Psicopatología y Semiología Psiquiátrica: El diagnóstico categorial y sus implicancias terapéuticas

V- APORTES DEL DIAGNÓSTICO FENOMENOLÓGICO CATEGORIAL Y DIMENSIONAL PARA LA PRÁCTICA TERAPÉUTICA

B. El diagnóstico categorial y sus implicancias terapéuticas
En la historia de la psiquiatría, aquellas escuelas que no han ofrecido eficiencia terapéutica han quedado en el camino. En los primeros capítulos de este texto hicimos una breve historia del método fenomenológico descriptivo categorial cuyos primeros exponentes fueron E. Kraepelin y posteriormente K. Jaspers.
Debemos tratar de entender la causa de su vigencia actual. El factor fundamental es que dicha aproximación categorial a los fenómenos psíquicos, a través de la observación y descripción fenomenológica facilita el proceso diagnóstico que constituye la base de una postura que ayuda al control de las variables identificadas. En términos muy concretos: es la base del progreso de la psiquiatría biológica y de los psicofármacos. Su fundamento epistemiológico se orienta a la sobrevaloración del cerebro por sobre la mente, del objeto/organismo por sobre el sujeto/ agente, de lo orgánico por sobre lo psíquico. Se inspira en el empirismo inglés de Bacon, Hobbes, Locke, Berkeley y Hume, en el positivismo lógico de Voshinger y en el pragmatismo de filósofos americanos como Charles Sanders Peirce, Williams James y John Dewey. Se cristaliza plenamente en el operativismo de P.W. Brigman. Para Herbert Feigl el operativismo: «es una serie de normas ordenadoras o críticas. A la luz de estas normas críticas pueden apreciarse el sentido y la fecundidad de los conceptos científicos. Los requisitos más destacados que el operativismo ha enfatizado muy justificadamente pueden enunciarse como siguen: para tener valor en las ciencias fácticas, los conceptos deben ser definibles por operaciones: 1) lógicamente coherentes; 2) suficientemente delimitadas (si es posible, precisas cuantitativamente); 3) empíricamente enraizadas, es decir, por procedimientos relacionados y con lazos evidentes, finalmente con lo observable; 4) natural y, de preferencia técnicamente posibles; 5) intersubjetivos y repetibles; 6) que apunten a la creación de conceptos que puedan funcionar como leyes o teorías de mayor poder predictivo». ,
En otra secuencia; primero se observan y describen los fenómenos, después se construyen hipótesis de correlaciones entre sí que sean lógicamente coherentes, en seguida se procede a verificar las observaciones a través del proceso de fiabilidad y a verificar las hipótesis a través del proceso de validación. Más breve aún; se diagnostican los fenómenos y se les aplica la lógica positivista, la estadística y el proceso hipotético-deductivo.
Primero se identifica el fenómeno, después se explica. Es en la identificación del fenómeno donde la fenomenología descriptiva categorial adquiere fundamental importancia en psiquiatría. El segundo momento, la explicación, es una búsqueda de correlaciones como primer paso hacia la hipótesis, la teoría y la ley científica. Señala McHugh: «Las correlaciones, puesto que se refieren a grupos de enfermos, suministran desde el comienzo mismo observaciones de naturaleza generalizada; finalmente, observaciones de este tipo pueden expresarse cuantitativamente en términos de factores de riesgo, conexiones genéticas o relaciones en «respuesta a una dosis», y éste es el tipo de afirmación que puede confirmarse o refutarse por nuevos datos y aportaciones». «… así, cualquier resultado confirmado que se derive de una población bien definida se podrá aplicar fácilmente a otros pacientes adecuados, puesto que se habían establecido los criterios de identificacion .
No podemos negar el importante aporte de esta perspectiva en la Psiquiatría. Gracias a ella hemos adquirido herramientas fundamentales para ayudar a nuestros pacientes. Nadie discute hoy en día la utilidad de los neurolépticos en los episodios psicóticos, ni el uso de antidepresivos en una depresión mayor mono o bipolar, del litio y la carbamazepina en los maniaco-depresivos, y los tranquilizantes frente a ansiedades paralizantes que sin su ayuda no permitirían un trabajo psicoterapéutico, por mencionar algunos hallazgos derivados de este método.
Debemos estar atentos a aplicar este método evitando caer en riesgos y desvia-ciones que derivan de su mal uso. En el acto de diagnosticar el cuadro clínico del paciente, podemos entusiasmamos en este proceso y despreocupamos del sentido terapéutico que dicha identificación implica. Transformarnos en «etiquetadores» que creen haber ayudado al paciente por el solo hecho de describir y definir con términos convencionales lo que le pasa. Esta actitud nos puede llevar a algunos vicios como el creer que hacer psiquiatría es dedicarse a diferenciar múltiples cuadros unos de otros, o a agruparlos en reduccionismos muchas veces simplistas. Lo primero ha sucedido con el problema de si la paranoia es o no una esquizofrenia. Lo segundo en relación a los trastornos esquizofrénicos, saco sin fondo donde al parecer se meten diversos cuadros clínicos.
Otro riesgo es el de aplicarnos muy rápidamente a hacer correlaciones precipitadas desde un cuerpo conceptual preconcebido, deduciendo leyes causales simplistas, y exagerando por ejemplo el uso de psicofármacos.
Pero además de los riesgos derivados de la mala aplicación del método, debemos tener presente sus limitaciones y no tratar de ver al paciente solo desde la perspectiva objeto/organismo. Este tipo de análisis no considera las razones más obvias y frecuentes por las que los pacientes acuden a solicitar ayuda. La vida y sus circunstancias deparan experiencias difíciles, dolorosas y problemáticas, que el paciente siente lo sobrepasan. Muchos de ellos pueden reconocer que no todas sus angustias provienen del medio, sino de conflictos internos no resueltos que los lleva a conducir su vida como «pisándose la cola», y lo que piden es que los ayuden a identificar y resolver esos conflictos, «darse cuenta», entender su historia. Los enfermos quieren un enfoque de sus problemas que considera no tanto el «que» y el «como» de un análisis categorial, sino más bien el «porqué» del sujeto individual.

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