Rehabilitación cognitiva

Rehabilitación cognitiva de la memoria

Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina CURSOS DE POSGRADO 2004.
TEORIAS COGNITIVAS Y NEUROPSICOLOGICAS DE LA ATENCIÓN Y LA MEMORIA.
Directores
Dra. Edith Labos, Lic. Juan F. Adrover
REHABILITACIÓN COGNITIVA DE LA MEMORIA
Lic. María de la Paz Quijano

RESUMEN
Dentro de los déficits cognitivos, la memoria es una función que puede declinar en el envejecimiento y alterarse en diferentes cuadros patológicos. La rehabilitación cognitiva de la memoria, es un aspecto muy importante dentro de la rehabilitación en general, de la cual se han realizado varias investigaciones en las últimas décadas.
La neuroplasticidad, va a ayudar a que bajo el efecto de estimulaciones apropiadas y constantes, el cerebro sano puede modificarse favorablemente en su estructura y su funcionamiento.
La valoración de la memoria puede conformar una base para la elección de ayudas para mejorar la memoria y una adaptación apropiada del entorno para optimizar la función nemónica restante del paciente.
Las diversas técnicas y estrategias aplicadas a la problemática de la memoria, deben favorecer a las personas la reinserción a sus actividades cotidianas.

INTRODUCCION
Hay numerosos datos científicos que avalan la plasticidad cerebral o neuroplasticidad, es decir la posibilidad adaptativa del SNC, que le permite modificar su propia organización estructural y su funcionamiento en respuesta a los acontecimientos del entorno. Bajo el efecto de estimulaciones apropiadas y constantes, el cerebro sano puede modificarse favorablemente en su estructura y funcionamiento (1).
El término plasticidad cerebral se ha ido incorporando en el ambiente neurológico desde fines de la década del 80, aunque originalmente fue postulado en 1890. En ese año, William James escribió “la plasticidad es la posesión de una estructura tan débil como para ser influenciada, aunque suficientemente fuerte como para que esta influencia no se pierda en su primer uso” (James W., 1890). Basta con repasar la evolución filogénica del hombre para comprender desde cuando la plasticidad existe en nuestra especie. Dos y medio millones de años antes de Cristo el homo habilis se convirtió en el primer poseedor de la impresión craneana correspondiente al giro frontal inferior (dónde se encuentra el área de Broca) (Ambrose, 2001 para revisión).
Dicho hallazgo anatómico se correlacionó con la creación de las primeras herramientas, el “Oldwan complex”.Es decir que el giro frontal inferior sufrió una transformación anátomofuncional para lograr la destreza requerida para la creación y manipulación de herramientas. Más tarde en la evolución, 40.000 años antes de Cristo, dicho giro se fue diferenciando para lograr la expresión del lenguaje (Holden, 1998), mostrando que una misma área cerebral puede readaptarse para cumplir funciones tan complejas y disímiles como son la destreza manual y el habla (…)
La plasticidad cerebral ha generado un optimismo marcado en el ambiente de los neurorehabilitadores representando actualmente uno de los pilares sobre los que se basa la rehabilitación de pacientes (…) (2)
Los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas sobre la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson & Murre, 1999). Se ha demostrado que los cerebros adultos de los mamíferos tienen mayor neuroplasticidad dependiente de la experiencia especialmente al nivel de sinapsis (3).
Ya Luria en 1973 sostenía que las zonas cerebrales lesionadas podían ser compensadas por las zonas sanas, y mostró que el ejercicio de las funciones puede favorecer el establecimiento de nuevas conexiones neuronales en las zonas dañadas (1).
La rehabilitación, en términos generales, tiene una larga historia. Los primeros especialistas en el campo de la rehabilitación fueron neurólogos que trabajaron en Alemania, Rusia e Inglaterra durante la Primera y Segunda Guerra Mundial con soldados víctimas de daño cerebral (…) Nos dejaron la idea que la recuperación no se debe producir sólo a nivel físico sino dentro de un contexto social.(…) Desde un primer momento, los profesionales de la rehabilitación fueron conscientes de que los déficts cognitivos y comportamentales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la reinserción de la persona a sus actividades cotidianas (3).
La rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimentos, de técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficits cognitivos pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford y cols. 1995; Solhlberg y Mateer 2001) (…)
Ya no se pregunta si la rehabilitación cognitiva funciona, la pregunta es que tipo de intervenciones son más eficaces en casos individuales de personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva con el fin de conseguir los máximos resultados funcionales, con base a las metas planteadas para cada individuo (3).

REHABILITACION COGNITIVA
Bárbara Wilson define a la rehabilitación cognitiva como un proceso por el cual las personas con una lesión cerebral trabajan junto con un equipo profesional y otras personas para curar o aliviar los déficits cognitivos que provienen de una lesión. (4)
De la conferencia dada por Barbara Wilson (Buenos Aires, 2003) y el artículo de Mateer se desprenden varios principios para la práctica de la rehabilitación cognitiva.
1. La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada.
2. Un programa de rehabilitación cognitiva requiere del trabajo conjunto de la persona.
3. La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de
4. las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo.
5. La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en
las capacidades funcionales.
6. Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones.
7. Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el daño conlleva.
8. Los programas de rehabilitación deben tener un componente de evaluación constante.
Bárbara Wilson, le da mucha importancia a la planificación de objetivos en un programa de rehabilitación.
Estos podrían ser algunos de los elementos a tener en cuenta, que refleja Mateer en su árticulo.
* Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.
* Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido.
* Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas.
* Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos.
* Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos.
* Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender más fácilmente.
* Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que puede brindar y sus expectativas hacía el tratamiento.
Juan Carlos Arango, Paula Harris (congreso de neuropsicología, 2004) y Bárbara Wilson en su conferencia, Bs. As. 2003) nos presentan diferentes estrategias y técnicas para diseñar un programa de rehabilitación.
* Técnicas de restauración
* Técnicas de compensación, de atenuación
* Técnicas de imagineria visual.
* Técnicas de aprendizaje especializadas, como aprendizaje sin errores y aprendizaje procedimental.

REHABILITACION COGNITIVA DE LA MEMORIA
Memoria es la facultad o la capacidad encargada de registrar la información, fijarla y restituirla: es el ingrediente esencial de los procesos cognitivos.
La idea de que la memoria humana no es una capacidad indivisible sino un conjunto de sistemas ha necesitado bastantes años para asentarse con firmeza. (5)
Tulving(1985), por ejemplo nos ofrece una definición de corte estructural. Los sistemas de memoria, para este autor constituyen las grandes subdivisiones de la organización global de la memoria, y consisten en estructuras organizadas de componentes operantes más elementales. (…) (6)
Los diferentes sistemas de memoria que han recibido un mayor consenso en estos últimos años son:
* La memoria a corto plazo
* La memoria a largo plazo
Muchos autores comparten la idea que la MLP debería subdividirse en dos ó más procesos o sistemas
* Memoria episódica y memoria semántica
* Memoria declarativa y memoria procedimental
* Memoria explícita y memoria implícita
Retomando las técnicas antes mencionadas para la rehabilitación cognitiva, nos abocaremos específicamente a la problemática de la memoria.
Los resultados de la evaluación de la memoria conducen a la elección de las estrategias de
compensación que capacitarán a la persona para funcionar en su propio entorno. La aplicación de estrategias internas, por ejemplo las asociaciones neumónicas emparejadas e imágenes visuales.
También se eligen estrategias externas, por ejemplos dietarios y planings en la pared. Los relojes con alarma y las cintas de audio se utilizan como claves para iniciar y secuenciar la tarea respectivamente. Las ayudas informáticas de memoria podrían ser utilizadas con éxito en pacientes con una experiencia premórbida en la utilización de un ordenador personal.
La memoria autobiográfica tiene una importante función en las actividades de resolución de problemas, es útil para la planificación de la orientación y la reminiscencia para el paciente con la memoria alterada.(7)
En las personas con déficit de memoria la técnica de aprendizaje sin errores ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres y caras, información de orientación y aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos.(3) Las conclusiones de los estudios muestran que la terapia sin errores es superior al aprendizaje por ensayo y error y que es necesario la participación activa de los pacientes.(4)

El aprendizaje procedimental les puede servir a las personas con graves déficit de memoria declarativa, para adquirir nuevas habilidades y procedimientos que no podrán conseguir de otra forma. (3)
Entre las diversas estrategias que se han ensayado se incluyen ejemplos a continuación:

Reglas mnemotécnicas
Las mnemotecnias son las técnicas que desarrollan ayudas visuales y verbales para el aprendizaje-refranes, rimas, o dibujos que nos ayudan a recordar con facilidad.
Método PQRST
Éste es un método para ayudarse a uno mismo a recordar información que esté leyendo, como un artículo del periódico o un capítulo de un libro.
* Preview (hojear).
* Question (preguntar)
* Read (leer)
* State (exponer)
* Test (examinar)
La técnica llamada (expanding rehearsal) o repaso de ampliación, se lleva a cabo preguntándole a la persona inmediatamente después de que haya visto o leído la información , volviendo a preguntarle después de una breve pausa, de nuevo después de un período de tiempo un poco más largo y así sucesivamente. (9)
Otra técnica utilizada para la recuperación de la información almacenada en la memoria, es la de proporcionar pistas o señales que permitan recordarla.
Los juegos de memoria son entretenidos y estimulan a las personas a darse cuenta de la utilidad de las estrategias para recordar información y les motiva a utilizar estrategias compensatorias en otras situaciones.
La orientación a la realidad y la terapia de reminiscencia son las técnicas más adecuadas para las personas mayores, ya que por un lado las ayuda a mantener la conciencia de sí mismas y de lo que les rodea y por otro lado las estimula a recordar incidentes o experiencias de su pasado, manteniendo la confianza y autoestima.(9)
Han surgido talleres de entrenamiento de la memoria, los cuales proponen un entrenamiento progresivo y adaptado a cada grupo (…) El contenido puede variar en función de las zonas y de los monitores ó psicologos que lo imparten y a pesar de todo, el objetivo sigue siendo el mismo: tomar en consideración la globalidad de la persona. (8)
El programa que utilizan Magali Risiga y Mercedes Acuña, está encarado de forma sistematizada, ya que la experiencia les ha mostrado la necesidad de trabajar en manera gradual-de ejercicios menos complejos a más complejos-apuntando de manera explícita a entrenar cada una de las funciones relacionadas con la memoria a fin de utilizar los ejercicios adecuados a cada una.(1)
Todos los autores coinciden que un tratamiento de rehabilitación neuropsicológico efectivo debe ser holístico teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la persona. Así el uso de acercamientos cognitivos, conductuales y educativos ayudarán a que la persona logre repuestas más adaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocional (Solhberg y Mateer, 2001).

BIBLIOGRAFIA
1.-Mercedes M. Acuña y Magali Risiga “Talleres de activación de la memoria” Paidos, Bs. As. , 1997.
2.-Dr. Esteban Fridman “Plasticidad cerebral y aprendizaje en la neurorehabilitación”, artículo, Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neuropsiquiatría, Vol.8/n° 2, Bs. As, 2004.
3.-Catherine A Mateer, “Introducción a la rehabilitación cognitiva”, Avances en psicología clínica Latinoamericana 2003, volumen 21.Pp. 11-20
4.-Dra .Bárbara Wilson, “Rehabilitación cognitiva”: Desarrollos recientes en la teoría práctica. Conferencia, Bs. As., 2003.
5.-José María Ruiz Vargas, “La organización neurocognitiva de la memoria”.
6.-“Bases conceptuales y metodológicas”, Sistemas y medidas de la memoria. (Capítulo II).
7.-June Grieve, “Neuropsicología para terapeutas ocupacionales” Editorial Panamericana, Madrid, 2000.
8.-Colette Bizouard, “Entrena tu memoria” Paidos, Barcelona, 2002.
9.-Linda Clare y Bárbara Wilson, “Cómo afrontar los problemas de memoria”, Tea Ediciones, Madrid, 2001.
10.-Juan Carlos Arango y Paula Harris, “Rehabilitación cognitiva”, conferencias en el congreso internacional de neuropsicología, Bs. As, 2004.