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11-1. Aspectos clínicos
Si bien aún no tiene una identidad propia (el DSM-IV lo clasifica en el eje II), las investigaciones psicológicas (abusos traumáticos infantiles), las neuroquímicas (disregulación noradrenérgica-serotoninérgica) y las por imágenes (hipoflujos córtico-temporales izquierdos) lo van configurando como una enfermedad.
Alrededor de los años 1960, en pleno auge del psicoanálisis, la terapéutica psicoanalítica fracasaba con un tipo especial de pacientes, que aparentaban ser normales, con características narcisísticas no muy graves, y cuyo mecanismos de defensa no eran neuróticos, pero, tampoco psicóticos.
Desde un principio estos pacientes presentan complicaciones, tanto en el armado de las construcciones diagnósticas, como para conseguir un marco psicoterapéutico y psicofarmacológico adecuado.
Akiskal en 1981, señaló a los pacientes borderlines como un trastorno polifuncional, con momentos neuróticos, psicóticos, bipolares e impulsivos (episodios psicóticos transitorios).
Estos pacientes, en apariencia normal, se comportan como neuróticos, pero se descompensan ante exigencias normales de la vida cotidiana, en situaciones de gran tensión emocional o bajo el consumo de alcohol y/o de sustancias adictivas.
Aparecen con un gran nivel de actuación, recordando a episodios «micro o macro psicóticos» se les denominó primero borderline. El término, acuñado desde el psicoanálisis originó un profuso desarrollo teórico. Ello se debió, al incremento de la patología, ya sea como consecuencia de un mejor diagnóstico o por el aumento de la impulsividad y agresión social.
El término se tradujo como fronterizo o límite. Desde el punto de vista fenomenológico el DSM-IV Io diferenció en el eje II (es decir en los trastornos de la personalidad) y no en el Eje I, que corresponde a la enfermedad principal. En este apartado, de trastornos de personalidad, se agrupa al trastorno fronterizo junto a los trastornos esquizoide, esquizotípico, antisocial, evitativo y obsesivo-compulsivo, entre otros.
A diferencia con el trastorno esquizotípico, que es aquél que no alcanza a completar el cuadro de la esquizofrenia, el DSM-IV dejó al trastorno fronterizo con síntomas afectivos predominantes, como si fuese un trastorno afectivo, donde falla el control sobre los mismos (ver cap. 1, 1-24).
Falla del control de los impulsos y la afectividad en el trastorno fronterizo o borderline de la personalidad
Sin embargo ello no es totalmente adecuado, ya que a esta altura del conocimiento, puede aparecer con una estructura propia, desde el punto de vista dinámico fenomenológico y aun neuroquímico.
Desde el punto de vista dinámico, el éxito de la terapéutica psicoanalítica, basado en que para una transferencia adecuada con el analista es necesaria una diferenciación entre Self y objeto, no sucede en los pacientes borderlines, ya que la libido permanece ligada a objetos primitivos, a la grandiosidad del Self y a las imágenes parentales infantiles.
Kernberg, desde el punto de vista estructural, considera al borderline con una labilidad yoica, con déficit en la tolerancia, el control de los impulsos y en la internalización de relaciones objetales, con un trastorno genético dinámico (no haber podido discrimar a los padres a una edad temprana).
Resulta difícil evaluar la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos en este tipo de pacientes, ya que existen muy pocos trabajos publicados (menos aún comparativos), aunque sí, desde el punto de vista teórico, existe una gran profusión.
En un metaanálisis realizado, el 90 % de los pacientes son tardíamente medicados, el 47 % abandona la medicación, el 50 % abandonó el tratamiento completamente a los a seis meses y entre el 40 y 60 % cambiaron la medicación por psicoterapia o viceversa.
El 50 % abandona el tratamiento en los primeros seis meses. Del 50 % restante, un 33 % no completa el año, y del porcentaje de pacientes que continúan en tratamiento, sólo en un 10 %, se pudieron obtener resultados, considerados como satisfactorios, con el tratamiento.
Los pacientes suelen consultar en un principio (generalmente enviados por sus familiares), por débiles conductas psicopáticas que les producen conflictos relacionados con la justicia, o Ia ley» del resto de la gente. Las oscilaciones del ánimo son bruscas, ya que luego de sus «estados de inocencia» aparecen conductas impulsivas e hiperactivas (a diferencia de los ciclotímicos no tienen éxitos sociales).
Presentan escasa conciencia de enfermedad, son irresponsables, con conductas de aprovechamiento. En su gran mayoría tuvieron en la infancia impulsividad, hiperquinesia, baja tolerancia a la frustración y algún tipo de abuso traumático.
Comorbilidad del trastorno fronterizo o borderline de la personalidad.
Prevalencia del trastorno fronterizo o borderline de la personalidad (tomado del DSM-IV)
2 % de la población (hasta 3% en EE.UU)
10 % de las consultas médicas ambulatorias
20 % de los pacientes internados
15 – 25 % de pacientes internados y ambulatorios
30 – 60 % de los pacientes internados con trastornos de la personalidad en el eje II
75 % presentan intentos de suicidio
8 – 10 % se suicidan
50 % son medicados
63 % de los tratados con psicoterapia en algún momento evolutivo fueron medicados
Estos datos epidemiológicos se convierten en psiconeurobiológicos, ya que el abandono, es el correlato de la impulsividad y la baja resistencia a la frustración, determinado por la permanente invasión cuantitativa y cualitativa en las áreas bajas y fundamentalmente del cerebro límbico, amígdala, núcleo paragiganto celularis, hipotálamo, locus coeruleus y sobre áreas corticales-subcorticales.
11-2. Psiconeurobiología
A semejanza de lo que ocurre en los trastornos por ansiedad generalizada o por estrés postraumático, existe una incapacidad para inhibir las conductas patológicas, por parte de la corteza frontal (racional). Los circuitos límbicos (emocionabilidad) funcionan en forma más rápida, con un aprendizaje y neuroplasticidad neuroquímica independiente y aberrante.
La invasión del cerebro derecho o cerebro dominante, sobre el cerebro racional, disminuye la velocidad de la comunicación con otras áreas corticales: la velocidad intraxónica por las que se desplaza el impulso nervioso, en las áreas límbicas y centros temporales (es decir del cíngulo para abajo y para atrás), es más rápida que la de las vías corticales-subcorticales responsables de la evaluación restrictiva de la respuesta. Lo mismo sucede en la ansiedad generalizada y crónica (ver cap. 1).
De esta manera y como se vio en psiconeurobiología de la ansiedad (cap. 1, 1-23), el paciente borderline, está bioeléctrico y neuroquímicamente, predispuesto a reaccionar sin censura previa.
Las vías que comunican estas áreas emocionales (área tegmental ventral, núcleo paragiganto celularis, amígdala, etc.), tienen una velocidad intraxónica (metros por segundo) muy superior, a las vías que comunican con las áreas racionales (frontal y cortico-subcortical).
A estas vías, que trabajan de manera conjunta, a las que se ha responsabilizado de las experiencias emocionales, se las denomina sistema límbico. Este sistema cortical fue descrito por primera vez por Broca en 1878. Es un grupo de áreas que rodean la corteza cerebral, presente en todos los mamíferos (deriva su nombre del latín limbus o borde).
El lóbulo límbico consiste en las formaciones de corteza cerebral que rodean o bordean el cuerpo calloso, llamada área subcallosa. Ésta, es una región formada por el área del cíngulo y el girus parahipocampal, subalterno a la formación hipocampal, al girus dentado y al complejo de la amígdala. En la región anterior, se encuentra la porción del córtex frontal, el núcleo septal y por debajo y adelante la corteza del bulbo olfatorio.
Este minicerebro emocional, dentro del cerebro, regula:
– la conducta sexual,
– los mecanismos de lucha y ataque,
– el aprendizaje emocional,
– el estado emocional,
– la formación de la lágrima,
– las conductas impulsivas, y
– la oralidad.
Existe entonces, una disregulación temporal entre el núcleo septalhipocampal, que es el encargado del freno inhibitorio del impulso y el núcleo paraventricularis, que es el que le da el input al eje hipotálamo-pituitarioadrenal (HPA), a la amígdala y al locus coeruleus.
Se señala a la impulsividad y a la inestabilidad, como el síntoma blanco o target del paciente fronterizo. Ello se debe a que estos pacientes tienen «un ruido interno muy alto» ‘ que no es más que una hipersensibilidad a la señales recibidas (de su mundo interno o externo). Están afectados de «incontinencia emocional» (similar a cualquier otro proceso de inmadurez biológica).
Este subgrupo funcionaría, con una incontinencia emocional crónica, que produce depresión secundaria y, de esta forma, se establece un circuito de incontinencia-inestabilidad-frustración-depresión. Aquí el síntoma blanco es la incontinencia emocional.
Otro subgrupo, presentaría a la depresión como síntoma target.
Se afirma en la actualidad, que los abusos traumáticos infantiles estarían ligados a esta patología. Diferentes estudios reportan entre los antecedentes, hasta un 81 % de historia de abusos, llegando algunos autores a mencionar el 67 % de abusos sexuales y el 62 % de abusos domésticos.
Se señala que el abuso persistente puede producir modificaciones de la citoarquitectura neuronal. Se ha descrito el síndrome de epilepsia del lóbulo temporal en pacientes con historia de abuso (Brief Temporal Lobe Episodie, BTLE), hasta en un 77 %. Se caracteriza por ataques de furia, ira incontenible y descontrol impulsivo-violento, que puede durar desde minutos hasta algunas horas, acompañado de desorganización del pensamiento. El uso adecuado de neurolépticos y anticonvulsivantes, reduce la vulnerabilidad del síndrome.
El chequeo clínico de los síntomas atribuibles al sistema límbico, se puede realizar a través de un cuestionario (Limbic System Checklist 33 Score, LSCI-33), es útil para monitorear la respuesta a estos fármacos.
Los abusos verbales, físicos (golpizas, amenazas) y sexuales (cuándo más tempranos son más deteriorantes), producen alteraciones sobre el sistema límbico, que están directamente asociados a síntomas disociativos, de desrealización, de breves experiencias alucinatorias, con disturbios visuales, automatismos, etc..
En relación al riesgo suicida, la personalidad fronteriza (eje II del DSM-IV, potencia el riesgo para la mayoría de otros diagnósticos del Eje I: por ejemplo en la crisis de pánico el riesgo estimado es de 5 %, pero asociado a patología borderline aumenta al 20 %.
Es importante favorecer la ocupación del tiempo libre. En un ambiente social y laboral de baja exigencia y por demás rutinario, es posible disminuir su condición de «buscadores de emociones» (searcher emotions) y, por consecuencia controlar mejor su vulnerabilidad biológica. Se señala la alta incidencia del abuso de sustancias adictivas, como recurso defensivo frente a la experiencia permanente de vacío interior.
Durante mucho tiempo se consideró esta patología como un trastorno del carácter, por tal motivo se descuidó el aspecto psicobiológico.
El 20-30 % de los pacientes presentan una prueba de inhibición a la dexametasona positiva o no supresora (aunque la misma podría estar asociada a desórdenes afectivos. También aparece en este grupo, la prueba de TRH positiva .
Habría que diferenciar al paciente fronterizo en tres subtipos:
depresivos,
impulsivos, y
esquizoides.
Por supuesto que cada subtipo no excluye de manera terminante síntomas o signos de otros subtipos, sino que se intenta destacar en cada subtipo su identidad psiconeurobiológica de rasgo específico, para indicar de la manera más adecuada el abordaje psicofarmacológico.
Presentan un tiempo de latencia REM menores que los normales (55 minutos, comparado con los 60-100 minutos de los controles).
En el paciente borderline los estados depresivos pueden ser fugaces, durar horas o días, pero muy rara vez, semanas o meses. Desde el plano neurobiológico, no presenta un aumento del Bmax noradrenérgico (densidad de los sitios de receptores específicos).
El estudio de receptores alfa-2 adrenérgicos, muestra que los pacientes borderline con síntomas depresivos tienen una disminución del Bmax del 60 %, comparado con sujetos depresivos y del 30 % comparados con los normales. Ello significa que no existe hipoactividad noradrenérgica, ni disregulación de la «corriente informativa» (information flow), sino una hipersensibilidad o supersensibilidad de los receptores noradrenérgicos, que convierte al paciente en altamente reactivo y frecuentemente inestable.
En ciertos pacientes se encontró que la fisostigmina (un inhibidor de la acetilcolinesterasa que incrementa la disponibilidad colinérgica), disminuyó la irritabilidad y la inestabilidad emocional.
En relación al tipo impulsivo, se encontró un aumento de la hormona de crecimiento (GH) a la prueba por clonidina.
Existe una relación inversa entre agresividad y Bmax de serotonina, se encontró un aumento de los receptores de tipo 5-HT 2a.
También se encontraron valores bajos de 5-HIAA (metabolito de la serotonina), en LC& asociados a violencia, crímenes o a altos niveles de suicidabilidad; este hallazgo se repite en los estudios de 5-HT en plaquetas.
Parecería entonces, que existe una reducción presináptica de 5-HT, con un aumento de la sensibilidad de los receptores. De allí la cantidad de estudios clínicos, que tratan de demostrar la utilidad de los IRSS con escalas de impulsividad y agresividad.
En un grupo de pacientes (más común en los impulsivos y esquizoides), aparece un trastorno de los derivados indólicos: aumento de la excreción urinaria de dimetriltriptamina y bufotenina y de la actividad metilante en sangre (ver cap. 1, 1-14).
En nuestra experiencia el monitoreo de estos índices resultan de utilidad para la valoración de la vulnerabilidad psiconeurobiológica, ya que ante situaciones estresantes, normales en la vida de otros sujetos, se descandenará la crisis. Muchas veces se pueden abortar las mismas, indicando la medicación psicofarmacológica apropiada de manera profiláctica.
Las mujeres son más propensas a la violencia verbal e indirecta, mientras que los hombres utilizan formas directas de agresión.
En ratas se encontró un aumento del binding de imipramina en las hembras, en comparación con la de los machos; mientras la disregulación del sistema serotoninérgico es mayor en los machos.
Del mismo modo se encontró mayor tendencia a la depresión en la población femenina y una mayor impulsividad en la población masculina.
Esta disregulación serotoninérgica puede deberse a tres factores:
– la señal es «sucia»: está descompensada en relación a otros neurotransmisores y produce un disbalance en el cross talk (ver cap. 1, 1-20);
– la señal puede ser débil: poca serotonina;
– existe un «despoblamiento» de los sitios de recepción, pacientes violentos, (ver violencia y colesterol, cap. 1, 1-23).
Los estudios efectuados con los receptores alfa-2 noradrenérgicos, entre pacientes borderlines y grupos violentos, sin patología fronteriza (ex-combatientes de Vietnam), fueron similares. Las pruebas de clonidina y yohimbina para estudiar los receptores noradrenérgicos no permitieron diferenciar a ambos grupos (ver cap. 2, 2-4).
Se propuso entonces, que el paciente fronterizo-impulsivo, desde el punto de vista psiconeurobiológico, funciona de manera similar a un sujeto con un trastorno por estrés postraumático crónico (PTSD), donde su trauma biológico comenzó en la etapa infantil con los abusos físicos, verbales o sexuales.
Así se podrían comprender la hiperreacción, frente a estímulos intrascendentes, que estaría determinado por un disbalance de la supersensibilidad noradrenérgica y serotoninérgica.
La actividad de la MAO plaquetaria, se encuentra disminuida, cuando se la compara con un grupo control: 20 Nmol/mg proteína vs. 41 Nmol/mg proteína.
En relación al EEG, 46 % fueron anormales (27 % de patología focal y 19 % con alteraciones inespecíficas) y en el diagnóstico por imágenes un 39 % mostró algún tipo de alteración en la resonancia o la tomografía computada (agrandamientos ventriculares). En tomografía positrónica o fotónica, aparecen en un grupo, hipoflujos en las regiones izquierdas: frontal, frontal-dorsal y temporal.
Es importante tener en cuenta toda esta información, con «signos blandos», para poder entender y lograr un mejor diagnóstico.
11.3 Tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento psicofarmacológico es siempre necesario. Sólo se efectuará de no existir ninguna posibilidad de monitoreo. La prioridad debe ser el control de la impulsividad. Es conveniente conseguir «un piso» continuo de antipsicóticos y/o anticonvulsivantes, en dosis muy bajas, hasta que se establezca la adherencia al tratamiento
Los fármacos más usados son los:
– neurolépticos,
– antidepresivos,
– antimaníacos (anticonvulsivantes y litio)
– benzodiazepinas de alta potencia.
La indicación del tratamiento psicofarmacológico es necesaria para:
1 ) disminuir los síntomas ansiosos y de desorganización yoica, (de no existir la medicación como objeto transicional para poder tener un lugar de reflexión, el abandono del tratamiento psicoterapéutico alcanza un 75
2) como preventivo de micro o macro episodios psicóticos,
3) para disminuir la agresividad para sí o terceros, donde los niveles de actuación personal o de inducción psicopática son muy elevados y
4) para atenuar la ciclización del ánimo.
De la misma forma estará contraindicado cuando:
1 ) existan amenazas suicidas o para-suicidas,
2) se lo utilice como reemplazante, ante la imposibilidad de efectuar una internación preventiva,
3) ante condiciones terapéuticas negativas o de rechazo,
4) cuando el psicoterapeuta, el enfermo y/o la familia consideren a la medicación como la única herramienta del trabajo con el paciente o, por el contrario, cuando tengan dudas de su efectividad.
Considerada la indicación psicofarmacológica es conveniente delimitar qué tipo de comorbilidad y prevalencia existen, ya que ellas determinarán el tipo de psicofármacos de mayor utilidad. Se deberá entonces, seleccionar la medicación con mayor especificidad sobre el síntoma target o blanco, que sea de utilidad para el tratamiento de la comorbilidad asociada y que permita una estabilización de la disregulación neuroquímica.
Clínicamente los antipsicóticos son una buena elección ya que su uso no requiere de dosis altas y actuarán no sólo sobre los síntomas psicóticos, sino tambien sobre las manifestaciones esquizotípicas, las cognitivas, las obsesivas, las de ansiedad y las de hostilidad e impulsividad. A diferencia de su inefectividad en los trastornos afectivos mayores clásicos, los neurolépticos pueden tener acción sobre los síntomas depresivos.
Los neurolépticos como la clorpromazina y el thiotixeno, en dosis altas, fueron los primeros en ser utilizados, para luego pasar a dosis bajas al comprobarse que la eficacia era similar.
Recién 1986 se realizaron estudios comparativos. Se demostró que el haloperidol en dosis bajas (4-6 mg/día) era mejor que la amitriptilina, en 90 pacientes internados, borderline, catalogados con trastornos esquizotípicos de la personalidad. La efectividad se evidenció en los síntomas de depresión, ansiedad, hostilidad, impulsividad y funcionamiento global.
En otro estudio comparativo en 16 pacientes internados, fueron tratados con carbamazepina, tranilcipromina, alprozolam y trifluoperazina, se obtuvieron mejorías en aquellos que habían tolerado la trifluoperazina de una manera constante durante 3 semanas, con una dosis promedio de 7,8 mg/día. En cambio:
– la carbamazepina (dosis promedio 820 mg/día) mejoraba la impulsividad
– la tranilcipromina (dosis promedio 40 mg/día) mejoraba la depresión y
– el alprazolam (dosis promedio 4-7mg /día) empeoraba la agresividad y aumentaba las ideas suicidas.
Si bien los neurolépticos incisivos como el haloperidol o la trifluoperazina en dosis bajas, son las más usados, el peligro de que mínimos efectos secundarios produzcan el abandono de la medicación es muy alto. Los de transición (tioridazina) o la pimozida son los más útiles (ver cap. 3, 3-6).
De los atípicos, la clozapina, por sus buenos efectos sedativos y antiagresivos es muy recomendable. Sin embargo es difícil convencer a los pacientes, para que concurran a hacerse un control hematológico semanal, para detectar el descenso de los glóbulos blancos (ver cap. 3, 3-7).
La clozapina se mostró eficaz en la reducción del puntaje de las escalas de impulsividad y agresividad. Las dosis efectivas para estos pacientes contrastó con la idea clásica de bajas dosis de neurolépticos. El rango usado fue entre 75 y 550 mg/día ubicándose, el mayor promedio de respuesta entre 150 y 250 mg.
No es conveniente que el paciente tenga ningún tipo de efectos extrapiramidales, que son de fácil presentación, seguramente por la supersensibilidad dopaminérgica.
La presencia de los síntomas del trastorno esquizotípico es un factor predictor favorable para el uso de antipsicóticos.
La utilidad de los anticíclicos, en especial los anticonvulsivantes, se basa en su acción sobre las estructuras límbicas subcorticales, ya que son ellas las encargadas de la inhibición de la impulsividad.
La hidantoína de clara utilidad en la epilepsia, no es de utilidad en los pacientes borderline.
La carbamazepina, la oxcarbamazepina, los valproatos y el clonazepam son útiles y avalan la hipótesis de los traumas emocionales: estímulos reiterados y de baja magnitud sobre las estructuras límbicas con bajos umbrales durante desarrollo infantil. Podría presuponerse, que actúan en forma similar al efecto «kindling» de la epilepsia, dónde las estimulaciones en dosis subconvulsivantes, producen a largo plazo la convulsión (ver cap. 7, 7-13).
El litio es excelente para evitar el ciclaje de ánimo de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes no aceptan el control periódico de las litemias, la creatinina o los dosajes tiroideos (ver cap. 7, 7-2).
Los antidepresivos, sólo se deberán indicar con manifestaciones claras de depresión mayor. Existe mayor experiencia con imipramina, amitriptilina. Recientemente el uso de los IRSS, para regular el control de los impulsos, aparece con resultados muy prometedores. En relación con ellos es necesario la vigilancia, debido al riesgo de excitabilidad y switch maníaco (ver cap. 6).