Diagnóstico psicopatológico, sindromático y nosológico (Síndromes categoriales)
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IV- DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO, SINDROMÁTICO Y NOSOLÓGICO
2. Síndromes categoriales:
* Síndrome alucinatorio
Se fundamenta clínicamente en la sintomatología productiva de falsas percepciones sensoriales, sin estímulo externo concreto, y con una afirmación de realidad que compromete la eficacia de la función predicativa. Los síntomas de esta constelación implican, en consecuencia, una experiencia psíquica referida a una vía sensorial no estimulada por las vías normales de información y, además, asimilada por un juicio alterado. La experiencia alucinatoria es también un fenómeno delirioso, deliroide o delirante primario implícitos.
Su aparición psicopatológica comienza generalmente por ser insólita para el paciente, para luego naturalizarse según el contexto o sustrato clínico que la mantiene. Estos síntomas ocurren en estados de conciencia alterada, como el delirium, en psico-orgánicos demenciados, en psicosis mayores: esquizofrenias y psicosis maníaco depresiva, en estados psicorreactivos de dominio afectivo y en situaciones experimentales y límites, de privación sensorial.
Si bien las alucinaciones pueden aparecer bajo cualquier modalidad sensorial, auditiva, visual, táctil, gustativa, cenestésica, las de mayor frecuencia clínica son las auditivas. Si el paciente que oye voces está con conciencia clara, en el juego sistémico de su personalidad no está dominando la efectividad desorbitada y no hay una organicidad evidente, se da un tipo de alucinación auditiva que está señalando inequívocamente un proceso esquizofrénico. Y con más neta significación clínica; el paciente oye que personas sin cuerpo presente hablan entre sí acerca del paciente refiriéndose a él como a una tercera persona en forma ominosa, y sin que los contenidos demenciadores sean claramente informados sensorialmente. El paciente sabe que lo comentan menoscabando su dignidad personal, reduciendo su imagen, menospreciándolo, pero no logra definir más las acusaciones y denuncias. Otras veces comentan siempre animosamente cada una de sus acciones u oye voces que repiten sus pensamientos. Rara vez identifica a los comentadores murmurantes, reduciendo su experiencia a un saberse centralmente hostilizado, amenazado, indignizado, llamando la atención la necesidad pasiva con que el paciente vivencia estas experiencias psicopatológicas.
La vulnerabilidad de la función predicativa asociada a la productividad alucinatoria, está marcada por la afirmación de realidad que adjudica a la experiencia alucinatoria y la facilidad con que construye ideas delirantes secundarias a ellas, y que en primeras etapas comienzan como interpretaciones vagas e inestables, para luego adoptar un carácter incorregible y persistente que sí se emancipan de la experiencia sensorial inicial.
Las alucinaciones en los estados afectivos, del círculo afectivo tanto depresivo como expansivo son congruentes de manera obvia en sus contenidos y significaciones con el afecto dominante del paciente. También son congruentes con aquel en los estados psicorreactivos situacionales. En los cuadros clínicos en que la oscuridad de conciencia es el fenómeno central psicopatológico, las alucinaciones adoptan mayormente la vía visual con características que varían en su ordenación temporal y espacial según el cuadro determinante. Arrecian en horas vespertinas y nocturnas, retroceden en horas tempranas. Son zoomórficas y a veces liliputienses en el delirium alcohólico. En los estados psicoorgánicos las alucinaciones son extremadamente propias y referidas al pasado remoto del paciente. Reaparecen antiguas figuras del pasado, con las que la muerte o la separación pusieron término a una comunicación importante. Son vistos y oídos los seres significativos de su pasado remoto, y el paciente parece haber roto la barrera vivencial entre lo recordado y lo visto y oído aquí y ahora.
Los efectos alucinatorios de drogas son de vivida riqueza sensorial, y suelen aparecer bajo desmesuradas dimensiones de inestable presencia. La deprivación sensorial sugiere fuertemente que la ración informativa que se requiere para un adecuado rendimiento psíquico global, y especialmente referido a la dimensión realidad-irrealidad, requiere de un rango óptimo, que si es sobrepasado, o si es minimizado, rompe la barrera dramática de la esfera subjetiva interna y la objetiva externa. De aquí que la productividad alucinatoria haya sido antropológicamente considerada como expresión de la necesidad fundamental de ser oídos, ser vistos, ser tocados y estar en relación.
El síndrome alucinatorio es fundamentalmente abordable bajo un pensar categorial: el paciente alucina o no alucina.
* Síndrome delirante
El delirio es un fenómeno nuclear en la psicopatología de las psicosis. Forma parte necesaria del concepto cultural extendido, acerca de la locura. Bajo un análisis psicopatológico disecador, surge el juicio delirante como afirmación absurda, apodíctica, incorregible por la experiencia invalidatoria y de origen patológico. Como tal se puede dar bajo forma deliroide, deliriosa y delirante propiamente tal. Esta última no encuentra su origen patológico en un estado afectivo exaltado que invade el psiquismo, ni en un oscurecimiento de conciencia de carácter productivo, como las dos primeras formas lo hacen, respectivamente.
Como síndrome delirante, un conjunto de perturbaciones se agrupan en un cuadro de estado en el que lo central es la desviación patológica del conocimiento. El proceso cognitivo es extremadamente complejo y requiere de etapas sucesivas e integradas que para llegar a resultantes judicativas normales, eficientes y adaptadas a la realidad, cumplan requisitos básicos de los cuales algunos pertenecen a los instrumentos del vivenciar (conciencia, inteligencia), otros a la cualificación vivencial como función yoica catatimizada y seguramente algunos más aún insuficientemente diferenciados y de conceptualización oscura. Así, por ejemplo, la intervención en el proceso del conocimiento de la historia del individuo en desarrollo y la historia del saber socializado.
* Síndrome obsesivo
Está constituido por una constelación sintomática de características especialmente enigmáticas cuya significación clínica es posiblemente uno de los mayores problemas que plantea el ejercicio de la Psiquiatría.
El fenómeno obsesivo es una forma de alteración del pensar, en la que una idea o grupo de ideas se impone penosamente en la conciencia del sujeto el que no logra suprimirlas por su voluntad pese a reconocerlas como absurdas y patológicas. Implica un psiquismo cautivo por un núcleo que imanta la atención de quien la sufre, paralogiza su voluntad y anula las relaciones posibles con otros contenidos que no sean el dominante. La forzosidad egodistónica marca la diferencia entre la obsesión neurótica, a la que es propia, y la pseudo obsesividad del proceso psicótico.
En ambos, el fenómeno obsesivo representa un modo arcaico del funcionamiento psíquico en el que la contradicción emerge escindiendo el conocimiento entre una realidad obsesivizada y la realidad organizada bajo el consenso común. La angustia que acompaña tal contradicción, es reducida por una actividad de forzosidad inexorable, ante la cual también la voluntad se manifiesta impotente. En el síndrome obsesivo, hay una unidad natural entre la obsesión psíquica y la compulsión obsesiva con compromisos proporcionales variables en el campo del pensamiento y de la acción, pero siempre presentes.
El fenómeno obsesivo en la perspectiva sindromática, implica, pues, una penosa vivencia afectiva de angustia específica, una temática obsesiva y un actuar obsesivo. La tonalidad del fenómeno obsesivo en sus tres aspectos, del pensar, del actuar y del sentir, tiene una especificidad a nuestro juicio, que lo particulariza en el orden neurótico:
1. Aunque la conciencia los rechaza y la voluntad se opone y pese a la contradicción en su sistema de realidad habitual, eJ sujeto jamás le desconoce la procedencia de sí mismo, lo que separa este síndrome de todo otro en el que se pierde esa pertenencia y se adjudica por el sujeto a una acción exterior.
2. El carácter repetitivo del fenómeno obsesivo es abrumador. Pese a ser denunciado sintomáticamente con intensidad angustiosa, parece servir a fines de anulación de angustias primarias.
3. El doble carácter de adherencia paradojal a sus obsesiones por parte del sujeto obsesivo, y el combate ansioso por neutralizarlas con confusos rituales, confirmaciones validatorias, etc., y que a su vez pone en marcha angustia secundaria si tales reacciones defensivas son interferidas.
4. La intolerancia aguda y espasmodizada de la contradicción, que exige polarización extrema de certeza, de absoluto inaccesible de perfección y completación. El modo arcaico de funcionamiento psíquico, aparece como solución posible, de la angustia primaria, de la contradicción, a través del pensamiento mágico que resuelve la duda, la relatividad, la imperfección, lo inacabado, y todo ese enorme caudal de lo indeciso ante el que el pensar racional y adaptado a la realidad de consenso unánime, es radicalmente ineficaz. El fondo depresivo de esta tonalidad vivencia¡ obsesiva, es de rigor y a menudo tan resaltante que impone por sí mismo una indicación terapéutica.
En cuanto a la temática obsesiva, ésta es siempre susceptible de contradicción antinómica; lo sagrado profanado, el orden y la simetría contra el caos y la diferenciación, la certeza y confirmación frente a la duda y la incertidumbre, la protección contra el daño sufrido y ejercido, norma e infracción, la identidad sexual, la estabilidad contra el cambio, la angustia de la muerte y la defensa de la vida, son todos temas obsesivos que algo nos dicen acerca de una profunda intolerancia a la contradicción y que nos hablan de un posible acceso al enigma obsesivo. La ambivalencia surge como rasgo esencial del síndrome obsesivo e hilo conductor de su elaboración sintomática. Como síndrome obsesivo, de forma neurótica ya establecida, puede darse como neurosis propiamente tal, como estructura de personalidad y forma organización estable del psiquismo, como reacción vivencia¡ y, finalmente, como sintomatología accesoria a un daño estructural orgánico. Es excepcional que se den fenómenos obsesivos en oscurecimientos de conciencia.
* Síndrome expansivo
El síndrome de expansividad patológica reúne la psicopatología de la conducta y de la afectividad que exterioriza exaltación. Implica tanto alteraciones psicomotoras de excitación, como alteraciones vivenciales de exaltación eufórica a veces con alternancias de irritabilidad malhumorada. Si bien la manía como manifestación psicótica de la entidad nosológica clásica maniaco-depresiva, representa el cuadro central de la expansividad patológica, el síndrome expansivo de conducta y afectividad se extiende tanto a formas atípicas dentro del cuadro maniaco-depresivo, como a otras formas psicóticas agudas o de curso prolongado, y especialmente a desórdenes psíquicos de determinantes orgánicos.
En la manía psicótica, como paradigma de la expansividad patológica la psicopatología se ordena en 3 áreas fundamentales: la afectividad, el curso del pensar, y la actividad Psicomotriz. La afectividad está exaltada en una vertiente eufórica que se expresa en aumento grandioso de la autoestima con vivencias de omnipotencia, alegría desmesurada y contagiosa, prodigabilidad ilimitada, optimismo y proyectismo confiado e involucración irrelevante en toda situación interaccional, con pérdida de la distancia social. En el área del curso del pensar, hay activismo infatigable, laboral, social y aun sexual, con inquietud física constante. En el lenguaje, se manifiesta el activismo en la verborrea y locuacidad no habitual. Y en el curso del pensar la ideofugalidad o al menos la experiencia subjetiva de un conocimiento hiperlúcido, ideación fácil y ocurrente sin filtro de autocrítica. La atención espontánea se exalta en tanto que la capacidad de concentración se muestra extremadamente reducida. Pese al hiperactivismo, no hay fatigabilidad proporcional, la necesidad de dormir se reduce, la libido se exalta y la vivencia de goce de salud es irreductible. Excepcionalmente dominan el cuadro de estado afirmaciones deliroides o alucinaciones de contenidos congruentes con la euforia maniacal.
Aspectos clínicos vecinos al ámbito psicopatológico descrito, se dan en la llamada hipomanía, en la ciclotimia, y en formas sintomáticas expansivas de origen orgánico como formas encefalíticas y de parálisis general, hormonales, tóxicas. La esclerosis múltiple, los tumores del 3′ ventrículo, y formas frontales de demencia presenil. En general, se ha señalado que ninguna afección cerebral es causa necesaria, suficiente y específica, teniendo siempre un carácter desencadenante o precipitante de dimensiones latentes de personalidad aún, insuficientemente descritas.
La sintomatología de excitación psicomotriz dominante en el cuadro de expansividad patológica se da en los estados confusionales de origen tóxico (alcohol, anfetamina, tirotoxicosis). La excitación cognitiva conduce a polimorfismos de temas como grandeza, posesión, etc., y domina en las raras expansividades patológicas de clara reactividad psicógena. Las hemos visto como bruscas inversiones del ánimo en pacientes extremadamente presionados por la presión psicosocial que afecta la supervivencia, y que de sentirse humillados y desprivados pasan instantáneamente, por inspiraciones o revelaciones de tinte religioso, a la omnipotencia reivindicativa, a la posición desmesurada e irreal, y a la transformación corporal exaltada. Este polimorfismo ideativo expansivo, surge en íntima congruencia con la afectividad euforizada. Accesos de envergadura expansiva pueden acompañar los inicios adolescentes de una hebefrenia difícil de delimitar. La discordancia en esbozos, los matices catatónicos agregados frecuentemente, la agresividad, la ausencia de síntoma y contagio afectivo, el payaseo grotesco, la delimitan.
Existen dos formas del grupo de las parafrenias, que aluden a la expansividad patológica, la forma fantástica plagada de una cuantificación desorbitada (millones de hijos, entroncamientos de nobleza, riquezas inconmensurables, etc.). Y la parafrenia expansiva cuyo delirio pseudo-megalomaniaco se acompaña de euforia y excitación psicomotriz variable.
En los estados demenciales la hiperactividad de los seniles tiene siempre un carácter perseverativo; vestirse y desvestirse constantemente, la logorrea es de pobreza ideativa. Sin embargo, prima el empobrecimiento ideativo, y la triada memoria, concentración y orientación perturbadas.
La demencia presenil y en especial la enfermedad de Pick, tiene un síndrome expansivo inicial frecuente: hiperactivismo con incontinencia mórbida de la acción impulsiva que puede conducir al delirio, la euforia pueril, la pérdida de la distancia y oportunidad social, con actos absurdos y frecuente asociación con ideas delirantes de grandeza. En su cuadro de estado se establece un síndrome prefrontal mórico con ruptura esencial de la adaptación social incongruente con la conservación de fachada.
* Síndrome depresivo
En la clínica psiquiátrica, es habitual que el término depresión se utilice en su sentido sindromático. Connota un cuadro de estado en cuya constelación sintomática destacan afectos de tristeza desesperanzada, una personal desvalorización de la autoimagen, la despresentificación vivencial con referencia preferente tanto hacia un pasado retrospectivamente cargado de culpa y responsabilidad mal llevadas, como a un futuro de soledad inexorable, de condenación y castigo, o de ruina catastrófica. Se agregan grados variables de inhibición física y psíquica, conjuntas o disociadas, manifestaciones enmascaradoras de referencia corporal que, asumiendo sesgos hipocondríacos, suelen ser entregadas en primer plano por el paciente depresivo, posponiendo así la restante sintomatología depresiva, y enmascarando su naturaleza afectiva bajo un padecimiento corporal, de mayor frecuencia monosintomática. Al síndrome depresivo básico así configurado pueden agregarse la desvitalización corporal, con desgano y fatiga, fácil pérdida de las apetencias instintivo-tendenciales, pérdida de peso, piel reseca y alteraciones del dormir con insomnio de despertar precoz.
Es el síndrome depresivo un conjunto clínico complejo, en el que es ineludible el esfuerzo por discriminar síntomas primarios y síntomas derivados. Un ejemplo de ello es la inhibición, síntoma fundamental que en la esfera psíquica, al predominar, da lugar con cierta frecuencia a síntomas derivados como despersonalización y desrealización, las que a su vez pueden conducir a una franca psicotización con productividad delirante paranoidea, persecutoria, de imposición de ideas o conductas, afirmaciones erotomaniacas, etc. Esta productividad delirante secundaria, no parece congruente con la afectividad depresiva, como lo son las de condenación o ruina, y que surgen definidamente como deliroides.
Configurando básicamente un síndrome depresivo, es importante señalar ciertos rasgos clínicos que orientan a su significación nosológica. Tales rasgos clínicos son de predominancia sintomática, de su ordenación periódica en el tiempo y su ritmo en el día, presencia o ausencia de psicotizaciones productivas, y agregados a antecedentes familiares afectivos frecuentes o ausentes, a pruebas de laboratorio y a las variadas respuestas a los psicofármacos antidepresivos, determinan variantes sindromáticas de significación nosológica. El síndrome depresivo puede ser expresión de una depresión mayor monopolar o bipolar, de una alteración ciclotímica, de un trastorno distímico (término equivalente a neurosis depresiva), de una reacción adaptativa de forma depresiva o finalmente sintomático a una organicidad cerebral o a una enfermedad somática.
En el rango de depresión mayor el síndrome depresivo puede o no presentar productividad psicótica. Si no es primer episodio, aparece con carácter fásico periódico e intermitente con recuperaciones intercríticas de la persona en su totalidad bio-psico-social. En esta depresión, llamada también endogenomórfica, el paciente ofrece una clara vivencia de ruptura en la continuidad básica de la personalidad, con frecuentes expresiones del temor de «este no soy yo… Es como caer en un hondo pozo… dejo de funcionar…». La normalización es vivida como una especie de resurreción de retorno al modo de ser, de restauración de un quiebre vital. En relación al horario, la sintomatología arrecia en las mañanas, para atenuarse notablemente en horas vespertinas. El insomnio predomina con un despertar prematuro que da lugar a un pensar rumiativo de problemas, conflictos sin conclusiones ni salidas. La desvitalización es notable, como también el desgano, el descuido corporal, la fatigabilidad facial y la pérdida de iniciativas y capacidad de decisión.
Recursos diagnósticos complementarios radican en inventarios de manifestaciones clínicas, como la escala de Hamilton, orientada a puntuar la magnitud del síndrome depresivo en categorías de mayor y menor, y la de Newcastle, orientada a discriminar el síndrome depresivo propio de lo endogenomórfico de aquel fundamentalmente neurótico.
El DSM III determina que la depresión mayor exige la presencia de al menos 4 de los síntomas depresivos ya señalados, por un período no menor de 2 semanas, considerando fundamentales el buen ajuste premórbido, la existencia de un episodio depresivo previo, con recuperación íntegra y antecedentes familiares significativos de desórdenes afectivos. Si se agrega la iniciación en edades adultas o tardías, las validaciones biológicas especialmente al test de la dexametasona, latencia REM reducida, la segura identidad del síndrome depresivo como expresión de una depresión mayor de un desorden afectivo primario, se verá configurado por la buena respuesta clínica a los psicofármacos antidepresivos.
Si el síndrome depresivo está construido por síntomas de rangos menores y circunscritos a los no psicóticos, es frecuente que adopte caracteres de cronicidad. Con ello, el síndrome apunta a cuatro individualidades clínicas discriminables englobables como desorden distímico, y que requiere de al menos dos años de duración. Diferenciar las subformas clínicas de depresión cronificada menor, es la base de indicaciones y manejo terapéutico eficiente. Ellas son la depresión cronificada residual de un episodio depresivo afectivo mayor monopolar o bipolar, la depresión menor de connotación disfuncional caracterológica, el desorden distímico subafectivo y la disforia crónica secundaria. Esta última surge como elemento secundario dentro de un cuadro de perturbaciones tipificadas como neuróticas y no pertenecientes al círculo afectivo, o a enfermedades médicas incapacitadoras. La depresión cronificada residual es de tardía aparición como lo es la depresión mayor que suele precederla, y exige tratamiento timoléptico de mantención, a largo plazo.
Akiskal ha propuesto una redefinición de la depresión menor crónica separable tanto de la anterior como desorden distímico residual, como de la disforia crónica secundaria, ya señalada, cuyo comienzo es a edades variables. Se refiere al desorden distímico de alcances fundamentalmente disfuncionales caracterológicos, de temprana aparición en el curso vital. A él pertenecen los dos grupos restantes de desórdenes distímicos: uno de base clínica sintomatológica dada por rasgos de carácter, no susceptibles de modificación por timolépticos, y otro que denomina desorden subafectivo distímico, que pertenecería al círculo afectivo, y claramente modificable por timolépticos.
El síndrome depresivo que manifiesta un desorden distímico fundamentalmente de estructura caracterológica, constituye el grupo mayor de la depresión menor crónica o desorden distímico. Se asocia con frecuencia a la adicción a drogas, al abuso alcohólico y a trastornos de la conducta alimentaria. Predominan rasgos de dependencia, de intolerancia al cambio, de adhesividad en las relaciones interpersonales e intolerancia a las rupturas y pérdidas, con mezclas intermitentes de histrionismos y repliegues esquizoideos. Es marcada su asociación con historias vitales de temprana pérdida de uno o ambos padres, o de quiebres familiares y hogares deshechos. El desorden distímico subafectivo, también de aparición temprana, ha sido adscrito al círculo afectivo por su favorable respuesta a los timolépticos, al litio, o a su combinación. La historia familiar es frecuentemente positiva en cuanto a estados afectivos bipolares. Su sintomatología se centra en una incapacidad de goce que linda en la anhedonia, la tendencia a autoinculparse, y un hipersomnio de carácter evasor. La investigación señala reducción de la latencia REM en el rango propio de la depresión mayor. La personalidad básica se acerca notablemente a la descrita por Schneider para la personalidad depresiva: pasiva, no asertiva, sombría, pesimista, incapaz de entretención amena, hipercrítica de sí misma, y complaciente de los otros, temerosos de inadecuación, fracaso y eventos inconfortables. Estas características, sugieren que son formas atenuadas y permanentes de un desorden afectivo primario. De ello surge la denominación de distimia subafectiva. Parte significativa de estos pacientes responden con hipomanías atenuadas, frente a los timolépticos.
Klein y colaboradores han trabajado un grupo de pacientes que muestran centralmente disturbios caracterológicos depresivos y atípicos, de frecuente comienzo en la adolescencia, con humor depresivo como forma de respuesta reiterada ante situaciones de rechazo. La extrema vulnerabilidad a la desconfirmación y pérdida de fuentes de cariño hace surgir abrupta sintomatología de hiperfagia especialmente a alimentos dulces, hipersomnio y fatiga extrema. El componente histeroide del síndrome depresivo, está agregado por la emocionalidad elevada, la dramatización, y la fácil respuesta expansiva ante la aprQbación, la confirmación y el elogio. Se acentúan la vivencia de fracaso-pérdida de autoestima, tristeza y desesperanza que a la inversa del rechazo que les provoca, rápidamente se deshacen ante la atención y confirmación. El síndrome depresivo es de corta duración, pero muy repetido. Este grupo de pacientes depresivos es muy susceptible de recuperación bajo la prescripción de MAO y no de antidepresivos tricíclicos que o no actúan o agravan. En general, su marcado déficit de funcionalidad yoica los acerca notablemente a trastorno fronterizo de personalidad. Para Klein la disforia histeroide se acerca a los desórdenes afectivos, por la elevada incidencia de estos desórdenes en los antecedentes familiares.
Finalmente la ciclotimia, que exige un curso temporal de al menos 2 años, alterna el síndrome depresivo con episodios de expansividad patológica del tipo hipomanía. Es excluyente de ciclotimia el síndrome depresivo que incluye manifestaciones psicóticas. La extensión desusada que hemos dado al síndrome depresivo, se explica por su enorme importancia clínica, tanto por ser junto al síndrome angustioso una de las formas esenciales de la psicorreactividad patológica, como por las implicancias terapéuticas de su naturaleza clínica.
* Síndrome ansioso:
El síndrome ansioso es un conjunto de síntomas y signos cuyo rasgo clínico central es una emoción parecida al miedo, en que el paciente teme que algo funesto le va a acontecer.
En el síndrome ansioso hay un componente vivencial y otro fisiológico. Hoy día es aceptada la división del síndrome ansioso según su forma de presentación y evolución, en ansiedad generalizada y ataque de pánico. La primera se manifiesta en forma gradual y permanente, la segunda se instala en forma brusca, de crisis, pudiendo no haber sintomatología ansiosa intercrítica.
En la ansiedad generalizada los síntomas más frecuentes son:
1. Psíquicos:
a) Preocupación excesiva, o expectación aprehensiva: El paciente tiene la sensación de que algo malo le va a ocurrir a él o a su familia. Es un pensamiento acompañado de ansiedad, a veces vago y difuso y otras más concretos: accidentes, enfermedades graves, etc. A este síntoma también se le denomina expectación ansiosa.
b) Hipervigilancia: Habitualmente a consecuencia de la preocupación excesiva, el paciente adopta una actitud hipervigilante y escudriñadora, con el objeto de descubrir las amenazas que siente que lo acechan. A menudo a raíz de esta atención centrada en la vigilancia, se pierde la concentración, anda sobresaltado, irritable, mal genio, insomne y fatigado.
c) Tensión motora: Malestar centrado en la musculatura habitualmente de cara, cuello y tronco. Se queja de dolor, tensión, temblor, movimientos bruscos, estremecimientos, fatigabilidad e incapacidad de relajarse. Estas molestias se acompañan con frecuencia de inquietud, intranquilidad, respuestas de alarma y respiración suspirosa.
2. Neurovegetativos:
a) Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones y extrasístoles.
b) Respiratorias: Opresión precordial a veces irradiada al brazo, puntadas torácicas, sensación subjetiva de dificultad respiratoria.
c) Gastrointestinales: Sequedad bucal, hipersalivación, bolo esofágico y nudo en la garganta que pueden causar disfagia, hiperacidez, flatulencias, diarreas y estreñimiento.
d) Sistema nervioso: Parestesias, palidez, mareos, alergias diversas y temblores.
e) Piel: Sudores profusos, bochornos.
f) Olfralmológicas: Visión borrosa.
g) Genitourinarios: Poliaquiuria, a menudo metrorragia, frigidez, eyaculación precoz, impotencia.
En el ataque de pánico el sujeto siente un brusco e intenso temor a que algo malo le va a suceder de modo inmediato; generalmente piensa que se trata de una enfermedad grave que amenaza su salud física, que lo puede llevar a la muerte o que amenaza su salud psíquica con temor a descontrolarse o enloquecer. En ocasiones el paciente no sabe realmente qué es lo que teme, dando un carácter espectral y misterioso al miedo, abarcativo, que afectaría a la totalidad de su ser. Mientras unos enfermos se quedan sobrecogidos, otros sienten la necesidad imperiosa de salir arrancando. Algunos desean arrancar sin destino, otros hacia el médico o un servicio de urgencia.
Al mismo tiempo que el paciente vive el intenso temor pánico, puede sentir fenómenos de despersonalización, desrealización y todos los síntomas psíquicos propios de la ansiedad generalizada: expectación, hipervigilancia y tensión motora.
Paralelo al despliegue de la sintomatología ansiosa descrita, el sujeto siente diversas manifestaciones somáticas de la ansiedad, que acentúa sus temores y desencadena un círculo vicioso donde la angustia llega a niveles pavorosos. Los pacientes relatan que llegan a un nivel de sufrimiento indescriptible, superior a cualquier tipo de dolor físico. Los síntomas somáticos que se presentan con mayor frecuencia e intensidad son: disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, sensación de ahogo, mareo, vértigo o sensación de inestabilidad, sentimiento de irrealidad, parestesias, oleadas de calor y frío, sudoración, debilidad, temblor o estremecimientos, miedo a morir, a volverse loco o a realizar cualquier cosa descontrolada durante el ataque. El DSM III exige para hacer el diagnóstico de ataque de pánico, al menos 4 de los síntomas mencionados, en cada crisis.
La frecuencia de las crisis es muy variable, desde sujetos que sólo han tenido un número reducido en su vida, hasta quienes presentan varias al día. En algunos, los períodos intercríticos son asintomáticos, y en otros se da sobre un estado de ansiedad generalizada.
* Síndrome catatónico
Incorpora la patología de la conducta actos y movimientos propios de la psicomotilidad, y que normalmente involucran una intencionalidad evidente o inferible y una orientación dirigida a un objetivo comprensible. En el orden psicopatológico tales conjuntos motrices se emancipan de la normal integración a la actividad personalizada. Se restringe, pues, el síndrome catatónico, al área de la psicomotilidad aunando en él los desórdenes de la actividad que, sin lesión muscular o neurológica, dejará de evidenciar o manifestar congruentemente los afectos y voliciones que normalmente los subyacen.
DefiniremoS, la psicomotilidad como aquella área de la motricidad directamente ligada a lo psíquico y a su servicio. En consecuencia, sus formas patológicas están condicionadas por el desorden psíquico originario. Es, pues, el síndrome catatónico un conjunto de perturbaciones de la conducta motriz y de la actividad general del individuo, que surgen clínicamente como secundarios a fenómenos psíquicos primariamente alterados en el orden de impulsos, afectos, voluntad, etc.
El síndrome catatónico incorpora un vasto complejo de signos y síntomas que parecen tener en común un oscuro sello de perturbación de la voluntad, manifestado en que la psicomotilidad parece desintegrarse del querer o no querer hacer actos, movimientos y conductas. Sabemos poco de la organización compleja de la actividad voluntaria. La patología catatónica sugiere fuertemente que la no integración incide en el nivel de enlace del querer volitivo y la gama afectiva con el actuar, emancipándose ambos de la interacción mutua, y manifestándose así como elementos deslizados de un proceso normalmente unitario. Reichard acertadamente define la sintomatología catatónica, como «interceptaciones de la voluntad». Recordaremos que en el orden de funcionalidad caracterológica normal, la voluntad puede mostrarse de laxa a tenaz.
Una descripción focalizada de los síntomas catatónicos como unidades psicopatológicas ya ha sido dada suficientemente en el capítulo Psicopatología de la conación. Señalaremos sólo algunas generalidades respecto a su agrupación sindromática.
Es pertinente insistir en el denominador presente en la vasta sintomatología catatónica. Ésta deja en un plano irrelevante la fuerza muscular y las praxias en tanto capacidades de acción. Su conocimiento involucra necesariamente un análisis de la estructura y organización de la motricidad, análisis que hasta ahora es precario. Si aceptamos la perspectiva que integra al enfermo y su ambiente, esta perspectiva destaca que la sintomatología catatónica rompe la experiencia relacional que tiene su traducción motriz en conductas, actos y movimientos, y su modo intencional de ejecutarlos. La valorización de esta ruptura impone un estudio diacrónico de la motricidad, su secuencia y recursividad en el tiempo.
Es excepcional que el síndrome catatónico se dé a base de una o muy escasas unidades sintomáticas. Y cuando sucede, con linda semiológicamente con sintomatología motriz de naturaleza muy diferente, pero con la característica común de repetitividad que integra el vasto capítulo de los movimientos iterativos ejemplificados por tics, movimientos coreicos y atetósicos, hemibalísticos y otros. A la inversa, la excitación o agitación catatónica, que surge a modo de torrente sintomático inestable en el que surgen mostraciones fugaces de prácticamente todo el ámbito sindromático. Nos detendremos pues, en su distinción.
Los catatónicos con frecuencia despliegan violentas excitaciones motrices de máxima intensidad que implican desplazamientos abruptos, gritos, golpes destructivos, movimientos estereotipados, muecas y mímicas absurdas que recuerdan la pantomima. No muestran la limitación de la fatiga, y parece independizarse del medio y sus estímulos. Resulta imposible tomar contacto con estos pacientes, y a diferencia de la excitación maniacal, no se calman al aislarlos y sustraerlos de toda relación interpersonal. A veces es cierto que estimularlos aumenta su agitación catatónica, pero aún así conservan el carácter elemental, de total desmotivación y pérdida de secuencia lógica. Las contorsiones faciales y corporales parecen vacías psicológicamente y carecen de coherencia expresiva que pudiese adquirir algún significado inteligible.
Así, un paciente nuestro que ofrecía una estereotipia de lugar y posición, hincándose reiteradamente en un mismo rincón en actitud de rezo religioso musitando suavemente durante horas, súbitamente entró en agitación catatónica golpeando violentamente paredes, pacientes, lanzando una silla contra la puerta de entrada de la sala, y sin por ello dejar la musitación y cierta expresión semiestática sólo interrumpida por muecas grotescas. Como el furor epiléptico, el acceso catatónico es de alto riesgo para el paciente y los otros, requiriendo medidas terapéuticas propias de la emergencia psiquiátrica. En general, el síndrome catatónico es ordenable en 2 grandes variantes señaladas ya por Bleuler: hipocinético e hipercinético. La constelación hipocinética incluye la acinesia (en la que faltan los movimientos espontáneos, pero está presente la respuesta motriz a estímulos), el estupor tenso, el mutismo, las interceptaciones motrices (o contraimpulsos), el negativismo, la ambitendencia, la pseudoflexibilidad cérea. En la constelación hipercinética están presentes la estereotipia, el amaneramiento (con manierismos grotescos, extravagantes y desgarbados) no valorativo, la verbigeración, las muecas, los actos impulsivos, la obediencia automática, la ecolalia, la ecopraxia.
El síndrome catatónico se da con connotación característica, en la esquizofrenia. La productividad motriz catatónica en un trasfondo de autismo y discordancia es unívoca. También lo encontramos en otro contexto, en encefalitis, arteriosclerosis cerebral, parálisis progresivo luética, en formas amenciales de psicosis sintomáticas. Han sido descritas amnesias en lesiones frontales. Y no son excepcionales formas hipercinéticas en encefalitis que comprometen el sistema estriado, y en las intoxicaciones por óxido de carbono.
El estupor depresivo requiere con frecuencia de los antecedentes familiares de estados afectivos patológicos, y de pruebas bioquímicas que actualmente son apoyo diagnóstico decisivo.
* Síndrome obnubilatorio:
Corresponde al trastorno psicopatológico descrito en los trastornos cuantitativos de conciencia, ya sea en sus formas de embotamiento, somnolencia, sopor y coma.
* Síndrome crepuscular:
Corresponde al trastorno psicopatológico descrito como un tipo de trastorno cualitativo de conciencia, que llamamos estado crepuscular.
* Síndrome delirioso:
Corresponde al trastorno psicopatológico descrito como un tipo de trastorno cualitativo de conciencia que llamamos estado delirioso.
* Síndrome ictal:
Corresponde al trastorno psicopatológico descrito como suspensiones paroxísticas de la conciencia.
* Síndrome oligofrénico:
Las principales características del síndrome oligofrénico son (criterios DSM III): compromiso significativo del cuociente intelectual, asociado a conflictos y déficit en sus conductas de adaptación, cuyo comienzo es anterior a los 18 años.
* Síndrome psicoorgánico:
Concepto introducido por E. Bleuler (1924), que denota un conjunto de manifesta-ciones psicopatológicas producto de un daño difuso crónico de la corteza cerebral. Hay trastornos de la memoria, del juicio, de la facultad crítica, de la discriminación perceptual, de la atención y orientación, además de labilidad emocional y deficiente control del impulso. Con frecuencia hay cambios en su personalidad, haciéndose más conflictivo. Los déficit no son uniformes y se afectan menos las capacidades más desarrolladas y más usadas.
* Síndrome demencial:
Se manifiesta por una pérdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente como para interferir con las relaciones sociales y el desempeño laboral. Importante compromiso mnésico, de la capacidad de abstracción, del juicio y en grado variable afasias, apraxia y agnosias. Cambios de la personalidad con alteración o acentuación de rasgos premórbidos. La causa del síndrome demencial es un daño orgánico cerebral.
* Síndrome disociativo:
El término disociación significa una pérdida de la habitual interrelación y consistencia entre distintos grupos de procesos mentales, emergiendo una función como separada e independiente de las otras. Por ejemplo, en la múltiple personalidad la persona de pronto aparece con distintos contenidos mentales, disposición y carácter, alejándose, separándose, o sea, disociándose de todo lo anterior, mostrando completa ignorancia de su personalidad previa.
Esta pérdida de integración o disociación opera habitualmente sobre tres áreas del funcionamiento psicológico: la memoria, la psicomotricidad y la identidad.
El síndrome disociativo que compromete la memoria se denomina amnesia psicogénica y se caracteriza por una repentina incapacidad para recordar importante información personal. Ésta puede ser:
a) Circunscrita: referida a un período delimitado de tiempo, habitualmente las primeras horas que siguieron a un conflicto o experiencia traumática severa.
b) Selectiva: en la cual la dificultad radica en recordar algunos, pero no todos los eventos ocurridos dentro de un cierto período de tiempo.
c) Generalizada: la amnesia abarca toda la vida del paciente.
d) Continua: el paciente no puede recordar los hechos que acontecieron en un período determinado de tiempo incluyendo el presente.
El síndrome disociativo que compromete la psicomotricidad se refiere a una inesperada y repentina conducta de viajar hacia cualquier lugar, asumiendo a veces una nueva identidad sin poder recordar la previa. Este se denomina Fuga Psicogénica.
Los trastornos disociativos que afectan la identidad se dividen en aquellos en los cuales el paciente olvida temporalmente su identidad habitual y asume una nueva y diferente, llamados Múltiple Personalidad, y los que pierden esa acostumbrada y familiar sensación de su propia realidad y caen en vivencias de irrealidad, llamadas Despersonalizaciones.
La Múltiple Personalidad es definida por el DSM III como la existencia en el individuo de dos o más personalidades distintas, cada una de las cuales es la dominante durante un período de tiempo, determinando ésta la conducta del sujeto. Cada personalidad asumida es compleja e integrada, a menudo con características diferentes y opuestas entre sí. La transición de una personalidad a otra es brusca y, no hay recuerdos de la o las que pasan a segundo plano.
Los rasgos clínicos principales de las Despersonalizaciones son según John C. Nemiah: Alteración de la percepción de sí mismo con pérdida del sentido de su propia realidad y asociado a esto, cambios en la imagen corporal. Comienza y termina rápidamente. También pueden estar presentes sentimientos de pérdida de control de sus acciones y de lo que dice. Estos episodios duran algunos minutos hasta horas y son recurrentes. Junto a la despersonalización es habitual que el paciente refiera que siente que el mundo que lo rodea pierde su carácter de realidad, lo siente como irreal, llegando a percibir cambios de forma y tamaño en los objetos externos. Mareos, ansiedad, hipocondriasis, temores a enloquecer, ‘y trastornos en la percepción de la temporalidad, a menudo se asocian a la despersonalización.
* Síndrome somatomorfo
La característica clínica principal del síndrome somatomorfo es la presencia de síntomas que sugieren una patología somática, pero para los cuales no se puede demostrar mecanismos fisiológicos conocidos ni hallazgos orgánicos. Por la forma de presentación y la evolución de los síntomas existe la certeza, o al menos la fuerte presunción, de que los síntomas están ligados a factores psicológicos o a conflictos no resueltos. A diferencia del síndrome de Ganser, Munchhansen y de simulación, el síndrome somatomorfo no es producido voluntariamente por el paciente, en el sentido de controlar la generación de sus síntomas.
El DSM III describe 4 formas de presentación de este síndrome:
1. La forma somática que se caracteriza por un trastorno crónico polisintomático (sobre 12 síntomas), que comienza antes de los 30 años y que puede comprometer el área neurológica, gastrointestinal, genital, sexual, cardiopulmonar, con dolores y sensaciones diversas de poca salud física.
2. La forma conversiva que se diagnostica cuando la pérdida o alteración de una función física es fuertemente sugerente de un conflicto psicológico o de una necesidad no resuelto, que se expresan a través de dicho trastorno.
3. La forma dolorosa, en la que el paciente se queja de dolores severos y prolongados que no se correlacionan con hallazgos de enfermedad física, y que sí se asocian a factores psicológicos.
4. La forma hipocondríaca, caracterizada por una preocupación constante del paciente acerca de su salud física. Cualquier sensación o signo físico es interpretado como anormal, afirmando que tiene una grave enfermedad.
* Síndrome de Ganser
El síndrome de Ganser es considerado por el DSM III como un desorden psiquiátrico funcional, que ocupa una posición intermedia entre las neurosis y las psicosis, y entre la enfermedad y la simulación. Lo denomina desorden facticio con síntomas psicológicos. Para Heins E. Lehmans se trataría de un trastorno disociativo peculiar en el cual el paciente trataría inconscientemente de imitar las conductas, el lenguaje y pensamiento de un paciente psicótico, de acuerdo al concepto y a la imagen mental que tenga de la locura. La producción de estos síntomas es voluntaria, a diferencia del síndrome disociativo en el cual no hay intención voluntaria por parte del paciente. Pero si bien es voluntaria en el sentido de ser deliberada y planificada, el paciente no puede dejar de «hacer» los síntomas o de emitir la conducta patológica, aunque le acarree problemas. Este carácter compulsivo lo diferencia del síndrome de simulación, el cual además de ser voluntario, es controlado.
Para López Ibor (Alonso Fernández, 1979) el síndrome de Ganser es un tipo de trastorno histérico clasificado junto al puerilismo y a la pseudodemencia. En el Síndrome de Ganser el sujeto se comporta como un enfermo mental. En la pseudodemencia como un demente. En el puerilismo como un niño. En tanto el Ganser está promovido muchas veces por la tendencia a evadirse de un castigo o de una culpa, sobre el puerilismo influye la vivencia de desamparo. En la pseudodemencia señala Alonso Fernández (1979) «el sujeto se presenta con una falta absoluta de recuerdos personales y conocimientos escolares y, sin embargo, su conducta no se ajusta a ese déficit. De sus contestaciones se infiere que ha comprendido muy bien el sentido de la pregunta y que pretende hacernos ver que no ha entendido nada». Para López Ibor (1966): «Lo que el enfermo quiere mostrar es una insuficiencia de la que él tiene oscura conciencia, y que teme que no sea tomada en cuenta».
El DSM III define como rasgos esenciales del síndrome de Ganser: Producción de síntomas psicológicos bajo el control voluntario del paciente. Síntomas que no derivan de ningún otro desorden mental, pero que pueden superponerse con otro. Los objetivos del paciente, a diferencia de la simulación, no son fácilmente identificables.
Otras características clínicas asociadas son: Síntomas mentales inconscientes, como pérdida de la memoria, alucinación y demencia. Sugestibilidad, negativismo y oposicionismo. Respuestas aproximadas y tangenciales. Uso de drogas. Las manifestaciones pueden estar presentes sólo cuando el paciente cree que está siendo observado.
* Síndrome de Munchhausen (ir a Síndrome de Munchausen por poderes)
El síndrome de Munchhausen es considerado por el DSM III como un desorden psiquiátrico que ocupa un lugar intermedio entre la enfermedad y la simulación. Lo denomina desorden facticio con síntomas físicos. Para Sussman y Hyler se trataría de pacientes con historia de múltiples hospitalizaciones, de las cuales existe la certeza de que el motivo de su internación han sido síntomas y signos de enfermedad física producidos por el paciente. Estos síntomas son producidos voluntariamente por el paciente, pero con un carácter compulsivo. El individuo es incapaz de abstenerse, a pesar de que pueda acarrearle consecuencias funestas. En esto último se diferencia del síndrome de simulación, el cual, además de ser voluntario, es controlado. Se aparta del síndrome conversivo, porque en éste la producción de síntomas y signos por parte del paciente es involuntaria.
El DSM III considera que el elemento clínico esencial de este síndrome es la presentación de síntomas físicos que no son reales ni genuinos, pero que tienen tales características que obtienen y mantienen múltiples hospitalizaciones. Estos síntomas producidos voluntariamente, forman parte de un estilo de vida, en el cual el paciente se vuelca a conseguir admisiones y estar en distintos hospitales. Los cuadros clínicos que presenta pueden comprometer cualquier órgano o sistema, lo cual va a depender del conocimiento médico del paciente, su imaginación y sofisticación. Son frecuentes los dolores abdominales con náuseas y vómitos, mareos, hemoptisis, ras cutáneos y abscesos, fiebre de origen indeterminado y hematuria.
Como rasgos asociados al DSM III señala la tendencia de estos pacientes a la pseudología fantástica y su gran conocimiento de la terminología médica y de la rutina hospitalicia. Además suelen ser exigentes y conflictivos. Por sus múltiples dolores abusan de los analgésicos. Se muestran ansiosos de ser intervenidos con procedimientos médicos, ojala los más invasores: exámenes, operaciones, etc. Rotan el tipo de quejas y síntomas, y deambulan por distintos hospitales que abarcan a veces ciudades, países distintos y hasta continentes.
Señalan Sessman y Hyler que es habitual en estos pacientes, el ser impostores asumiendo la identidad de personas de gran prestigio, el haber estado en la cárcel o en hospitales psiquiátricos.
* Síndrome simulador
Según James A. Boydstein, existen dos formas de simulación. La más frecuente es aquella en la que el sujeto inventa o exagera síntomas. La segunda se refiere a la disimulación o minimización de los síntomas.
El DSM III considera que la característica clínica central de este síndrome, es la presentación y producción voluntaria de un síntoma físico o psicológico falso o groseramente exagerado. Los síntomas son producidos con el fin de conseguir un objetivo, el cual se logra comprender e identificar en relación a las circunstancias reales actuales que vive el paciente, más que a sus conflictos psicológicos internos.
Los motivos y objetivos del simulador son habitualmente el evitar dificultades y situaciones peligrosas, responsabilidades o castigos. Recibir compensaciones como hospitalizaciones gratis, pensiones, abastecimiento de drogas o impunidad policial.
Prevenir la pérdida de una relación dependiente, o de un trabajo que requiere buena salud. También con el fin de vengarse, cuando la víctima de sus manejos se siente culpable, o le provoca perjuicio económico, penas legales o pérdida del trabajo.
El síndrome de simulación a diferencia del síndrome de Ganser y Munchhansen es, además de voluntario, totalmente consciente, sin el carácter compulsivo propio de los otros. No resuelve un conflicto psicológico interno vago, sino un conflicto externo preciso y claramente identificable.
A modo de resumen presentamos un cuadro ordenador que ayude al diagnóstico diferencial entre los Síndromes de patología manipuladora en cuanto al tipo de síntoma, la finalidad de éste y qué tipo de control opera en su producción.
* Síndrome amnéstico:
También denominado síndrome amnéstico de Kotsakoff. En rigor debiera denominarse síndrome amnéstico Wernicke-Korsakoff. Wernicke describió la fase aguda del síndrome, caracterizada por oftalmoplejia, ataxia y confusión. Korsakoff enfatizó la fase amnéstica crónica del Síndrome, y la coexistencia frecuente de neuropatía periférica (Cummings, 1985).
En la fase descrita por Korsakoff el paciente tiene dificultad para aprender nueva información. También se compromete la memoria de conservación y en los casos más graves la memoria de evocación. El paciente presenta amnesia de fijación, de conservación y, a veces, de evocación que abarca desde 3 a 20 años hacia atrás.
Un compromiso por el cual se identifica muchas veces el síndrome, es el de la memoria de reconocimiento y ubicación temporal. A pesar de no estar comprometido de conciencia el enfermo da respuestas absurdas cuando se le pide la edad o la fecha, no reconoce el lugar donde se encuentra y son habituales los falsos reconocimientos.
El compromiso amnéstico se rellena con la fabulación. Puede ser espontánea o provocada. A cada pregunta sugerente los pacientes responden construyendo con facilidad, pero sin gran riqueza, nuevas situaciones y acontecimientos que asegura haber vivido, en los cuales incluye habitualmente a alguien presente que reconoce falsamente.
El paciente permanece amnéstico por 1 a 3 meses y se recupera en el plazo de 1 a 10 meses. E125% se recupera completamente, e150% moderadamente y e125% restante no se mejora.
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