PSICOTERAPIA DE ADULTOS
Conceptos básicos psicoanalíticos, aplicados a las psicoterapias de orientación analítica. Técnicas Un elemento básico para posibilitar este tipo de psicoterapias es que el paciente pueda entablar una alianza terapéutica. en ésta se produce un desdoblamiento del yo del paciente en el cual una parte regresa parcialmente a modos más tempranos y primitivos de funcionamiento, y otra ( yo observador ) se mantiene junto al terapeuta evaluando y enfrentando esta regresión, que de por sí sola provoca angustia y tensión. Entre las maniobras técnicas que utiliza el terapeuta para mantener y desarrollar esta alianza terapéutica, pueden citarse:
1. Abreacción: el paciente expresa lo más abiertamente sus emociones y pensamientos y relata sus conductas. Esta capacidad de estar allí y aceptar del terapeuta, es un elemento básico para desarrollar una alianza positiva y para promover otros avances en el tratamiento.
2. Clarificación: en esta maniobra se intenta dilucidar ambigüedades o confusiones en el discurso del paciente, ayudándolo así a definir una situación. Una forma especial de clarificaciones son las confrontaciones; en ellas, el terapeuta enfoca la atención del paciente hacia una conducta o tema del que ambos han tomado conocimiento, pero que el paciente ha evitado tratar espontáneamente. Una forma extrema de este tipo de intervención es la notificación, en la cual se informa al paciente de un cambio en el sistema de tratamiento, o de la suspensión de éste, en el caso de reiterar conductas que a pesar de haber sido analizadas, no han disminuido.
3. Sugerencia y manipulación ambiental: en la primera, se le plantean abiertamente al paciente, ideas o conductas alternativas a las que está desarrollando y en la segunda, se le ayuda a que cambie el medio ambiente que le rodea.
4. Interpretación: pueden realizarse interpretaciones dinámicas, referidas a fuerzas y conflictos, o genéticas, referidas a aspectos biográficos. También pueden referirse a aspectos transferenciales o extratransferenciales.
DIFERENCIAS ENTRE EL PSICOANÁLISIS Y LAS PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA
Objetivos de la terapia: La más amplia reestructuración de la personalidad que sea posible. Conseguir una estabilización en el punto medio, a través de la satisfacción de necesidades emocionales del paciente y un manejo selectivo de las manifestaciones transferenciales. Objetivos del terapeuta Exploración del inconciente y la modificación de la estructura caracterológica como un subproducto de lo anterior. Focos más directamente terapéuticos y se enfrentan más directamente los síntomas de consulta. Técnicas La maniobra técnica central es la interpretación y todas las otras se subordinan a ésta. El terapeuta desarrolla una neutralidad comprensiva centrado en ésta. Se utilizan en forma combinada y selectiva la sugerencia, la abreacción, la clarificación, la manipulación y la interpretación. Terapeuta activo. Métodos Emplea la asociación libre y una situación analítica diseñada para maximizar la regresión psíquica. Encuadre fijo Entrevista poco estructurada, flexible, limitando el potencial regresivo del paciente por medio de la disposición, la frecuencia y la actitud del terapeuta. Énfasis de la actitud terapéutica Aquí y ahora del vivenciar y elaboración de la neurosis transferencial que se desarrolla en la situación analítica. Acento en la situación vital y conducta externa del paciente, en sus relaciones con terceras personas. Valores terapéuticos Es esencial el conocerse a sí mismo. Es importante cambiar y ganar terapéuticamente. Temporalidad No existen plazos fijos y se actúa con el supuesto de la atemporalidad que caracteriza a los fenómenos inconcientes. Existen plazos y límites, lo que posibilita la fijación de objetivos a corto y mediano plazo, y su evaluación. Dinámica de la sesión Centrada en el proceso primario de pensamiento y aspectos inconcientes, fomentando regresiones a niveles primitivos de funcionamiento, con interpretaciones transferenciales. Centrada en el proceso secundario y fantasías preconcientes y concientes. Regresiones menores (genitales o pregenitales tardías), con interpretaciones transferenciales y extratransferenciales.
DIFERENCIAS ENTRE EL PSICOANÁLISIS Y LA PSICOTERAPIA BREVE
Fines terapéuticos: Reestructuración de la personalidad, a través de hacer conciente lo inconciente. Alivio de síntomas y problemáticas del paciente; secundariamente, intervenir su realidad. Tiene como meta la recuperación de la autoestima y adquirir conciencia de enfermedad. Temporalidad No se plantea un término. Fijación previa del número de sesiones. Desalienta las fantasías omnipotentes de unión permanente con el terapeuta y acelera el progreso. Labor con los conflictos Para el psicoanálisis las situaciones actuales derivan de los conflictos infantiles, por lo tanto, es importante trabajar con todas las situaciones conflictivas. En la psicoterapia breve se eligen los conflictos y se trabajan según la urgencia. Se centra en la problemática actual del conflictivo focal subyacente. Dependiendo de la capacidad de insight y lo cercano que esté a la conciencia el conflicto infantil, se trabaja. Regresión unida a la dependencia En el psicoanálisis se fomenta la regresión por medio del setting, la asociación libre, la falta de estimulación; para revivir la conflictiva infantil y fomentar la dependencia, provocando la neurosis transferencial, que debe ser resuelta. En la psicoterapia breve, es importante el insight de situaciones conflictivas actuales. No se fomenta regresión para evitar conflictos de duelo ante la separación. Se fomenta la transferencia positiva sublimada, para entender al paciente y sólo se interpreta cuando interfiere en la relación. Fomenta la autonomía del paciente y no la dependencia. Resistencias En el psicoanálisis se interpretan todas. En la psicoterapia breve algunas serán analizadas, otras serán respetadas e, incluso, reforzadas. No es usual que aparezca la resistencia de transferencia, porque se frustra menos al paciente (y si apareciera, es necesario interpretarla). Multiplicidad de recursos terapéuticos En el psicoanálisis el instrumento es la interpretación. En la psicoterapia breve también hay recursos verbales no interpretativos, drogas, medicamentos, técnicas grupales, de imaginería, conductuales, etc.; en fin, toda técnica que podría ser útil, que tenga fundamento psicodinámico. El terapeuta tiene que ser flexible y creativo.
Psicoterapia breve
Las psicoterapias breves se realizan con una frecuencia de una o dos sesiones semanales, variando entre 12 y 40 sesiones en total. Si bien aparecen sistematizadas en los últimos diez o quince años, su origen se remonta a los inicios del psicoanálisis. Sifneos clasifica las psicoterapias breves de acuerdo a dos parámetros: la presencia o ausencia de una situación de crisis emocional externa, que puede transformarse en el foco de la terapia, y las características técnicas de la psicoterapia propiamente tal. Existen las psicoterapias breves provocadoras de ansiedad y supresoras de ansiedad. Situación problema «Situación que se hace presente en la vida del individuo, frente a la cual y a causa de su acción descompensadora, surgen o pueden surgir en él dificultades de índole psíquica que obran como obstáculos para alcanzar el desenvolvimiento y desarrollo adecuado». Se desembocan por cualquier hecho externo objetivable, que produce una serie de síntomas. En general, el motivo de consulta son los síntomas, que el terapeuta tiene que conectar con la situación problema. Puede existir más de una situación problema. Foco Llevar la situación terapéutica a determinado síntoma. Se tienen metas selectivas y se debe tener coherencia y operatividad para la planificación de objetivos. Al propiciar una centralización en la tarea, la focalización contribuye a hacer más efectiva la actividad terapéutica en función de las metas seleccionadas y en una terapia de duración limitada; pero no sólo la justifica una limitación temporal: la técnica focal también es adecuada en aquellos pacientes que pueden realizar psicoterapias sin plazo fijo de terminación e incluso prolongadas, en las cuales, por diversos motivos el tratamiento psicoanalítico está contraindicado. El trabajo con una técnica de enfoque implica entre otras cosas: mantener coherencia y operatividad respecto de la fijación de objetivos terapéuticos prioritarios, planificar el tratamiento, combatir la pasividad y el perfeccionismo del terapeuta y contrarrestar del desarrollo de la neurosis de transferencia. El foco debe ser visto desde un punto de vista psicopatológico. En este sentido ha de estar dado por una estructura integrada por los distintos factores intervinientes en la génesis de la que ha sido escogida como la problemática central del tratamiento, constituyendo a la vez una hipótesis o conjunto de hipótesis del terapeuta respecto de los mecanismos operantes dentro de dicha problemática. En la práctica terapéutica todo foco tiene un eje central que generalmente está dado por el motivo de consulta; subyacente y ligado al motivo de consulta hay un conflicto nuclear exacerbado, el que se inserta en una situación grupal específica y en la que un examen analítico nos permite distinguir zonas con diversos componentes: aspectos caracterológicos del paciente, aspectos histórico – genéticos individuales y grupales reactivados, así como también una zona que concierne al momento evolutivo individual y grupal y otra de determinantes del contexto social más amplio, con la que también se vinculan todos los componentes citados. La elección por parte del terapeuta de una situación problema y del foco consiguiente para su abordaje preferencial en un tratamiento breve depende, entre otros factores, de sus criterios personales y experiencia previa. Al comenzar toda terapia focal, deberá contarse por lo menos con un esbozo de foco terapéutico inicial, conformado a partir de los hallazgos obtenidos en las entrevistas clínicas y el psicodiagnóstico. A veces hay que cambiar el foco y las metas terapéuticas en pleno tratamiento. Puntos de urgencia «Situación psíquica inconciente del conflicto, que por la acción de factores actuales predomina en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de determinadas necesidades o defensas». Puede estar cercano al foco o puede ser extrafocal. Mientras que un tratamiento breve suele desarrollarse sobre la base de una sola estructura focal o, a lo sumo, de dos focos, el punto de urgencia es variable y cuando se detecta, debe ser trabajado inmediatamente. Siempre está el punto de término de terapia. Hipótesis psicodinámica inicial «Esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, intento de comprensión global de su psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones del paciente que nos sean conocidas y que se constituyen a partir de los datos que nos dan las primeras entrevistas y el psicodiagnóstico». Es mucho más amplia que la situación problema y engloba la hipótesis focal y los otros conflictos que no necesariamente vamos a trabajar. La elaboración de una hipótesis psicodinámica inicial permitirá extraer elementos suficientes para una devolución diagnóstica al paciente, la que a su vez pone en marcha la búsqueda de convenios con éste sobre las metas terapéuticas y desarrollar una planificación del tratamiento, consecuente con la hipótesis formulada y los objetivos seleccionados. Tipos de intervención verbal del terapeuta
1. Interrogar: preguntar es continuamente consultar a la conciencia del paciente, sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia, transmitir asimismo un «estilo interrogativo» frente a los fenómenos humanos. Revela un terapeuta no omnipotente y puede transmitir, al paciente, un respeto por parte del terapeuta sobre el carácter estrictamente singular de su experiencia. Es también una forma de indagar en la perspectiva que el paciente hace de su situación. Simplemente con preguntar, dramatizando o no, el terapeuta pone en acción varios estímulos de cambio: uno primordial es que ejercita con el paciente una constante ampliación del campo perceptivo y el otro es el papel reforzador del yo de la experiencia de escucharse hablar. Todo estímulo para la explicitación apunta a romper las limitaciones y el encubrimiento contenido en el uso cotidiano del lenguaje convencional.
2. Informar: en psicoterapias es altamente pertinente aclarar al paciente elementos de higiene sexual, perspectivas de la cultura adolescente actual, o problemática social de la mujer. También explicarle ciertos aspectos de la dinámica de los conflictos. La experiencia muestra que el mensaje que el paciente haga de esas lecturas, su experiencia global frente a la bibliografía, es sumamente rica para esclarecer conflictos de toda índole; crea una perspectiva desde la cual los problemas del paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo estrictamente individual que «sólo le pasa a él».
3. Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite poner de relieve las lagunas en el discurso, las limitaciones en el campo de la conciencia y el papel de las defensas en ese estrechamiento, contribuyendo a enriquecer ese campo. La confirmación contribuye a consolidar en el paciente la confianza en sus propios recursos yoicos. La capacidad del terapeuta de actuar flexiblemente con rectificaciones y confirmaciones de los enunciados del paciente es fundamental para crear un clima de ecuanimidad, propio de una relación «madura».
4. Clarificaciones: apuntan a lograr un despeje de la maraña del relato del paciente a fin de recortar elementos significativos del mismo. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato. Estas intervenciones preparan el campo para penetrar en sus aspectos psicológicamente más ricos y comprensibles, lo cual se hará mediante señalamientos e interpretaciones. Las clarificaciones juegan durante la gran parte del proceso terapéutico el papel de instrumentos primordiales, en cuanto sientan las premisas para que algún momentos otras intervenciones, de tipo interpretativo, por ejemplo, puedan ser activamente elaboradas.
5. Recapitulaciones: estimulan el desarrollo de una capacidad de síntesis, que es fundamental en el proceso terapéutico para producir recortes y cierres provisorios, en conjunto con las interpretaciones panorámicas.
6. Señalamientos: actúan estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera de percibir la propia experiencia. Recortan los eslabones de una secuencia, llaman la atención sobre componentes significativos de esa experiencia habitualmente pasados por alto y muestran relaciones particulares. En psicoterapias tal vez constituya una regla técnica general la conveniencia de señalar siempre antes de interpretar. El fundamento de esta regla está en que el señalamiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos recortados, es un llamado a su capacidad de autocomprensión. En las respuestas del paciente a cada uno de estos señalamientos se revelan con gran nitidez su capacidad de insight, sus recursos intelectuales, el papel de los mecanismos defensivos y la situación transferencial.
7. Interpretaciones: introduce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos sueltos, inconexos, ilógicos y contradictorios para la lógica habitual. Es importante recordar que toda interpretación es, desde el punto de vista metodológico, una hipótesis. Las interpretaciones en terapia deben cubrir un amplio espectro: a. Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir, sobre motivaciones y defensas. b. Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas. c. Explicitar situaciones transferenciales de peso en el proceso. d. Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas. e. Hacer comprensible la conducta de los otros en función de nuevos comportamientos del paciente. f. Destacar las consecuencias que se derivarán de encontrar el paciente alternativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.
8. Sugerencias: con estas intervenciones el terapeuta propone al paciente conductas alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el sentido de las mismas no es meramente promover la acción en direcciones diferentes, sino proporcionar insights de nuevos ángulos; operan haciendo resaltar contrastes entre lo vivido y lo posible, y estos contrastes no se comentan en un discurso de ideas sino que se muestran gracias a un lenguaje de acción. Las sugerencias en psicoterapia por lo común vienen a insertarse sobre desarrollos del proceso terapéutico en base a los demás tipos de intervención. Son oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas y las del vínculo interpersonal en juego, han llegado a un momentos de su evolución que las hace fértiles, receptivas para este tipo de estímulo.
9. Intervenciones directivas: las directivas que surgen en psicoterapia aluden tanto a necesidades propias del proceso terapéutico como a actitudes claves a evitar o ensayar fuera de la relación terapeuta – paciente. Si el paciente se enfrenta a una decisión importante, la intervención puede jugar un rol preventivo, jerarquizable no en términos de dinamismos sino en términos de existencia; otro nivel de acción está en el insight que puede lograrse después de la acción. En general, se hace necesaria una intervención directiva en aquellas ocasiones en las que el paciente se encuentre sin los necesarios recursos yoicos, sólo hasta el preciso instante en que el paciente los adquiera o los recupere y logre una necesaria autonomía y capacidad de elaboración.
10. Operaciones de encuadre: estas intervenciones comprenden todas las especificaciones relativas a la normalidad espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapéutica: lugar, ubicación de los participantes, duración y frecuencia de las sesiones, ausencias, retribuciones, etc. Una distinción importante es la que reside entre aquellas intervenciones que establecen un encuadre y otras en las que se propone un encuadre a reajustar y elaborar juntamente con el paciente. El trabajo de elaboración conjunto del encuadre a adoptar constituye en la experiencia clínica una instancia mucho más rica desde el punto de vista de los datos que arroja sobre la problemática del paciente.
11. Meta – intervenciones: son todas aquellas intervenciones del terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden dirigirse a aclarar el significado de haber realizado en ese momento de la sesión o de esa etapa del tratamiento determinada intervención. Esta aclaración sobre la propia intervención es fundamental, ya que el aprendizaje esencial está en los métodos y no en los productos. Una variante de meta – intervención radica en el cuestionamiento por el terapeuta de su propia intervención, señalando el carácter parcial de sus fundamentos, o el carácter aun hipotético de alguna de sus premisas. Otra variante consiste en la explicitación por el terapeuta de la ideología subyacente a algunos supuestos de su propia intervención.
PRIMERA SESIÓN
De los primeros contactos con el paciente depende en buena medida el destino de la relación de éste con su terapeuta; será beneficioso si puede mostrarse interesado por los problemas del paciente, dispuesto a brindarle su ayuda y confiado en su método terapéutico; además, si desde un primer momento es claro y explícito en su comunicación con el paciente. Lo más importante es establecer el rapport y la alianza terapéutica. Se intenta de este modo disminuir resistencias ocasionadas por malentendidos o temores respecto del tratamiento, todo lo cual puede fácilmente conducir a la deserción; si hay una buena relación terapéutica, el paciente creerá y obedecerá en la terapia. Siempre hay que centrarse en la persona; debe sentirse aceptada, acogida, escuchada. Lo más importante es acoger al paciente y que sienta que lo están entendiendo. Según Fiorini, la entrevista tiene varias fases:
1. DIAGNÓSTICO APROXIMATIVO: a partir de los datos que da el paciente. Clínico y psicodinámico, en función de los síntomas principales, el grupo familiar, relación éxito fracaso en la conducta del paciente, relación establecida en la entrevista, actitudes del paciente frente a la terapia.
2. DIAGNÓSTICO DE LAS CONDICIONES DE VIDA:
el lugar geográfico, nivel económico, horarios de trabajo, etc.
3.CLARIFICACIÓN INICIAL DEL TERAPEUTA SOBRE LA PROBLEMÁTICA:
aclarar sobre qué se está trabajando.
4.CONFRONTACIÓN ENTRE LAS EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y TERAPEUTA.
5. PROPOSICIÓN DEL CONTRATO TERAPÉUTICO, hablar de la anticipación de la tarea. El empleo de las interpretaciones en las entrevistas iniciales debe quedar limitado principalmente a: a. Clarificar y encauzar la relación transferencial cuando surgen obstáculos. b. Efectuar una devolución diagnóstico – pronóstica, en la que puede recurrirse a las interpretaciones panorámicas. c. Detectar la capacidad del paciente para efectuar una psicoterapia de insight empleando aislada y prudentemente las interpretaciones de ensayo. Ha de tenerse en cuenta que la posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido en exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber conocido y aceptado las reglas del juego. Historia clínica : es importante que tengamos la mayor información del paciente antes de iniciar la psicoterapia. Es esencial saber su motivo de consulta y cómo llega a eso, su historia vital, la relación con la familia actual y de origen y otras áreas importantes. Respecto de la metodología a emplear, cabe recomendar un modelos de anamnesis a manera de guía, aunque ello no implica que tenga que seguirse un orden rígido cuando se interroga a un paciente. Es una entrevista inicialmente libre que después se torna estructurada. Evaluación diagnóstica – pronóstica: 1. Diagnóstico nosográfico – dinámico: diagnóstico del episodio actual, de la enfermedad y de la personalidad. 2. Diagnóstico de la familia de origen: como ha incidido en la problemática actual. 3. Ambiente: condiciones que rodean al paciente, que tan patológico es, cuántas redes de apoyo hay, etc. 4. Evaluación de condiciones yoicas: básicas, de relaciones objetales, control de impulsos, mecanismos defensivos, tolerancia a la ansiedad y la frustración y regulación de la autoestima. Para ver con qué contamos del paciente. 5. Evaluación del grado de motivación al tratamiento y aptitudes de insight: que tanta conciencia de enfermedad hay. Si quiere recibir ayuda. Sus respuestas a las interpretaciones de ensayo y señalamientos nos darán la pauta de su capacidad de autoobservación, su resistencia o su permeabilidad ante las intervenciones del terapeuta. 6. Determinar el foco: para saber dónde intervenir. La determinación del foco y el ahondamiento en su conflictiva engloba el diagnóstico del punto de urgencia y a su vez se halla comprendida dentro de la formulación psicodinámica temprana, ya que esta última no es otra cosa que una hipótesis diagnóstica integral. Para esto, el psicodiagnóstico contribuye a obtener información. La batería de tests a emplear puede constar del Test de Rorschach (por excelencia), el Test de Relaciones Objetales de Phillipson o el Test de Apercepción Temática de Murray, y completarse con el de Bender, dibujo libre, figura humana, desiderativo, etc. Los test de inteligencia se aplican sólo hay dudas sobre su capacidad de abstracción o cuando el propio paciente tiene dudas sobre su capacidad intelectual. Los tests, en general, hay que aplicarlos al principio y se cobran como una sesión más. Devolución diagnóstica – pronóstica En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a las interrogantes del paciente. Esta reciprocidad de derechos necesita funcionar con la mayor simetría posible. Se devuelve la información colectada en los test y las hipótesis del terapeuta respecto a su problema, se lleva a cabo en la última sesión diagnóstica. El entrevistador transmitirá oralmente al paciente, con un lenguaje sencillo y claro, impresiones generales acerca de su problemática, con el fin de hacer sentir al paciente que se le presta atención, brindarle cierta clarificación preliminar de su problemática, reforzar su motivación para entender y resolver sus dificultades y facilitar la elección de las metas terapéuticas. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto; porque el problema no consiste sólo en ver qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, que está dispuesto él a hacer, cuales son sus disposiciones y sus dificultades para tratarse. Se le explica la duración del tratamiento, poniendo en claro que ésta puede variar o no. El tiempo depende de la problemática, de aspectos externos, etc. Después de efectuada la devolución diagnóstica, paciente y entrevistador intercambiarán opiniones acerca de los posibles objetivos de la terapia a realizar, hasta llegar a establecerlos claramente y de común acuerdo. El terapeuta se referirá a los objetivos del modo más claro y sencillo posible; es preciso que se propongan como presuntivamente alcanzables, clasificándose en primordiales y secundarios, inmediatos y mediatos y en explícitos e implícitos. La duración del tratamiento breve varía según las circunstancias determinadas por las modalidades institucionales, situaciones propias del paciente y lo que el terapeuta y paciente resuelvan. El momento final de la entrevista consiste en indagar qué información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica (entrevista inductora del rol del paciente), específicamente sobre cuatro aspectos: la visión general de la psicoterapia como método de aprendizaje, la caracterización de los respectivos roles, la anticipación del surgimiento de fenómenos resistenciales y la formulación realista de las expectativas sobre los resultados. Se explica el método de trabajo y las normas contractuales, la modalidad de trabajo (horario, tiempo, honorarios), las técnicas a utilizar, la confidencialidad, etc. En lo que respecta a las funciones del paciente, deberá hacerse hincapié en explicarle cuidadosa y detalladamente lo que será su regla básica de funcionamiento a lo largo de la terapia y el papel del terapeuta. También conviene informar al paciente si se piensa emplear otros recursos terapéuticos (psicofármacos, familiares, etc.), ilustrándolo aunque sea en forma mínima acerca de su sentido y alcances. Por último deben fijarse las distintas condiciones del contrato terapéutico, en especial las correspondientes a los aspectos espaciotemporales del encuadre.
TRATAMIENTO
Recordemos que hay en el contexto psicoanalítico condiciones que facilitan el establecimiento, desarrollo y análisis de la neurosis transferencial regresiva, la cual, es fundamental en el proceso terapéutico. Así encontramos que: El analista procura mantener el anonimato a fin de no entorpecer la producción de los fenómenos transferenciales, además trata de adoptar una actitud neutral y relativamente distante, lo que implica también promover en el paciente una situación de frustración; el vínculo es marcadamente asimétrico, hecho acentuado entre otras cosas por el uso del diván. También en lo temporal el encuadre favorece la dependencia regresiva, al constar de varias sesiones semanales y una duración, en principio, no limitada del tratamiento. Con respecto a lo espacial, la posición del paciente, se encuentra ligada con fenómenos regresivos tales como el dormir y la meditación y fomenta además el desarrollo de la neurosis transferencial dado que, al estar privado el paciente de ver al analista, la prueba de realidad se vuelve más dificultosa. La regla fundamental psicoanalítica determina en el paciente un funcionamiento mental regresivo; de acuerdo con Racker, al implicar la abolición del rechazo, incide confiriéndose una particular intensidad a la transferencia de la situación analítica. El analista emplea a su vez la atención flotante, propendiendo así a una comunicación de inconciente a conciente. En la psicoterapia breve, en cambio, deben desalentarse tanto el desarrollo de la regresión como el de la neurosis transferencial. El vínculo que se establece con el paciente es más realista y definido, ya que la ambigüedad es aquí inconveniente. Hay de parte del terapeuta una mayor proximidad afectiva que se espera que obre positivamente sobre el proceso terapéutico. Es que en principio será necesario que se establezca un buen rapport, sobre todo si se trata de una terapia cuyo tiempo será limitado; habrá que fomentar el rápido desarrollo de una alianza terapéutica, condición básica para aspirar al éxito. Al paciente se le debe permitir cierto grado de gratificación de necesidades emocionales, propendiendo al mantenimiento de una relación transferencial positiva sublimada a lo largo de toda la terapia. La relación será finalmente menos asimétrica que en tratamiento psicoanalítico. La posición frente a frente actúa contraponiéndose a las tendencias del paciente al desarrollo de la regresión y de la neurosis de transferencia. Es preciso señalar la función activa que tiene que ejercer el terapeuta y que será decisiva para el logro de buenos resultados, debido a que favorece la gestión de focalización de la labor terapéutica; el terapeuta intenta agilizar el intercambio, procurando producir un efecto catalizador en el proceso terapéutico. En cuanto a las interpretaciones, han de ser dirigidas fundamentalmente a aclarar la conflictiva focal, por medio de las cuales el terapeuta encauza la exploración en una determinada dirección, escogiendo entre el material aquello atingente al foco y descartando lo extrafocal. Por lo general, se evita la prolongación excesiva de los silencios no sólo porque incrementa la ansiedad y la regresión consiguiente, sino porque se trata de utilizar operativamente el tiempo disponible. En particular los silencios prolongados del terapeuta pueden provocar hostilidad transferencial debido a la frustración ocasionada. Wolberg recomienda que el terapeuta de «juego libre a su expresión facial», que serán beneficiosas en tanto sean espontáneas y no estudiadas. Aunque no se recomienda el uso generalizado de la asociación libre, en algunos casos presenta ciertas ventajas, que estarían dadas, desde ya, por la facilitación del acceso a los contenidos inconcientes. Su aplicación podría ser especialmente útil cuando se trata de pacientes con excesiva tendencia a la intelectualización. Sin embargo, la utilización de la regla fundamental psicoanalítica podría dar lugar tanto en algunos momentos al ahondamiento en la estructura focal, como en otros, al alejamiento de la misma. La flexibilidad de la que el terapeuta deberá hacer gala ha de posibilitarle la opción de utilizar este recurso técnico cuando lo considere oportuno y ante pacientes capaces de responder positivamente al mismo. En PB, puede que el papel activo del terapeuta se interponga reduciendo o hasta dejando sin efecto la asociación libre espontánea del paciente. El terapeuta, con sus continuas intervenciones, gracias a las cuales promueve la activación yoica del paciente, estimulará asociaciones intencionalmente guiadas. Se ha dicho que en PB el terapeuta debe emplear una atención selectiva, en virtud de la cual tiende a conservar mentalmente un foco. Sin embargo, resulta útil en muchos momentos recuperar la atención flotante a fin de explorar el inconciente del paciente y no transformar el tratamiento en una terapia de lo preconciente, estereotipando excesivamente el intercambio verbal entre terapeuta y paciente. En PB, las intervenciones verbales del terapeuta deben reunir tres condiciones básicas: a. Mantener una coherencia interna, no es admisible que haya contradicciones en el empleo de las distintas intervenciones del terapeuta, las cuales deben responder a una estrategia terapéutica elaborada según cada caso. b. Constar de una proporción elevada de intervenciones no interpretativas, con el fin de contrarrestar los efectos de estimulación de la dependencia que significaría el uso casi exclusivo de interpretaciones. También constituye una clara expresión del papel activo y focalizador del terapeuta. c. Estar focalizadas, de esta manera, son también focalizadoras en sus efectos. Además de las interpretaciones, el terapeuta cuenta con diversos instrumentos en la terapia verbal (8): los señalamientos, las preguntas, el suministro de información, las sugerencias, los comentarios, las intervenciones de reaseguramiento o refuerzo, las indicaciones y los consejos. En forma adicional, en muchas ocasiones resulta beneficioso agregar otras herramientas a la psicoterapia individual y breve, por ejemplo: psicodrogas, intervención de familiares y/o allegados del paciente, dramatización, psicoterapia grupal, terapia ocupacional, comunidad terapéutica, hipnosis, servicio social, internación breve, etc. Interpretación en psicoterapia breve Aunque no en forma exclusiva, la interpretación en PB sigue siendo una herramienta fundamental en la terapia si ésta pretende lograr un grado de insight en el paciente. Sin embargo, es deseable que el tratamiento no se reduzca a un empleo sostenido o exclusivo de interpretaciones, al ser éstas inductoras de la dependencia regresiva. La profundidad de las interpretaciones está limitada por las mismas características del encuadre, al considerar que las interpretaciones profundas pueden inducir a estados regresivos de consideración. En PB existen criterios dispares en cuanto al uso de interpretaciones «transferenciales», aunque parece haber un acuerdo generalizado en hacer uso de ellas en forma prudente y limitada, para no fomentar la neurosis de transferencia. El paciente acude para resolver problemas vitales actuales que lo afectan, concurre sólo una o dos veces por semana a tratarse y si, a pesar de tal situación seguimos instándolo a que se concentre en su relación con nosotros, podemos generar considerables resistencias a la tarea que reducirán nuestras posibilidades de alcanzar el éxito terapéutico de insight. Es válido considerar como norma la regla freudiana de no interpretar la transferencia positiva sublimada, que en cambio deberá ser estimulada y utilizada para hacer posible la labor terapéutica. Se recomienda hacer uso de este tipo de interpretaciones cuando surgen resistencias transferenciales (quiebres del encuadre, por ejemplo) y cuando pueden constituir para el paciente un elemento demostrativo de determinados aspectos de su problemática focal (como modelo clarificador). Tanto en las etapas iniciales como en las finales de la terapia suele producirse una mayor necesidad de recurrir a las intervenciones transferenciales. Durante las primeras sesiones porque es preciso despejar el panorama de resistencias transferenciales dadas por el surgimiento natural de ansiedades paranoides y en los estados finales porque la terminación de la terapia y el duelo de la separación requieren también ser trabajados. El uso diestro de las interpretaciones es el medio más eficaz de que dispone el terapeuta para regular el tipo y la intensidad de la relación. La intención es incluir siempre la realidad que está más allá del consultorio, hacia la cual se ha de orientar continuamente el paciente, disminuyendo de esta manera la concentración excesiva de la exploración psicológica en el vínculo con el terapeuta. Entre la emergencia de la transferencia y su resolución debe transcurrir el menor tiempo posible. Conviene tener ciertas precauciones al interpretarla: 1. Que el paciente demuestre estar capacitado para recibir y aprovechar estas interpretaciones, 2. Que las condiciones del encuadre, principalmente las temporales, sean propicias, 3. Que los componentes histórico – genéticos a incluir sean pertinentes a la estructura focal, 4. Que al trabajar sobre un conflicto infantil derivado no se debe aspirar a eliminar la amnesia infantil, 5. Que al formular las interpretaciones se debe facilitar la comprensión de los determinantes históricos del conflicto, en vez de hacer revivir al paciente sus conflictos infantiles. Para esto es útil presentar las interpretaciones en forma de preguntas o sugerencias. Sueños La interpretación de los sueños, practicada del mismo modo que en el psicoanálisis, entrañaría un riesgo básico, dado por la posibilidad de estimular excesivamente la producción de fenómenos regresivos en el paciente. Frente a los sueños, el terapeuta debe asumir la misma actitud que frente a cualquier otro producto de la actividad mental, es decir, interpretar en la medida que lo considere útil para clarificar la conflictiva focal. Por lo general se ha de evitar la referencia a deseos infantiles inconcientes, para remitirse primariamente a las ideas latentes preconcientes. Por otra parte, deberán interpretarse más que nada aquellos contenidos que parecen más claros para el paciente. Tipos de psicoterapia breve a) Psicoterapia de Apoyo 1. Metas terapéuticas 1.1 Primordial: lograr que el paciente disminuya su sintomatología, favoreciendo el retorno al equilibrio psicológico. 1.2 Secundarias: mejorar la autoestima del paciente, aumentar la conciencia de enfermedad, ayudar al paciente a lograr una mayor comprensión de.. 2. Planificación 2.1 Psicoterapia predominantemente de apoyo 2.2 Tipo de relación terapeuta – paciente: se establecerá un vínculo reasegurador, protector y orientador. El terapeuta será activo y directivo, con rol transferencial divalente; gratificador en las necesidades, evitando la ambigüedad de la relación. El terapeuta cumplirá la función de yo auxiliar, fomentando la transferencia positiva sublimada. Encuadre frente a frente. 2.3 Recursos terapéuticos: * Intervenciones no verbales: postura y gestos que reflejen calidez, acogida e interés en el paciente. * Intervenciones verbales: intervenciones de apuntalamiento yoico, suministro de información, indicaciones, sugerencias, preguntas, clarificaciones, señalamientos, recapitulaciones, confirmaciones, interpretaciones, etc. * Otros recursos: imaginería (disminuir defensas, mayor experiencia emocional, combatir defensas maníacas, relaciones inconclusas, duelos), silla vacía (relaciones inconclusas, disminución de la idealización del objeto), tareas (ensayo de nuevas pautas de conducta, capacidad de autoobservación, cambio de visión), fotografías (descubrimiento de relación, sentimientos frente a otros), grabación de la sesión (relación con el terapeuta), lecturas, esquemas, relajación, etc. 3. Encuadre 3.1 Duración del tratamiento: la frecuencia será de dos sesiones semanales durante cinco meses, las que luego disminuirán a una sesión semanal durante dos meses. En las etapas finales del tratamiento se efectuarán cada 15 días por tres meses. Cada sesión tendrá una duración de 40 minutos. 3.2 Contrato terapéutico: éste se efectuará en conjunto con el paciente determinándose frecuencia y periodicidad del tratamiento, metas terapéuticas, reglas del funcionamiento paciente – terapeuta, posible recontrato, posibilidades de apoyo familiar en el transcurso de la terapia, condiciones de evaluación de la terapia y seguimiento. Las reglas de funcionamiento para el terapeuta serán brindar ayuda y apoyo al paciente, proporcionar un punto de vista distinto a su problemática y poner a su disposición todos los recursos terapéuticos posibles. Las reglas de funcionamiento para el paciente serán el asistir a las sesiones, ser puntual, y mostrar una disposición positiva frente a las distintas intervenciones del terapeuta. La labor terapéutica se centrará en aspectos relacionados con la problemática real, con atención selectiva para el terapeuta y asociaciones intencionalmente guiadas para el paciente. 4. Estrategias terapéuticas Durante las primeras sesiones se afianzará la relación terapéutica a través de intervenciones no verbales y verbales de apuntalamiento yoico, entregar información respecto a características de una crisis, señalarle que cuenta con recursos para enfrentar la situación actual, tranquilizarlo en relación a sus síntomas. A su vez, se aumentará la motivación del paciente para el tratamiento mediante explicitación de beneficios de la terapia. Se permitirá la abreacción, cumpliendo el terapeuta un rol de contenedor de las emociones a través de preguntas, evitando los silencios prolongados. Una vez que haya disminuido la angustia del paciente se utilizarán recapitulaciones, clarificaciones y señalamientos con el propósito de reordenar los distintos aspectos involucrados en la problemática del paciente, brindando de este modo una nueva visión del conflicto. Posteriormente se propondrá al paciente modos alternativos de acción, a través de sugerencias, alentando cualquier intento espontáneo del paciente por enfrentar la situación, utilizando confirmaciones y fomentando activamente la independencia del paciente. Dependiendo de su evolución se realizarán interpretaciones de ensayo con el objeto de apreciar su capacidad de insight; si los resultados son favorables se profundizará en los determinantes actuales de la problemática a través de señalamientos, clarificaciones, preguntas, recapitulaciones e interpretaciones. El último tercio del tratamiento se destinará a la elaboración de la separación paciente – terapeuta, a través de señalamientos de la situación de pérdida, junto a esto se realizarán intervenciones destinadas a lograr que el paciente se haga responsable por los logros alcanzados. 5. Posibles dificultades. Pronóstico. 5.2 Dificultades: entre las posibles se puede mencionar la dependencia, hostilidad, ambivalencia y pasividad de parte del paciente, identificación del terapeuta con los objetos primarios, idealización del terapeuta, alto nivel de angustia en el paciente, utilización de defensas maníacas. Estas dificultades serán tomadas en cuenta durante el tratamiento, para evitar posibles efectos negativos. 5.3 Pronóstico. se estima un buen pronóstico del tratamiento producto de que se considerarán las dificultades, situación de crisis, motivación del paciente, limitación de la patología, apoyo familiar, determinación temprana del foco, duración de la terapia, expertez del terapeuta, así como la contratransferencia positiva, que permitirá un buen vínculo con el paciente. 6. Tipo de transferencia y contratransferencia. 6.1 Transferencia. se estima que la transferencia será positiva, puesto que se tendrán en cuenta los aspectos que la favorezcan. 6.2 Contratransferencia: el terapeuta deberá tener en cuenta su perfeccionismo y omnipotencia frente a la problemática, sus reacciones frente a la angustia de otros y frente a la propia angustia, la forma en que enfrenta la dependencia de otros, el grado de elaboración de sus propios conflictos, su tolerancia a la frustración y el nivel de aceptación del paciente. 7. Evaluación de resultados terapéuticos. 7.1 Tipo de evaluación e implementación: los criterios que se utilizarán para evaluar los logros obtenidos con el tratamiento son los siguientes: mejoría sintomática, insight de la problemática focal, resolución de la problemática focal, conciencia de enfermedad, autoestima, proyectos a futuro y otras modificaciones (sexualidad, relaciones interpersonales, laborales, recreación, etc.). La evaluación se efectuará a través de entrevistas de autoevaluación del paciente, de evaluación del terapeuta y aplicación de Rorschach se implementará de la siguiente forma: * Evaluación inmediata: de tres sesiones, en las que se aplicará Rorschach, autoevaluación del paciente y evaluación del terapeuta. * Evaluación mediata: con sesiones de seguimiento a los dos y seis meses y un año. b) Psicoterapia de Insight 1. Metas terapéuticas 1.1 Primordial: lograr que el paciente obtenga una mayor comprensión de los motivos subyacentes a su problemática, favoreciendo de este modo el alivio sintomático. 1.2 Secundarias: mejorar la autoestima del paciente, aumentar la conciencia de enfermedad. 2. Planificación 2.1 Psicoterapia predominantemente de insight 2.2 Tipo de relación terapeuta – paciente: se establecerá una relación de indagación clarificadora. El terapeuta asumirá un rol de docente experto, activo, cálido y espontáneo para el diálogo fluido. Encuadre frente a frente. Se evitarán los silencios prolongados en una relación positiva sublimada, con grado mínimo de disociación. Rol de docente experto: implica énfasis en el aprendizaje del paciente, fomentar su independencia y rol activo. Hay un rol más realista, en la que existe gratificación moderada. 2.3 Recursos terapéuticos: * Intervenciones no verbales: postura y gestos que reflejen calidez, acogida e interés en el paciente. * Intervenciones verbales: preguntas, sugerencias, clarificaciones, señalamientos, recapitulaciones, confirmaciones y rectificaciones, metaintervenciones, confrontaciones, interpretaciones, etc. * Otros recursos: imaginería (disminuir defensas, mayor experiencia emocional, combatir defensas maníacas, relaciones inconclusas, duelos), tareas (ensayo de nuevas pautas de conducta, capacidad de autoobservación, cambio de visión), grabación de la sesión (relación con el terapeuta), lecturas, esquemas, etc. 3. Encuadre 3.1 Duración del tratamiento: la frecuencia será de una a dos sesiones semanales, lo que posibilitará el trabajo de insight y la tarea de profundización, restringiendo la regresión y la dependencia. Se extenderá por un período entre 10 y 12 meses. Cada sesión tendrá una duración de 40 minutos. 3.2 Contrato terapéutico: éste se efectuará en conjunto con el paciente determinándose frecuencia y periodicidad del tratamiento, metas terapéuticas, reglas del funcionamiento paciente – terapeuta, posible recontrato, condiciones de evaluación de la terapia y seguimiento. Las reglas de funcionamiento para el terapeuta serán proporcionar un punto de vista distinto a su problemática, favoreciendo activamente la indagación y clarificación de diferentes aspectos de la problemática y enfatizando el hecho que el éxito del tratamiento dependerá en gran medida del paciente. El terapeuta será un facilitador de este proceso. Las reglas de funcionamiento para el paciente serán el asistir a las sesiones, ser puntual y participar activamente en las sesiones, mostrando una disposición positiva en la profundización de su conflictiva. La labor terapéutica se centrará en aspectos relacionados con la problemática real, con atención selectiva para el terapeuta y asociaciones intencionalmente guiadas para el paciente. 4. Estrategias terapéuticas Durante las primeras sesiones se afianzará la relación terapéutica y la motivación del paciente a través de la explicitación de los beneficios de la terapia y conducta no verbal del terapeuta. Se fomentará la motivación del paciente señalando el rol activo que debe asumir en la terapia. Se fomentará la capacidad de autoobservación del paciente, para lo cual se utilizarán preguntas y señalamientos de los distintos aspectos de su conflictiva, de modo que él vaya estableciendo asociaciones entre dichos aspectos. Se solicitará al inicio de la sesión que lleve a cabo recapitulaciones para apreciar el nivel de análisis entre sesiones. Luego se centrará la labor terapéutica en aumentar la conciencia de enfermedad, para lo cual se utilizarán preguntas y confrontaciones. Posteriormente, se realizarán interpretaciones de ensayo para observar la aceptación de dichas intervenciones. A su vez, el terapeuta proporcionará explicaciones pedagógicas acerca del método del tratamiento y características del funcionamiento mental, para lo que utilizará metaintervenciones, cuyo propósito será promover un papel activo del paciente en el que pueda aportar datos en la dirección que asume en cada momento de la búsqueda, así como ensayar la formulación de sus propias intervenciones. La estrategia fundamental consistirá en establecer una relación de indagación centrada en esclarecer las conexiones significativas entre la biografía, la transferencia de vínculos básicos conflictivos a las relaciones actuales y los síntomas. Esto es a través de señalamientos, clarificaciones e interpretaciones. El último tercio del tratamiento se destinará a la elaboración de la separación paciente – terapeuta, a través de señalamientos de la situación de pérdida, junto a esto se realizarán intervenciones destinadas a lograr que el paciente se haga responsable por los logros alcanzados. 5. Posibles dificultades. Pronóstico. 5.2 Dificultades: entre las posibles se puede mencionar la dependencia, hostilidad, ambivalencia y pasividad de parte del paciente, identificación del terapeuta con los objetos primarios, idealización del terapeuta, familia que no acepte los cambios, resistencia al cambio y mecanismos de defensa, rigidez cognitiva, que el paciente entregue gran cantidad de información ajena al foco, dificultades económicas, disponibilidad de tiempo y lugar de residencia distante del paciente. Estas dificultades serán tomadas en cuenta durante el tratamiento, para evitar posibles efectos negativos. 5.3 Pronóstico. se estima un buen pronóstico del tratamiento producto de que se considerarán las dificultades, situación de crisis, bajo nivel de angustia del paciente, motivación del paciente, limitación de la patología, apoyo familiar, determinación temprana del foco, duración de la terapia, capacidad de tolerar la separación, expertez del terapeuta, así como la contratransferencia positiva, que permitirá un buen vínculo con el paciente. 6. Tipo de transferencia y contratransferencia. 6.1 Transferencia. se estima que la transferencia será positiva, puesto que se tendrán en cuenta los aspectos que la favorezcan. 6.2 Contratransferencia: el terapeuta deberá tener en cuenta su perfeccionismo y omnipotencia frente a la problemática, sus reacciones frente a la angustia de otros y frente a la propia angustia, el grado de elaboración de sus propios conflictos, manejo de la frustración cuando el paciente se muestre muy pasivo o con mucha resistencia. 7. Evaluación de resultados terapéuticos. 7.1 Tipo de evaluación e implementación: los criterios que se utilizarán para evaluar los logros obtenidos con el tratamiento son los siguientes: insight de la problemática focal, resolución de la problemática focal, mejoría sintomática, conciencia de enfermedad, autoestima, proyectos a futuro y otras modificaciones (sexualidad, relaciones interpersonales, laborales, recreación, etc.). La evaluación se efectuará a través de entrevistas de autoevaluación del paciente, de evaluación del terapeuta y aplicación de Rorschach se implementará de la siguiente forma: * Evaluación inmediata: de tres sesiones, en las que se aplicará Rorschach, autoevaluación del paciente y evaluación del terapeuta. * Evaluación mediata: con sesiones de seguimiento a los dos y seis meses y un año.
REFERENCIAS
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