
criterios, sirven para juzgar las conductas con el fin de evaluarlas,
investigarlas y tratarlas.
“…Los criterios que los investigadores han aplicado tradicionalmente
para definir la psicopatología (son): inadaptación social, diagnóstico
formal, presencia en un hospital para enfermedades mentales, infelicidad
subjetiva y puntuaciones fuera de lo normal en los inventarios
psicológicos objetivos” (Scott, 1958 citado en Kendall y Norton-Ford,
1988). Aquí se tendrán en cuenta los siguientes criterios: legal,
cultural, estadístico, personal y profesional.
El criterio legal consiste en que en un tribunal se juzgue la
competencia de una persona, a fin de saber por ejemplo si se le puede
declarar culpable de un crimen, si puede votar, conducir un vehículo o
adoptar un niño, etc. “La incompetencia se refiere a un juicio emitido
acerca de si la persona posee o no lucidez y capacidad suficiente para
tomar decisiones responsables” En el ámbito jurídico, se utiliza
comúnmente el término “demente”, para identificar personas
incompetentes, pero en dicha definición jurídica, no se toma en cuenta
sólo la competencia sino también la peligrosidad de la persona.
En cuanto a los criterios culturales se puede decir, que cada cultura
tiene sus criterios aceptados de “normalidad”. Normales –culturalmente
hablando- son aquellas conductas aceptadas por la mayoría de las
personas que componen dicha sociedad, o bien por las personas que poseen
mayor poder dentro de dicha cultura. Por lo tanto, conductas anormales
son las que difieren de esas normas. Estos criterios de normalidad
pueden variar de una cultura a otra, e inclusive dentro de la misma
cultura “una misma conducta puede convertirse de normal en anormal, y
viceversa, a medida que cambian las normas sociales”. Pero, debemos
tener en cuenta, un aspecto muy importante que es el hecho de que “las
culturas no cambian con rapidez”, (como lo señalan Kendall y
Norton-Ford) por lo tanto, los criterios de anormalidad se mantienen
durante mucho tiempo.
Otro criterio para determinar si una conducta es normal o anormal, es
el estadístico. Este criterio consiste básicamente en investigar la
frecuencia de dichas conductas, mediante cálculos numéricos y
estadísticos, serán normales las conductas que se encuentren dentro de
la “tendencia central”, es decir las que se den con más frecuencia. Por
el contrario, aquellas conductas que difieran de la norma (o moda como
la denominan Kendall y Norton-Ford), serán consideradas anormales. Este
criterio tropieza con la dificultad de que no todos los criterios que
caen fuera de la norma, y se alejan de ella son “patológicos”. “El
criterio estadístico es preciso porque es cuantitativo. No obstante, el
clasificar una conducta como “anormal” porque se produce rara vez no
ayuda al clínico a evaluar y a tratar las causas y las consecuencias de
la conducta irregular”
El criterio personal se refiere a que el hecho de que una persona
solicite ayuda de un profesional, implica que esa persona se considera
como paciente, que necesita un tratamiento. Este criterio se produce
algunas veces por comparación con otras personas, y es muy susceptible
de error, pudiendo ocurrir que la persona llegue equivocadamente a la
conclusión de que necesita un tratamiento psicológico, o por el
contrario, tener realmente un problema y negarse a asistir a terapia o
solicitar ayuda, considerando que no la necesita, o por temor a que la
consideren “loca” y la quieran aislar de la sociedad. “…Aunque el
principio personal se toma a menudo como característica que define la
necesidad de la investigación y el tratamiento clínico, es
potencialmente inexacto”.
El criterio profesional se basa en considerar todos los criterios antes
mencionados, para definir si una conducta es psicopatológica o no. “Los
psicólogos están preparados para establecer y utilizar las pruebas
psicológicas y las capacidades profesionales necesarias para integrar
esas diversas fuentes de información y emitir juicios acerca de la
presencia de una conducta psicológicamente anormal”.
PROCESO PSICOTERAPÉUTICO Y SUS FASES
1ª Fase: Momento de énfasis en el contacto.
En este primer momento del proceso psicoterapéutico debemos
principalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimiento
de la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasión, explorar
los niveles de introspección de esa persona y demostrar pericia.
Se podría dividir esta fase en tres etapas: 1º el momento social, de
saludo y toma de datos; 2º el planteo de la queja por parte del
paciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muy
importante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse del
paciente, mostrar empatía, sentir con él, aquí se busca también un
marco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por último, la
3ª etapa, que se trata de definir lo más concretamente posible el
problema.
Según Fisch y Weakland, “el objetivo primordial del terapeuta a lo largo
de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada información
sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso:
naturaleza de la enfermedad, cómo se está afrontando el problema,
objetivos mínimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente”.
El rapport es un factor esencial en la terapia, ya que, lo primero que
se debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta se
sientan cómodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propicio
para llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport se
deben tener en cuenta muchos aspectos.
“Es importante durante la entrevista establecer una buena relación
médico-paciente (nosotros podríamos decir terapeuta-paciente), pues de
esto depende mucho el éxito o fracaso de la evaluación y del
tratamiento. El médico debe procurar que el paciente hable de su
problema o historia con sus propias palabras y conservar un ambiente
natural y relajado”
Tanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar la
entrevista con una conversación fácil ayudará a eso. “Su primer objetivo
es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena
relación, sin llegar a un diagnóstico inmediato”
Primero, el terapeuta debe presentarse y preguntar luego el nombre del
paciente, luego en una conversación amena, el terapeuta debe tratar de
captar el lenguaje del paciente, y utilizarlo, ayudará al
establecimiento del rapport. Hay que reconocer señales del paciente: “un
signo es el del lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que a
menudo es difícil de controlar (…)”, indican “los sentimientos del
paciente sin utilizar palabras” Leer estas señales lleva a entablar una
buena relación.
Luego de captar el lenguaje del paciente y sus señales y utilizarlas,
para hacerlo sentir cómodo, se debe explorar el sufrimiento del
paciente: “Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente:
los hechos y las emociones asociadas” Los hechos son síntomas y las
emociones “son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente
y le hacen sufrir” Para establecer una buena relación se deben
explorar no sólo los hecho sino también los sufrimientos, valorándolos
demostrando que le interesan y que quiere saber más acerca de ellos.
También se debe responder con empatía: “Cuando el paciente exteriorice
su sufrimiento, transmítale que le comprende. Muestre su empatía.
Exprese su compasión” Para que el paciente exprese su sufrimiento, el
terapeuta debe mostrar empatía.
Explorar los niveles de introspección implica captar la comprensión que
tiene el paciente de su problema. Los niveles de introspección son:
completa, parcial y nula (DSM IV, 1995). Se “necesita usar la
introspección de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente,
enjuiciando el problema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el
análisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distancia
que hay entre el grado de introspección del paciente y la realidad en
que vive”.
Según el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que se
discute con el paciente y otro “terapéutico”, basado en la naturaleza de
la enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan.
El terapeuta debe también demostrar pericia, “la empatía puede ser muy
valiosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted se
preocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (…)”
El DSM IV recomienda utilizar estas técnicas frente al paciente “para
convencerle de que entiende su trastorno:
1. Hágale consciente de que no está a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social.
2. Comuníquele que está usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos.
3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales.
Sus conocimientos técnicos le sitúan por encima de familiares o amigos
bienintencionados y le distinguen como profesional.
4. Infunda esperanza respecto a su futuro”.
2ª Fase: Momento de énfasis en el diagnóstico:
Las funciones del diagnóstico son: organizar datos recibidos, entender o
captar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar las
estrategias más adecuadas de intervención y facilitar la comunicación
entre los trabajadores de la salud. “…El diagnóstico debe estar al
servicio de la preparación específica de un tratamiento. El diagnóstico
puede ser, por lo tanto, valorado según la ayuda que preste a la
aplicación efectiva (…)de un determinado tratamiento”
El diagnóstico comprende:
a) Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta.
b) Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de las
interpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienes
proceden los datos.
c) Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales.
(Pawlick y otros, 1980)
Según Pérez: “es de suma importancia establecer un posible diagnóstico
para poder definir un plan de tratamiento racional y el pronóstico del
curso de la enfermedad del paciente(…)” Este mismo autor sostiene que
un diagnóstico debe basarse en: a) la historia psiquiátrica, b) el
examen del estado mental, c) el examen físico y neurológico, c)los tests
psicológicos y e) los exámenes de laboratorio. El terapeuta debe
atender también a los modelos teórico-clínicos, las teorías de la
personalidad, la psicopatología y las teorías del cambio.
Además un diagnóstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos del
paciente: edad, situación vital, rasgos de personalidad, nivel de
instrucción, habilidades y capacidades.
Se debe analizar las circunstancias en que el diagnóstico puede
convertirse en inseguro, arriesgado y problemático. La recogida de datos
al igual que el proceso de producción de datos “pueden dificultar y
repercutir negativamente en el diagnóstico cuando los datos se emiten
durante un largo período de tiempo y/o en una sucesión muy densa.” “Los
datos cognitivos pueden introducir cierta inseguridad en el proceso
diagnóstico debido a su diversidad y maleabilidad lo que hace que sus
deformaciones resulten a veces muy difíciles de comprobar”. .
3ª Fase: Momento de énfasis en las intervenciones fundamentales:
Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poder
intervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos,
planificar estrategias de solución e intervenciones. Dicha planificación
está sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita ser
“reconsiderada”.
Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradójicas,
según señalan Fisch y Weakland en su libro “Táctica del cambio”. Pero a
veces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas y
directas. “…Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de dar
sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay que
comprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hecho
caso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial que
sea a la vez limitada y a título de ensayo (…), hay que estar
dispuesto a retroceder y avanzar de una manera más indirecta, si el
cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse más”.
Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, las
intervenciones principales y las generales. Las principales se utilizan
después de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan del
caso acorde a las necesidades específicas de la situación. Ellos hablan
de que hay “cinco intentos básicos de solución que suelen observarse en
la práctica clínica: 1) intento de forzar algo que sólo puede ocurrir
de modo espontáneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido
aplazándolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición;
4) intento de conseguir sumisión mediante un acto de libre aceptación; y
5) confirmar las sospechas del acusador a través de un intento de
defensa propia” Generalmente, los problemas que la gente presenta en
terapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones.
Las intervenciones generales son más amplias, se utilizan para
comunicar una postura general y preparar el terreno para una
intervención específica posterior, pero se pueden usar en casi cualquier
momento de la terapia y comúnmente son suficientes para solucionar por
sí mismas el problema del cliente (Fisch y Weakland, 1994).
4ª Fase: Momento de énfasis de la conclusión del proceso.
La terminación del tratamiento debe ser tomada como un acontecimiento
especial, y debe prestársele mucha atención porque a lo largo del
tratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relación que
termina con el tratamiento.
Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminación, ya que
un tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucionó, porque
el paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema haya
sido solucionado o por que considera que ya se resolvió, o porque el
terapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado el
problema, o por alguna otra razón). “En algunas ocasiones sucede que los
pacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesar
de que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminación
del mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeuta
considera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, el
paciente decide suspenderlo (…).”
Lo ideal sería que el terapeuta sugiera el momento adecuado para poner
fin al tratamiento y que el paciente esté de acuerdo, pero no siempre
las cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin al
tratamiento por muchos motivos, lo más deseable es que sea por que
considera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir lo
contrario, que esté insatisfecho con el tratamiento. Por otro lado
también pueden surgir circunstancias que impidan la continuación del
tratamiento como problemas económicos, mudanza a otra ciudad por parte
del paciente etc. Además “los tratamientos con un límite temporal
prefijado acaban automáticamente una vez realizado el número de sesiones
convenido”
Hay algunos pacientes que buscan problemas constantemente para no dejar
la terapia, en ese caso, es necesario analizar detenidamente si es
conveniente o no dar por terminado el tratamiento. Una salida es por
ejemplo, trabajar con el hecho mismo de que el paciente esté buscando
excusas para no dejar la terapia, ya que el terapeuta se debe asegurar
de que la persona esté afectivamente preparada para dejarla.
Hay veces que las personas logran mejorar sustancialmente sus problemas
pero temen no poder proseguir solos. En esos casos es importante
plantear la conclusión y prescribir recaídas, señalarle que conviene no
apurarse tanto o se le puede anticipar que él mismo o alguien podría
sabotear los logros.
Al hacer un cierre o terminación de un tratamiento se debe realizar una
evaluación de los logros, analizar lo que se logró y lo que no se logró.
Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de la
colaboración del consultante (no como resultado de las habilidades del
terapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones de
la terapia en sí.
Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurar
“mejorar la mejoría”, es decir buscar otros aspectos que podrían mejorar
por ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerir
hacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si se
no se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y no
hacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia.
Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda del
terapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados.
EL TERAPEUTA COMO FACTOR ESENCIAL EN PSICOTERAPIA
El psicoterapeuta es el factor común de toda clase de psicoterapia.
El rol del terapeuta tiene dos dimensiones: su dimensión personal
(personalidad y experiencia de vida) y su dimensión profesional
(formación como terapeuta).
Aponte sostiene que muchas veces no se tiene en cuenta la dimensión
personal del terapeuta a la que el da bastante importancia diciendo por
ejemplo: “cuando lo personal es congruente con lo profesional, esto
constituye uno de los aspectos más curativos” En la dimensión personal
debe tenerse en cuenta la estructura de valores del terapeuta, que se
refiere al “complejo internalizado de normas que derivan de las
estructuras culturales, raciales, étnicas, políticas, filosóficas,
religiosas, etc., de la sociedad”
Sin embargo según Michael Kerr (Kerr, 1981), el rol deseable del
terapeuta se basa en la “separación emocional y la objetividad” (citado
por Aponte).
Algunos han destacado el rol vital del crecimiento personal del
terapeuta y otros han enfatizado la importancia de que el terapeuta
aprenda las habilidades (técnicas) más que su desarrollo emocional
(Aponte: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia).
“…La preparación formal de un terapeuta no requiere tener el
crecimiento personal como un objetivo intrínseco. Sin embargo tal
crecimiento puede contribuir a que le terapeuta tenga disponible más de
su propio ser como “material crudo” para la labor terapéutica. En tanto
que la posesión de conocimiento y técnica es fundamental para ser un
terapeuta competente, la habilidad del terapeuta para implementar lo que
él sabe, no deviene automáticamente con la adquisición de la habilidad”
Entonces, el entrenamiento de un terapeuta debe prepararlo para ser
sensible a la percepción de sus propias señales emocionales y
conductuales que lo ayuden a analizar si él está manejando o no
satisfactoriamente la terapia.
La formación profesional (que hace a la dimensión profesional), debe
cubrir dos aspectos: la teoría y la práctica. Minuchin propone una
formación en dos fases: la fase de observación y la fase práctica. Esta
formación se realiza en grupo, idealmente de cinco a ocho aspirantes,
que quedan a cargo de una maestro supervisor. En la primera fase,
“mientras un maestro hace terapia de familia ante un falso espejo, otro,
en la sala contigua, interpreta para los aspirantes los movimientos del
terapeuta” . En la segunda fase, se realiza la supervisión de los
aspirantes, en vivo o sobre la base de sesiones pre-grabadas en vídeo
(Minuchin y Fishman, 1983).
Como ya se señaló anteriormente los objetivos de la terapia se logran a
través de la relación personal existente entre paciente y terapeuta.
Para que esta relación sea óptima hay ciertas características que el
terapeuta debe poseer además de la formación personal y profesional. La
relación debe contar con componentes como la atracción, el respeto y la
confianza como lo afirman Kanfer y Goldstein (1987).
“Un medio para realzar el respeto que el cliente siente por su
terapeuta consiste en apelar a la experiencia, real o aparente, del
terapeuta y a su status.” “…En general, cuánto mayor sea su
experiencia, mayor será el respeto que el cliente siente por él” Los
clientes juzgan la experiencia a partir de la conducta observable de sus
terapeutas tal como lo afirman Schmidt y Strong (1970) (citados en
Kanfer y Goldstein, 1987). Se ha demostrado mediante varias
investigaciones que “cuanto mayor sea la experiencia del terapeuta, más
efectividad tendrá para modificar conductas y opiniones (…), se acepta
mejor una sugerencia y se actúa de acuerdo a ella cuando ésta es
formulada por un experto, una persona de status elevado”
El respeto del cliente hacia el terapeuta está también determinado por
la credibilidad del terapeuta. Esta característica es definida por
Johnson y Matross como “la capacidad que se percibe para conocer
información válida y la motivación para comunicar su conocimiento sin
prejuicios (…), la credibilidad está determinada por varias
características del terapeuta: (1) experiencia, que como ya ha sido
definida, se refiere a la afiliación institucional y a otros índices de
logro académico y profesional; (2) fiabilidad como fuente de
información, es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia;
(3) motivos e intenciones del terapeuta (seguridad de que el terapeuta
está trabajando para beneficio del paciente y no suyo propio); (4)
dinamismo, referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad”
(Johnson y Matross, 1970 citados en Kanfer y Goldstein, 1987).
La empatía es otro de los aspectos importantes a los que el terapeuta
debe aspirar para lograr una buena relación con el paciente, ya que “la
empatía del terapeuta con los sentimientos de su cliente determina la
relación y, por tanto, el grado de modificación del cliente(…)”. Los
niveles de empatía que el terapeuta puede proporcionar al cliente van
desde un nivel muy bajo (Nivel 1) a uno muy alto (Nivel 5) (Truax y
Carkhuff, 1967 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). “La comprensión de
sus sentimientos, es decir, el hecho de que alguien haya sido capaz de
percibir adecuadamente sus sentimientos más profundos, incrementa la
inclinación que el cliente siente hacia su terapeuta. (…). Un
terapeuta empático a altos niveles puede, por tanto, considerarse
condición necesaria (pero probablemente no suficiente) para el cambio
del cliente” . En cuanto a la empatía Carkhuff dice: “ la empatía es el
elemento clave de la terapia. Su comunicación explícita, especialmente
durante las primeras fases, es de una importancia vital. Sin una
comprensión empática del mundo del cliente y de sus dificultades tal y
cómo él las ve no hay base para la ayuda” (Carkhuff, 1969 citado en
Kanfer y Goldstein, 1987).
Otro de los elementos es la cordialidad del terapeuta, la cual
constituye un aspecto muy importante para la relación con el paciente.
“Sin éste (elemento), los procedimientos específicos pueden ser
técnicamente correctos pero terapéuticamente impotentes. El terapeuta
cordial parece suscitar una cordialidad recíproca en el cliente”. La
cordialidad también se presenta en diferentes niveles “desde un nivel
alto, en el cual el terapeuta acepta cálidamente la experiencia del
paciente como parte de esa persona sin imponer condiciones, hasta un
nivel bajo en el que el terapeuta evalúa al paciente o sus
sentimientos, expresa disgusto – desaprobación -, o cordialidad de una
manera selectiva” Raush y Bordin (1957) sostienen que el terapeuta
cordial posee tres elementos: compromiso (el terapeuta demuestra que
está dispuesto a ayudar al paciente); esfuerzo por comprender (el
terapeuta formula preguntas destinadas a obtener la opinión que el
paciente tiene sobre sí mismo y sobre el mundo); espontaneidad (no
oculta sus sentimientos relacionados con la situación del paciente,
actúa naturalmente, es capaz de expresar aspectos de él mismo) (citados
en Kanfer y Goldstein, 1987). La cordialidad también puede presentarse
como directividad, asertividad y distanciamiento, “… no siempre se
comunica en términos cordiales y tono de voz modulados; puede
comunicarse, por ejemplo, con cólera” (Carkhuff y Berenson, 1967,
citados en Kanfer y Goldstein, 1987).
FORMAS EN QUE SE REALIZA LA PSICOTERAPIA
La terapia pude realizarse en forma individual, grupal o
comunitaria. En cuanto a la forma grupal de realizar un tratamiento, el
grupo puede consistir en una pareja, una familia o un grupo propiamente
dicho.
VALIDACIÓN DE LA EFICACIA PSICOTERAPEUTICA
Criterios para la validación:
1. Técnicas específicas: 15%
2. Cambios extraterapéuticos: 40% (cosas que pasan en la vida del paciente y que no tienen que ver con la terapia).
3. Factores comunes propiamente dichos: 30% (relación definida como
importante por parte de ambos, provisión de una significativa cuota de
esperanza y confianza para aliviar el sufrimiento, ofrecimiento de
explicaciones nuevas y diferentes, activación emocional, ofrecimiento de
nuevas experiencias de aprendizaje, incremente de posibilidades de
verificar cambios y logros).
4. Expectativas del paciente: 15% (efecto placebo, nivel de motivación del paciente, credibilidad en el terapeuta).
CONCLUSIÓN
No es demasiado lo que se puede concluir a partir de este trabajo, en el sentido de que ya está todo dicho.
Es bien sabido, que el proceso psicoterapéutico es muy importante tanto
para el terapeuta que desea hacer bien su trabajo como para el paciente
que se acerca a pedir ayuda.
Son a la vez importantes para el proceso psicoterapéutico todos los
aspectos mencionados y desarrollados: conceptos de desorden mental,
anormalidad o psicopatía, definiciones de psicoterapia, momentos del
proceso terapéuticos, el rol del terapeuta.
Me resultó particularmente interesante la evolución de los conceptos de
salud mental en el tiempo, y su relación directa con los cambios en
psicoterapia, dicho de otro modo, el hecho de que a un concepto de
desorden mental corresponde una manera de solucionarlo (o intentar
solucionarlo), es decir una psicoterapia.
Es también muy alentador ver como todas las teorías se fusionan para
formar un solo concepto común, en el sentido de los aspectos básicos que
hacen a una psicoterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Bastide, Roger: “Sociología de las Enfermedades Mentales”. Siglo XXI Editores. México, 1996.
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