Psicopatología y Semiología Psiquiátrica: PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO (Trastorno en la estructura del pensamiento)

1.2. PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO
A. TRASTORNOS EN LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO
Pensamiento circunstancial: Trastorno del pensamiento, en el cual se observa un abundante flujo de ideas, relacionadas ellas entre sí, distanciándose del concepto que se desea trasmitir, dando múltiples rodeos pero logrando finalmente volver al tema. En este tipo de pensamiento se usan excesivos detalles para describir simples eventos. Da la impresión al observador que el paciente tiene dificultades para distinguir lo esencial de lo accesorio. También se le denomina pensamiento detallista.
Ejemplo:
Una paciente epiléptica responde lo siguiente al preguntársele por el motivo de consulta: «por mi hermana, que me molesta, y se va a poner bien colorada cuando yo le diga que es verdad y es verdad y es verdad, cuando ella me hubiera dicho esas cosas malas que tiene que hacer el hombre con la mujer. Cierto que es verdad, o no, ¿no ve? Y ahora mire lo que dije yo, estaba lavando mi ropa ayer en otro lado, no en la sala donde todos están acá, estaba lavando esa ropa y estaba la señorita no me fijé bien yo y le dije a una, no le sé el nombre yo, a ella que andaba con esa falda morada y la chomba blanca para adelante…», después de un rodeo vuelve a hablar de las peleas con su hermana y familia, perdiéndose en un sinnúmero de detalles.
Pensamiento tangencial: trastorno del pensamiento, en el cual se observa que el flujo de ideas, relacionadas ellas entre sí, están al margen del tema en cuestión el cual no queda nunca claramente definido, ni se vuelve a retomar: Da la impresión al observador que el paciente evitara consciente o inconscientemente, tocar el tema del que se aleja.
Ejemplo:
Una paciente esquizofrénica interrogada acerca de la gente que la persigue, en un lenguaje laxo y al mismo tiempo tangencial refiere: «Los brujos, son los que dicen tué-tué al atardecer. Es que no quiere la gente ser franca… toítas andan con temor yo no sé de qué, el que nada hace, nada teme, solamente teme el que haga, porque el cristiano es como es. No es alcahuete, solamente dice lo que le han hecho y no levanta a nadie. Y menciono, yo no conozco a nadie de los que a mí me han hecho daño».
Pensamiento escamoteador: el pensamiento tangencial se emparienta con el nagativismo, el pensamiento escamoteador, en cambio, traduce una actitud oposicionista. En ninguno se va al grano. Sin embargo, el escamoteador así como el oposicionista, no habla de un asunto importante, lo evita y hace como si no existiera, a pesar de que la relevancia de este tema es groseramente evidente para el entrevistador. Tras su actitud hay una finalidad ganancial, y si el terapeuta logra quebrar sus propósitos, el paciente entra de lleno al tema. En el pensamiento tangencial, en cambio, lo que el paciente evita no es tan evidente para el entrevistador, y el que el paciente entre directamente al tema no depende tanto de la interacción con el terapeuta, sino de un cambio muchas veces incomprensible por parte del paciente. Evita el tema, no para impresionar como el escamoteador, sino porque le incomoda, quizás lo angustia o porque así expresa rabia.
Ejemplo:
Una paciente de 32 años entra a la sala de entrevista con mucha dificultad a raíz de una hemiparesia conversiva. Durante los primeros veinte minutos refiere diversos motivos por los cuales está hospitalizada, «estoy enferma de los nervios», «me falla la memoria», etc., sin embargo, no hace la más mínima alusión a su condición de inválida. En el transcurso de la entrevista el terapeuta la va confrontando con su afección, hasta que la paciente describe su «enfermedad» con todo detalle.
– Pararrespuesta o Parafasia: también llamada «respuesta de lado». Frente a una pregunta del entrevistador el paciente responde con un contenido que nada tiene que ver con lo preguntado. El grado de relación puede bien ser variable. Hay pararrespuestas difíciles de identificar porque parecen tener relación con la pregunta. En este caso el carácter de pararrespuesta le es dado cuando esta relación es sólo tangencial. Pararrespuestas y pensamiento tangencial se presentan asociados con mucha frecuencia.
Ejemplos:
A una paciente esquizofrénica joven se le pregunta: ¿Por qué estás acá?, y habiendo entendido la pregunta, ella responde: «Hablé con mi pololo y me dijo que no estaba embarazada». A otro paciente le preguntamos: ¿Tienes sueño?, «Claro, lo que pasa es
que no me dejaron nunca trabajar». Este mismo paciente nos da una pararrespuesta más tangencial: ¿Por qué no le dan trabajo? «Las enfermeras acá, sin tener fe, no dejan de trabajar y son las que acusan…», respuesta que tiene una relación indirecta con la pregunta, ya que considera el paciente que perdió su trabajo por culpa de las enfermeras de su pueblo.
Una paciente esquizofrénica, a la pregunta de ¿Cuántos hijos tiene?, responde: «Cumplí con el reglamento de ser madre tres veces».
A un paciente esquizofrénico se le pregunta por sus creencias religiosas y dice: «en cuanto a divino yo no tengo nada».
Pensamiento concreto: trastorno del pensamiento, en el cual hay una ausencia significativa de racionamiento deductivo, inductivo, y por analogías. Da la impresión al observador de un trastorno en la capacidad de abstracción y generalización del paciente.
Ejemplo:
El concretismo se aprecia con claridad cuando se evalúa la capacidad de abstracción del paciente. De un alcohólico deteriorado le preguntábamos ¿en qué se parece un avión a una bicicleta? «en que los dos tienen volante y las tiene que manejar alguien que sepa», ¿qué significa más vale un pájaro en la mano que cien volando?, «que si uno tiene un pájaro en la mano es mejor que no lo suelte por cien volando».
Concretismo reificante: es una forma de pensamiento concreto que, como ha señalado Goldstein, no implica un déficit en la capacidad de abstracción sino más bien es producto de una invasión de lo abstracto por lo concreto. El paciente no prescinde de los contenidos abstractos, al contrario, los utiliza con frecuencia, pero los reedifica, los transforma en cosas, objetos, en unidades concretas. El proceso de reedificación, que como decimos consiste en transformar lo abstracto en cosas concretas, es propio del pensamiento esquizofrénico.
Ejemplos:
Un concretismo reificante del tiempo son las respuestas de un paciente esquizofrénico a las siguientes preguntas: ¿qué día es hoy?, «el día que vienen las visitas». ¿A qué hora llegan?, «a la hora de tomar el té» ¿y a qué hora se toma té?, «cuando todos vamos al comedor».
Se considera el concretismo reificante como un trastorno del pensamiento derivado del autismo. Desde la lejanía afectiva en que vive inmerso el paciente, no mantiene en su relación con el mundo una continuidad, que le permita inducir y deducir, por lo cual echa mano a imágenes concretas que expresan el concepto que él obviamente entiende. Una dueña de casa al atender a visitantes que preguntan por la presencia de su hija (que en la realidad está ausente) responde: «Sí, está». Cuando piden hablar con ella los hace pasar con cierto aire perplejo y les muestra una fotografía en la pared. Otro ejemplo de concretismo reificante es el presentado por un paciente esquizofrénico que nos refiere el motivo de ingreso: «El doctor del Barros Luco me dijo que era porque perseguía a la rubia de ojos azules. Yo estaba en el pasadizo largo, cuando entré al pasadizo yo le dije…». Luego nos pregunta: «¿Puedo actuar?». Se para y comienza a explicar actuando con todo conzretismo lo que sucedió con el psiquiatra: «Yo entré, había un asiento aquí, y había otro asiento acá, yo me di la vuelta así y entré y me senté acá, perdón que les dé la espalda, y salí, y conversé con él y me citó para el hospital…».
Pensamiento perseverativo: trastorno del pensamiento que consiste en una persistente repetición de palabras, frases o ideas, dando la impresión al observador que el paciente se hubiera quedado pegado en contenidos que repite reiteradamente.
Ejemplo:
Una paciente acusando un cuadro demencial en sus comienzos, durante el diálogo con el entrevistador constantemente lo interrumpe y en actitud de despedida dice: «Hasta luego, me voy para la casa».
Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento: trastornos del pensamiento en que se observa una significativa falta de ideas, y el cual está entonces estrechado y limitado a muy pocos temas.
Ejemplo:
Una paciente con un síndrome de Downs, durante un prolongado trayecto de viaje, todo su discurso gira alrededor del tema de un paseo a la nieve, el que reiteradamente expone con aire pueril. Guardaba silencio un rato, a pesar de que los demás miembros del grupo cambiaban de tema, ella reiteraba el suyo. Constituye también un ejemplo de pensamiento perseverativo.
Pensamiento pueril: trastorno del pensamiento en el que se observa que los contenidos que vierte el paciente son, muy simples, elementales, sin que necesariamente esté limitado a unos pocos temas, dando la impresión al observador de superficialidad y falta de elaboración.
Ejemplo:
En las regresiones disociativas histéricas se da en forma extrema el puerilismo del pensar. Una paciente adulta que sufrió una violación reciente refería durante la entrevista, ser una niña de 4 años, y todos sus temas giraban en tomo a las muñecas, al colegio, la mamá, los amigos, dicho con lenguaje y contenido infantil.
– Condensación: trastorno del pensamiento en el cual se fusionan varios conceptos en uno solo, el cual resulta absurdo e incomprensible para el observador.
Ejemplo:
Un paciente esquizofrénico recientemente titulado de una carrera universitaria, reconoce no haber tenido nunca una relación sexual, explica: «es que yo no puedo hosquear». Se le solicitó escribir esta palabra desconocida. Al explorar los significados que contenía, señaló: «es que da asco besar a una niña porque me parece que tiene hocico». Pareció condensar vivencias complejas en una sola palabra; asco-hocico-besar, creando así un neologismo
Contaminación: trastornos del pensamiento en el que se fusionan silabas de diferentes palabras en una sola, absurda e incomprensible para el observador.
Ejemplo:
Citamos una frase repetida por un esquizofrénico, plagada de neologismos por contaminación: «Mi estomagacia me dicta el apetito de la fala, supo el rucestre de los ricos racos que nunca se ven».
Neologismo: trastorno del pensamiento que consiste en la creación o deformación de una palabra, que tiene un significado especial para el paciente y resulta absurda en nuestro lenguaje. Habitualmente se crean por el mecanismo de la contaminación y menos frecuentemente por condensación.
Ejemplos:
Mencionamos algunas frases dichas por pacientes esquizofrénicos con uso de neologismos: «No se puede melicán por peligros sumo de mafiosos», «A través de la ventana porminando sin búlgaros intrusos», «Los brujos mequillan puntadas, y en la noche canta el tué-tué».
Onomatopoyesis: trastorno del pensamiento que consiste en la creación de un neologismo en base a la reproducción del ruido a que alude.
Ejemplo:
Una paciente esquizofrénica crónica dice: ‘Tala, fala, fala, raplera, ran, chaca choque chóco; chocu… juuum; te estoy viendo que me María S… Zapato verde negro, pero mi secreto nadie nadie lo tendrá». (Bumke, 1917).
Metónimos: trastorno del pensamiento que consiste en el uso de términos aproximados en vez de los habitualmente usados por una persona normal. Se consideran un tipo de neologismo.
Ejemplos:
Una paciente campesina que padecía una esquizofrenia, cuando refería los conflictos con su familia, quejándose que la oprimían, decía: «Cuando la tropilla se me pone por delante, cuando uno va en línea recta le doblan el cuello, que no gaste mucho gas pa’lavarme el pelo». La misma paciente dice: «espiritualmente veo los demonios, pero yo no estoy en jalea» queriendo decir pecado con la palabra jalea. «El espíritu se me fue a otro lado del comando» señala un paciente esquizofrénico. Otro paciente dice: «Yo no arribo a la pieza donde están los demás, siempre esperan sugerentes para que les convide cigarros».
Asociaciones por consonancia: trastornos del pensamiento, en el que las palabras se asocian entre sí, más por los sonidos que por su significado.
Ejemplo:
En una carta escrita por un esquizofrénico internado, el paciente se despide con la expresión «soy el Dr. Bencetilo y curo a la gente a mi estilo». Un paciente esquizofrénico dice: «Yo quiero trabajar, y quiero trabajo encontrar, y en todos sitios hay demasiado trabajar y tanto que limpiar y yo estaré para ayudar».
Bloqueos: trastorno del pensamiento que consiste en una súbita supresión del curso del pensamiento, que en muchas ocasiones se traduce en bruscas detenciones del discurso hablado. El paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capaz de entenderlos. A raíz de estos trastornos es frecuente que pierda la conexión con el tema.
Ejemplo:
Un paciente esquizofrénico refiere el comienzo de su enfermedad: «Estoy enfermo mental… hace 5 años que de repente me vino… estaba solo y no fui capaz de nada, se me paró la mente, no pude pensar…».
Mente en blanco: trastornos del pensamiento que el paciente refiere como un pasar breves o largos períodos en los cuales su mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en actitudes mutistas.
Ejemplos:
El mismo paciente que presentaba bloqueos, dice: «me bajó una vergüenza, y estaba solo… de repente, se me quedó la mente parada, en blanco… no tenía pensamientos». Un paciente hospitalizado por alcoholismo, en una de sus entrevistas refiere: «a menudo la mente se me queda en blanco y no pienso en nada, es como que se me detuvieran los pensamientos». A raíz de este hallazgo psicopatológico fue posible diagnosticar una esquizofrenia. El paciente presentaba alucinaciones y delirio paranoide, que habían pasado desapercibidos durante años.
Pensamiento en tropel: trastorno del pensamiento en que el paciente espacialisa los pensamientos y refiere sentirlos en su mente cruzando desordenadamente, atropellándose, en gran cantidad. Todo esto en un suceder simultáneo que le desagrada y lo desconcierta.
Ejemplo:
«Sí, doctor, los pensamientos son muchos, están desordenados, se me vienen todos de golpe a la mente, se atropellan unos con otros, yo antes los tenía ordenados como en una estantería». Señala un paciente esquizofrénico.
Pensamiento ambivalente: trastomo del pensamiento en el que, en el discurso del paciente coexisten simultáneamente una idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia total del principio de no contradicción.
Ejemplos:
«Yo tengo un amigo en el otro lado, no tengo a nadie que pueda ver, me gustaría irme a mi casa, pero quiero quedarme aquí para siempre».
«Mi mamá me tiene que ver mañana, viene con mi hermana, yo no quiero ver a nadie, sí,
voy a estar con mi mamita».
Pensamiento disgregado: trastorno del pensamiento que consiste en la pérdida del principio de finalidad del pensamiento lógico, o sea, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento en su discurso. De ahí que sea percibido por el observador sin jerarquización ni selección. Los pensamientos, las imágenes, se combinan sin sentido finalista y aparece como un flujo desordenado.
Paul Schilder señala que el pensamiento consciente es guiado por una idea determinativa, meta hacia la cual el pensamiento progresa ordenadamente, rodeado de ideas menos importantes, secundarias y anecdóticas, que lo acompañan. En el disgregado se pierde la idea central determinativa, y aparecen las ideas secundarias, asociadas. Éstas irrumpen en la claridad del pensamiento que está entonces fuera de foco, desorganizado. Pero -y he aquí un aspecto importante que nos permitirá diferenciarlo del pensamiento incoherente- como éstas son ideas anexas al tema principal a menudo no están absolutamente fuera de relación entre sí. Esto permite extraer un significado a los contenidos de su pensamiento en conjunto. Podríamos aventurarnos a decir, con las reservas del caso, que se parece a ciertas formas de pensamiento artístico surrealista, más precisamente expresado en la poesía, en la que muchas ideas, frases y palabras, aunque no son lógicas ni están estrictamente relacionadas entre sí, apuntan a un mensaje, a un significado latente, a una comunicación vivencial. Para Bleuler este pensamiento disgregado está regido por un tipo de asociación, que más que estar al servicio de la idea determinativa, obedece: a. a una causalidad insólita, b. a la valencia afectiva de complejos (término abreviado que connota un plexo de ideas que están fuertemente cargadas afectivamente, influyendo sobre los contenidos del pensamiento), c. a la mera casualidad, d. a la semejanza de sonidos.
El Dr. Roa señala en relación al pensamiento disgregado: «no alude a errores o verdades del contenido conceptual, sino a la manera de ordenarlos, a su secuencia lógica o arbitraria, a su continuidad temporal en el momento de expresárselo a sí mismo o a los demás, a la vivencia de su espontaneidad e impronta personal, a su facilidad o dificultad de gestación.
Influyen en el pensar disgregado el amaneramiento barroco, los neologismos, las esterotipias verbales, el impulso incoercible a hablar, el gusto por el ritmo, la tendencia a la perseveración, la necesidad de traducir en varias frases experiencias inefables, el gusto por metáforas, símbolos y enigmas, el embeleso en las frases melodiosas, el impulso a la procacidad».
Ejemplos:
¿Por qué lo han traído? «Señor consejero, esto se encuentra en el linoleum; si se mira con detención, allí se ve la sombra de la ventana. Esto lo ha traído el enfriamiento y desde que busco el calzado cojo la jeringa» (Bunke, 1917).
Una paciente esquizofrénica paranoide: «yo, por lo que andan de blanco los doctores, sé los doctores de chico. También teníamos en la escuela una ambulancia que iba al hospital. Conocí los doctores en la misma ciudad más pequeña. Y en la vecindad, doctor en plata de medicina general».
Al pedirle a una paciente que repita un insulto que dice haber recibido, expresa: «me van a disculpar… yo soy una hormiga aquí para mancharles el oído».
«Que lo pasen bien. Yo me siento sano me dice mi yemecito. Todavía no me han comunicado la última poesía. Mariana la tiene y quiere quedársela, pero no puedo casarme con ella, pues es más tonta que la noche. La próxima vez me llevas por favor a otro establo. No permito que se me endose a mí ni a mi sexo, semejante rey ratonero, te lo digo de una vez por todas. Cuando vengas a visitarme ven solo y no vayas a ver a nadie más».
Pensamiento laxo: trastorno del pensamiento, que consiste en la pérdida del principio de finalidad del pensamiento lógico, pero que es apenas perceptible en el discurso del paciente. En otras palabras, es un grado menor, y más difícil de detectar, de pensamiento disgregado.
Ejemplos:
Un paciente nos escribe desde el extranjero para agradecemos la atención psiquiátrica con las siguientes frases: «siempre me acordaré de Ud. y tomaré las medicinas. Deseo expresarle mi querer por haber logrado mantenerme en posición de sentir a la vida. Ya la obsesión por los espíritus está pasando y miro la vida con los ojos abiertos». Un paciente esquizofrénico que mantuvo un diálogo bastante bien hilado, de pronto dice lo siguiente de la relación con su familia: «O sea, de quererme y no saber comprender a Dios, me daban algo y yo no lo quería, porque yo quería ser yo no más, y los demás querían algo de verme o de besarme, una cosa así y yo los rechazaba».
Jergafasia o ensalada de palabras: trastornos del pensamiento, en que los elementos que constituyen el lenguaje disgregado están presentes tan intensamente que, además de la ausencia de finalidad del pensamiento, se altera la construcción gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendible, carente de todo significado. Es el grado máximo de la disgregación.
Ejemplos:
Bumke cita el discurso jergafásico de una esquizofrénica: «Marcharé tan pronto como jamón de las porquerías que salen por la escalera, pera. Rincón nunca fue. Los vestidos que llevo por la Luna remendará de la pin de la pon que no me pongo más. Desde la ventana veo y huelo los rayos que me traspasan el corcho con los sapos verdes melifluos, sínculo y del cupo cogote escupo.
Una paciente esquizofrénica nos dice: «Sí, los alunanes vistos sempiternos condición de talla alta, el viva con arremetimiento sonoro del morir, persiguen blanca figura».
Pensamiento incoherente: trastorno del pensamiento, en el cual está ausente el principio de finalidad del pensamiento lógico, saltando el paciente de un tema a otro, con absoluta lejanía de lo solicitado dando la impresión al observador que transmite sin posibilidad de control, selección ni jerarquización, imágenes internas que fluyen desordenadamente.
La diferencia entre pensamiento disgregado e incoherente es a veces muy difícil. Ayuda el tener presente que este último es propio de los compromisos de conciencia y el primero de la esquizofrenia. Fenomenológicamente en el pensamiento disgregado se aborda un tema, el cual pierde su hilación por la irrupción de lo que llama Paul Schilder las ideas secundarias, las cuales al tener al menos relaciones tangenciales con el tema, hacen que el discurso en conjunto muestre un sentido, aunque a veces sea muy difícil de extraer. Además como decíamos, hay una forma muy propia de abordar el tema amaneradamente, lleno de neologismos, para respuestas, estereotipias, verbigeraciones, bloqueos, gusto para las metáforas, el ritmo, frases melodiosas y todo en el ambiente afectado y bizarro del esquizofrénico.
En el incoherente, en cambio, más que perder el tema por la invasión de ideas secundarias, hay saltos continuos de un tema a otro, los cuales dan la impresión al observador de que fueran irrupciones de vivencias cambiantes.
El discurso, entonces, plagado de saltos de un tema a otro, pierde el sentido de conjunto en cuanto a sus contenidos y cuando los hay, son muy pobres. Lo que sí se puede trasmitir en los temas tocados es un estado afectivo determinado, de rabia, de miedo, de tristeza, éxtasis, etc.
En los estados extremos de la incoherencia, o de la disgregación, se hace sumamente difícil, si no imposible, el diagnóstico diferencial fenomenológico.
Ejemplos:
Una paciente cursa un estado amencial puerperal, y su discurso es así: «Estoy envenenada, no ven que mi marido me quiere matar. Ustedes doctores, déjenme salir a abrir la puerta mi mamá está ahí. Estoy muerta, el cajón ya lo traen pa’ llevarme. Mi hijo, mi hijo, sí precioso, yo te cuidaré en el cielo. Hay olor a gas, está toda la pieza con gas. Pásenme el cenicero, boten el agua, está todo envenenado. Yo soy la monja que me gustaba el sexo y le ponía el gorro, Manuel, sí, era rico, era rico. En el patio llegan los malditos, puro dinero, yo les voy a dar mi cuerpo muerto. Mamá no me grites, sí, estoy loca. Qué rico, qué rico mijito…»
Otra paciente con un compromiso cuantitativo de conciencia a la salida de una psicosis puerperal, dice: «puede que porque pienso que sé, que se haya aburrido, qué sé yo, desde el momento que yo me quedé, claro pucha, tanto tiempo sin que él imaginase con permiso, con permiso, entonces, hola, hola, qué sé yo, de estar así y espero qué sé yo, que Dios me dé la oportunidad para arrepentirme, qué sé yo (llora), y estando aquí que me han tratado bien, y tanto aquí y en mi hogar, y a él que yo especialmente».

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