E. TRASTORNOS DEL LENGUAJE
– Trastornos del lenguaje hablado: los trastornos del lenguaje hablado se denominan afasia. El término afasia implica una relación etiológica. La definición de Benson (1970) es la siguiente: «Afasia se refiere a un trastorno del lenguaje producido por una disfunción cerebral». Tradicionalmente las afasias se han clasificado en base a cuatro disfunciones básicas: La afasia sensorial, que implica una incapacidad para comprender el significado de las palabras o el uso de los objetos; la afasia nominal, en que la dificultad consiste en encontrar el nombre correcto para un objeto, la afasia sintáctica por la que el paciente es incapaz de colocar las palabras en una secuencia correcta en su discurso y las afasias motoras, en las cuales el paciente comprende el significado de las palabras, pero no las puede verbalizar. Esta forma de ordenar las afasias es muy simplificada y reduccionista, y ofrece poca utilidad en clínica.
Jeffrey L. Cummings, en su texto «Clinical Neuropsychiatry», 1985, clasifica las afasias en relación al compromiso de los siguientes índices: a. La fluidez del lenguaje espontáneo. b. La indemnidad de la comprensión del lenguaje y c. La capacidad para repetir frases y oraciones propuestas por el examinador. Estas tres variables, además de corresponder a una forma de presentación de las afasias y facilitar su descripción fenomenológica, es de gran utilidad en clínica. Sus disfunciones se correlacionan con áreas específicas del SNC, que no mencionamos acá porque escapa a los objetivos de este texto. Seguiremos de cerca las descripciones hechas por Cummings.
a) Fluidez del lenguaje espontáneo: El afásico con trastornos en la fluidez presenta abundantes pausas en su discurso y habitualmente no expresa más de 10 a 15 palabras por minuto, a diferencia del afásico fluido, que emite un número normal o mayor de palabras, llegando hasta las 200 por minuto, con evidente logrea. El afásico con trastornos en la fluidez tiene dificultades para iniciar las frases, y tiende a repetir una misma palabra y a utilizar frases cortas. Tiende a omitir las palabras cortas que conectan unas con otras, y el discurso resulta sin melodía, disrítmico y tosco. Las palabras que emite son habitualmente sin significado, presentando una discreta parafasia. El afásico fluido sigue un modelo opuesto. Emite una gran cantidad de palabras bien articuladas, rítmicas y melódicas, de duración adecuada, pero cuyo contenido entrega muy poca información. No omite las palabras conectoras, pero sí incurre en errores gramaticales. Se destaca una abundante parafasia. En fases agudas el paciente no se da cuenta y tiende a negar que presente déficits en su lenguaje.
b) Comprensión del lenguaje: Descartando que existan compromisos en la atención, concentración y cooperación por parte del paciente, esta función se evalúa partiendo de preguntas muy simples como: «¿Señale la puerta, la ventana y la silla?». Luego una serie de preguntas de complejidad creciente, en que el paciente debe contestar sí o no.
Ejemplo de una fácil: «¿Su nombre es José?», y una más difícil, «¿Usted se pone los zapatos después de los calcetines?» (Cummings, 1985). Finalmente, la comprensión de estructuras lingüísticas un poco más complejas puede ser evaluada con frases como «¿Si un león y un tigre están peleando, y el león es muerto por el tigre, cuál animal quedó vivo?», o»¿el hermano de mi mujer es hombre o mujer?» (Goodglas – Kaplan, 1972).
Hay afásicos que tienen comprometida la capacidad de comprensión, y otros cuyo compromiso es mínimo o no existe.
c) Capacidad de repetición: Al igual que la comprensión, se examina con pruebas de complejidad creciente, habiendo descartado previamente trastornos de la atención, concentración y cooperación. Al paciente se le solicita que repita con exactitud frases dichas por el examinador. Éstas van desde algunas muy simples «Él está aquí» pasando por frases más largas y difíciles como «El ágil dálmata café saltó sobre el perro flojo», terminando con frases más complejas y de irregular estructura lingüística como «No siempre, a pesar de que será posible».
Los pacientes con compromiso en esta capacidad omiten palabras, alteran la secuencia de las palabras, presentan parafasias al tratar de repetir la frase propuesta, y una tendencia a alterar el contenido de dicha frase en algunos casos.
Basado en el análisis de estas tres variables clínicas que hemos descrito, Cummings (1985) clasifica las afasias de la siguiente manera:
* Afasia de Brocca: Afasia que presenta trastorno en la fluidez, preservando la capacidad de comprensión pero con compromiso en la capacidad de repetición.
* Afasia Motora Trascortical: Compromete solamente la fluidez del discurso, preservando la comprensión y repetición.
* Afasia Global: Afasia que compromete las tres funciones, de fluidez. comprensión y repetición.
* Afasia Aislada: En estos pacientes sólo se conserva la capacidad de repetición.
* Afasia de Wernicke: Corresponde al tipo de afasia fluida con trastorno en la comprensión y en la repetición.
* Afasia Sensorial Trascortical: Compromete sólo la capacidad de comprensión, preservándose la fluidez del discurso y la repetición.
* Afasia de Conducción: Es una afasia fluida, en la cual la comprensión está relativamente conservada y la repetición groseramente comprometida.
* Afasia Nominal: Este tipo de afasia se presenta en todo trastorne afásico, y es un indicador inespecífico de disfunción cerebral. Consiste en un discurso fluido, pero con varios circunloquios, con frecuentes pausas tratando de buscar una palabra de connotación muy genérica («esto», «cosas», etc.) y pequeñas parafasias. La comprensión y repetición están relativamente conservadas.
La descripción sistemática de las afasias, Cummings la resume en el siguiente esquema.
– Trastornos del lenguaje escrito
a) Alexias: Pérdida de la capacidad ya adquirida de leer (a diferencia de la dislexia, en que el paciente tiene dificultades para aprender a leer) causada por daño cerebral. La mayor parte de las alexias se acompañan de afasias, pero no siempre.
Las alexias se dividen en alexias con agrafías y alexias sin agrafías, dependiendo de si hay o no compromiso de la escritura.
b) Agrafias: Pérdida de la capacidad ya adquirida de escribir (a diferencia de la disgrafía, en que el paciente tiene dificultades para aprender a escribir) causada por daño cerebral.
Habitualmente van asociadas o son consecuencia de una afasia, pero también pueden provenir de un compromiso exclusivo del sistema motor. Según el compromiso afásico, se las divide en agrafías afásicas y agrafías no afásicas.
– Otros términos usados en relación a los trastornos del lenguaje
a) Parafasias: Trastorno genérico para denominar cualquier trastorno del lenguaje que implique el uso de una palabra equivocada. Las parafasias pueden ser
a. Literales: substitución fonémica como «pozo por oso»,
b. Verbales: substitución semántica como azul por verde, y
c. Neologismo: construcción de una palabra totalmente nueva.
b) Aprosodia: El término prosodia se refiere a la melodía, ritmo e inflexión de las palabras, durante el discurso. La verbalización aprosódica implica un discurso monótono, sin melodía y carente de las inflexiones necesarias.
c) Acalculia: Dificultad para realizar cálculos aritméticos que se ve con frecuencia en pacientes con parafasia numérica, afasia numérica o alexia numérica. También puede tener otras causas: Trastornos de la concentración, trastornos visioespaciales, anaritmética, o agnosia a los símbolos matemáticos de suma, resta, multiplicación y división.
d) Afasia Talámica: El cuadro afásico producto de hemorragias en el tálamo, tiene características clínicas variables que hacen que sea clasificado aparte del resto de los trastornos afásicos. Es una afasia fluida, con compromiso variable de la capacidad de comprensión, leve en algunos y grave en otros, buena repetición, con dificultades en la nominación, trastornos en la lectura en voz alta y escritura, pero con conservación relativa de la comprensión de lectura.
e) Dislexia Profunda: También llamada paralexia, consiste en que el paciente emite frente a un estímulo escrito una palabra parecida, pero no la que está en el papel. Puede leer «automóvil» como «coche» o «infantil» como «niño».
f) Hemialexia: Algunas letras que van a la izquierda de la palabra son omitidas, por ejemplo: «analfabeto» se lee «alfabeto» o «balompié» como «pie»; o dicha parte de la palabra es alterada, por ejemplo: «manta» como «carta» u «hoja» como «moja».
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